Autoimmun hæmolytisk anæmi - Autoimmune hemolytic anemia

Autoimmun hæmolytisk anæmi
Andre navne Autoimmun hæmolytisk anæmi
Specialitet Hæmatologi Rediger dette på Wikidata

Autoimmun hæmolytisk anæmi ( AIHA ) opstår, når antistoffer rettet mod personens egne røde blodlegemer (RBC'er) får dem til at briste (lyse), hvilket fører til et utilstrækkeligt antal iltbærende røde blodlegemer i kredsløbet. RBC'ernes levetid reduceres fra de normale 100-120 dage til kun et par dage i alvorlige tilfælde. De intracellulære komponenter i RBC'erne frigives til cirkulerende blod og til væv, hvilket fører til nogle af de karakteristiske symptomer på denne tilstand. Antistofferne er normalt rettet mod antigener med høj forekomst , derfor virker de også sædvanligvis på allogene RBC'er (RBC'er, der stammer udefra personen selv, f.eks. I tilfælde af en blodtransfusion ). AIHA er en relativt sjælden tilstand, der rammer en til tre personer pr. 100.000 om året. Autoimmun hæmolyse kan være en forløber for senere begyndende systemisk lupus erythematosus .

Den terminologi, der anvendes i denne sygdom, er noget tvetydig. Selvom MeSH bruger udtrykket "autoimmun hæmolytisk anæmi", foretrækker nogle kilder udtrykket "immunhæmolytisk anæmi", så lægemiddelreaktioner kan inkluderes i denne kategori. Den National Cancer Institute anser "immunohemolytic anæmi", "autoimmun hæmolytisk anæmi", og "immunkompleks hæmolytisk anæmi" til alle være synonymer.

tegn og symptomer

Sfærocytter findes i immunologisk medierede hæmolytiske anæmier .

Årsager

Årsagerne til AIHA er dårligt forstået. Sygdommen kan være primær eller sekundær til en anden underliggende sygdom. Den primære sygdom er idiopatisk (de to udtryk bruges synonymt). Idiopatisk AIHA tegner sig for cirka 50% af tilfældene.

Sekundær AIHA kan skyldes mange andre sygdomme. Varm og kold type AIHA har hver deres mere almindelige sekundære årsager. De mest almindelige årsager til sekundær varm type AIHA omfatter lymfoproliferative lidelser (f.eks. Kronisk lymfatisk leukæmi , lymfom ) og andre autoimmune lidelser (f.eks. Systemisk lupus erythematosus , reumatoid arthritis , sklerodermi , Crohns sygdom , ulcerøs colitis ). Mindre almindelige årsager til varm type AIHA omfatter andre neoplasmer end lymfoide og infektion. Sekundær kold type AIHA skyldes også primært lymfoproliferative lidelser, men er også almindeligt forårsaget af infektion, især af mycoplasma, viral lungebetændelse, infektiøs mononukleose og andre luftvejsinfektioner. Mindre almindeligt kan det skyldes samtidig autoimmune lidelser.

Lægemiddelinduceret AIHA , selvom det er sjældent, kan skyldes en række lægemidler, herunder α-methyldopa og penicillin . Dette er et type II immunrespons , hvor lægemidlet binder sig til makromolekyler på overfladen af ​​RBC'erne og fungerer som et antigen. Antistoffer produceres mod RBC'erne, hvilket fører til komplementaktivering. Komplementfragmenter, såsom C3a, C4a og C5a, aktiverer granulære leukocytter (f.eks. Neutrofiler), mens andre komponenter i systemet (C6, C7, C8, C9) enten kan danne membranangrebskomplekset (MAC) eller kan binde antistoffet , hjælper fagocytose af makrofager (C3b). Dette er en type "penicillinallergi".

I omkring halvdelen af ​​tilfældene kan årsagen til autoimmun hæmolytisk anæmi ikke bestemmes (idiopatisk eller primær). Denne betingelse kan også være forårsaget af eller forekommer med en anden lidelse (sekundær) eller sjældent, forekomme efter anvendelsen af visse lægemidler (såsom penicillin ) eller efter en person har en blod og marv stamcelletransplantation .

Sekundære årsager til autoimmun hæmolytisk anæmi omfatter:

Patofysiologi

AIHA kan skyldes en række forskellige klasser af antistof, hvor IgG- og IgM -antistoffer er de vigtigste årsagsklasser. Afhængigt af hvilken der er involveret, vil patologien variere. IgG er ikke særlig effektiv til at aktivere komplement og binder effektivt Fc -receptoren (FcR) for fagocytiske celler , AIHA, der involverer IgG, er generelt karakteriseret ved fagocytose af RBC'er. IgM er en potent aktivator af den klassiske komplementvej, og derfor er AIHA, der involverer IgM, karakteriseret ved komplement-medieret lysering af RBC'er. IgM fører imidlertid også til fagocytose af RBC'er, fordi fagocytiske celler har receptorer for det bundne komplement (frem for FcR'er som i IgG AIHA). Generelt finder IgG AIHA sted i milten , mens IgM AIHA finder sted i Kupffer -celler - fagocytiske celler i leveren . Fagocytisk AIHA betegnes som ekstravaskulær, mens komplement-medieret lysering af RBC'er betegnes intravaskulær AIHA. For at intravaskulær AIHA skal kunne genkendes, kræver det overvældende komplementaktivering, derfor er det meste AIHA ekstravaskulært- det være sig IgG- eller IgM-medieret.

AIHA kan ikke tilskrives et enkelt autoantistof. For at bestemme autoantistoffet eller autoantistofferne i en patient udføres Coombs -testen , også kendt som antiglobulintesten. Der er to typer Coombs -test, direkte og indirekte; mere almindeligt bruges den direkte antiglobulintest (DAT). Klassificering af antistofferne er baseret på deres aktivitet ved forskellige temperaturer og deres ætiologi. Antistoffer med høj aktivitet ved fysiologisk temperatur (ca. 37 ° C) betegnes varme autoantistoffer. Kolde autoantistoffer virker bedst ved temperaturer på 0–4 ° C. Patienter med koldt type AIHA har derfor højere sygdomsaktivitet, når kropstemperaturen falder i en hypoterm tilstand. Normalt bliver antistoffet aktivt, når det når lemmerne, på hvilket tidspunkt det opsoniserer RBC'er. Når disse RBC'er vender tilbage til centrale regioner, bliver de beskadiget af komplement. Patienter kan præsentere med en eller begge typer autoantistoffer; hvis begge er til stede, betegnes sygdommen som "blandet" AIHA.

Når DAT udføres, er de typiske præsentationer af AIHA som følger. Varmt type AIHA viser en positiv reaktion med antisera til IgG-antistoffer med eller uden komplementaktivering. Tilfælde kan også opstå med komplement alene eller med IgA , IgM eller en kombination af disse tre antistofklasser og komplement. Kold type AIHA reagerer normalt med antisera for at supplere og lejlighedsvis til ovenstående antistoffer. Dette er tilfældet ved både kold agglutininsygdom og kold paroxysmal hæmaturi. Generelt viser blandet varm og kold AIHA en positiv reaktion på IgG og komplement, undertiden IgG alene og undertiden komplement alene. Blandet type kan ligesom de andre udsende usædvanligt for positive reaktioner på andre antisera.

Diagnose

Diagnosen stilles ved først at udelukke andre årsager til hæmolytisk anæmi, såsom G6PD , thalassæmi , seglcellesygdom osv. Klinisk historie er også vigtig for at belyse enhver underliggende sygdom eller medicin, der kan have ført til sygdommen.

Efter dette udføres laboratorieundersøgelser for at bestemme sygdomens ætiologi. En positiv DAT -test har dårlig specificitet for AIHA (med mange differentialdiagnoser); så supplerende serologisk test er påkrævet for at fastslå årsagen til den positive reaktion. Hæmolyse skal også påvises i laboratoriet. De typiske tests, der bruges til dette, er et komplet blodtal (CBC) med perifert udstrygning, bilirubin, lactatdehydrogenase (LDH) (især med isoenzym 1), haptoglobin og urinhæmoglobin.

Klassifikation

AIHA kan klassificeres som varm autoimmun hæmolytisk anæmi eller kold autoimmun hæmolytisk anæmi , som omfatter kold agglutininsygdom og paroxysmal kold hæmoglobinuri . Disse klassifikationer er baseret på karakteristikaene for de autoantistoffer, der er involveret i patogenesen af ​​sygdommen. Hver har en anden underliggende årsag, behandling og prognose, hvilket gør klassificering vigtig, når man behandler en patient med AIHA.


Autoimmun hæmolytisk anæmi
  • Primær forkølelsesagglutininsygdom
  • Sekundært koldt agglutininsyndrom
  • Idiopatisk
  • Sekundær
  • Akut, forbigående (andre infektioner end syfilis )
  • Kronisk (syfilis)
  • Lægemiddelinduceret immunhæmolytisk anæmi
  • Autoimmun type
  • Lægemiddelabsorptionstype
  • Neoantigen type

Bevis for hæmolyse

Følgende fund kan være til stede:

Specifikke undersøgelser

Behandling

Der findes masser af litteratur om behandlingen af ​​AIHA. Behandlingens effekt afhænger af den korrekte diagnose af enten varm eller kold type AIHA.

Varm type AIHA er normalt en mere lumsk sygdom, der ikke kan behandles ved blot at fjerne den underliggende årsag. Kortikosteroider er førstelinjeterapi. For dem, der ikke reagerer eller har tilbagevendende sygdom, kan splenektomi overvejes. Andre muligheder for tilbagevendende eller tilbagefaldssygdom omfatter immunsuppressiva såsom rituximab , danazol , cyclophosphamid , azathioprin eller cyclosporin .

Kold agglutininsygdom behandles med undgåelse af kuldeeksponering. Patienter med mere alvorlig sygdom (symptomatisk anæmi, transfusionsafhængighed) kan behandles med rituximab. Steroider og splenektomi er mindre effektive ved kold agglutininsygdom.

Paroksysmal kold hæmoglobinuri behandles ved at fjerne den underliggende årsag, såsom infektion.

Historie

"Blodinduceret icterus" produceret ved frigivelse af massive mængder af et farvestof fra blodlegemer efterfulgt af dannelse af galde blev genkendt og beskrevet af Vanlair og Voltaire Masius 'i 1871. Omkring 20 år senere skelnede Hayem mellem medfødt hæmolytisk anæmi og en erhvervet type infektiøs icterus forbundet med kronisk splenomegali. I 1904 foreslog Donath og Landsteiner, at en serumfaktor var ansvarlig for hæmolyse ved paroxysmal kold hæmoglobinuri. Franske efterforskere under ledelse af Chauffard understregede betydningen af ​​rødcellet autoagglutination hos patienter med erhvervet hæmolytisk anæmi. I 1930 beskrev Lederer og Brill tilfælde af akut hæmolyse med hurtig begyndelse af anæmi og hurtig genopretning efter transfusionsterapi. Disse hæmolytiske episoder blev antaget at skyldes infektiøse midler. En klar sondring mellem medfødt og erhvervet hæmolytisk anæmi blev imidlertid først trukket, før Dameshek og Schwartz i 1938, og i 1940 demonstrerede de tilstedeværelsen af ​​unormale hæmolysiner i sera af patienter med erhvervet hæmolytisk anæmi og postulerede en immunmekanisme .

I løbet af de sidste tre årtier har undersøgelser, der definerer røde blodlegemer og serumantistoffer, produceret diagnostiske metoder, der har lagt grundlaget for immunologiske begreber, der er relevante for mange af de erhvervede hæmolytiske tilstande. Af disse udviklinger har antiglobulintesten beskrevet af Coombs, Mourant og Race i 1945 vist sig at være et af de mere vigtige, nyttige værktøjer, der nu er tilgængelige til påvisning af immunhæmolytiske tilstande. Denne teknik demonstrerede, at et kaninantistof mod humant globulin ville fremkalde agglutination af humane røde blodlegemer "overtrukket med en ufuldstændig række rhesus -antistoffer". C. Moreschlit havde brugt den samme metode i 1908 i et ged-antirabbit-red-cell-system. Testen var for tidlig og blev glemt. I 1946 anvendte Boorman, Dodd og Loutit den direkte antiglobulintest på en række forskellige hæmolytiske anæmier og lagde grundlaget for den klare sondring mellem autoimmun og medfødt hæmolytisk anæmi.

En hæmolytisk tilstand eksisterer, når de røde cellers overlevelsestid forkortes fra det normale gennemsnit på 120 dage. Hæmolytisk anæmi er den hæmolytiske tilstand, hvor anæmi er til stede, og knoglemarvsfunktion er inferentielt ude af stand til at kompensere for den forkortede levetid for de røde blodlegemer. Immunhæmolytiske tilstande er dem, både anæmiske og nonanæmiske, som involverer immunmekanismer, der består af antigen-antistofreaktioner. Disse reaktioner kan skyldes urelaterede antigen-antistofkomplekser, der fikseres til en uskyldig tilskuere-erythrocyt eller relaterede antigen-antistofkombinationer, hvor værtsrødcellen eller en del af dens struktur er eller er blevet antigen. Den sidstnævnte type antigen-antistofreaktion kan betegnes "autoimmun", og hæmolytiske anæmier, der frembringes således, er autoimmune hæmolytiske anæmier.

Hos børn

Generelt har AIHA hos børn en god prognose og er selvbegrænsende. Men hvis den viser sig inden for de første to leveår eller i teenageårene, følger sygdommen ofte et mere kronisk forløb , der kræver langvarig immunsuppression med alvorlige udviklingsmæssige konsekvenser. Formålet med terapien kan undertiden være at sænke brugen af ​​steroider til at kontrollere sygdommen. I dette tilfælde kan splenektomi overvejes såvel som andre immunsuppressive lægemidler. Infektion er en alvorlig bekymring hos patienter i langvarig immunsuppressiv behandling, især hos meget små børn (mindre end to år).

Se også

Referencer

eksterne links

Klassifikation
Eksterne ressourcer