Deinstitutionalisering i USA - Deinstitutionalization in the United States
De Forenede Stater har oplevet to bølger af deinstitutionalisering , processen med at erstatte psykiatriske hospitaler med længere ophold med mindre isolerede samfundsmæssige sundhedstjenester for dem, der er diagnosticeret med en psykisk lidelse eller udviklingshæmning .
Den første bølge begyndte i 1950'erne og målrettede mennesker med psykisk sygdom. Den anden bølge begyndte ca. 15 år senere og fokuserede på personer, der var blevet diagnosticeret med en udviklingshæmning. Deinstitutionalisering fortsætter i dag, selvom bevægelserne bliver mindre, efterhånden som færre mennesker sendes til institutioner.
Talrige sociale kræfter førte til et skridt til afinstitutionalisering; forskere anerkender generelt seks hovedfaktorer: kritik af offentlige mentale hospitaler, inkorporering af sindskiftende stoffer i behandling, støtte fra præsident Kennedy til føderale politiske ændringer, skift til samfundsbaseret pleje, ændringer i offentlig opfattelse og individuelle staters ønsker for at reducere omkostningerne fra mentale hospitaler.
Kritik af offentlige mentale hospitaler
Offentlighedens bevidsthed om forhold i mentale institutioner begyndte at stige under Anden Verdenskrig. Samvittighedsnægtere (COs) fra krigen blev tildelt alternative stillinger, der led under mangel på arbejdskraft. Omkring 2.000 CO'er blev tildelt arbejde i underbemandede mentale institutioner. I 1946 redegjorde et udsagn i bladet Life for manglen på mange psykiske sundhedsfaciliteter. Denne udsættelse var en af de første artikler om kvaliteten af mentale institutioner.
Efter 2. verdenskrig bombarderede artikler og udsagn om de mentale hospitalsforhold populære og videnskabelige magasiner og tidsskrifter. CO'erne fra 1946 Life exposé dannede National Mental Health Foundation, som rejste offentlig støtte og med succes overbeviste stater om at øge finansieringen til mentale institutioner. Fem år senere fusionerede National Mental Health Foundation med Hygiene and Psychiatric Foundation og dannede National Association of Mental Health .
Under 2. verdenskrig blev det konstateret, at 1 ud af 8 mænd, der blev overvejet til militærtjeneste, blev afvist på baggrund af et neurologisk eller psykiatrisk problem. Dette øgede bevidstheden om forekomsten af psykiske sygdomme, og folk begyndte at indse omkostningerne forbundet med indlæggelse i mentale institutioner (dvs. omkostninger ved tabt produktivitet og mental sundhedstjenester).
Da adskillige personer, der led af psykisk sygdom, havde tjent i militæret, begyndte mange at tro, at mere viden om psykisk sygdom og bedre tjenester ikke kun ville gavne dem, der tjente, men også den nationale sikkerhed som helhed. Kongressen vedtog National Mental Health Act of 1946 , som skabte National Institute of Mental Health (NIMH) . NIMH var afgørende for finansieringen af forskning inden for udviklingen af mental sundhed.
I New York ARC mod Rockefeller indgav forældre til 5.000 beboere ved Willowbrook State School i Staten Island, New York, sag over de umenneskelige levevilkår ved denne institution, hvor beboerne blev misbrugt og forsømt. En tv-udsendelse fra 1972 fra Willowbrook State School, med titlen "Willowbrook: The Last Great Disgrace", rasede offentligheden. Det tog dog 3 år fra det tidspunkt, hvor retssagsdokumenterne blev indgivet, inden samtykkedommen blev underskrevet. I 1975 blev samtykkeafgørelsen underskrevet, og den forpligtede staten New York til at forbedre placeringen af samfundet for den nu udpegede "Willowbrook Class". Willowbrook State School blev lukket i 1987, og alt andet end omkring 150 af de tidligere Willowbrook-beboere blev flyttet til gruppehjem inden 1992.
I 1973 besluttede en føderal distriktsret i Souder v. Brennan, at patienter i psykiske sundhedsinstitutioner skal betragtes som ansatte og betales den minimumsløn, der kræves i henhold til Fair Labor Standards Act fra 1938, hver gang de udførte en aktivitet, der gav en institution en økonomisk fordel. . Efter denne afgørelse blev institutionel pæonage forbudt, som det fremgår af Pennsylvania's Institutional Peonage Abolishment Act of 1973.
Rosenhans eksperiment i 1973 "fremskyndede bevægelsen for at reformere mentale institutioner og afinstitutionalisere så mange mentale patienter som muligt."
Alternativer
Farmakoterapi
I løbet af 1950'erne blev nye stoffer tilgængelige og blev indarbejdet i behandling af psykisk syge. De nye stoffer reducerede effektivt alvorlige symptomer, hvilket gjorde det muligt for psykisk syge at bo i miljøer, der var mindre stringente end institutioner, såsom halvvejs huse, plejehjem eller deres egne hjem. Narkotikabehandling tillod også mange psykisk syge at få beskæftigelse.
Skift til samfundsbaseret pleje
Generelt så fagfolk, ledere af borgerrettigheder og humanitære skift fra institutionel indespærring til lokal pleje som den passende tilgang. Deinstitutionaliseringsbevægelsen startede langsomt, men fik fart, da den vedtog filosofier fra Civil Rights Movement . I løbet af 1960'erne steg deinstitutionaliseringen dramatisk, og den gennemsnitlige opholdstid inden for mentale institutioner faldt med mere end halvdelen. Mange patienter begyndte at placeres i plejefaciliteter i stedet for langtidsplejeinstitutioner.
Delvis indlæggelse
Et vellykket samfundsbaseret alternativ til institutionalisering eller indlæggelse på hospitaler er delvis indlæggelse . Delvis hospitalsindlæggelsesprogrammer tilbydes typisk af hospitaler, og de giver mindre end 24 timer om dagen behandling, hvor patienter pendler til hospitalet eller behandlingscenteret op til syv dage om ugen og bor i deres normale opholdsrum, når de ikke deltager i programmet. Patienter i delvise hospitalsindlæggelsesprogrammer viser de samme eller større forbedringsniveauer som deres indlagte kolleger, og i modsætning til indlæggelse på hospitaler er disse personer i stand til at opretholde deres familiære og sociale roller under behandlingen. Delvis indlæggelse giver mulighed for en jævnere og billigere overgang mellem indlæggelse på hospitaler og samfundslivet. Nogle patienter er i stand til helt at undgå indlæggelse ved indlæggelse ved at deltage i et delvis indlæggelsesprogram, og mange er i stand til at forkorte længden af deres indlæggelse ved at deltage i et delvis indlæggelsesprogram. Ved at eliminere eller reducere længden af indlæggelse på sygehusophold er omdirigering til delvise indlæggelsesprogrammer en vigtig komponent i deinstitutionaliseringsprocessen i USA.
Intensive ambulante programmer
Intensive ambulante programmer er en vigtig komponent i samfundsbaseret pleje, der i mange tilfælde har erstattet hospitalsindlæggelse og institutionalisering. Intensive ambulante programmer giver et mere omkostningseffektivt ambulant alternativ til indlæggelse på hospitaler, der giver patienter mulighed for at modtage intensiv psykiatrisk behandling, mens de stadig er i deres samfund, går i skole eller har et job. Disse programmer kombinerer psykoterapi med farmakoterapi, gruppeterapi, stofmisbrugsrådgivning og relaterede tjenester i et meget struktureret og tidskrævende format, typisk tre timer om dagen, tre dage om ugen, men op til fem dage om ugen. De er et mindre tidskrævende trin ned fra delvis indlæggelse, men de kan yde større støtte end ugentlige behandlingsaftaler alene. IOP kan fungere som en overgang mellem indlæggelse på hospitaler og mindre intensiv ugentlig behandling, når en patient har brug for et større niveau af pleje. Omlægning til intensive ambulante programmer har reduceret antallet af personer i institutionaliserede omgivelser.
Præsident Kennedy
I 1955 fik Den Blandede Kommission for Mental Sundhed og Sundhed bemyndigelse til at undersøge problemer relateret til psykisk syge. Præsident John F. Kennedy havde en særlig interesse i spørgsmålet om mental sundhed, fordi hans søster, Rosemary , var blevet lobotomiseret i en alder af 23 år efter anmodning fra sin far. Kort efter hans indvielse udnævnte Kennedy et særligt præsidentpanel for mental retardation. Panelet omfattede fagfolk og ledere i organisationen. I 1962 offentliggjorde panelet en rapport med 112 anbefalinger til bedre at tjene psykisk syge.
I samarbejde med den fælles kommission for mental sundhed og sundhed, præsidentpanelet for mental retardation og Kennedys indflydelse blev der vedtaget to vigtige dele af lovgivningen i 1963: Ændringer af planlægning af mødre og børns sundhed og mental retardering, som øgede finansieringen til forskning i forebyggelse af retardation og Community Mental Health Act , der tilvejebragte finansiering til lokalsamfund, der betjenede mennesker med psykiske handicap. Begge handlinger fremmede processen med deinstitutionalisering. Men mindre end en måned efter underskrivelsen af den nye lovgivning blev JFK myrdet og kunne ikke se planen igennem. Samfundets mentale sundhedscentre modtog aldrig stabil finansiering, og endda 15 år senere blev mindre end halvdelen af de lovede centre bygget.
Ændring af den offentlige mening
Mens den offentlige mening om psykisk syge er forbedret noget, bliver den stadig stigmatiseret. Advokatbevægelser til støtte for mental sundhed er dukket op. Disse bevægelser fokuserer på at reducere stigma og diskrimination og øge støttegrupper og bevidsthed. Den forbruger eller ex-patient bevægelse , begyndte som protester i 1970'erne, danner grupper såsom Liberation of Mental Patienter, Projekt Release, Insane Befrielsesfront, og den Nationale Alliance om psykisk sygdom (Nami) .
Mange af deltagerne bestod af tidligere patienter fra mentale institutioner, der følte behovet for at udfordre systemets behandling af psykisk syge. Oprindeligt målrettede denne bevægelse sig med spørgsmål omkring ufrivillig forpligtelse, brug af elektrokonvulsiv terapi, antipsykotisk medicin og tvangspsykiatri. Mange af disse advokatgrupper var vellykkede i retsvæsenet. I 1975 afsagde den amerikanske appelret for First Circuit til fordel for Mental Patient's Liberation Front of Rogers v. Okin og fastslog en patients ret til at nægte behandling.
En prisbelønnet film fra 1975, One Flew Over the Cuckoo's Nest , sendte en besked om rettighederne for dem, der er begået ufrivilligt. Samme år begrænsede den amerikanske højesteret staters rettigheder til at fængsles nogen, der ikke var voldelig . Dette blev fulgt op med en 1978-kendelse, der yderligere begrænsede stater fra at begrænse enhver ufrivilligt til psykisk sygdom .
NAMI arbejdede med succes for at forbedre mental sundhedstjenester og opnå lig forsikringsdækning for psykiske sygdomme. I 1996 blev Mental Health Parity Act vedtaget i lov og realiserede den mentale sundhedsbevægelses mål om lige forsikringsdækning.
I 1955 var der 340 psykiatriske hospitalssenge for hver 100.000 amerikanske borgere. I 2005 var antallet faldet til 17 pr. 100.000.
Reduktion af omkostninger
Da indlæggelsesomkostningerne steg, var både den føderale og statslige regering motiveret til at finde billigere alternativer til indlæggelse. 1965-ændringerne til social sikring flyttede omkring 50% af de mentale sundhedsomkostninger fra stater til den føderale regering, hvilket motiverede regeringen til at fremme deinstitutionalisering.
Stigningen i hjemløshed blev betragtet som relateret til deinstitutionalisering. Undersøgelser fra slutningen af 1980'erne viste, at en tredjedel til halvdelen af hjemløse havde alvorlige psykiatriske lidelser, ofte sammen med stofmisbrug .
En proces med indirekte omkostningsforskydning kan have ført til en form for "re-institutionalisering" gennem den øgede anvendelse af fængsel tilbageholdelse for dem med psykiske lidelser, der anses for at være håndterbare og ikke-kompatible. Da der blev vedtaget love, der krævede, at lokalsamfundene skulle tage mere ansvar for mental sundhedspleje, var den nødvendige finansiering ofte fraværende, og fængsel blev standardmuligheden og var billigere end psykiatrisk pleje.
I sommeren 2009 sagde forfatter og spaltist Heather Mac Donald i City Journal : "Fængsler er blevet samfundets primære mentale institutioner, selvom kun få har finansiering eller ekspertise til at udføre den rolle ordentligt ... hos Rikers har 28 procent af de indsatte brug for mental sundhedstjenester, et antal der stiger hvert år. "