Computertomografi af skjoldbruskkirtlen - Computed tomography of the thyroid
I CT-scanning af skjoldbruskkirtlen , er fokale og diffuse thyreoideaabnormaliteter almindeligt forekommende. Disse fund kan ofte føre til et diagnostisk dilemma, da CT afspejler de uspecifikke udseende. Ultralydsundersøgelse (US) har en overlegen rumlig opløsning og betragtes som den valgte metode til evaluering af skjoldbruskkirtlen. Ikke desto mindre registrerer CT tilfældige skjoldbruskkirtelknuder (ITN'er) og spiller en vigtig rolle i vurderingen af skjoldbruskkirtelkræft.
I denne billedlige gennemgang dækker et bredt spektrum af almindelige og usædvanlige, tilfældige og ikke-tilfældige skjoldbruskkirtelfund fra CT-scanninger. Det vil også omfatte de mest almindelige tilfældige skjoldbruskkirtelfund. Derudover undersøges billeddannelsens rolle i vurderingen af skjoldbruskkirtelcancer (før og efter behandling) og præoperativ skjoldbruskkirtel, samt lokalisering af ektopisk og medfødt skjoldbruskkirtelvæv.
Skjoldbruskkirtel ultralyd er den valgte metode til evaluering af skjoldbruskkirtlen. Alligevel optræder fokale og diffuse skjoldbruskkirtelabnormiteter ofte under fortolkningen af computertomografi (CT) -undersøgelser udført til forskellige kliniske formål. For eksempel opdager CT ofte tilfældige skjoldbruskkirtelknuder (ITN'er). Det spiller en vigtig rolle i vurderingen af kræft i skjoldbruskkirtlen.
Introduktion
Skjoldbruskkirtelforstyrrelser er almindelige og inkluderer mange enheder. De kan være symptomatiske, asymptomatiske, diffuse, fokale, neoplastiske eller ikke-neoplastiske processer. Hals ultralyd (USA), med udsigten til at gå videre til finnål aspiration (FNA), er den første undersøgelseslinje; andre muligheder er dog tilgængelige. Thyroidoptagelsesscanninger ved hjælp af Tc-99 m eller I-123 er typisk forbeholdt specifikke kliniske scenarier. Tværsnitsbilleddannelse inklusive computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) detekterer tilfældige skjoldbruskkirtelknuder (ITN'er) og kan bruges til evaluering af kræft i skjoldbruskkirtlen og struma. Formålet med denne artikel er at give en billedlig gennemgang af et bredt spektrum af tilfældige og ikke-tilfældige skjoldbruskkirtelfund på CT-scanninger.
CT-scanninger af skjoldbruskkirtlen: normal anatomi og billedbehandlingsteknikker
Skjoldbruskkirtlen er en vaskulær, indkapslet struktur, der består af højre og venstre lober, som er forbundet ved midterlinjen af landtangen. Hver lap er ca. 2 cm tyk, 3 cm bred og 5 cm lang. Skjoldbruskkirtlen apex er placeret overlegen på niveauet af mid-skjoldbruskkirtlen. Kirtelens underkant er på niveauet med den femte eller sjette luftrørsring. Skjoldbruskkirtlen er indkapslet af det midterste lag af dyb cervikal fascia og er en del af det viscerale rum i infrahyoidhalsen. Den vikles rundt om luftrøret og er adskilt fra spiserøret af den tracheøsofageale rille på hver side, som huser de tilbagevendende strubehovednerver. Skjoldbruskkirtlen har variabel lymfatisk dræning til den indre halskæde, para-trakealregion, mediastinum og retrofaryngeal område. Det har homogene høje dæmpningsværdier på en CT-scanning sammenlignet med tilstødende muskler på grund af dets høje jodkoncentration. Det viser ivrig iodkontrastforbedring på grund af dets hypervaskularitet.
Multi-detektor volumetrisk erhvervelse fra kraniet base til luftrøret bifurkation opnås normalt. Multiplanære 2 mm aksiale, koronale og sagittale billeder er typisk tilgængelige. Undersøgelse kan erhverves med eller uden administration af intravenøs (IV) iodiseret kontrast.
Tilfældige skjoldbruskkirtelfund ved CT-scanning
Skjoldbruskkirtlen kan have variable CT-scanningsresultater, såsom forkalkninger, enkelt eller flere knuder, cyster eller diffus forstørrelse.
Skjoldbruskkirtelforkalkninger ved en CT-scanning kan ses i både godartede og ondartede skjoldbruskkirtellæsioner. Sonografisk undersøgelse af skjoldbruskkirtlen kan skelne mellem mikro forkalkninger, som er stærkt associeret med papillær skjoldbruskkirtelcancer, og æggeskal forkalkninger, som favoriserer en godartet proces såsom kolloid cyster (figur 1 og og 2) 2). I en retrospektiv gennemgang af præoperativ CT-scanning havde 35% (135 af 383) af patienterne detekterbare forkalkninger inden for skjoldbruskkirtlen. Blandt dem havde 48% en histopatologisk dokumenteret skjoldbruskkirtelkræft. Forkalkede knuder havde en signifikant højere forekomst af skjoldbruskkirtelkræft og lymfeknudemetastaser. Forekomsten af skjoldbruskkirtelkræft blandt knuder med forskellige forkalkningsmønstre var 79% af knuder med flere punktforkalkninger, 58% af knuder med en enkelt forkalkning, 21% af knuder med grov forkalkning og 22% af knuder med perifer forkalkning. De fleste af de enkelte forkalkede knuder var ondartede. Dette omfattede dog ikke patienter med ITN'er, og prøven er skæv mod malignitet. En anden undersøgelse evaluerede tilstedeværelsen af ITN'er på CT-scanninger og viste, at 12% af skjoldbruskkirtlen blev forkalket uden nogen signifikant sammenhæng mellem malign eller potentielt ondartet histologi og punktlige forkalkninger. Som et resultat mener nogle forskere, at forkalkning i sig selv ikke er et mistænkeligt CT-tegn, og har foreslået, at forkalkede skjoldbruskkirtelknuder på CT-scanninger skal behandles det samme som ikke-forkalkede knuder.
Skjoldbruskkirtelforandringer er variable, lige fra enkle cyster med en tynd væg til komplekse cyster med septationer og faste komponenter. Et adenom kan gennemgå cystisk degeneration. Det er vigtigt at bemærke, at papillært carcinom kan efterligne en godartet cyste. Enkle serøse cyster vises med væsketæthed ved en CT-scanning, mens en cyste med blødning eller højt thyroglobulinindhold er iso-tæt på muskler.
Skjoldbruskkirtelknuder, der påvises ved en billeddannelsesundersøgelse, men som ikke tidligere er blevet påvist eller mistænkt klinisk, betragtes som ITN'er. ITN'er er en af de mest almindelige tilfældige fund på nakkebilleddannelse. ITN'er rapporteres i op til 25% af CT-scanninger i brystet og i 16-18% af tværsnitsbilleddannelse i livmoderhalsområdet, inklusive CT- og MR-scanninger. Hyppigheden af malignitet i de påviste ITN'er på CT- og MR-scanninger varierer fra 0% til 11%. I øvrigt er det mere sandsynligt, at påviste skjoldbruskkirtelcarcinomer er papillære skjoldbruskkirtlen (PTC'er) (fig. 3). I øvrigt opdagede kræftformer har en tendens til at være mindre i størrelse og mindre tilbøjelige til at have fjernmetastase sammenlignet med klinisk mistanke om kræft i skjoldbruskkirtlen.
Ved CT-scanninger mistænkes en ondartet læsion, når marginerne er dårligt definerede, og der er ekstra skjoldbruskkirtelforlængelse, lymfeknudeinddragelse eller invasion af de omgivende strukturer. Fraværet af disse træk udelukker ikke maligne tumorer, især papillære, follikulære og medullære skjoldbruskkirtelcancer (fig. 3). Derfor er ultralyd den valgte metode til evaluering af skjoldbruskkirtellesion på grund af dens overlegne rumlige opløsning sammenlignet med CT-undersøgelser. Sonografiske træk ved malignitet er mikro forkalkninger, akustisk skygge, anti-parallel orientering, markeret hypoechogenicitet, uregelmæssige eller mikrolobulerede margener og øget vaskularitet. CT-scanninger mangler evnen til at opdage disse pålidelige sonografiske tegn på malignitet. Derfor begynder yderligere styring af ITN'er, hvis det er nødvendigt, normalt med ultralyd i skjoldbruskkirtlen, og FNA bør overvejes i henhold til ultralydsresultaterne.
American College of Radiology (ACR) flowchart og anbefalinger til ITN'er påvist ved CT eller MR tilbyder generel vejledning og gælder ikke for alle patienter. Anbefalingerne er primært baseret på tilstedeværelse eller fravær af mistænkelige træk, knudestørrelse, patientens alder, patientens forventede levetid og patientens comorbiditeter. Mistænkelige funktioner, der kan detekteres på CT-scanninger, inkluderer tegn på lokal invasion og unormale lymfeknuder. Unormale lymfeknuder kan vise cystiske komponenter, forkalkninger og / eller øget forstærkning. Blot knudeforstørrelse er mindre specifik for metastase af skjoldbruskkirtlen; dog bør yderligere vurdering overvejes, hvis ITN har ipsilaterale jugulo-digastriske lymfeknuder> 1,5 cm på den korte akse eller> 1 cm for andre grupper. Cervikal niveau IV og VI lymfadenopatier rejser en højere mistanke om metastase af skjoldbruskkirtlen. Næsten alle patienter med ITN'er og mistænkelige billeddannelsesfunktioner skal evalueres med en ultralyd i nakken. Patienter med comorbiditeter eller begrænset forventet levetid uden mistænkelige egenskaber bør ikke gennemgås yderligere. Ikke desto mindre kan yderligere oparbejdning være nødvendig for sådanne personer, hvis det er klinisk berettiget eller specifikt anmodet af den henvisende læge eller patienten.
Hos patienter med ITN'er er det vigtigt at forhøre sig om relevante historiske faktorer, der forudsiger malignitet. Disse faktorer inkluderer historien om barndoms- eller ungdomshoved og -hals eller total eksponering for kropsstråling og familiært skjoldbruskkirtelcancer eller skjoldbruskkirtelsygdom. Syndromer forbundet med skjoldbruskkirtelkræft inkluderer multipel endokrin neoplasi 2, familiær adenomatøs polypose, Carney-kompleks, Cowdens sygdom og Werner syndrom / progeria . Hvis en patient har en første graders slægtning med et sådant syndrom, anbefales screening baseret på de forskellige komponenter i dette syndrom. Ikke desto mindre er der ingen retningslinjer, der specifikt vedrører ITN'er påvist ved CT-scanninger hos patienter med risiko for skjoldbruskkirtelkræft. Derfor, i fravær af mistænkelige træk ved CT-scanningen, er andre kriterier, såsom knudestørrelse på CT-scanningen, patientalder og niveauer af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH) vigtige for at lede ledelsen i en sådan patientpopulation.
Selv om sammenhængen mellem skjoldbruskkirtelknude størrelse og malignitet risiko er begrænset, påvirker knude størrelse prognosen i ondartede knuder. Små kræftformer i skjoldbruskkirtlen (mindre end 2 cm) har en tendens til at være ubesværet med gunstig prognose, selvom den ikke behandles. Mindre end 7% af de billeddannede ITN'er ses i yngre befolkninger. Shetty et al. fundet en højere malignitetsrate i ITN'erne påvist på CT-scanninger blandt patienter yngre end 35 år. Ito et al. fundet en højere tumorudviklingsrisiko blandt unge patienter (<40 år) med subkliniske, lavrisikopatienter, der gennemgår snarere end operation. Derfor skal knudestørrelse og patientalder bestemme behovet for oparbejdning i den almindelige befolkning uden mistænkelige billeddannelsesfunktioner og med normal forventet levetid. Yderligere evaluering med ultralyd er påkrævet for patienter under 35 år med knuder, der måler mere end 1 cm i aksialplanet. Afskæringsstørrelsen til yderligere evaluering hæves til 1,5 cm for patienter over 35 år. Denne anbefaling bør anvendes på den største skjoldbruskkirtelknude i tilfælde af flere skjoldbruskkirtelknuder. I øvrigt opdagede heterogene og forstørrede skjoldbruskkirtler bør gennemgå dedikeret ultralyd, hvis patienten ikke har nogen begrænset forventet levetid eller alvorlige comorbiditeter.
Skjoldbruskkirtelkræft
Epidemiologi
Primære skjoldbruskkirtelcarcinomer inkluderer papillære, follikulære, medullære og anaplastiske carcinomer. Lymfom og metastase af andre primære maligniteter i skjoldbruskkirtlen repræsenterer et mindretal af skjoldbruskkirtlen. Differentierede skjoldbruskkirtelcarcinomer (DTC'er) stammer fra follikulære epitelceller og omfatter PTC'er og follikulære skjoldbruskkirtelcarcinomer, herunder Hurthle-cellevarianten af follikulært carcinom. DTC'er har en fremragende prognose og repræsenterer heldigvis størstedelen af skjoldbruskkirtlen. PTC'er og follikulære skjoldbruskkirtelkarcinomer repræsenterer henholdsvis 88% og 8% af alle maligniteter i skjoldbruskkirtlen. Medullært skjoldbruskkirtelkarcinom stammer fra neuroendokrine C-celler og har en god prognose. Anaplastisk carcinom er en aggressiv udifferentieret tumor, der normalt påvirker ældre og har tendens til at have en dårligere prognose.
Billedbehandlingens rolle
Kirurgi er den primære behandlingsmetode for DTC'er. Post total thyroidektomi-radioaktiv iod (RAI) -ablation er en mulighed, især hos patienter med fjern metastase, tumorer større end 4 cm eller forlængelse af ekstra skjoldbruskkirtlen. Ultralydundersøgelse er normalt tilstrækkelig til at evaluere primære tumorer og cervikale lymfeknuder. Præoperativ tværsnitsbilleddannelse med CT eller MR er indiceret, hvis der er bekymring for lokal invasion, der kan ændre patientens iscenesættelse såvel som kirurgisk tilgang (figur 4, 55 og 6) 6). Nogle primære skjoldbruskkirtler kan være små, diffuse eller multifokale og kan derfor være okkulte ved billeddannelse (fig. 4).
Hos patienter med kendte maligniteter i skjoldbruskkirtlen foretrækkes en ikke-forstærket undersøgelse på grund af den mulige uønskede interferens af frit iodidkontrastmedium med thyroideajodid I-131-optagelse i 6-8 uger eller mere. Dette ville påvirke behandlingen af disse patienter negativt ved at forsinke diagnostisk skjoldbruskkirtelscintigrafi og radiojodablation hos patienter med DTC'er i 2-6 måneder.
Radiologen skal evaluere de centrale strukturer, der draperer skjoldbruskkirtlen, inklusive luftrøret, spiserøret, strubehovedet og svælget samt den tilbagevendende strubehovednerven. Der er mistanke om invasion, hvis skjoldbruskkirtelmassen støder op til luftvejene eller spiserøret i mere end 180 grader. Luminal deformitet, slimhindefortykning og slimhinde fokal uregelmæssighed er mere specifikke indikatorer for invasion. Obliteration af fedtplanerne i den tracheøsofageale rille i tre aksiale billeder og tegn på stemmebåndslammelse er tegn på tilbagevendende larynxnerveninvasion. Invasion af disse centrale strukturer opfylder kriterierne for T4a sygdom (fig. 5 og and6) 6).
Arteriel invasion udgør T4b sygdom, som kan udelukke helbredende kirurgi. Mere end 180 grader af arteriel indkapsling tyder på invasion, men arteriel deformitet eller indsnævring er meget mere mistænkelig for invasion. Halspulsåren er den hyppigst involverede arterie; dog skal mediastinale kar også undersøges. Indkapsling af halspulsåren eller mediastinumkarrene i mere end 270 grader vil sandsynligvis ikke kunne resekteres. På den anden side kan okklusion eller udtrængning af den indre halsvene forekomme uden invasion og påvirker ikke kirurgisk resektionsevne eller iscenesættelse. Asymmetri i remmusklen og tumoren, der støder op til dens ydre overflade, er tegn på invasion. Imidlertid er invasion af præ-vertebral muskulatur mere udfordrende, da en stor læsion kan komprimere musklen uden invasion (fig. 5 og and6) 6).
Fig. 4. En 45-årig mandlig patient præsenterede med fremre mediastinummetastatiske PTC-læsioner og okkult primær ved billeddannelse. Histopatologisk undersøgelse af den resekterede skjoldbruskkirtel afslørede mikrofoci af PTC; den største, i landtangen, målt 4 mm. en tværgående gråskala ultralyd af skjoldbruskkirtlen viser homogen kirtel med normal ekkogenicitet og størrelse. Ingen fokal læsion eller mikro-forkalkninger. b Ikke-forstærket CT-scanning opnået som en del af PET / CT-undersøgelse viser en heterogen, stor, relativt tæt forreste mediastinummasse (hvid pil) med perifer forkalkning (pilespidser). Skjoldbruskkirtlen har normalt CT-udseende uden unormal FDG-optagelse (ikke vist).
Fig. 6. En 61-årig kvindelig patient med lokal aggressiv PTC. en forbedret aksial CT-scanning af nakken demonstrerer en heterogen infiltrativ skjoldbruskkirtelmasse. Denne masse involverer diffus hele kirtlen og omslutter luftrøret i periferi med involvering af bilaterale tracheøsofageale riller (hvide pile). b, c Yderligere aksiale kraniale billeder viser ødelæggelse af højre cricoidbrusk (sorte pile i b), ødelæggelse af højre skjoldbruskkirtel (sort pil i c), højre stemmebåndslammelse (hvide pile i b) og bilateral cervikal lymfadenopati (pilhoveder).
Endelig bør muligheden for metastatisk sygdom udelukkes. PTC'er og medullær skjoldbruskkirtelcarcinomer har tendens til at metastasere til regionale lymfeknuder. I henhold til AJCC / UICC TNM-iscenesættelsessystemet klassificeres nodaltrinet efter sted: N1a indikerer niveau VI-nodal involvering, inklusive paratracheal noder; N1b indikerer ensidig eller bilateral lateral cervikal nodal sygdom eller overlegen mediastinal nodal sygdom (fig. 4, 55 og and6) 6).
Forekomsten af hæmatogen spredning af follikulære carcinomer er 21-33%, og for PTC'er er 2-14%. I medullær skjoldbruskkirtelkræft og anaplastisk skjoldbruskkirtelkræft blev der rapporteret om fjernmetastase hos henholdsvis 25% og 40% af patienterne. Fjernmetastaser fra DTC'er har en mere gunstig prognose. Fjern metastatisk sygdom kan forekomme år efter den første præsentation. Derfor billeddannelse for fjerne metastaser udføres normalt præoperativt for anaplastisk skjoldbruskkirtelkræft og postoperativt for DTC'er. DTC-fjernmetastasesites inkluderer lunge (50%), knogle (25%), lunge og knogle (20%) efterfulgt af andre steder (5%).
Tilbagevenden
Tilbagefaldsfrekvensen for skjoldbruskkirtlen rapporteres at være i området fra 7% til 14%. Gentagelse opdages normalt inden for det første årti efter den første sygdomsdiagnose. Stor lymfeknudemetastase betragtes som den stærkeste indikator for tilbagefald af kræft i skjoldbruskkirtlen. Efterbehandling overvågning af tilbagevendende sygdom afhænger af kræft type og iscenesættelse. Patienter med DTC behandles normalt med total thyroidektomi og RAI-ablation. Patienter skal have baseline-hals-evaluering i USA 6-12 måneder efter RAI-ablationen og derefter periodisk afhængigt af patientens risiko for tilbagevendende sygdom og thyroglobulin (Tg) -status. Efter den første postoperative RAI-ablation er yderligere RAI-billeddannelse ikke nødvendig, hvis patienten har normal hals US, detekterbart Tg-niveau under TSH-stimulering og negativ antithyroglobulin (TgAb). Årlig hals US med eller uden FNA sammen med måling af serum Tg og serum TgAb er normalt tilstrækkelig til overvågning efter behandling hos disse patienter. Desuden er årlig USA passende hos patienter med medullær cancer og normale calcitoninniveauer.
Sandsynligheden for positiv anatomisk billeddannelse er større, når serum Tg er> 10 ng / ml. En diagnostisk CT-scanning tilføjer yderligere værdi til halsen i USA ved påvisning af centrale rummakrometastaser i mediastinum- og retrotrakealområdet. I henhold til de nylige American Thyroid Association-retningslinjer skal der opnås en CT-scanning på øvre bryst og hals med IV-kontrast, når: 1) US-hals er utilstrækkelig til at visualisere mulig lokal knoglesygdom (høj Tg, negativ hals US og RAI-billeddannelse); 2) USA er ikke i stand til at afgrænse sygdommen fuldstændigt, som i tilfælde af omfangsrig tilbagevendende knude sygdom; eller 3) evaluering af mulig tilbagevendende invasiv sygdom er nødvendig (fig. 7, 88 og and9) .9). CT-scanninger er også det mest følsomme diagnostiske værktøj til påvisning af lungemikrometastaser. Mange af de amerikanske funktioner i halsen, der betragtes som tegn på tegn på gentagelse af sygdommen, kan også anvendes til CT-undersøgelse. Disse tegn kan omfatte betydelige afrundede knuder i skjoldbruskkirtlen, fine forkalkninger eller cystisk forandring.
Fig. 7. En 51-årig kvindelig patient posterer total thyroidektomi for PTC med forhøjet thyroglobulinmåling. en aksial ikke-forstærket CT-scanning af nakken på niveauet af skjoldbruskkirtelsengen viser et veldefineret, afrundet, homogent tæt blødt væv beliggende mellem luftrøret og venstre indre halsvene (hvid pil). b Tværgående ultralydsbillede af nakken viser et veldefineret, homogent, hypoechoisk blødt vævsknude, der måler 6 mm (hvid pil) uden detekterede mikrokalkifikationer. Biopsi viste et overvejende resterende normalt skjoldbruskkirtelvæv med mikrofoci af PTC.
Fig. 8. En 48-årig mandlig patient posterer total thyroidektomi med PTC-gentagelse. en tværgående gråskala ultralyd i nakken demonstrerer en heterogen venstre skjoldbruskkirtelseng, overvejende hypoechoisk uregelmæssig læsion med forkalkninger (hvid pil). b Et pletbillede af jod 123 total kropsscanning af halsen viser et fokus for unormal optagelse af radiotracer ved venstre skjoldbruskkirtelseng (sorte pile) mellem de bemærkede markører. c Forbedret aksial CT-scanning af nakken viser en forstærkende stor venstre skjoldbruskkirtelmasse (hvid pil) uden forkalkninger. Læsionen udøver en massevirkning på spiserøret (sort pil) og er uadskillelig fra luftrøret.
Fig. 9. En 58-årig mandlig patient med vedvarende PTC ved skjoldbruskkirtelseng med hypervaskulær nodal metastase. a – c Tværgående gråskala og farve Dopplerhals ultralyd demonstrerer hypoehisk blødt væv i venstre skjoldbruskkirtelseng (hvid pil i a). Der er en heterogen forstørret lymfeknude på niveau 2 og 3 med markant øget vaskularitet (hvid pil i b og c). d – f Forbedrede aksiale CT-billeder af nakken demonstrerer en 2,7 × 1,4 cm hypodense blødtvævslæsion forreste til venstre halshylster (hvid pil). Der er venstresidede forstærkende unormale og forstørrede lymfeknuder på cervikal niveau 2 og 3 (sorte pile).
I tilfælde af forhøjet thyroglobulin med negativ hals US og jod hele kroppen scintigrafi (WBS) er fluorodeoxyglucose (FDG) positronemissionstomografi (PET) den næste valgmåde. Dedifferentieret skjoldbruskkirtelcarcinom har normalt en ivrig FDG-PET-optagelse og en negativ radiojodscanning, svarer typisk ikke på RAI-behandling og har en dårligere prognose. Der er endnu ikke enighed i forskningslitteraturen om, hvorvidt tværsnitsbilleddannelse (CT eller MRI) eller en 18FDG-PET / CT-scanning skal udføres som førstelinjemodalitetsmodalitet for sådanne patienter. Forbedret CT-scanning blev anset for at være mere følsom til påvisning af lymfeknudemetastaser. Ikke desto mindre er scanninger ved hjælp af moderne PET / CT-udstyr lige så pålidelige som en ordentlig rutinemæssig iscenesættelse af CT-scanning. Mange læsioner kan findes på 18FDG-PET / CT-scanning på trods af manglen på IV-kontrastinjektion. Imidlertid er differentiering mellem lokal gentagelse versus lymfeknudemetastaser og påvisning af direkte involvering af den aerodigestive akse eller vaskulære strukturer ikke teknisk mulig i fravær af IV-kontrastadministration. Af disse grunde bør 18FDG-PET / CT, der anvender kontrastadministration, overvejes for de fleste patienter med omfattende sygdom.
Metastase til skjoldbruskkirtlen
Metastase til skjoldbruskkirtlen er sjælden og repræsenterer 5,5% af biopsierede skjoldbruskkirtelmaligniteter. Det findes almindeligvis med kræft, der stammer fra bryst, nyrecelle, lunge, melanom og tyktarm. Direkte invasion fra tilstødende strukturer såsom svælget, strubehovedet, luftrøret eller spiserøret er blevet rapporteret (fig. 10). Metastatisk sygdom har et ikke-specifikt udseende.
Tilstedeværelsen af ITN'er hos patienter med en anden kendt malignitet er et almindeligt klinisk problem med kontroversielle retningslinjer for styring. Wilhelm et al. fulgte 41 patienter med en kendt ekstra-skjoldbruskkirtel malignitet og ITN'er; 35 af dem opfyldte kriteriet for biopsi (knude ≥ 1 cm). Patologi afslørede fire papillære skjoldbruskkirtelkræftformer og fem mikropapillære skjoldbruskkirtelkræftformer. Kun to metastatiske kræftformer blev påvist. Klinisk historie (historie med stråling, alder, endokrine syndromer), TSH, knudestørrelse og sonografiske træk er vigtige for at bestemme, hvilken knude (r) der skal følges eller biopsieres. Imidlertid vedrører eksisterende retningslinjer ikke specifikt, hvordan man nærmer sig ITN'er, der er opdaget på CT-scanninger i en sådan specifik patientpopulation.
Skjoldbruskkirtel lymfom
Skjoldbruskkirtellymfom udgør ca. 5% af maligniteter i skjoldbruskkirtlen. Ikke-Hodgkins lymfom er den mest almindelige type og kan være sekundær til generaliseret lymfom eller en primær tumor. Primært skjoldbruskkirtel lymfom eksisterer normalt med Hashimotos thyroiditis. På CT-scanninger med og uden kontrast har lymfomer tendens til at have lave dæmpningsværdier. Skjoldbruskkirtellymfomer har variabelt udseende og manifesteres hovedsagelig som en ensom masse (80%). De kan også manifestere sig som flere knuder (15% til 20%) eller som en voluminøs masse, der erstatter hele kirtlen med ekstra skjoldbruskkirtelforlængelse (figur 11 og 12) .12). Tilstedeværelsen af cervikal lymfadenopati understøtter en sådan diagnose. Selvom det er ualmindeligt, er tumornekrose blevet rapporteret.
Fig. 11. Skjoldbruskkirtel ikke-Hodgkins store B-celle lymfom hos en 66-årig kvindelig patient. en Axial-forstærket nakke-CT-scanning demonstrerer venstre skjoldbruskkirtel og isthmus homogent hypodense og minimalt forbedrer masse (hvide pile). Denne læsion invaderer de prævertebrale muskler (sorte pile). Bemærk de flere forstørrede niveau V-lymfeknuder (hvide pilespidser). b Efterbehandlingsbillede viser signifikant reduktion i størrelse og masseeffekt af venstre skjoldbruskkirtelinfiltrativ masse med næsten fuldstændig opløsning af venstre cervikal lymfadenopati.
Fig. 12. Diffus stort B-celle lymfom i skjoldbruskkirtlen hos en 79-årig kvindelig patient. en Axial-forstærket nakke-CT-scanning demonstrerer en homogen hypodense og minimalt forbedring af den store højre skjoldbruskkirtelmasse (lang hvid pil), der strækker sig ind i skjoldbruskkirtlen. Den omslutter den højre halspulsår (kort hvid pil) og forskydning af luftrøret og spiserøret til venstre side.
Struma
En struma er en unormal skjoldbruskkirtelproliferation, der manifesterer sig som multi-nodulær, uni-nodulær eller ikke-nodulær diffus kirtelforstørrelse. En struma er dannet af fast matrix, kolloidcyster, blodprodukter, forkalkning og fibrose, og denne heterogenitet kan føre til variabelt udseende ved en CT-scanning (fig. 13, 1414 og and15) 15). USA er mere følsomme med hensyn til at evaluere skjoldbruskkirtlen i en struma; dog kan en symptomatisk struma kræve kirurgisk behandling med total thyroidektomi, og i dette tilfælde spiller CT en yderligere rolle i præoperativ evaluering. Specifikke aspekter til undersøgelse af en CT-scanning under den præoperative evaluering af struma inkluderer udvidelse, masseeffekt og mistænkelige træk ved malignitet.
Fig. 13. En 27-årig kvindelig patient, der vides at have struma. a, b Aksiale og sagittale forstærkede CT-scanningsbilleder i nakken viser en heterogent forstærket, forstørret skjoldbruskkirtel med spredte forkalkninger (hvid pil), cystiske ændringer og betydelig retrotertern forlængelse (sorte stjerner). Ingen lymfadenopati eller væsentlig indsnævring af luftvejene.
Fig. 14. En 19-årig mandlig patient, der vides at have multi-nodulær struma og FNA, der viser underliggende Hashimotos thyroiditis. a, b Sagittal og tværgående gråtoner og farve Doppler-ultralyd i nakken demonstrerer en hypoechoisk forstørret højre skjoldbruskkirtel med små hyperekoiske regenerative knuder og markeret hypervaskularitet (hvide pile). c, d Forbedrede aksiale CT-scanningsbilleder af nakken viser en heterogent forstærkende og forstørret skjoldbruskkirtel, der er venstre mere end højre lap, og luftrøret er markant indsnævret.
Fig. 15. En 33-årig kvindelig patient, der fik hævelse og smerter i nakken og senere blev diagnosticeret med Hashimotos thyroiditis. en Axial forstærket CT-scanning af nakken viser minimal diffus forstørrelse af skjoldbruskkirtlen, især landtarmen (hvid pil). b Tværgående gråskala ultralyd i nakken viser heterogent forstørret skjoldbruskkirtlen og fortykket landtange, der måler 8,6 mm.
Malignitet kan eksistere sammen i struma, og en CT-scanning kan give en anelse, hvis der er unormale cervikale lymfeknuder og / eller tegn på invasion. Retrosternal forlængelse (fig. 15) kan påvirke den kirurgiske tilgang, da en lavere grad kan kræve en delvis eller total sternotomi for at lette fuldstændig resektion. Derfor skal afstanden af den retrosternale udstrækning fra det sternale hak måles på et sagittalt billede.
Den fortolkende radiolog skal beskrive masseeffekten ved at specificere dens grad og retning for forskydning af centrale strukturer, inklusive luftrøret, spiserøret, strubehovedet og svælget. Opmærksomheden bør rettes mod den øvre del af struma og strukturer, der straks omgiver skjoldbruskkirtlen, inklusive neurovaskulære strukturer, retrofaryngeal rum og præ-vertebral rum. Den rapporterende radiolog bør evaluere stemmebåndene for symmetri og tegn på stemmebåndlammelse.
Inflammatoriske læsioner
Inflammatoriske skjoldbruskkirtelforstyrrelser inkluderer akut infektiøs thyroiditis, Hashimotos thyroiditis, Riedels thyroiditis og granulomatøs thyroiditis (de Quervain's). Hashimotos thyroiditis er forbundet med en øget risiko for lymfom og papillær skjoldbruskkirtelcarcinom. CT-scanningsresultaterne for thyroiditis er uspecifikke og variable (fig. 14, 1515 og and16) 16). Skjoldbruskkirtlen har en meget høj jodkoncentration, hvilket resulterer i høj CT-dæmpning (80-100 Hounsfield-enheder). Tilstedeværelsen af thyroiditis kan antydes af en diffust forstørret og hypo-dæmpende (ca. 45 Hounsfield enheder) skjoldbruskkirtlen. Dette skyldes sandsynligvis follikulær celledestruktion og nedsat koncentration af skjoldbruskkirteljod. Markeret homogen forbedring forventes typisk. Derfor antyder moderat forstærkning af skjoldbruskkirtlen i tilfælde af thyroiditis en diffus inflammatorisk proces. Det er vigtigt at klinisk korrelere dette med en skjoldbruskkirtelfunktionstest og serumantistofantistofniveauer.
Ektopisk væv / kirtel
Under embryogenese migrerer den dobbeltlobede skjoldbruskkirtel ringere fra foramen cecum af tungen til underhalsen. Oprindeligt passerer skjoldbruskkirtelens primordium anteriort til den primordiale hyoidben, inden den sløjfer bagud og underordnet til hyoidbenet. Derefter fortsætter den sin nedstigning i den infrahyoiddel af nakken, forreste til luftrøret, skjoldbruskkirtlen og skjoldbruskkirtlen. Enhver skjoldbruskkirtelrester langs nedstigningsforløbet kan føre til udvikling af ektopiske skjoldbruskkirtler. Skjoldbruskkirtelcarcinomer, thyroiditis og struma kan udvikle sig i ethvert ektopisk skjoldbruskkirtelvæv.
Skjoldbruskkirtelscanning med technetium-99 m (Tc99m) spiller en vigtig rolle i påvisning af ortotopisk og ektopisk skjoldbruskkirtelvæv. Både CT-scanninger og USA kan hjælpe med at opdage ektopisk væv, når en læsion viser billeddannelses- og forstærkningsegenskaber for skjoldbruskkirtelvæv. Fraværet af normalt placerede skjoldbruskkirtel i USA og CT-scanninger understøtter også diagnosen. Derudover kan USA guide FNA til cytologisk bekræftelse af en skjoldbruskkirtel læsion. Ektopisk skjoldbruskkirtelvæv fremstår som en godt omskrevet, homogen, stærkt dæmpende masse i forhold til tilstødende muskler. Normalt forbedres det flittigt efter administration af ioderet kontrast.
Ektopisk skjoldbruskkirtelvæv kan påvises i tungen nær foramen cecum (90%) og langs midterlinjen mellem skjoldbruskkirtlen og den bageste tunge, lateral hals, mediastinum og mundhulen. Den hyppigste placering er basen af tungen (fig. 16, 1717 og and18) .18). I 70% af tilfældene er den ektopiske skjoldbruskkirtlen det eneste funktionelle skjoldbruskkirtelvæv, der er til stede i kroppen (fig. 18).
Fig. 17. Ektopisk skjoldbruskkirtel i venstre parotidkirtel med en håndgribelig venstre parotidmasse hos en 69-årig mandlig patient. a, b Axial og koronal forbedret nakke-CT-scanning viser veldefineret homogen forstærkende masse (hvide pile) inden for venstre parotidkirtel med bevarede omgivende fedtplaner. Det viser også en normal skjoldbruskkirtel i normal position i den nedre hals. c Billede taget 20 minutter efter 5 mCi injiceret Tc99m-Pertechnetate viser normal skjoldbruskkirteloptagelse af sporstof og fysiologisk optagelse i spytkirtlerne (kort sort pil). Der er et tydeligt fokus for unormal ophobning af sporstoffer i venstre parotid / submandibular region. Patienten fik citronsaft med tydelig normal udvaskning fra spytkirtlerne og relativ retention ved dette unormale fokus (lang sort pil).
Fig. 18. Lingulær skjoldbruskkirtel hos en 33-årig mand, der fik orofaryngeal blødning. en Axial forstærket nakke-CT-scanning på niveauet af underkæben demonstrerer en 3 × 3 × 3,4 cm rund, delvist afgrænset, heterogent forstærkende læsion (hvid pil). Det er overvejende på venstre side af oropharynx og til en vis grad i midten af tungen. Skjoldbruskkirtlen var normal (ikke vist). b Billede af det forreste ansigt og hals taget 20 minutter efter Tc99m-Pertechnetate-injektion viser fraværende optagelse af skjoldbruskkirteloptagelse ved normal anatomisk placering af skjoldbruskkirtlen (sorte korte pile). Der er et område med øget optagelse (lange sorte pile) svarende til bageste tungemasse identificeret ved CT-scanning.
Ektopisk skjoldbruskkirtelvæv lateralt til den ortotopiske midterlinie er sjælden. Den nøjagtige anatomiske definition af denne sjældne enhed diskuteres i litteraturen. For at undgå forvirring definerer nogle forfattere en ektopisk skjoldbruskkirtel i siden som et hvilket som helst skjoldbruskkirtelvæv, der er overfladisk for stroemmusklerne uden midterlinjekontinuitet. Størstedelen af laterale skjoldbruskkirtel ektopi tilfælde er blevet rapporteret som læsioner tæt knyttet til remmusklerne. Der er få rapporterede tilfælde af ektopisk lateralt skjoldbruskkirtelvæv i den submandibulære region, jugulodigastrisk region eller inden for parotidkirtelsubstansen (fig. 17).
Oprindelsen af lateralt ektopisk skjoldbruskkirtelvæv forstås ikke fuldt ud. Selvom dette er kontroversielt, antyder nogle forfattere, at det måske stammer fra lateral skjoldbruskkirtelanlagen (ultimobranchiale kroppe), der ikke smeltede med median anlage under kaudal migration.
En cyste i thyroglossal kanal (TDC) er en kanalrester mellem foramen cecum og skjoldbruskkirtlen. De fleste TDC'er er placeret under hyoidbenet og i midterlinjen. Jo mere kaudal cyste er, desto mere sandsynligt vil den være uden for midterlinjen inden for 2 cm (fig. 19 og and20) .20). På en CT-scanning vises en TDC som et godt afgrænset område med væskedæmpning med tynde vægge. Cystevæggen kan blive tyk med en forstærkende kant, der indikerer nuværende eller tidligere infektion. Disse cyster kan kompliceres af blødning, infektion eller malignitet. Derfor kan deres udseende i USA og CT-scanning variere afhængigt af deres indhold. Nodulær forbedring inden for en TDC bør starte yderligere oparbejdning for at udelukke malignitet (fig. 21). USA-styret FNA af disse mistænkelige nodulære områder betragtes som et passende næste diagnostiske trin under hensyntagen til den høje grad af falske negative resultater.
Fig. 19. Langvarig inficeret cyste i thyroglossal-kanalen hos en 29-årig mandlig patient. en tværgående gråskala ultralyd ved midterlinjen, lige over niveauet af skjoldbruskkirtlen, viser en oval cystisk læsion med indre ekkoer (hvide pile) og posterior forbedring (pilespidser). b Tværfarvet Doppler-ultralyd viser den omgivende perifere strømning (hvid pil). c Axialforbedret nakke-CT-scanning på niveauet af skjoldbruskkirtlen viser en let off-midline, veldefineret, homogen cystisk læsion indlejret i venstre remmuskel med perifer forstærkning (hvid pil). Det viser ingen forkalkning eller intern forbedring. Skjoldbruskkirtlen var normal (ikke vist).
Fig. 20. Tilbagevendende / resterende thyroglossal kanalcyste hos en 39-årig mandlig patient. Den første resektion af cyste i thyroglossal kanal viste histopatologisk bevis for Hurthle-celletype skjoldbruskkirtelkræft. Den anden resektion viste imidlertid tegn på kronisk inflammation uden maligne celler. a, b Forbedrede aksiale og sagittale nakke CT-scanninger viser en unilokulær cystisk læsion, der stammer fra tungen og strækker sig gennem den delvist resicerede hyoidben. Denne cystiske læsion har perifer forstærkende væg, som bliver tykkere over sit ringere aspekt forbundet med omgivende fedtstrengning på det kirurgiske sted (hvid pil). Der er ingen indre septationer, knuder eller masser eller forkalkninger. c Tværsnit af effekt Doppler-ultralyd i det submentale område demonstrerer cystisk læsion og indre snavs uden påvist indre vaskularitet.
Fig. 21. Papillær skjoldbruskkirtelcarcinom, der stammer fra en cyste i tyroglossal kanal i en 28-årig mand. en Axial forbedret CT-scanning viser en stor kompleks cystisk læsion (hvide pile), der klæber til det forreste aspekt af hyoidbenet. Det har et forstærkende vægmaleri faste knuder og forkalkninger (sorte pile). Der er ingen cervikal lymfadenopati. b Axial kort tau inversion opsving (STIR) MR-billede nær det samme niveau viser kompleks læsion med høj signalintensitet (lange hvide pile) med faste vægmaleri knuder (kort hvid pil). c Axialfedtmættet T1 MRI-billede efter kontrastadministration viser den komplekse cystiske læsion med tyk forstærkende væg (lange hvide pile) og forstærkende vægmaleri-knuder (korte hvide pile).
Intra-skjoldbruskkirtlen parathyroideadenom
Parathyroidea-adenom (PA) er den mest almindelige årsag til primær hyperparatyreoidisme. Ektopisk parathyroidea-adenom er sjælden. Den tredje og fjerde svelgepose repræsenterer den embryologiske oprindelse af parathyroideavæv, og ektopisk parathyroideadenom kan i sidste ende udvikle sig hvor som helst langs deres migrationsforløb. I en stor retrospektiv undersøgelse af patienter med primær hyperparatyreoidisme blev PA påvist i intra-skjoldbruskkirtlen i 0,7% af tilfældene. I en anden retrospektiv analyse af 202 patienter med ektopisk PA blev der fundet intra-thyroidal placering i 18% af tilfældene. Intra-skjoldbruskkirtlen parathyroidea-adenomer efterligner skjoldbruskkirtlenoduler i CT-scanninger og kan endda vise optagelse ved en skjoldbruskkirteljodscanning. Korrelation med laboratorieoparbejdning, herunder måling af serumparathyreoideahormon og calciumniveau, er påkrævet. Derudover bør den evaluerende radiolog søge efter radiologiske manifestationer af hyperparatyreoidisme, såsom osteopeni, knogleresorption og brune tumorer (fig. 22).
I tilfælde af ikke-endelig Tc99m Sestamibi og US-billeddannelse fra halsen kan FNA-biopsi med FNA-iPTH (intakt parathyroideahormon) måling give samtidig biokemisk og cytologisk bevis. Forhøjet FNA-iPTH-måling, sammenlignet med serum iPTH, betragtes som positiv og diagnostisk for parathyroidea-adenom.
Konklusion
Skjoldbruskkirtelforstyrrelser er almindelige og har tendens til ikke-specifikke optrædener på CT-scanninger. Almindeligt stødte fund ved evaluering af en CT-scanning af nakken inkluderer skjoldbruskkirtelknuder, kirtelforstørrelse og forkalkninger.
Styring af ITN'er afhænger af flere faktorer, herunder knudestørrelse, patientens alder, generelle sundhedsstatus og tilstedeværelsen eller fraværet af mistænkelige træk, såsom lymfadenopati og / eller invasion af tilstødende strukturer.
En CT-scanning giver yderligere vigtig information vedrørende den lokale forlængelse af kræft eller tilstedeværelsen af masseeffekt og er nyttig til evaluering af tilbagevendende sygdom. Desuden spiller CT-undersøgelse en afgørende rolle i præoperativ evaluering og præoperativ kirurgisk planlægning for patienter med symptomatisk struma.