1950 Australian National Airways Douglas DC-4 crash - 1950 Australian National Airways Douglas DC-4 crash

Douglas DC-4 Amana- nedbrud

Den Douglas DC-4 Amana , ødelagde flyet i ulykken.
Ulykke
Dato	26. juni 1950
Resumé	Flere motorfejl
Websted	19 km nordvest for York, Western Australia 31.821 ° S 116.581 ° E Koordinater : 31.821 ° S 116.581 ° E 31 ° 49′16 ″ S 116 ° 34′52 ″ Ø /  / -31.821; 116,58131 ° 49′16 ″ S 116 ° 34′52 ″ Ø /  / -31.821; 116,581
Fly
Flytype	Douglas DC-4
Flyets navn	Amana
Operatør	Australian National Airways
Registrering	VH-ANA
Fly oprindelse	Perth lufthavn
Bestemmelsessted	Adelaide lufthavn
Passagerer	24
Mandskab	5
Dødsfald	29
Overlevende	0

Den 26. juni 1950 afgik et Douglas DC-4 Skymaster-fly fra Perth , Western Australia til en otte timers flyvning til Adelaide , South Australia. Det styrtede ned 22 minutter efter start, 56 km øst fra Perth lufthavn . Alle 29 beboere blev dræbt i ulykken; en overlevede oprindeligt, men døde seks dage senere. Det var den værste civile luftfartsulykke i Australien.

Da flyet fløj østpå over de ydre forstæder til Perth, bemærkede adskillige vidner, at det fløj i lavere højde end normalt for de daglige Skymaster-tjenester, og mindst en af ​​motorerne kørte groft og vendte tilbage med jævne mellemrum. I minutter før det styrtede ned, hørte vidner en række forskellige motorlyde - nogle gange fungerede de normalt, nogle gange ophørte al motorstøj for kun at blive erstattet af det, der blev beskrevet som et meget højt, "skrig". Da de ødelagte motorer blev undersøgt mange uger efter ulykken, blev der fundet en betydelig mængde korrosionsprodukt i brændstofsystemet inden for to af motorerne. Efter en indledende undersøgelse troede efterforskere fra Department of Civil Aviation , at vandet, der var ansvarlig for korrosionen, også var ansvarlig for hård kørsel af mindst en motor og i sidste ende midlertidigt tab af strøm fra alle motorer ved mindst en lejlighed. Efterforskerne fandt ikke en sandsynlig kilde til vandet.

Alle undtagen en af ​​de 29 passagerer om bord på flyet døde, enten af ​​flere skader og forbrændinger eller af forbrænding. En ældre mandlig passager overlevede styrtet. De første redningsmænd på nedstyrtningsstedet fandt ham vandrende rundt, fortvivlet og ulykkelig. Han fik alvorlige forbrændinger og blev indlagt på hospital, hvor han døde seks dage senere.

Ulykken blev genstand for en undersøgelse ledet af en højesteretsdommer. I mangel af beviser, der indikerer kilden til vand i brændstoffet, afviste undersøgelsen anbringendet om, at vand var ansvarlig for ulykken. Undersøgelsen fastslog ikke årsagen til ulykken, men den fremsatte anbefalinger til at forbedre sikkerheden ved flyoperationer.

Flyet

Flyet var Amana , en Douglas DC-4-1009 registreret VH-ANA og flagskibet for Australian National Airways flåde. Det fløj for første gang den 28. januar 1946 og blev fløjet til Australien den 9. februar 1946.

Den Amana afgik fra Perth Airport 21:55 for 8-timers flyvning til Adelaide. Om bord var der 24 passagerer, 3 piloter og to flyværter .

En radiorapport blev modtaget fra Amana kl. 22.00, der rådede, at den var på kurs og klatrede op til 9.000 fod. Intet mere blev hørt fra flyet. Da den fløj øst over Perths ydre forstæder, bemærkede mange mennesker på jorden, at den fløj usædvanligt lavt og hørte mindst en af ​​dens motorer køre groft og gentagne gange. Amana styrtede ned omkring kl. 10:13.

Krak

Eksternt billede
"Fotografier af Tragisk Skymaster Crash"

Eksternt billede
"Flere billeder af WA's værste luftkatastrofe"

Et antal beboere på landbrugsejendomme vest for York hørte et stort fly flyve lavt over området. Flyet syntes at være i problemer, fordi støj fra motorerne ændrede sig markant. Til tider syntes motorerne at fungere normalt, men ved mindst en lejlighed ophørte al motorstøj i kort tid og vendte derefter tilbage som en meget høj, høj lyd. En beboer rapporterede, at når al motorstøj ophørte, kunne han høre en brusende lyd, indtil skriget fra motorerne vendte tilbage. Flere beboere rapporterede at se et stærkt blitz af hvidt lys i det fjerne, efterfulgt af en kraftig sammenbrud og skrabestøj. De, der var tættest på nedbruddet, kunne så se den gule glød fra en større brand.

Ti minutter efter at Amana satte kurs mod Adelaide, blev en Douglas DC-4, der drives af Trans Australia Airlines, luftbåret i Perth, også på vej til Adelaide. Da TAA-flyet satte kursen mod Adelaide, så kaptajnen, Douglas MacDonald, et levende hvidt blink i horisonten i præcis den retning, som han var på vej mod. Det varede i cirka seks sekunder, længe nok til at han gjorde det opmærksom på de to andre besætningsmedlemmer. Otte minutter senere passerede TAA-flyet over et ildbånd på jorden. MacDonald anslog, at ilden var 28 sømil (52 km) øst for Perth lufthavn. Da MacDonald henvendte sig til Cunderdin , var han opmærksom på, at Amana , der fløj omkring ti minutter foran ham, endnu ikke havde sendt sin holdningsrapport til Cunderdin. Han blev bekymret for, at den levende hvide blitz og jordbranden kunne indikere, at en tragedie var ramt Amana, så han rådede lufttrafikstyringen om hans observationer. Air Traffic Control blev også bekymret over Amana s manglende rapport på Cunderdin så hørte MacDonalds observationer af levende hvide flash og jorden brand de aktiverede nødprocedurer. De bad MacDonald om at flyve tilbage til ilden og bestemme dens position. MacDonald gjorde det og rådede lufttrafikstyring om lejer fra ilden til York og Northam , de byer, der var tættest på crashstedet.

Søg og Red

Frank McNamara (62), en apiarist , og Geoff Inkpen (25), en ung landmand, hørte lyden af ​​et stort fly i alvorlige problemer, der flyver lavt i nærheden. McNamara beskrev støj fra motorerne som "skræmmende". De undersøgte og så det skarpe lys fra en flashild. McNamara sendte sine to teenagesønner i sin lastbil til York for at advare politiet. McNamara og Inkpen satte sig derefter til fods i retning af ilden. Da der var stærkt måneskin, kunne de skynde sig gennem bushen. Efter cirka en halv time kom de over på en scene af ødelæggelse. De var forbløffede over at finde en ældre mand i en forbløffet tilstand, der vandrede rundt i det brændende vrag. Han gav sit navn og forklarede, at han havde været passager på et stort fly. Han havde overlevet styrtet på trods af at han var stærkt brændt. Ingen andre blev fundet i live.

Som svar på underretning fra lufttrafikstyringen blev tre ambulancer fra Perth sendt i retning af nedstyrtningsstedet, der vides at være et sted mellem Chidlow og York. Nedbrudsstedet var flere kilometer fra vejen, så ambulancemedarbejderne rejste østpå helt til York uden at se en brand. Besætningerne blev til sidst guidet tilbage langs hovedvejen og derefter langs en grusvej, der gjorde det muligt for dem at køre inden for tre eller fire miles fra nedstyrtningsstedet. Besætningerne tog derefter deres førstehjælpskasser og gik ud til fods.

Frank McNamara lavede en seng med blade til den overlevende og byggede en ild for at holde ham så varm og behagelig som muligt. McNamara blev hos den overlevende, mens Inkpen gik for at tilkalde hjælp. Efter flere timer ankom ambulancepersonale og administrerede førstehjælp og morpha . Redningsarbejdere konstruerede en båre ved hjælp af unger, bandager og overfrakker. De dækkede den overlevende med en overfrakke og bar ham i to timer for at tilbagelægge omkring to miles gennem et tæt skovklædt land til McNamara's lastbil, som derefter førte ham og hans redningsmænd til en ventende ambulance.

Frank McNamara og Geoff Inkpen blev offentligt takket af ministeren for civil luftfart for den store hjælp, de ydede til redningsindsatsen i løbet af natten. I et offentligt brev til Frank McNamara anerkendte ministeren den ubarmhjertige indsats fra McNamara og hans sønner under ekstremt vanskelige forhold. Han anerkendte også McNamaras omsorg for den overlevende og beklagede, at McNamara ikke blev belønnet ved at se den overlevende komme sig. I et offentligt brev til Geoff Inkpen udtrykte ministeren sin dybe taknemmelighed for Inkpens handlinger natten til styrtet. Under Anden Verdenskrig havde Inkpen tjent i Royal Australian Air Force (RAAF) som navigator, og ministeren erkendte, at Inkpen i fredstid fortsatte med at opretholde "de fine traditioner" fra RAAF.

Skæbnen for dem om bord

Den eneste overlevende var den 67-årige administrerende direktør for Forwood Down and Company Ltd., et syd-australsk ingeniørfirma. Han var den ældste person om bord på flyvningen og sandsynligvis den mest erfarne flyrejsende. Han blev interviewet af politiet på hospitalet i Perth, men var ikke opmærksom på meget detaljer om de sidste minutter af flyvningen. Han sagde, at der ikke var tegn på brand før styrtet og ingen meddelelse til passagererne om at fastgøre deres sikkerhedsseler. Han døde seks dage efter styrtet og blev begravet på North Road kirkegård i Adelaide, hans hjemby.

Efterforskere mente, at flykaptajnen overlevede i kort tid efter styrtet. Hans krop var en kort afstand fra hans sæde, og begge lå et par meter foran vraget, hvor de var blevet kastet, efter at flyets næse blev delt op i stødet med et stort træ. Den sele havde ikke brudt, men det havde været ugjort. Kaptajnens tunika blev trukket op over hans hoved som for at beskytte hans ansigt mod varmen fra det nærliggende inferno. Efterforskerne troede, at han overlevede styrtet og trak sikkerhedsselen af ​​for at trække sig væk fra ilden. Hans krop blev ikke brændt, men obduktion viste, at begge ben var brudt, og han døde af et kraniumbrud.

Efterfølgende blev der foretaget undersøgelser af de 28 ofre for styrtet. De to co-piloter døde af flere skader. Treogtyve passagerer og de to flyværter viste sig at være døde af flere skader og forbrændinger eller forbrænding. Kun 12 af de 28 ofre kunne identificeres formelt. De resterende 16 ofre var enten uigenkendelige eller kunne ikke identificeres og blev begravet i en massegrav på Perths Karrakatta kirkegård .

Passagerer

På sin fatale flyvning bar Amana 24 passagerer, herunder 2 spædbørn. Alle undtagen en døde i sammenbruddet eller det efterfølgende inferno.

Efterforskning

Tre efterforskere fra Institut for Civil Luftfart begyndte at arbejde på ulykkesstedet dagen efter ulykken. De fandt ud af, at Amana var styrtet ned i et kraftigt bindingsværksområde på Inkpen-familiens ejendom Berry Brow , på det østlige spor mellem Perth lufthavn og Kalgoorlie, på et punkt, hvor højden var ca. 1100 fod (340 m) over havets overflade. Flyet ramte toppen af ​​høje tyggegummitræer, mens det faldt i en vinkel på ca. 15 ° under vandret. Dens hastighed ved stød blev estimeret til 250 miles i timen (400 km / t). Det styrtede ned gennem store træer og brækkede dem af som om de var tændstikstænger, før de ramte jorden voldsomt og skar en lang, bred fure. Venstre fløj blev revet væk fra skroget, og derefter brød flyet op og brød i flammer. Kun den bageste skrog med finnen og roret blev ikke påvirket af ild. Vragruten var omkring 280 meter lang og 32 meter bred. På tidspunktet for påvirkningen var Amanas venstre fløj lavere end sin højre, hvilket tyder på, at den måske har drejet til venstre. Det var på vej mod nord, ikke øst mod Cunderdin. Efterforskere spekulerede på, at besætningen muligvis havde vendt sig med det formål at vende tilbage til Perth lufthavn; eller de har muligvis forberedt sig på en crash-landing i et stort klart område nord for crashstedet.

Muligvis som et resultat af hårdkørsel af en eller flere af dens motorer blev Amana observeret flyvende over Perths ydre østlige forstæder i en usædvanlig lav højde. Der blev ikke modtaget nogen vidnerapport fra nogen langs de næste 16 sømil (30 km) af Amanas spor fra Perths ydre forstæder til inden for 5 sømil (9 km) fra nedstyrtningsstedet. I minuttet før det styrtede ned, hørte otte vidner et stort fly i nød og rapporterede usædvanlig motorstøj, herunder motorstøj, der ophørte ved mindst en lejlighed, efterfulgt af den pludselige tilbagevenden af ​​meget kraftig motorstøj. Dette antydede, at ved mindst en lejlighed producerede ingen af ​​motorerne effekt efterfulgt af en genoptagelse af strømmen på nogle af motorerne. Undersøgelsesteamet konkluderede, at Amana ikke nåede sin tildelte højde på 9.000 fod, og at den oplevede intermitterende motorproblemer af en sådan sværhedsgrad, at al motorkraft blev mistet ved mindst en lejlighed. Uden strøm og med kun en af ​​dens propeller fjerret , mister en Douglas DC-4 højde i en stor hastighed, muligvis så hurtigt som 100 fod i sekundet (6.000 fod i minuttet).

Motorer og propeller nr. 1 til 3 lidt væsentlig skade i styrtet, men motor og propel nummer 4 led meget mindre skade. Efterforskerne fastslog, at propellerne 1, 2 og 3 på slagtidspunktet drejede normalt, og deres motorer producerede strøm, men propel nummer 4 var fjerret, og dens motor fungerede ikke. Der var også nogle beviser for, at besætningen tog handling for at udfade propel nummer 4 i øjeblikke før slag. Ingen af ​​motorerne indeholdt bevis for intern fejl før kollisionen. Alle magnetos blev testet, og resultaterne viste, at normal tænding var tilgængelig for alle motorer op til stødtidspunktet.

Motor nummer 4 led kun mindre, ekstern skade. Det blev demonteret af efterforskningsholdet i et forsøg på at afgøre, hvorfor det muligvis var blevet lukket ned af besætningen. En betydelig mængde korrosionsprodukt blev fundet i passagerne i brændstofflowmåleren på motor nummer 4. Western Australia's stedfortrædende minerallæge identificerede korrosionsproduktet som magnesiumhydroxid . Dette er et korrosionsprodukt dannet ved reaktion mellem magnesium og vand, hvilket antyder, at brændstofpassagerne var blevet fyldt med vand i månederne mellem styrtet og den detaljerede undersøgelse af motoren. Charles Gibbs, en motorspecialist ansat af Department of Civil Aviation, anslog mindst 45 kubikcentimeter vand skal have været involveret. Regn, der faldt på nedstyrtningsstedet, inden motor nummer 4 blev fjernet, kunne ikke tegne sig for så meget vand i brændstofpassagerne. Gibbs undersøgte først brændstofsystemet i motor nummer 4 og opdagede korrosionen omkring to måneder efter ulykken. Han udførte en test på en identisk flowmåler og fandt ud af, at efter at han havde efterladt vand i brændstofgennemstrømningskanalerne i ca. 8 uger, udviklede en lignende mængde korrosionsprodukt sig. Dette antydede, at den hårde løb, der blev hørt af vidner på jorden, kan være forårsaget af vand i brændstoffet, der når motor nummer 4. Stålrotoren i brændstofpumpen i motor nummer 1 var let korroderet, men brændstofsystemerne i motor 2 og 3 viste ingen tegn på korrosion. Undersøgere dannede den opfattelse, at den hårde løb, der blev hørt af vidner på jorden, og besætningens beslutning om at lukke motor nummer 4 og fjeder dens propel, kan have været relateret til vand i brændstoffet, der når motoren. Tilsvarende kan det intermitterende tab af strøm på alle motorer i de sidste minutter af flyvningen indikere, at alle motorer fik brændstof forurenet med vand.

Den eneste abnormitet, der blev fundet i alle fire motorer, var dampudluftningsflyderen i karburatorernes brændstofsilkammer . Flyderne var blevet knust af ekstremt brændstoftryk. Forespørgsler blev stillet til motorproducenten og andre civile luftfartsmyndigheder, men ingen havde tidligere erfaring med, at dampudluftningsflåder kollapsede. Test på karburatorer blev også udført i Australien af ​​Aeronautical Research Laboratories, men uden at finde nogen passende forklaring. Om flyderne blev knust under flyvning eller i sammenbrud kunne ikke bestemmes, men selv om det var sket under flyvning, ville det ikke have påvirket motorernes funktion.

De tidligste rapporter fra nedstyrtningsstedet spekulerede i, at Amana allerede var i brand, da den ramte toppen af ​​træer, fordi disse træer og stykker af flyets venstre fløj revet af i sammenstødet med dem viste tegn på svidende. Flere øjenvidner rapporterede at se flammer på himlen, før flyet ramte jorden. Department of Civil Aviation efterforskere diskonterede denne spekulation, fordi kun en af Amanas trykknapmotor brandslukkere havde aktiveret, og dette sandsynligvis var sket under styrtet eller branden.

Australian National Airways (ANA) grundpersonale i Sydney kontrollerede Amanas brændstoftanke for tilstedeværelse af vand inden den første afgang den 26. juni. De fandt ingen. Den Amana blev efterfølgende re-drevne i Melbourne og Adelaide men ingen kontrol af brændstoftanke blev gjort ved disse lejligheder. Efter at være blevet brændt op igen i Perth umiddelbart før den fatale flyvning, blev brændstoffiltrene i alle 4 motorer og brændstofafløbet, der betjener krydsfødningsrøret i vingens midtersektion, alle kontrolleret for tilstedeværelse af vand. Selve brændstoftankene blev ikke kontrolleret, dels fordi jordpersonalet natten til 26. juni var "presset til tiden", fordi en forsendelsesingeniør var fraværende på grund af sygdom.

ANA var af den opfattelse, at hvis en lille mængde vand kom ind i en brændstoftank under tankning, ville det kun nå drænhanerne, når flyet var i plan flyvning, så det ikke kunne detekteres umiddelbart efter genoptankning. I 15 år havde ANA opereret med viden om, at den eneste tilfredsstillende tid til at kontrollere brændstoftanke for tilstedeværelse af vand var før dagens første flyvning, efter at flyet havde været stille natten over. I løbet af denne tid kontrollerede ANA brændstoftanke for tilstedeværelse af vand inden dagens første flyvning.

Forud for sin sidste flyvning modtog Amana 1.675 liter brændstof fra et tankskib, der drives af Vacuum Oil Company . Tankskibet var blevet kontrolleret for tilstedeværelse af vand om morgenen og igen kl. 18.30, ca. 2 timer før genoptankning af Amana . Det havde også leveret brændstof til 3 de Havilland Dove- fly, hvoraf ingen led motorproblemer eller blev fundet at have vand i brændstoffet.

Department of Civil Aviation udførte tests på dele af DC-4-brændstofsystemet. Test på motorens brændstofsystem viste, at når motorboostpumpen kørte, dannedes der en vortex i motorens brændstoftank. Hvis en lille mængde vand var til stede, holdt denne hvirvel vandet i suspension og forhindrede det i at komme ind i motoren. Testene viste også, at når boostpumpen blev slukket, forsvandt vortexen, og alt vand ville snart finde vej ind i motoren. Efterforskerne mente, at dette kunne forklare, hvorfor alle motorer fungerede normalt under start, men mindst en motor begyndte at køre nogenlunde omkring det tidspunkt, hvor motorboostpumperne blev slukket.

Forespørgsel

Ministeren for civil luftfart, Thomas White , udnævnte retfærdighed William Simpson fra ACT-højesteret til at gennemføre en luftundersøgelsesret til Amana- styrtet . Undersøgelsen åbnede i Perth den 7. februar 1951. Justice Simpson blev assisteret af to vurderere - kaptajn JW Bennett, en pilot hos British Commonwealth Pacific Airlines ; og hr. DB Hudson, en luftfartsingeniør hos Qantas Empire Airways . Den Commonwealth Crown Solicitor var repræsenteret af LD Seaton og B. Simpson. Australian National Airways var repræsenteret af George Pape . Department of Civil Aviation var repræsenteret af Henry Winneke . Air Pilots 'Association var repræsenteret af Francis Burt . Undersøgelsen sad i Perth i 12 dage; hørte bevis fra 67 vidner og afsluttede tirsdag den 20. februar.

Western Australia's viceministerlog vidnede om, at han havde identificeret magnesiumhydroxid, et korrosionsprodukt, i brændstofpassager i en af Amanas motorer. Advokat Department of Civil Aviation forklarede, at beviser indsamlet under efterforskningen af flystyrtet indikerede vand i nogle af brændstof om bord Amana var ansvarlig for korrosionsprodukter fundet i motorer tallene 1 og 4; til grov kørsel af en motor hørt af et antal vidner; og for intermitterende fejl i alle motorer, hvilket fører til, at flyet falder ned til jordoverfladen. Undersøgelsen hørte beviser fra Department of Civil Aviation's fungerende chefinspektør for luftulykker, CAJ Lum, en tidligere RAAF Douglas Dakota- pilot, der beskrev sin personlige oplevelse af en flyvning i 1946, hvor alle brændstoftanke blev kontrolleret for tilstedeværelse af vand forud til start og flyvningen fortsatte normalt i 20 minutter, indtil begge motorer begyndte at køre omtrent. Lum vendte tilbage til flyvepladsen og kontrollerede igen for vand i tankene og fandt denne gang en betydelig mængde vand. Rådgiveren for Vacuum Oil Co. forklarede, at det var næsten umuligt for vand at blive introduceret til et fly under tankning og afviste kraftigt teorien om, at vand i brændstoffet bidrog til styrtet.

Rådgiver for Commonwealth Crown Solicitor fremlagde bevis for, at Amana var i brand, før den første gang ramte træer. Rådgiver for enken til et af ofrene foreslog, at nedbruddet muligvis var forårsaget af elevatortab, der sidder fast i dykkerpositionen.

I april 1951 rådgav retfærdighed Simpson ministeren for civil luftfart om, at nye beviser var blevet tilgængelige. Ministeren gav tilladelse til at genoptage undersøgelsen. Undersøgelsen genåbnet i Melbourne den 4. juni 1951. Department of Civil Aviation havde for nylig afsluttet tests på DC-4-brændstofsystemet. Testene viste, at når en motorforøgelsespumpe kørte, forhindrede en hvirvel i motorens brændstoftank vand i at komme ind i motoren. Testene viste også, at når boostpumpen blev slukket, ville ethvert vand snart finde vej ind i motoren. Department of Civil Aviation troede, at dette kunne forklare, hvorfor alle motorer fungerede normalt under start, men mindst en motor begyndte at køre omtrent omkring det tidspunkt, hvor motorboostpumperne blev slukket. Imidlertid udtalte Justice Simpson, at den genåbnede undersøgelse kun tjente til at bekræfte hans opfattelse af, at Amanas tab af strøm ikke skyldtes vand i brændstoffet.

Justice Simpsons rapport blev fremlagt i Repræsentanternes Hus den 28. juni 1951 af den nye minister for civil luftfart, Larry Anthony . Undersøgelsen fandt ud af, at Amana led totalt tab af motorkraft ved mindst en lejlighed efterfulgt af hurtigt tab af højde, indtil den ramte jorden. Beviset tillod imidlertid ikke retten at bestemme årsagen til det samlede tab af motorkraft. Derfor var retten ikke i stand til at fastslå årsagen til ulykken. Simpson erklærede, at han var tilfreds med, at vand ikke var blevet introduceret i Amanas brændstofsystem i Sydney, Melbourne, Adelaide eller Perth.

Undersøgelsen afdækkede to afvigelser fra luftfartens regulativer, skønt den ikke betragtede disse afvigelser som bidrag til ulykken:

1. ANA var ikke i praksis med at udføre en brændstofafløbskontrol umiddelbart efter hver genoptankning, som krævet af Air Navigation Orders.
2. På den fatale flyvning blev 8.545 fod fotografisk film transporteret som last. Luftnavigationsordrer specificerede, at der maksimalt kan transporteres 3.000 fod fotografisk film.

Undersøgelsen afdækkede også tre uregelmæssigheder i sikkerhedsreguleringen af ​​civil luftfart i Australien, selvom ingen af ​​disse uregelmæssigheder bidrog til ulykken. Justice Simpsons rapport indeholdt anbefalinger til håndtering af uregelmæssigheder:

1. brændstofvirksomheder, der leverer brændstof til fly, skal være forpligtet til at kontrollere hvert rum i en tankvogn for tilstedeværelsen af ​​vand, hver gang der genopfyldes brændstof i tankvognen.
2. når brændstof drænes fra et flys tanke for at kontrollere, om der er urenheder, skal prøven samles i et gennemsigtigt kar for at muliggøre mere pålidelig identifikation af eventuelt vand, der er til stede.
3. når piloter, der regelmæssigt flyver med fire motorer, udfører 6 månedlige kontroller for fornyelse af deres kommercielle pilotlicenser, skal kontrollen udføres i et firemotorigt fly i stedet for i et to-motorfly, som det var almindelig praksis.

Under Repræsentanternes hus debat om rapporten sagde ministeren, Larry Anthony, at han allerede havde bedt brændstofselskaber om at kontrollere deres tankvogne for tilstedeværelse af vand efter hver påfyldning, og den relevante luftfartøjsordre blev ændret for at kræve brændstof drænes i gennemsigtige beholdere. Han erklærede, at hans afdeling ikke havde til hensigt at ændre den relevante luftnavigationsordre for at kræve piloter fra firemotorede fly til at udføre de periodiske kontroller i et firemotorigt fly, fordi det anså det for at være mere udfordrende at flyve med en motor ude af drift i en to -motorflyvemaskine end i et fly med fire motorer.

Efterfølgende spekulation om årsagen til styrtet

Efterforskere fra Department of Civil Aviation troede, at vand i nogle af VH-ANAs brændstoftanke var ansvarlig for hård kørsel af en eller flere af motorerne. og dette førte i sidste ende til intermitterende fejl i alle motorerne. Undersøgelsen ledet af hr. Justice Simpson fandt ingen beviser for, at der var betydeligt vand i brændstoftankene. Der blev ikke modtaget noget radioopkald fra Amana for at angive karakteren af ​​ethvert problem eller endda at besætningen var opmærksom på et problem. Undersøgelsen afsluttede uden at bestemme årsagen til styrtet.

I ugerne og månederne efter afslutningen af ​​undersøgelsen begyndte en mulig forklaring på sammenbruddet at cirkulere blandt ANA-medarbejdere. Denne mulighed begyndte med ét bevis afsløret af undersøgelsen under krydsundersøgelse af ANAs jordpersonale. Det blev rapporteret, at efter solopgang morgenen efter styrtet blev den 1-liters container, der blev brugt til at kontrollere Amanas brændstoffiltre, fundet tom og liggende på siden på forklædet en kort afstand fra, hvor Amana var blevet parkeret. Undersøgelsen tillagde ingen beviser for dette bevis og udforskede det ikke yderligere.

ANA-medarbejdere mente, at containeren sidst var blevet brugt til at dræne brændstof fra tværfodringsafløbshanen, brændstofhanen, der betjener røret i vingens midtersektion til tværfodring af brændstof fra tanke i den ene fløj til motorer i den anden vinge. Øjeblikke efter, at denne procedure var påbegyndt, blev medarbejderen underrettet om et telefonopkald fra sin kone, og han gik for at besvare telefonen. Med krydsfødningsvælgerventilerne lukket, løb lidt brændstof ud, når afløbshanen blev åbnet. Nogle medarbejdere mente, at hverken medarbejderen eller nogen anden bemærkede, at afløbshanen stadig var åben, fordi der ikke løb tør for brændstof. På grund af enten vinden eller slipstrømmen fra Amanas propeller, da den begyndte at køre taxa inden start, blev den næsten tomme beholder sprængt over og rullet et stykke langs forklædet, hvor den blev fundet næste morgen.

Nogle medarbejdere hos ANA spekulerede i, at omkring ti minutter efter start var besætningen på Amana opmærksom på alvoren af ​​hård kørsel på nummer 4-motor, så de besluttede at lukke den ned. Virksomhedens procedurer specificerede, at hvis et operationelt problem opstod inden Kalgoorlie , 290 sømil (540 km) øst for Perth, skulle flyet vende tilbage til Perth; men hvis der opstod et problem efter Kalgoorlie, kunne flyvningen fortsætte til Adelaide. Douglas DC-4 var i stand til at flyve fra Perth til Adelaide med en motor ude af drift. Besætningen på Amana på den fatale flyvning kunne have besluttet at vente til forbi Kalgoorlie, før de foretog et radioopkald for at rapportere, at en motor var lukket ned og derefter fortsætte til Adelaide. For at styre brændstofforbruget og afbalancere vægten af ​​brændstof på tværs af vingen, kunne besætningen have valgt nogle af de betjente motorer til at hente brændstof fra tank nr. DC-4 havde et komplekst system til valg af brændstof, og enten bevidst eller utilsigtet kunne alle driftsmotorer have været forbundet til nummer 4-tank. Hvis afløbshanen i krydsfødningsrøret stadig var åben for atmosfæren, ville der blive trukket luft ind i røret, hvilket forårsager en afbrydelse af brændstoftilførslen til motorerne, alle motorer stopper med at køre og deres propeller flytter til fin stigning. Da besætningen indså, at motorerne 1, 2 og 3 pludselig havde svigtet, og at krydskørsel af brændstof var kilden til problemet, ville de have ændret brændstofvalget og genoprettet brændstof til motorerne, hvilket forårsagede den pludselige skrigende lyd, der blev hørt af vidner som motorerne sprængte tilbage i livet med deres propeller i fin stigning. Amana havde flyvet i lavere højde end normalt, så der var utilstrækkelig højde for besætningen til at arrestere den høje nedstigningshastighed, før flyet ramte høj grund på Inkpen-familiens ejendom. (Ved Air Court of Enquiry beskrev George Pape, der repræsenterer ANA, som "fantastisk" ethvert forslag om, at besætningen på Amana ville krydse brændstof fra den ene fløj til motorerne på den anden fløj på et så tidligt stadium af flyvningen.)

Flyveinspektøren og den tekniske overinspektør for ANA simulerede nogle af disse begivenheder under en testflyvning i en anden DC-4. De var tilfredse, at tidsintervallerne mellem begivenheder var forenelige med den sandsynlige sekvens af begivenheder, der førte til krakket i den Amana , og at det var en plausibel forklaring på ulykken. På juridisk rådgivning blev denne mulige forklaring af styrtet imidlertid ikke offentliggjort. To ulykker, der involverede Douglas DC-4'er, en nærmer sig Dublin lufthavn , Irland, i 1961 og en anden nærmer sig Stockport lufthavn , Manchester, Storbritannien, i 1967 blev tilskrevet afbrydelse af brændstofforsyningen, da motorer blev leveret fra cross-feed-systemet, som var åbent til en tom brændstoftank, så luft kan trækkes ind i krydsfødningsrøret.

Nylige arkæologiske fund og revaluering af Amanas sidste øjeblikke

Omkring 2002 blev yderligere vrag fra Amanas havnevinge uden for motorerne undersøgt ca. 2,4 km fra nedstyrtningsstedet. Dette vrag var ikke blevet fundet under 1951-undersøgelsen, selvom det efterfølgende var blevet placeret under landbrugsoperationer og skiftet til et ufrugtbart område, hvor det undgik betydelig efterfølgende nedbrydning af græsbrande. Det antyder, at Amana efter at have nået en væsentlig plan flyvning, ramte et eller flere træer flere sekunder, før det nåede sit endelige slagsted, hvilket forårsagede tilstrækkelig skade til at resultere i den brand, der blev observeret af vidner på det tidspunkt, og en afvigelse fra dets oprindelige flyvej . En del af dette vrag er nu udstillet på Civil Aviation Historical Society & Airways Museum i Essendon Airport .

En højhastighedspåvirkning på en del af vingen og brændstofsystemet kan forklare en stigning i brændstoftryk, der er tilstrækkelig til at forårsage den knuste dampudluftning, der findes i karburatoren på hver af Amanas motorer.

Mindesmærker

Efter ulykken viste souvenirjægere sig at være et sådant problem, at ejerne af Berry Brow holdt alle porte låst. Geoff Inkpen erklærede, at efter afslutning af en undersøgelse ville en bulldozer blive brugt til at grave en grøft på nedstyrtningsstedet, og hvad der var tilbage af Amana ville blive begravet.

Et lille mindesmærke for tabet af Amana , dets passagerer og besætning er blevet oprettet i det luftfartsmuseum i byen Beverley , 47 km sydøst for nedstyrtningsstedet. Mindesmærket inkluderer næsevognen fra Amana . En mindeplade blev rejst på hovedgaden i Beverley den 26. juni 2001, det halvtredsogtreds års jubilæum for styrtet.

Efterspørgsel

Australian National Airways (ANA) kom sig aldrig fuldt ud efter styrtet i Amana . Siden begyndelsen af ​​1945 var 77 mennesker dræbt i ulykker i fly, der drives af ANA. I slutningen af ​​1948 led ANA 4 nedbrud på 4 måneder. Mistet af ANAs ry som et sikkert flyselskab sammen med den fejlfri sikkerhedsoptegnelse og den voksende kommercielle succes for dets rivaliserende Trans Australia Airlines, sendte ANA i tilbagegang. I 1957 blev ANA overtaget af Ansett Transport Industries Limited og fusioneret med Ansett Airways for at danne det indenlandske flyselskab Ansett-ANA .

Se også

• 1946 Australian National Airways DC-3-nedbrud - Ulykke i Hobart, Tasmanien
• 1948 Australian National Airways DC-3 crash - Ulykke i New South Wales
• Liste over katastrofer i Australien efter antallet af dødsfald
• Liste over ulykker og hændelser med kommercielle fly i 1950
• Liste over ulykker og hændelser, der involverer passagerfly i Australien

Bemærkninger

Referencer

Citater

Bibliografi

• Job, Macarthur (1992). Air Crash Vol. 2, kapitel 9 . Aerospace Publications Pty.Ltd.Fyshwick, Australien. s. 200. ISBN  1-875671-01-3