Klinisk forsøg - Clinical trial

En deltager i et klinisk forsøg modtager en injektion.

Kliniske forsøg er eksperimenter eller observationer udført i klinisk forskning . Sådanne potentielle biomedicinske eller adfærdsmæssige videnskabelige undersøgelser af de menneskelige deltagere er designet til at besvare specifikke spørgsmål om biomedicinske eller adfærdsmæssige interventioner, herunder nye behandlinger (såsom nye vacciner , lægemidler , kostvalg , kosttilskud og medicinsk udstyr ) og kendte tiltag, som berettiger til yderligere undersøgelse og sammenligning. Kliniske forsøg genererer data om dosering, sikkerhed og effekt . De udføres først, efter at de har modtaget godkendelse fra sundhedsmyndigheden/etisk udvalg i det land, hvor der søges om godkendelse af behandlingen. Disse myndigheder er ansvarlige for at kontrollere risikoen/nytteforholdet for forsøget - deres godkendelse betyder ikke, at behandlingen er 'sikker' eller effektiv, kun at forsøget kan gennemføres.

Afhængigt af produkttype og udviklingstrin registrerer efterforskere i første omgang frivillige eller patienter i små pilotundersøgelser og efterfølgende foretager de gradvist større sammenligningsundersøgelser. Kliniske forsøg kan variere i størrelse og pris, og de kan involvere et enkelt forskningscenter eller flere centre , i et land eller i flere lande. Klinisk undersøgelsesdesign har til formål at sikre den videnskabelige validitet og reproducerbarhed af resultaterne.

Omkostninger til kliniske forsøg kan variere i milliarder af dollars pr. Godkendt lægemiddel. Sponsoren kan være en statslig organisation eller et farmaceutisk , bioteknologisk eller medicinsk udstyrsfirma . Visse funktioner, der er nødvendige for forsøget, såsom overvågning og laboratoriearbejde, kan administreres af en outsourcet partner, f.eks. En kontraktforskningsorganisation eller et centralt laboratorium. Kun 10 procent af alle lægemidler, der er startet i humane kliniske forsøg, bliver godkendte lægemidler .

Oversigt

Narkotikaundersøgelser

Nogle kliniske forsøg involverer raske forsøgspersoner uden eksisterende medicinske tilstande . Andre kliniske forsøg vedrører mennesker med specifikke helbredstilstande, der er villige til at prøve en eksperimentel behandling. Piloteksperimenter udføres for at få indsigt i design af det kliniske forsøg, der skal følges.

Der er to mål med at teste medicinske behandlinger: at lære, om de fungerer godt nok, kaldet "effektivitet" eller "effektivitet"; og for at lære, om de er sikre nok, kaldet "sikkerhed". Heller ikke et absolut kriterium; både sikkerhed og effekt vurderes i forhold til, hvordan behandlingen er beregnet til at blive brugt, hvilke andre behandlinger der er tilgængelige og sværhedsgraden af ​​sygdommen eller tilstanden. Fordelene skal opveje risiciene. For eksempel har mange lægemidler til behandling af kræft alvorlige bivirkninger, der ikke ville være acceptable for håndkøbsmedicin, men kræftmedicinerne er blevet godkendt, da de bruges under lægens pleje og bruges til livstruende tilstand.

I USA udgør de ældre 14% af befolkningen, mens de indtager over en tredjedel af stofferne. Personer over 55 (eller en lignende cutoff -alder) udelukkes ofte fra forsøg, fordi deres større sundhedsproblemer og stofbrug komplicerer datatolkning, og fordi de har en anden fysiologisk kapacitet end yngre mennesker. Børn og mennesker med ikke -relaterede medicinske tilstande er også ofte udelukket. Gravide kvinder er ofte udelukket på grund af potentielle risici for fosteret .

Sponsoren designer forsøget i samarbejde med et panel af ekspertkliniske undersøgere, herunder hvilke alternative eller eksisterende behandlinger der skal sammenlignes med det nye lægemiddel, og hvilken type patienter der kan have gavn. Hvis sponsoren ikke kan få nok testpersoner på et sted, rekrutteres efterforskere på andre steder til at deltage i undersøgelsen.

Under forsøget rekrutterer efterforskere forsøgspersoner med de forudbestemte egenskaber, administrerer behandlingen (erne) og indsamler data om forsøgspersonernes helbred i en defineret tidsperiode. Data omfatter målinger som vitale tegn , koncentration af studielægemidlet i blodet eller vævene, ændringer i symptomer og om der sker forbedring eller forværring af tilstanden, som undersøgelsesmedicinet er målrettet mod. Forskerne sender dataene til forsøgssponsoren, som derefter analyserer de samlede data ved hjælp af statistiske tests .

Eksempler på kliniske forsøgsmål omfatter vurdering af sikkerhed og relativ effektivitet af en medicin eller enhed:

  • På en bestemt slags patient
  • I forskellige doser
  • For en ny indikation
  • Evaluering for forbedret effekt ved behandling af en tilstand sammenlignet med standardterapien for denne tilstand
  • Evaluering af studielægemidlet eller -apparatet i forhold til to eller flere allerede godkendte/fælles interventioner for denne tilstand

Mens de fleste kliniske forsøg tester et alternativ til den nye intervention, udvides nogle til tre eller fire og kan omfatte placebo .

Bortset fra små forsøg med en enkelt lokalitet er design og mål specificeret i et dokument kaldet en klinisk forsøgsprotokol . Protokollen er forsøgets "driftshåndbog" og sikrer, at alle forskere udfører forsøget på samme måde på lignende emner, og at dataene er sammenlignelige på tværs af alle emner.

Da et forsøg er designet til at teste hypoteser og nøje overvåge og vurdere resultater, kan det ses som en anvendelse af den videnskabelige metode , specifikt det eksperimentelle trin.

De mest almindelige kliniske forsøg evaluerer nye farmaceutiske produkter , medicinsk udstyr, biologiske midler , psykologiske terapier eller andre interventioner. Kliniske forsøg kan være påkrævet, før en national tilsynsmyndighed godkender markedsføring af innovationen.

Undersøgelser af enheder

På samme måde som lægemidler er producenter af medicinsk udstyr i USA forpligtet til at udføre kliniske forsøg for godkendelseforhånd . Enhedsforsøg kan sammenligne en ny enhed med en etableret terapi eller sammenligne lignende enheder med hinanden. Et eksempel på førstnævnte inden for vaskulær kirurgi er Open versus Endovascular Repair (OVER -forsøget) til behandling af abdominal aortaaneurisme , som sammenlignede den ældre åbne aortareparationsteknik med den nyere endovaskulære aneurisme -reparationsenhed . Et eksempel på sidstnævnte er kliniske forsøg på mekaniske anordninger, der bruges til behandling af voksen urininkontinens hos kvinder .

Procedurer

På samme måde som lægemidler kan medicinske eller kirurgiske procedurer blive udsat for kliniske forsøg, såsom case-kontrollerede undersøgelser for kirurgiske indgreb.

Historie

Begreberne bag kliniske forsøg er gamle. Den Daniels Bog kapitel 1, vers 12 til 15, for eksempel, beskriver en planlagt eksperiment med både baseline og opfølgende observationer af to grupper, der enten spiste af, eller ikke drikke af, "Kongens kød" over en prøveperiode af ti dage. Persisk læge Avicenna i The Canon of Medicine (1025) gav lignende råd til bestemmelse af medicinske lægemidlers og stoffers effektivitet .

Udvikling

Edward Jenner vaccinerede James Phipps , en dreng på otte, den 14. maj 1796. Jenner undlod at bruge en kontrolgruppe .

Selvom tidlige medicinske eksperimenter ofte blev udført, manglede det generelt brug af en kontrolgruppe til at give en nøjagtig sammenligning af demonstrationen af ​​interventionens effekt. F.eks. Arrangerede Lady Mary Wortley Montagu , der kæmpede for indførelse af podning (dengang kaldet variolation) for at forhindre kopper , syv fanger, der var blevet dømt til døden, til at gennemgå variolation i bytte for deres liv. Selvom de overlevede og ikke fik kopper, var der ingen kontrolgruppe til at vurdere, om dette resultat skyldtes podningen eller en anden faktor. Lignende eksperimenter udført af Edward Jenner over hans koppevaccine var lige så begrebsmæssigt mangelfulde.

Det første korrekte kliniske forsøg blev udført af lægen James Lind . Sygdommen skørbugt , der nu vides at være forårsaget af en vitamin C- mangel, ville ofte have frygtelige virkninger på velfærden for besætningen på langdistancerejser. I 1740, den katastrofale resultat af Anson 's jordomsejling vakte stor opmærksomhed i Europa; ud af 1900 mænd var 1400 døde, de fleste angiveligt af at have pådraget sig skørbugt. John Woodall , en engelsk militær kirurg fra British East India Company , havde anbefalet indtagelse af citrusfrugter (det har en antiskorbutisk effekt) fra 1600 -tallet , men deres anvendelse blev ikke udbredt.

Lind gennemførte det første systematiske kliniske forsøg i 1747. Han inkluderede et kosttilskud af en sur kvalitet i forsøget efter to måneder på havet, hvor skibet allerede var ramt af skørbugt. Han opdelte tolv scorbutiske sejlere i seks grupper på to. De fik alle den samme diæt, men derudover fik gruppe 1 en liter cider dagligt, gruppe to og tyve dråber eliksir vitriol ( svovlsyre ), gruppe tre seks skefulde eddike , gruppe fire en halv liter halvvand , gruppe fem modtog to appelsiner og en citron , og den sidste gruppe en krydret pasta plus en drink bygvand . Behandlingen af ​​gruppe fem stoppede efter seks dage, da de løb tør for frugt, men dengang var den ene sømand klar til tjeneste, mens den anden næsten var kommet sig. Bortset fra det viste kun gruppe 1 også en vis effekt af behandlingen.

Efter 1750 begyndte disciplinen at tage sin moderne form. John Haygarth demonstrerede vigtigheden af ​​en kontrolgruppe for den korrekte identifikation af placebo -effekten i sin berømte undersøgelse af det ineffektive middel kaldet Perkins traktorer . Yderligere arbejde i den retning blev udført af den eminente læge Sir William Gull, 1. baronet i 1860'erne.

Frederick Akbar Mahomed (d. 1884), der arbejdede på Guy's Hospital i London , leverede betydelige bidrag til processen med kliniske forsøg, hvor "han adskilte kronisk nefritis med sekundær hypertension fra det, vi nu kalder essentiel hypertension . Han grundlagde også Collective Investigation Rekord for British Medical Association ; denne organisation indsamlede data fra læger, der praktiserede uden for hospitalsindstillingen, og var forløberen for moderne kliniske forsøg i samarbejde. "

Moderne forsøg

Austin Bradford Hill var en central figur i den moderne udvikling af kliniske forsøg.

Sir Ronald A. Fisher , mens han arbejdede for Rothamsted -forsøgsstationen inden for landbrug, udviklede hans principper for eksperimentelt design i 1920'erne som en nøjagtig metode til korrekt design af eksperimenter. Blandt hans store ideer var vigtigheden af randomisering - tilfældig tildeling af enkeltpersoner til forskellige grupper til eksperimentet; replikation - for at reducere usikkerhed bør målinger gentages og eksperimenter replikeres for at identificere variationskilder; blokering - at arrangere eksperimentelle enheder i grupper af enheder, der ligner hinanden og dermed reducere irrelevante variationskilder; brug af faktoriale eksperimenter - effektiv til at evaluere effekter og mulige interaktioner af flere uafhængige faktorer.

Den British Medical Research Council officielt anerkendt vigtigheden af kliniske forsøg fra 1930'erne. Rådet nedsatte det terapeutiske forsøgsudvalg for at rådgive og bistå med tilrettelæggelsen af ​​korrekt kontrollerede kliniske forsøg med nye produkter, der af eksperimentelle årsager synes at have værdi i behandlingen af ​​sygdomme.

Det første randomiserede helbredende forsøg blev udført på MRC Tuberculosis Research Unit af Sir Geoffrey Marshall (1887-1982). Forsøget, der blev udført mellem 1946 og 1947, havde til formål at teste effektiviteten af ​​det kemiske streptomycin til helbredelse af lungetuberkulose . Forsøget var både dobbeltblind og placebokontrolleret .

Metoden til kliniske forsøg blev videreudviklet af Sir Austin Bradford Hill , som havde været involveret i streptomycinforsøgene. Fra 1920'erne anvendte Hill statistik på medicin og deltog blandt andet i foredragene fra den berømte matematiker Karl Pearson . Han blev berømt for en skelsættende undersøgelse udført i samarbejde med Richard Doll om sammenhængen mellem rygning og lungekræft . De gennemførte en case-control undersøgelse i 1950, hvor man sammenlignede lungekræftpatienter med matchende kontrol og også begyndte en vedvarende langsigtet prospektiv undersøgelse af det bredere spørgsmål om rygning og sundhed, som involverede undersøgelse af rygevaner og sundhed for mere end 30.000 læger over en periode på flere år. Hans certifikat for valg til Royal Society kaldte ham "...  lederen inden for udviklingen inden for medicin af de præcise eksperimentelle metoder, der nu bruges nationalt og internationalt i evalueringen af ​​nye terapeutiske og profylaktiske midler ."

Den internationale dag for kliniske forsøg fejres den 20. maj.

Akronymerne, der blev brugt til titlen på kliniske forsøg, er ofte opfattet og har været genstand for spott.

Typer

Kliniske forsøg er klassificeret efter forskningsformålet, som forskerne har skabt.

  • I en observationsundersøgelse observerer efterforskerne emnerne og måler deres resultater. Forskerne administrerer ikke aktivt undersøgelsen.
  • I en interventionsundersøgelse giver forskerne forsøgspersonerne et eksperimentelt lægemiddel, kirurgisk indgreb, brug af et medicinsk udstyr, diagnostisk eller anden intervention for at sammenligne de behandlede forsøgspersoner med dem, der ikke får nogen behandling eller standardbehandlingen. Derefter vurderer forskerne, hvordan forsøgspersonernes helbred ændrer sig.

Forsøg klassificeres efter deres formål. Efter godkendelse til menneskelig forskning er givet til forsøgsponsoren, organiserer og overvåger US Food and Drug Administration (FDA) resultaterne af forsøg efter type:

  • Forebyggelsesforsøg leder efter måder at forhindre sygdom hos mennesker, der aldrig har haft sygdommen, eller for at forhindre en sygdom i at vende tilbage. Disse fremgangsmåder kan omfatte medicin , vitaminer eller andre mikronæringsstoffer , vacciner eller livsstilsændringer .
  • Screeningsforsøg tester måder at identificere visse sygdomme eller sundhedsmæssige forhold på.
  • Diagnostiske forsøg udføres for at finde bedre tests eller procedurer til diagnosticering af en bestemt sygdom eller tilstand.
  • Behandlingsforsøg tester eksperimentelle lægemidler, nye kombinationer af lægemidler eller nye metoder til kirurgi eller strålebehandling .
  • Livskvalitetsforsøg (understøttende omsorgsforsøg) evaluerer, hvordan man kan forbedre komforten og kvaliteten af ​​plejen til mennesker med en kronisk sygdom .
  • Genetiske forsøg udføres for at vurdere forudsigelsesnøjagtigheden af ​​genetiske lidelser, hvilket gør en person mere eller mindre tilbøjelig til at udvikle en sygdom.
  • Epidemiologiske forsøg har til formål at identificere de generelle årsager, mønstre eller kontrol af sygdomme hos et stort antal mennesker.
  • Forsøg på medfølende brug eller udvidede adgangsforsøg giver delvist testede, ikke -godkendte terapier til et lille antal patienter, der ikke har andre realistiske muligheder. Normalt involverer dette en sygdom, for hvilken ingen effektiv terapi er blevet godkendt, eller en patient, der allerede har fejlet alle standardbehandlinger, og hvis helbred er for kompromitteret til at kvalificere sig til deltagelse i randomiserede kliniske forsøg. Normalt skal godkendelse fra sag til sag gives af både FDA og medicinalfirmaet for sådanne undtagelser.
  • Faste forsøg overvejer kun eksisterende data under forsøgets design, ændrer ikke forsøget efter det begynder, og vurderer ikke resultaterne, før undersøgelsen er afsluttet.
  • Adaptive kliniske forsøg bruger eksisterende data til at designe forsøget og derefter bruge midlertidige resultater til at ændre forsøget, efterhånden som det skrider frem. Ændringerne omfatter dosering, prøvestørrelse, lægemiddel, der gennemgås, patientvalgskriterier og "cocktail" -blanding. Adaptive forsøg anvender ofte et Bayesiansk eksperimentelt design til at vurdere forsøgets fremskridt. I nogle tilfælde er forsøg blevet en løbende proces, der regelmæssigt tilføjer og dropper behandlinger og patientgrupper, efterhånden som der opnås mere information. Målet er hurtigere at identificere lægemidler, der har en terapeutisk virkning, og nulstille patientpopulationer, som lægemidlet er egnet til.

Kliniske forsøg udføres typisk i fire faser, hvor hver fase anvender forskellige antal emner og har et andet formål med at konstruere fokus på at identificere en specifik effekt.

Faser

National Cancer Institute video om faser af kliniske forsøg

Kliniske forsøg med nye lægemidler er sædvanligvis klassificeret i fem faser. Hver fase af lægemiddelgodkendelsesprocessen behandles som et separat klinisk forsøg. Den lægemiddeludvikling proces vil normalt fortsætte gennem fase I-IV i mange år, ofte involverer en årti eller længere. Hvis lægemidlet med succes passerer gennem fase I, II og III, vil det normalt blive godkendt af den nationale tilsynsmyndighed til brug i den almindelige befolkning. Fase IV -forsøg udføres, efter at det nyligt godkendte lægemiddel, diagnostik eller udstyr er markedsført, hvilket giver en vurdering af risici, fordele eller bedste anvendelser.

Fase Sigte Noter
Fase 0 Farmakodynamik og farmakokinetik hos mennesker Fase 0-forsøg er valgfri første-i-menneske-forsøg. Enkelte subterapeutiske doser af studielægemidlet eller behandlingen gives til et lille antal forsøgspersoner (typisk 10 til 15) for at indsamle foreløbige data om stoffets farmakodynamik (hvad lægemidlet gør ved kroppen) og farmakokinetik (hvad kroppen gør med stofferne ). For et testlægemiddel dokumenterer forsøget absorption, distribution, metabolisering og clearance (udskillelse) af lægemidlet og lægemidlets interaktioner i kroppen for at bekræfte, at disse ser ud til at være som forventet.
Fase I Screening for sikkerhed Ofte er det først-til-person-forsøg. Test inden for en lille gruppe mennesker (typisk 20–80) for at evaluere sikkerhed, bestemme sikre doseringsområder og identificere bivirkninger .
Fase II Etablering af den foreløbige effekt af lægemidlet i en "behandlingsgruppe" , sædvanligvis mod en placebo kontrolgruppe Fase IIa er specielt designet til at vurdere doseringskrav (hvor meget lægemiddel der skal gives), mens et fase IIb -forsøg er designet til at bestemme effektivitet og studerer, hvor godt lægemidlet virker ved den eller de foreskrevne doser, og der etableres et terapeutisk dosisinterval.
Fase III Endelig bekræftelse af sikkerhed og effekt Test med store grupper af mennesker (typisk 1.000–3.000) for at bekræfte dets effektivitet, evaluere dens effektivitet, overvåge bivirkninger, sammenligne den med almindeligt anvendte behandlinger og indsamle oplysninger, der gør det muligt at bruge den sikkert.
Fase IV Sikkerhedsundersøgelser under salg Postmarketingundersøgelser afgrænser risici, fordele og optimal brug. Som sådan fortsætter de i lægemidlets levetid for aktiv medicinsk brug.

Prøve design

En grundlæggende sondring i evidensbaseret praksis er mellem observationsstudier og randomiserede kontrollerede forsøg . Typer observationsstudier i epidemiologi , såsom kohorteundersøgelsen og case-control undersøgelsen , giver mindre overbevisende beviser end det randomiserede kontrollerede forsøg. I observationsundersøgelser vurderer efterforskerne retrospektivt sammenhænge mellem behandlingerne givet til deltagerne og deres helbredstilstand, med potentiale for betydelige fejl i design og fortolkning.

Et randomiseret, kontrolleret forsøg kan give overbevisende beviser for, at undersøgelsesbehandlingen har en effekt på menneskers sundhed.

I øjeblikket er nogle fase II og de fleste fase III lægemiddelforsøg designet som randomiserede, dobbeltblinde og placebokontrollerede .

  • National Cancer Institute video om randomisering af kliniske forsøg
    Randomiseret: Hvert forsøgsperson tildeles tilfældigt til at modtage enten studiebehandlingen eller placebo.
  • Blinde: Emnerne involveret i undersøgelsen ved ikke, hvilken studiebehandling de modtager. Hvis undersøgelsen er dobbeltblind, ved forskerne heller ikke, hvilken behandling et emne modtager. Denne hensigt er at forhindre forskere i at behandle de to grupper forskelligt. En form for dobbeltblind undersøgelse kaldet et "dobbelt-dummy" -design tillader yderligere forsikring mod bias. I denne form for undersøgelse får alle patienter både placebo og aktive doser i skiftende perioder.
  • Placebokontrolleret: Brug af placebo (falsk behandling) giver forskerne mulighed for at isolere effekten af ​​undersøgelsesbehandlingen fra placeboeffekten .

Kliniske undersøgelser med et lille antal emner kan være "sponsoreret" af enkelte forskere eller en lille gruppe forskere og er designet til at teste enkle spørgsmål eller gennemførlighed for at udvide forskningen til et mere omfattende randomiseret kontrolleret forsøg.

Aktive kontrolundersøgelser

I mange tilfælde kan det være uetisk at give placebo til en person, der lider af en sygdom. For at løse dette er det blevet en almindelig praksis at udføre "aktiv komparator" (også kendt som "aktiv kontrol") forsøg. I forsøg med en aktiv kontrolgruppe får forsøgspersoner enten den eksperimentelle behandling eller en tidligere godkendt behandling med kendt effektivitet.

Masterprotokol

I sådanne undersøgelser testes flere eksperimentelle behandlinger i et enkelt forsøg. Genetisk test gør det muligt for forskere at gruppere patienter i henhold til deres genetiske profil, levere lægemidler baseret på denne profil til den gruppe og sammenligne resultaterne. Flere virksomheder kan deltage, hver medbringer et andet lægemiddel. Den første sådan tilgang retter sig mod pladecellekræft , som omfatter varierende genetiske forstyrrelser fra patient til patient. Amgen, AstraZeneca og Pfizer er involveret, første gang de har arbejdet sammen i en sen fase. Patienter, hvis genomiske profiler ikke matcher nogen af ​​forsøgslægemidlerne, modtager et lægemiddel, der er designet til at stimulere immunsystemet til at angribe kræft.

Klinisk forsøgsprotokol

En klinisk forsøgsprotokol er et dokument, der bruges til at definere og administrere forsøget. Det udarbejdes af et ekspertpanel. Alle undersøgelsesforskere forventes at overholde protokollen nøje.

Protokollen beskriver den videnskabelige begrundelse, formål (er), design, metode, statistiske overvejelser og organisering af det planlagte forsøg. Detaljer om retssagen findes i dokumenter, der refereres til i protokollen, f.eks. En efterforskers brochure .

Protokollen indeholder en præcis studieplan for at sikre forsøgspersonernes sikkerhed og sundhed og tilvejebringe en nøjagtig skabelon til undersøgelsesadfærd af efterforskere. Dette gør det muligt at kombinere data på tværs af alle efterforskere/websteder. Protokollen informerer også undersøgelsesadministratorer (ofte en kontraktforskningsorganisation ).

Formatet og indholdet af kliniske forsøgsprotokoller sponsoreret af farmaceutiske, bioteknologiske eller medicinske udstyrsvirksomheder i USA, EU eller Japan er blevet standardiseret til at følge vejledning i god klinisk praksis udstedt af den internationale konference om harmonisering af tekniske krav til registrering af lægemidler til menneskelig brug (ICH). Tilsynsmyndigheder i Canada og Australien følger også ICH's retningslinjer. Tidsskrifter som Trials opfordrer efterforskere til at offentliggøre deres protokoller.

Design funktioner

Informeret samtykke

Eksempel på informeret samtykke dokument fra PARAMOUNT prøveperioden

Kliniske forsøg rekrutterer forsøgspersoner til at underskrive et dokument, der repræsenterer deres " informerede samtykke ". Dokumentet indeholder detaljer såsom dets formål, varighed, nødvendige procedurer, risici, potentielle fordele, vigtige kontakter og institutionelle krav. Deltageren beslutter derefter, om dokumentet skal underskrives. Dokumentet er ikke en kontrakt, da deltageren til enhver tid kan trække sig tilbage uden straf.

Informeret samtykke er en juridisk proces, hvor en rekrut instrueres om nøglefakta, inden man beslutter, om man vil deltage. Forskere forklarer detaljerne i undersøgelsen i termer, emnet kan forstå. Oplysningerne præsenteres på fagets modersmål. Generelt kan børn ikke autonomt give informeret samtykke, men afhængigt af deres alder og andre faktorer kan det være nødvendigt at give informeret samtykke.

Statistisk magt

I ethvert klinisk forsøg har antallet af forsøgspersoner, også kaldet stikprøvestørrelsen, stor indflydelse på evnen til pålideligt at opdage og måle virkningerne af interventionen. Denne evne beskrives som dens " magt ", som skal beregnes før en undersøgelse påbegyndes for at finde ud af, om undersøgelsen er værd at betale. Generelt øger en større stikprøvestørrelse den statistiske effekt, også omkostningerne.

Den statistiske effekt anslår et forsøgs evne til at opdage en forskel af en bestemt størrelse (eller større) mellem behandlings- og kontrolgrupperne. For eksempel kan et forsøg med et lipid -sænkende lægemiddel versus placebo med 100 patienter i hver gruppe have en effekt på 0,90 til at opdage en forskel mellem placebo og forsøgsgrupper, der får en dosis på 10 mg/dL eller mere, men kun 0,70 til at påvise en forskel på 6 mg/dL.

Placebogrupper

Blot at give en behandling kan have uspecifikke virkninger. Disse kontrolleres ved inklusion af patienter, der kun får placebo. Emner tildeles tilfældigt uden at informere dem om, hvilken gruppe de tilhørte. Mange forsøg er dobbeltblindede, så forskere ikke ved, hvilken gruppe et emne er tildelt.

At tildele et emne til en placebogruppe kan udgøre et etisk problem, hvis det krænker hans eller hendes ret til at modtage den bedst tilgængelige behandling. Den Helsinki-deklarationen indeholder retningslinjer om dette spørgsmål.

Varighed

Tidslinje for forskellige godkendelsesspor og forskningsfaser i USA

Kliniske forsøg er kun en lille del af forskningen, der går på at udvikle en ny behandling. Potentielle lægemidler skal f.eks. Først opdages, renses, karakteriseres og testes i laboratorier (i celle- og dyreforsøg), før de nogensinde gennemgår kliniske forsøg. I alt testes omkring 1.000 potentielle lægemidler, inden kun en når det punkt, der skal testes i et klinisk forsøg. For eksempel har et nyt kræftlægemiddel i gennemsnit seks års forskning bag sig, før det overhovedet når til kliniske forsøg. Men den største holdup i at stille nye kræftlægemidler til rådighed er den tid, det tager at gennemføre kliniske forsøg selv. I gennemsnit går der cirka otte år fra det tidspunkt, hvor et kræftlægemiddel kommer ind i kliniske forsøg, til det modtager godkendelse fra tilsynsmyndigheder til salg til offentligheden. Lægemidler til andre sygdomme har lignende tidslinjer.

Nogle grunde til, at et klinisk forsøg kan vare flere år:

  • Ved kroniske tilstande som kræft tager det måneder, hvis ikke år, at se om en kræftbehandling har effekt på en patient.
  • For lægemidler, der ikke forventes at have en stærk effekt (hvilket betyder, at et stort antal patienter skal rekrutteres for at observere 'enhver' effekt), kan det tage flere år at rekruttere nok patienter til at teste lægemidlets effektivitet (dvs. få statistisk kraft).
  • Kun visse mennesker, der har målsygdomstilstanden, er berettigede til at deltage i hvert klinisk forsøg. Forskere, der behandler netop disse patienter, skal deltage i forsøget. Derefter skal de identificere de ønskelige patienter og indhente samtykke fra dem eller deres familier til at deltage i forsøget.

Et klinisk forsøg kan også omfatte en forlænget opfølgningsperiode efter undersøgelser fra måneder til år for mennesker, der har deltaget i forsøget, en såkaldt "forlængelsesfase", der har til formål at identificere behandlingens langsigtede virkning.

Den største barriere for at færdiggøre studier er manglen på mennesker, der deltager. Alle forsøg med medicin og mange apparater er målrettet mod en delmængde af befolkningen, hvilket betyder, at ikke alle kan deltage. Nogle lægemiddelforsøg kræver, at patienter har usædvanlige kombinationer af sygdomsegenskaber. Det er en udfordring at finde de passende patienter og indhente deres samtykke, især når de muligvis ikke modtager nogen direkte fordel (fordi de ikke er betalt, at studielægemidlet endnu ikke har vist sig at fungere, eller at patienten kan få placebo). For kræftpatienter vil færre end 5% af voksne med kræft deltage i lægemiddelforsøg. Ifølge Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) blev omkring 400 kræftlægemidler testet i kliniske forsøg i 2005. Ikke alle disse vil vise sig at være nyttige, men dem, der kan blive forsinket med at blive godkendt, fordi antallet af deltagerne er så lave.

For kliniske forsøg med potentiale for sæsonbetinget påvirkning (såsom luftbåren allergi , sæsonbetinget affektiv lidelse , influenza og hudsygdomme ) kan undersøgelsen udføres i en begrænset del af året (f.eks. Forår for pollenallergi), når lægemidlet kan blive testet.

Kliniske forsøg, der ikke involverer et nyt lægemiddel, har normalt en meget kortere varighed. (Undtagelser er epidemiologiske undersøgelser, f.eks. Sygeplejerskernes sundhedsundersøgelse ).

Administration

Kliniske forsøg designet af en lokal efterforsker og (i USA) føderalt finansierede kliniske forsøg administreres næsten altid af forskeren, der designede undersøgelsen og ansøgte om tilskud. Undersøgelser af små enheder kan administreres af sponsorvirksomheden. Kliniske forsøg med nye lægemidler administreres normalt af en kontraktforskningsorganisation (CRO) ansat af sponsorvirksomheden. Sponsoren sørger for medicin og tilsyn. En CRO har kontrakt for at udføre alt det administrative arbejde med et klinisk forsøg. I fase  II – IV rekrutterer CRO deltagende forskere, uddanner dem, giver dem forsyninger, koordinerer undersøgelsesadministration og dataindsamling, afholder møder, overvåger lokaliteterne for overholdelse af den kliniske protokol og sikrer, at sponsoren modtager data fra hvert websted. Specialiserede site management -organisationer kan også hyres til at koordinere med CRO for at sikre hurtig IRB/IEC -godkendelse og hurtigere initiering og rekruttering af patienter. Fase  I kliniske forsøg med nye lægemidler udføres ofte i en specialiseret klinisk forsøgsklinik med dedikerede farmakologer, hvor emnerne kan observeres af fuldtidsansatte. Disse klinikker drives ofte af en CRO, der har specialiseret sig i disse undersøgelser.

På et deltagende sted udfører en eller flere forskningsassistenter (ofte sygeplejersker) det meste af arbejdet med at gennemføre det kliniske forsøg. Forskningsassistentens job kan omfatte nogle eller alle følgende: at give den lokale institutionelle bedømmelseskomité (IRB) den dokumentation, der er nødvendig for at få tilladelse til at gennemføre undersøgelsen, bistå med studiestart, identificere kvalificerede patienter, indhente samtykke fra dem eller deres familier, administration af studiebehandling (er), indsamling og statistisk analyse af data, vedligeholdelse og opdatering af datafiler under opfølgning og kommunikation med IRB samt sponsor og CRO.

Kvalitet

I forbindelse med et klinisk forsøg refererer kvalitet typisk til fraværet af fejl, der kan påvirke beslutningstagningen, både under gennemførelsen af ​​forsøget og i brug af forsøgets resultater.

Marketing

Janet Yang bruger modellen Interactional Justice til at teste virkningerne af villighed til at tale med en læge og tilmelding til kliniske forsøg. Resultaterne viste, at potentielle kandidater til kliniske forsøg var mindre tilbøjelige til at tilmelde sig kliniske forsøg, hvis patienten er mere villig til at tale med deres læge. Begrundelsen bag denne opdagelse kan være, at patienter er tilfredse med deres nuværende pleje. En anden årsag til det negative forhold mellem opfattet retfærdighed og tilmelding til kliniske forsøg er den manglende uafhængighed fra behandleren. Resultaterne viste, at der er et positivt forhold mellem mangel på vilje til at tale med deres læge og tilmelding til kliniske forsøg. Manglende vilje til at tale om kliniske forsøg med nuværende plejepersonale kan skyldes patienternes uafhængighed af lægen. Patienter, der er mindre tilbøjelige til at tale om kliniske forsøg, er mere villige til at bruge andre informationskilder for at få et bedre indblik i alternative behandlinger. Tilmelding til kliniske forsøg bør være motiveret til at bruge websteder og tv -reklame til at informere offentligheden om tilmelding til kliniske forsøg.

Informationsteknologi

Det sidste årti har oplevet en spredning af informationsteknologi i forbindelse med planlægning og gennemførelse af kliniske forsøg. Styringssystemer til kliniske forsøg bruges ofte af forskningssponsorer eller CRO'er til at hjælpe med at planlægge og administrere de operationelle aspekter af et klinisk forsøg, især med hensyn til undersøgelsessteder. Avanceret analyse til identifikation af forskere og forskningssteder med ekspertise inden for et givet område udnytter offentlige og private oplysninger om igangværende forskning. Web-baseret elektronisk datafangst (EDC) og kliniske datahåndteringssystemer bruges i de fleste kliniske forsøg til at indsamle sagsrapportdata fra websteder, styre kvaliteten og forberede dem til analyse. Interaktive stemmesponssystemer bruges af websteder til at registrere tilmelding af patienter, der bruger en telefon og til at tildele patienter til en bestemt behandlingsarm (selvom telefoner i stigende grad erstattes med webbaserede (IWRS) værktøjer, som undertiden er en del af EDC-systemet) . Selvom patientrapporteret resultat ofte var papirbaseret tidligere, indsamles målinger i stigende grad ved hjælp af webportaler eller håndholdte ePRO (eller eDiary) -enheder, undertiden trådløse. Statistisk software bruges til at analysere de indsamlede data og forberede dem til lovgivningsmæssig indsendelse. Adgang til mange af disse applikationer aggregeres i stigende grad i webbaserede kliniske forsøgsportaler . I 2011 godkendte FDA et fase  I -forsøg, der brugte telemonitoring, også kendt som fjernovervågning af patienter, til at indsamle biometriske data i patienternes hjem og overføre det elektronisk til forsøgsdatabasen. Denne teknologi giver mange flere datapunkter og er langt mere praktisk for patienter, fordi de har færre besøg på forsøgssider.

Etiske aspekter

Kliniske forsøg overvåges nøje af relevante regulerende myndigheder. Alle undersøgelser, der involverer en medicinsk eller terapeutisk intervention på patienter, skal godkendes af et tilsynsetisk udvalg, før der gives tilladelse til at afvikle forsøget. Det lokale etiske udvalg har skønsbeføjelse til, hvordan det vil føre tilsyn med ikke -interventionelle undersøgelser (observationsundersøgelser eller dem, der bruger allerede indsamlede data). I USA kaldes dette organ Institutional Review Board (IRB); i EU kaldes de Etiske udvalg . De fleste IRB'er er placeret på det lokale efterforskers hospital eller institution, men nogle sponsorer tillader brug af en central (uafhængig/for profit) IRB for efterforskere, der arbejder på mindre institutioner.

For at være etisk skal forskere indhente fuldt og informeret samtykke fra deltagende mennesker. (En af IRB's hovedfunktioner er at sikre, at potentielle patienter er tilstrækkeligt informeret om det kliniske forsøg.) Hvis patienten ikke kan give samtykke til sig selv, kan forskere søge samtykke fra patientens lovligt autoriserede repræsentant. I Californien har staten prioriteret de personer, der kan tjene som lovligt autoriseret repræsentant.

På nogle amerikanske steder skal den lokale IRB certificere forskere og deres personale, før de kan foretage kliniske forsøg. De skal forstå den føderale lov om patientbeskyttelse ( HIPAA ) og god klinisk praksis. International Conference of Harmonization Guidelines for Good Clinical Practice er et sæt standarder, der bruges internationalt til gennemførelse af kliniske forsøg. Retningslinjerne har til formål at sikre "rettigheder, sikkerhed og velvære for forsøgspersoner er beskyttet".

Begrebet informeret samtykke fra deltagende mennesker eksisterer i mange lande, men dens præcise definition kan stadig variere.

Informeret samtykke er klart en 'nødvendig' betingelse for etisk adfærd, men 'sikrer' ikke etisk adfærd. I forsøg med medfølende brug bliver sidstnævnte et særligt vanskeligt problem. Det endelige mål er at betjene fællesskabet af patienter eller fremtidige patienter på en bedst mulig og mest ansvarlig måde. Se også Udvidet adgang . Det kan dog være svært at omdanne dette mål til en veldefineret, kvantificeret, objektiv funktion. I nogle tilfælde kan dette imidlertid gøres, f.eks. For spørgsmål om, hvornår sekventielle behandlinger skal stoppes (se Odds -algoritme ), og derefter kan kvantificerede metoder spille en vigtig rolle.

Yderligere etiske bekymringer er til stede ved kliniske forsøg med børn ( pædiatri ) og i nødsituationer eller epidemiske situationer.

Etisk balancering af flere interessenters rettigheder kan være svært. For eksempel, når lægemiddelforsøg mislykkes, kan sponsorerne have pligt til straks at fortælle nuværende og potentielle investorer, hvilket betyder, at både forskerpersonalet og de tilmeldte deltagere først kan høre om afslutningen af ​​et forsøg via offentlige forretningsnyheder .

Interessekonflikter og ugunstige undersøgelser

Som reaktion på specifikke tilfælde, hvor ugunstige data fra lægemiddelvirksomhedssponsoreret forskning ikke blev offentliggjort, offentliggjorde Pharmaceutical Research and Manufacturers of America nye retningslinjer, der opfordrede virksomheder til at rapportere alle fund og begrænse forskernes økonomiske engagement i lægemiddelvirksomheder. Den amerikanske kongres underskrev et lovforslag, der kræver, at fase  II og fase  III kliniske forsøg registreres af sponsoren på webstedet clinicaltrials.gov, der er udarbejdet af National Institutes of Health .

Lægemiddelforskere, der ikke er direkte ansat i lægemiddelvirksomheder, søger ofte tilskud fra producenter, og producenter henvender sig ofte til akademiske forskere for at gennemføre undersøgelser inden for netværk af universiteter og deres hospitaler, f.eks. Til translationel kræftforskning. På samme måde skaber konkurrence om fastansatte akademiske stillinger, offentlige tilskud og prestige interessekonflikter blandt akademiske forskere. Ifølge en undersøgelse har cirka 75% af artiklerne, der er trukket tilbage af årsager til misbrug, ingen erklæret branchestøtte. Frøforsøg er særligt kontroversielle.

I USA vurderes alle kliniske forsøg, der indsendes til FDA som en del af en lægemiddelgodkendelsesproces, uafhængigt af kliniske eksperter inden for Food and Drug Administration, herunder inspektion af primær dataindsamling på udvalgte kliniske forsøgssteder.

I 2001 udsendte redaktørerne for 12 store tidsskrifter et fælles redaktionelt publikum i hvert tidsskrift om kontrollen med kliniske forsøg, der blev udøvet af sponsorer, især rettet mod brugen af ​​kontrakter, der giver sponsorer mulighed for at gennemgå undersøgelserne før offentliggørelse og tilbageholde offentliggørelse. De styrker redaktionelle begrænsninger for at imødegå effekten. Redaktionen bemærkede, at kontraktforskningsorganisationer i 2000 havde modtaget 60% af tilskuddene fra farmaceutiske virksomheder i USA. Forskere kan være begrænset til at bidrage til forsøgets design, få adgang til rådata og fortolke resultaterne.

På trods af eksplicitte anbefalinger fra interessenter om foranstaltninger til forbedring af standarderne for branchesponsoreret medicinsk forskning advarede Tohen i 2013 om, at der stadig er et hul i troværdigheden af ​​konklusioner fra branchefinansierede kliniske forsøg, og opfordrede til at sikre nøje overholdelse af etiske standarder i industrielle samarbejde med den akademiske verden for at undgå yderligere forringelse af offentlighedens tillid. Spørgsmål, der henvises til opmærksomhed i denne henseende, omfatter potentiel observationsbias, varighed af observationstid for vedligeholdelsesundersøgelser, udvælgelse af patientpopulationer, faktorer, der påvirker placebo -respons, og finansieringskilder.

Under folkesundhedskriser

At foretage kliniske forsøg med vacciner under epidemier og pandemier er genstand for etiske bekymringer. For sygdomme med høje dødeligheder som Ebola kan tildeling af personer til placebo eller kontrolgruppe betragtes som en dødsdom. Som svar på etiske bekymringer vedrørende klinisk forskning under epidemier, skrev National Academy of Medicine en rapport, der identificerede syv etiske og videnskabelige overvejelser. Disse overvejelser er:

  • Videnskabelig værdi
  • Social værdi
  • Respekt for personer
  • Fællesskabets engagement
  • Bekymring for deltagerens velfærd og interesser
  • En balance mod fordel i forhold til risici
  • Adgang efter forsøg til testede behandlinger, der var blevet tilbageholdt under forsøget

Gravide kvinder og børn

Gravide kvinder og børn udelukkes typisk fra kliniske forsøg som sårbare befolkningsgrupper, selvom de data, der skal understøttes for at udelukke dem, ikke er robuste. Ved at udelukke dem fra kliniske forsøg mangler der ofte oplysninger om terapiernes sikkerhed og effektivitet for disse populationer. I den tidlige historie med HIV/AIDS- epidemien bemærkede en videnskabsmand, at ved at udelukke disse grupper fra potentielt livreddende behandling blev de "beskyttet mod døden". Projekter som forskningsetik for vacciner, epidemier og nye teknologier (PREVENT) har været fortaler for etisk inddragelse af gravide i vaccineforsøg. Inddragelse af børn i kliniske forsøg har yderligere moralske overvejelser, da børn mangler beslutningsautonomi. Forsøg tidligere var blevet kritiseret for at bruge indlagte børn eller forældreløse børn; disse etiske bekymringer stoppede effektivt fremtidig forskning. I bestræbelserne på at opretholde effektiv pædiatrisk pleje har flere europæiske lande og USA politikker for at lokke eller tvinge lægemiddelvirksomheder til at gennemføre pædiatriske forsøg. International vejledning anbefaler etiske pædiatriske forsøg ved at begrænse skader, overveje forskellige risici og tage hensyn til kompleksiteten i pædiatrisk pleje.

Sikkerhed

Ansvaret for forsøgspersonernes sikkerhed i et klinisk forsøg deles mellem sponsoren, de lokale efterforskere (hvis de er forskellige fra sponsoren), de forskellige IRB'er, der overvåger undersøgelsen, og (i nogle tilfælde, hvis undersøgelsen involverer et salgbart lægemiddel eller enhed), tilsynsmyndigheden i det land, hvor stoffet eller enheden vil blive solgt.

Der bruges ofte en systematisk samtidig sikkerhedsgennemgang for at sikre forskernes deltagers sikkerhed. Adfærden og den igangværende anmeldelse er designet til at være proportionel med risikoen ved forsøget. Denne rolle besættes typisk af et data- og sikkerhedsudvalg , en eksternt udpeget medicinsk sikkerhedsmonitor, en uafhængig sikkerhedsofficer eller for små eller lavrisikostudier hovedundersøgeren.

Af sikkerhedsmæssige årsager er mange kliniske forsøg med lægemidler designet til at udelukke kvinder i den fertile alder, gravide eller kvinder, der bliver gravide under undersøgelsen. I nogle tilfælde er disse kvinders mandlige partnere også udelukket eller forpligtet til at tage prævention.

I løbet af det kliniske forsøg er sponsoren ansvarlig for nøjagtigt at informere de lokale stedundersøgere om den sande historiske sikkerhedsregistrering af lægemidlet, enheden eller andre medicinske behandlinger, der skal testes, og om eventuelle interaktioner mellem studiebehandlingen (erne) med allerede godkendte behandlinger. Dette giver de lokale efterforskere mulighed for at træffe en informeret vurdering om, hvorvidt de skal deltage i undersøgelsen eller ej. Sponsoren er også ansvarlig for at overvåge resultaterne af undersøgelsen, når de kommer ind fra de forskellige steder, mens forsøget skrider frem. I større kliniske forsøg vil en sponsor bruge tjenesterne fra et dataovervågningsudvalg (DMC, kendt i USA som et dataovervågningskort). Denne uafhængige gruppe af klinikere og statistikere mødes med jævne mellemrum for at gennemgå de ublindede data, sponsoren hidtil har modtaget. DMC har beføjelse til at anbefale afslutning af undersøgelsen baseret på deres gennemgang, for eksempel hvis undersøgelsesbehandlingen forårsager flere dødsfald end standardbehandlingen, eller synes at forårsage uventede og studierelaterede alvorlige bivirkninger . Sponsoren er ansvarlig for at indsamle rapporter om uønskede hændelser fra alle stedundersøgere i undersøgelsen og for at informere alle efterforskerne om sponsorens vurdering af, om disse bivirkninger var relateret til undersøgelsesbehandlingen eller ej.

Sponsoren og de lokale stedundersøgere er i fællesskab ansvarlige for at skrive et stedsspecifikt informeret samtykke, der præcist informerer de potentielle emner om de sande risici og potentielle fordele ved at deltage i undersøgelsen, samtidig med at materialet præsenteres så kort som muligt og i almindeligt sprog. FDA -bestemmelser angiver, at deltagelse i kliniske forsøg er frivillig, idet emnet til enhver tid har ret til ikke at deltage eller afslutte deltagelse.

Lokale stedundersøgere

Det etiske princip om primum non-nocere ("først, gør ingen skade") guider forsøget, og hvis en efterforsker mener, at studiebehandlingen kan skade forsøgspersoner i undersøgelsen, kan efterforskeren stoppe med at deltage når som helst. På den anden side har efterforskere ofte en økonomisk interesse i at rekruttere emner og kunne handle uetisk for at opnå og fastholde deres deltagelse.

De lokale efterforskere er ansvarlige for at gennemføre undersøgelsen i henhold til undersøgelsesprotokollen og føre tilsyn med undersøgelsespersonalet i hele undersøgelsens varighed. Den lokale efterforsker eller hans/hendes undersøgelsespersonale er også ansvarlige for at sikre, at de potentielle forsøgspersoner i undersøgelsen forstår risici og potentielle fordele ved at deltage i undersøgelsen. Med andre ord skal de (eller deres lovligt autoriserede repræsentanter) give et virkelig informeret samtykke.

Lokale efterforskere er ansvarlige for at gennemgå alle rapporter om bivirkninger, der er sendt af sponsoren. Disse bivirkningsrapporter indeholder udtalelser fra både efterforskeren (på det sted, hvor den bivirkning opstod) og sponsoren om forholdet mellem den bivirkning og undersøgelsesbehandlingerne. Lokale efterforskere er også ansvarlige for at foretage en uafhængig vurdering af disse rapporter og omgående informere den lokale IRB om alle alvorlige og undersøgelsesbehandlingsrelaterede bivirkninger.

Når en lokal efterforsker er sponsor, er der muligvis ikke formelle uønskede hændelsesrapporter, men undersøgelsespersonale på alle steder er ansvarlige for at informere den koordinerende efterforsker om alt uventet. Den lokale efterforsker er ansvarlig for at være sandfærdig over for den lokale IRB i al kommunikation vedrørende undersøgelsen.

Institutionelle review boards (IRB'er)

Godkendelse af et institutionelt bedømmelsesudvalg (IRB) eller Independent Ethical Committee (IEC) er nødvendig, før alt andet end den mest uformelle forskning kan begynde. I kommercielle kliniske forsøg er undersøgelsesprotokollen ikke godkendt af en IRB, før sponsoren rekrutterer websteder til at gennemføre forsøget. Undersøgelsesprotokollen og procedurerne er dog skræddersyet til at passe til generiske IRB -indsendelseskrav. I dette tilfælde, og hvor der ikke er nogen uafhængig sponsor, indsender hver lokal stedforsker undersøgelsesprotokollen, samtykke (r), dataindsamlingsformularer og understøttende dokumentation til den lokale IRB. Universiteter og de fleste hospitaler har interne IRB'er. Andre forskere (f.eks. I walk-in-klinikker) bruger uafhængige IRB'er.

IRB undersøger undersøgelsen både med hensyn til medicinsk sikkerhed og til beskyttelse af de patienter, der er involveret i undersøgelsen, før den tillader forskeren at starte undersøgelsen. Det kan kræve ændringer i undersøgelsesprocedurer eller i forklaringerne til patienten. En påkrævet årlig "løbende gennemgang" -rapport fra efterforskeren opdaterer IRB om undersøgelsens forløb og eventuelle nye sikkerhedsoplysninger i forbindelse med undersøgelsen.

Tilsynsmyndigheder

I USA, den FDA kan revidere filer af lokale websted efterforskere efter at de har afsluttet deltage i en undersøgelse, for at se, om de var korrekt at følge procedurerne undersøgelse. Denne revision kan være tilfældig eller af årsag (fordi efterforskeren mistænkes for svigagtige data). At undgå en revision er et incitament for efterforskere til at følge undersøgelsesprocedurer. En 'omfattet klinisk undersøgelse' refererer til et forsøg indsendt til FDA som en del af en markedsføringsansøgning (f.eks. Som en del af en NDA eller 510 (k) ), om hvilken FDA kan kræve offentliggørelse af økonomisk interesse for den kliniske efterforsker i resultatet af undersøgelsen. For eksempel skal ansøgeren oplyse, om en efterforsker ejer egenkapital i sponsoren eller ejer ejendomsret til det undersøgte produkt. FDA definerer en dækket undersøgelse som "...  enhver undersøgelse af et lægemiddel, et biologisk produkt eller en enhed hos mennesker indsendt i en markedsføringsansøgning eller reklassifikationsbegæring, som ansøgeren eller FDA støtter sig til for at fastslå, at produktet er effektivt (herunder undersøgelser, der viser ækvivalens til et effektivt produkt) eller enhver undersøgelse, hvor en enkelt efterforsker yder et væsentligt bidrag til demonstrationen af ​​sikkerhed. "

Alternativt har mange amerikanske farmaceutiske virksomheder flyttet nogle kliniske forsøg til udlandet. Fordelene ved at gennemføre forsøg i udlandet inkluderer lavere omkostninger (i nogle lande) og evnen til at køre større forsøg i kortere tidsrammer, hvorimod der er en potentiel ulempe ved forsøgsstyring af lavere kvalitet. Forskellige lande har forskellige lovkrav og håndhævelsesevner. Anslået 40% af alle kliniske forsøg finder nu sted i Asien, Østeuropa og Central- og Sydamerika. "Der er ikke noget obligatorisk registreringssystem for kliniske forsøg i disse lande, og mange følger ikke europæiske direktiver i deres operationer", siger Jacob Sijtsma fra den hollandske WEMOS, en fortalervirksomhedsorganisation, der sporer kliniske forsøg i udviklingslande.

Fra 1980'erne viste det sig, at harmonisering af kliniske forsøgsprotokoller var mulig i alle lande i Den Europæiske Union. Samtidig førte koordinering mellem Europa, Japan og USA til et fælles reguleringsindustriinitiativ om international harmonisering opkaldt efter 1990 som den internationale konference om harmonisering af tekniske krav til registrering af lægemidler til mennesker (ICH) I øjeblikket er de fleste kliniske forsøgsprogrammer følger ICH's retningslinjer, der sigter mod "at sikre, at sikre og effektive lægemidler af god kvalitet udvikles og registreres på den mest effektive og omkostningseffektive måde. Disse aktiviteter forfølges af hensyn til forbrugeren og folkesundheden for at forhindre unødvendige dobbeltarbejde af kliniske forsøg med mennesker og for at minimere brugen af ​​dyreforsøg uden at gå på kompromis med de lovgivningsmæssige forpligtelser vedrørende sikkerhed og effektivitet. "

Sammenlægning af sikkerhedsdata under klinisk udvikling

Aggregering af sikkerhedsdata på tværs af kliniske forsøg under lægemiddeludvikling er vigtig, fordi forsøg generelt er designet til at fokusere på at bestemme, hvor godt stoffet fungerer. Sikkerhedsdata indsamlet og aggregeret på tværs af flere forsøg, efterhånden som lægemidlet er udviklet, giver sponsor, efterforskere og regulerende agenturer mulighed for at overvåge den samlede sikkerhedsprofil for eksperimentelle lægemidler, efterhånden som de udvikles. Værdien af ​​at vurdere samlede sikkerhedsdata er: a) beslutninger baseret på en samlet sikkerhedsvurdering under udviklingen af ​​lægemidlet kan træffes under hele lægemidlets udvikling og b) det opretter sponsor og regulatorer godt til vurdering af lægemidlets sikkerhed, efter at lægemidlet er godkendt .

Økonomi

Omkostninger til kliniske forsøg varierer afhængigt af forsøgsfase, forsøgstype og undersøgt sygdom. En undersøgelse af kliniske forsøg foretaget i USA fra 2004 til 2012 fandt, at de gennemsnitlige omkostninger ved fase  I -forsøg var mellem $ 1,4 millioner og $ 6,6 millioner, afhængigt af typen af ​​sygdom. Fase II -forsøg varierede fra $ 7 millioner til $ 20 millioner, og fase  III -forsøg fra $ 11 millioner til $ 53 millioner.

Omkostningerne ved en undersøgelse afhænger af mange faktorer, især antallet af websteder, der gennemfører undersøgelsen, antallet af involverede patienter, og om undersøgelsesbehandlingen allerede er godkendt til medicinsk brug.

Udgifterne til et lægemiddelfirma i forbindelse med administration af et klinisk fase III eller  IV forsøg kan blandt andet omfatte:

  • produktion af det eller de lægemidler, der skal vurderes
  • personalelønninger til forsøgets designere og administratorer
  • betalinger til kontraktforskningsorganisationen, lokalitetsstyringsorganisationen (hvis den bruges) og eventuelle eksterne konsulenter
  • betalinger til lokale forskere og deres personale for deres tid og kræfter i at rekruttere forsøgspersoner og indsamle data til sponsoren
  • omkostningerne ved studiematerialer og de afgifter, der påløber for at sende dem
  • kommunikation med de lokale forskere, herunder overvågning på stedet af CRO før og (i nogle tilfælde) flere gange i løbet af undersøgelsen
  • et eller flere efteruddannelsesmøder
  • udgifter afholdt af de lokale forskere, såsom apoteksgebyrer, IRB -gebyrer og porto
  • eventuelle betalinger til forsøgspersoner, der er tilmeldt
  • bekostning af behandling af et testperson, der udvikler en medicinsk tilstand forårsaget af studielægemidlet

Disse udgifter afholdes over flere år.

I USA modtager sponsorer muligvis en skattefradrag på 50 procent for kliniske forsøg på lægemidler, der udvikles til behandling af forældreløse sygdomme . Nationale sundhedsagenturer, såsom US National Institutes of Health , tilbyder tilskud til efterforskere, der designer kliniske forsøg, der forsøger at besvare forskningsspørgsmål af interesse for agenturet. I disse tilfælde fungerer den efterforsker, der skriver tilskuddet og administrerer undersøgelsen, som sponsor og koordinerer dataindsamling fra andre websteder. Disse andre websteder kan muligvis blive betalt for at deltage i undersøgelsen, afhængigt af størrelsen af ​​tilskuddet og den indsats, der forventes af dem. Brug af internetressourcer kan i nogle tilfælde reducere den økonomiske byrde.

Efterforskere

Efterforskere kompenseres ofte for deres arbejde i kliniske forsøg. Disse beløb kan være små og blot dække en delvis løn til forskningsassistenter og omkostninger ved eventuelle leverancer (normalt tilfældet med undersøgelser fra det nationale sundhedsagentur), eller være betydelige og omfatte "overhead", der gør det muligt for efterforskeren at betale forskerpersonalet i perioder mellem kliniske forsøg.

Emner

Deltagere i fase I -lægemiddelforsøg får ingen direkte sundhedsmæssige fordele ved at deltage. De betales generelt et gebyr for deres tid, med betalinger reguleret og ikke relateret til nogen risiko. Motivering af raske frivillige er ikke begrænset til økonomisk belønning og kan omfatte andre motiver, såsom at bidrage til videnskab og andre. I forsøg i senere fase må forsøgspersoner ikke blive betalt for at sikre deres motivation for at deltage med potentiale for en sundhedsmæssig fordel eller bidrage til medicinsk viden. Der kan foretages små betalinger for studierelaterede udgifter som f.eks. Rejse eller som kompensation for deres tid med at give opfølgende oplysninger om deres helbred, efter at forsøgsbehandlingen er afsluttet.

Deltagerrekruttering og deltagelse

Avisannoncer, der søger patienter og raske frivillige til at deltage i kliniske forsøg

Fase 0 og fase I lægemiddelforsøg søger raske frivillige. De fleste andre kliniske forsøg søger patienter, der har en specifik sygdom eller medicinsk tilstand. Den mangfoldighed, der observeres i samfundet, bør afspejles i kliniske forsøg gennem passende inklusion af etniske minoritetspopulationer . Patientrekruttering eller deltagerrekruttering spiller en væsentlig rolle i aktiviteterne og ansvaret for websteder, der udfører kliniske forsøg.

Alle frivillige, der overvejes til et forsøg, skal foretage en medicinsk screening. Kravene er forskellige i forhold til forsøgets behov, men typisk vil frivillige blive screenet i et medicinsk laboratorium for:

  • Måling af hjertets elektriske aktivitet (EKG)
  • Måling af blodtryk, puls og kropstemperatur
  • Blodprøveudtagning
  • Urinprøvetagning
  • Måling af vægt og højde
  • Test af stofmisbrug
  • Graviditetstest

Det er blevet observeret, at deltagerne i kliniske forsøg er uforholdsmæssigt hvide. En nylig systematisk gennemgang af litteraturen fandt ud af, at race/etnicitet samt køn ikke var godt repræsenteret eller til tider endda spores som deltagere i et stort antal kliniske forsøg med håndtering af høretab hos voksne. Dette kan reducere validiteten af ​​fund for ikke-hvide patienter ved ikke at repræsentere den større befolkning i tilstrækkelig grad.

Lokalisering af forsøg

Afhængigt af hvilken type deltagere der kræves, sponsorer af kliniske forsøg eller kontraktforskningsorganisationer, der arbejder på deres vegne, forsøger at finde steder med kvalificeret personale samt adgang til patienter, der kan deltage i forsøget. Ved at arbejde med disse websteder kan de bruge forskellige rekrutteringsstrategier, herunder patientdatabaser, avis- og radioannoncer, flyers, plakater på steder, patienterne kan gå (f.eks. Lægekontorer) og personlig rekruttering af patienter af efterforskere.

Frivillige med specifikke tilstande eller sygdomme har yderligere online -ressourcer til at hjælpe dem med at finde kliniske forsøg. F.eks. Forbinder Fox Trial Finder Parkinsons sygdomsforsøg rundt om i verden med frivillige, der har et specifikt sæt kriterier som placering, alder og symptomer. Der findes andre sygdomsspecifikke tjenester til frivillige for at finde forsøg relateret til deres tilstand. Frivillige kan søge direkte på ClinicalTrials.gov for at finde forsøg ved hjælp af et register, der køres af US National Institutes of Health og National Library of Medicine .

Forskning

Risikoinformationssøgnings- og behandlingsmodellen (RISP) analyserer sociale implikationer, der påvirker holdninger og beslutningstagning vedrørende kliniske forsøg. Personer, der har en større andel eller interesse i den behandling, der tilbydes i et klinisk forsøg, viste større sandsynlighed for at søge information om kliniske forsøg. Kræftpatienter rapporterede mere optimistiske holdninger til kliniske forsøg end den generelle befolkning. At have et mere optimistisk syn på kliniske forsøg fører også til større sandsynlighed for tilmelding.

Se også

Referencer

Yderligere læsning

eksterne links