Formidlet intravaskulær koagulation - Disseminated intravascular coagulation

Formidlet intravaskulær koagulation
Andre navne Formidlet intravaskulær koagulopati, konsumtiv koagulopati, defibreringssyndrom
Akut trombotisk mikroangiopati - pas - meget høj mag.jpg
Mikrograf, der viser akut trombotisk mikroangiopati på grund af DIC i en nyrebiopsi . En blodprop er til stede i hilum af glomerulus (i midten af billedet).
Specialitet Hæmatologi
Symptomer Brystsmerter , åndenød , smerter i benene, problemer med at tale, problemer med at bevæge en del af kroppen, blødning
Komplikationer Organsvigt
Typer Akut, kronisk
Årsager Sepsis , kirurgi , større traumer , kræft , komplikationer ved graviditet , slangebid , forfrysninger , forbrændinger
Diagnostisk metode Blodprøver
Differential diagnose Trombotisk trombocytopenisk purpura , hæmolytisk-uræmisk syndrom
Behandling Rettet mod den underliggende tilstand
Medicin Trombocytter , kryopræcipitat , friskfrosset plasma , heparin
Prognose 20–50% risiko for død
Frekvens 1% af mennesker indlagt på hospitalet

Dissemineret intravaskulær koagulation ( DIC ) er en tilstand, hvor blodpropper dannes i hele kroppen og blokerer små blodkar . Symptomer kan omfatte brystsmerter , åndenød , smerter i benene, problemer med at tale eller problemer med at bevæge dele af kroppen. Da koagulationsfaktorer og blodplader er brugt op, kan der forekomme blødninger . Dette kan omfatte blod i urinen , blod i afføringen eller blødning i huden. Komplikationer kan omfatte organsvigt .

Relativt almindelige årsager omfatter sepsis , kirurgi , større traumer , kræft og komplikationer ved graviditet . Mindre almindelige årsager omfatter slangebid , forfrysninger og forbrændinger . Der er to hovedtyper: akut (hurtig debut) og kronisk (langsom debut). Diagnosen er typisk baseret på blodprøver . Fund kan omfatte lave blodplader , lavt fibrinogen , højt INR eller høj D-dimer .

Behandlingen er hovedsageligt rettet mod den underliggende tilstand. Andre foranstaltninger kan omfatte at give blodplader , kryopræcipitat eller frisk frosset plasma . Bevis for at understøtte disse behandlinger er imidlertid dårlige. Heparin kan være nyttig i den langsomt udviklende form. Omkring 1% af de indlagte på hospitalet er påvirket af tilstanden. Hos dem med sepsis er satserne mellem 20% og 50%. Risikoen for død blandt de berørte varierer fra 20 til 50%.

tegn og symptomer

I DIC fører den underliggende årsag normalt til symptomer og tegn, og DIC opdages ved laboratorietest. Starten af ​​DIC kan være pludselig, som ved endotoksisk chok eller fostervandemboli , eller det kan være lumsk og kronisk, som ved kræft. DIC kan føre til multiorgansvigt og udbredt blødning.

Årsager

DIC kan forekomme under følgende forhold:

Leversygdom , HELLP syndrom , trombotisk trombocytopenisk purpura , hæmolytisk uræmisk syndrom og malign hypertension kan efterligne DIC, men stammer fra andre veje.

Patofysiologi

Koagulationskaskaden af ​​sekundær hæmostase.

Under homøostatiske forhold opretholdes kroppen i en finjusteret balance mellem koagulation og fibrinolyse . Aktiveringen af ​​koagulationskaskaden giver thrombin, der omdanner fibrinogen til fibrin ; den stabile fibrinkoagel er det endelige produkt af hæmostase . Det fibrinolytiske system fungerer derefter til at nedbryde fibrinogen og fibrin. Aktivering af det fibrinolytiske system genererer plasmin (i nærvær af thrombin), som er ansvarlig for lysering af fibrinkoagler. Nedbrydningen af ​​fibrinogen og fibrin resulterer i polypeptider kaldet fibrin -nedbrydningsprodukter (FDP'er) eller fibrinsplittede produkter (FSP'er). I en tilstand af homeostase er tilstedeværelsen af ​​plasmin kritisk, da det er det centrale proteolytiske koagulationsenzym og også er nødvendigt for nedbrydning af blodpropper eller fibrinolyse.

I DIC er koagulations- og fibrinolyseprocesserne dysregulerede, og resultatet er udbredt koagulation med resulterende blødning. Uanset den udløsende hændelse for DIC, når den først er startet, er patofysiologien for DIC ens under alle forhold. En kritisk formidler af DIC er frigivelsen af ​​et transmembran -glycoprotein kaldet vævsfaktor (TF). TF er til stede på overfladen af ​​mange celletyper (herunder endotelceller, makrofager og monocytter) og er normalt ikke i kontakt med den generelle cirkulation, men udsættes for cirkulationen efter vaskulær skade. For eksempel frigives TF som reaktion på eksponering for cytokiner (især interleukin 1 ), tumornekrosefaktor og endotoksin . Dette spiller en stor rolle i udviklingen af ​​DIC i septiske forhold. TF er også rigeligt i væv i lungerne, hjernen og placenta. Dette hjælper med at forklare, hvorfor DIC let udvikler sig hos patienter med omfattende traumer. Ved eksponering for blod og blodplader binder TF med aktiveret faktor VIIa (normalt til stede i spormængder i blodet) og danner det ekstrinsiske tenasekompleks. Dette kompleks aktiverer yderligere faktor IX og X til henholdsvis IXa og Xa, hvilket fører til den fælles koagulationsvej og den efterfølgende dannelse af thrombin og fibrin.

Frigivelsen af ​​endotoksin er den mekanisme, hvormed gramnegativ sepsis fremkalder DIC. Ved akut promyelocytisk leukæmi forårsager behandling ødelæggelse af leukæmiske granulocytforstadier, hvilket resulterer i frigivelse af store mængder proteolytiske enzymer fra deres lagergranuler, hvilket forårsager mikrovaskulær skade. Andre maligniteter kan forbedre ekspressionen af ​​forskellige onkogener, der resulterer i frigivelse af TF og plasminogenaktivatorinhibitor-1 (PAI-1), hvilket forhindrer fibrinolyse.

Overskydende cirkulerende thrombin skyldes overskydende aktivering af koagulationskaskaden. Det overskydende thrombin spalter fibrinogen, som i sidste ende efterlader flere fibrinkoagler i kredsløbet. Disse overskydende blodpropper fanger blodplader til at blive større blodpropper, hvilket fører til mikrovaskulær og makrovaskulær trombose. Denne indgivelse af blodpropper i mikrocirkulationen, i de store kar og i organerne er det, der fører til iskæmi, nedsat organperfusion og endeorganskade, der opstår med DIC.

Koagulationshæmmere forbruges også i denne proces. Nedsat hæmmerniveau vil muliggøre mere koagulation, så der udvikles en positiv feedback loop, hvor øget koagulation fører til mere koagulation. Samtidig forekommer trombocytopeni, og dette er blevet tilskrevet indfangning og forbrug af blodplader. Koagulationsfaktorer forbruges i udviklingen af ​​flere blodpropper, hvilket bidrager til blødningen set med DIC.

Samtidig hjælper overskydende cirkulerende thrombin med omdannelsen af ​​plasminogen til plasmin, hvilket resulterer i fibrinolyse. Nedbrydning af blodpropper resulterer i et overskud af FDP'er, som har kraftige antikoagulerende egenskaber, hvilket bidrager til blødning. Det overskydende plasmin aktiverer også komplement- og kininsystemerne. Aktivering af disse systemer fører til mange af de kliniske symptomer, som patienter, der oplever DIC, udviser, såsom stød, hypotension og øget vaskulær permeabilitet. Den akutte form for DIC betragtes som et ekstremt udtryk for den intravaskulære koagulationsproces med en fuldstændig nedbrydning af de normale homeostatiske grænser. DIC er forbundet med en dårlig prognose og en høj dødelighed.

Der har imidlertid været en nylig udfordring for de grundlæggende antagelser og fortolkninger af patofysiologien ved DIC. En undersøgelse af sepsis og DIC i dyremodeller har vist, at en stærkt udtrykt receptor på overfladen af ​​hepatocytter, kaldet Ashwell-Morell-receptoren , er ansvarlig for trombocytopeni ved bakteriæmi og sepsis på grund af Streptococcus pneumoniae (SPN) og muligvis andre patogener. Den trombocytopeni observeret i SPN sepsis skyldtes ikke øget forbrug af koagulationsfaktorer såsom blodplader, men i stedet var resultatet af denne receptor aktivitet muliggør hepatocytter at indtage og hurtigt klare blodplader fra cirkulation. Ved at fjerne protrombotiske komponenter, før de deltager i koagulopati af DIC, reducerer Ashwell-Morell-receptoren DIC's sværhedsgrad, reducerer trombose og vævsnekrose og fremmer overlevelse. Blødningen observeret i DIC og blandt nogle væv, der mangler denne receptor, kan derfor være sekundær til øget trombose med tab af den mekaniske vaskulære barriere.

Aktivering af de iboende og ydre koagulationsveje forårsager overskydende trombedannelse i blodkarrene. Forbrug af koagulationsfaktorer på grund af omfattende koagulation medfører igen blødning.

Diagnose

Blodfilm, der viser fragmenter af røde blodlegemer ( schistocytter )

Diagnosen DIC stilles ikke ud fra en enkelt laboratorieværdi, men snarere konstellationen af ​​laboratoriemarkører og en konsekvent historie om en sygdom, der vides at forårsage DIC. Laboratoriemarkører i overensstemmelse med DIC inkluderer:

  • Karakteristisk historie (dette er vigtigt, fordi alvorlig leversygdom i det væsentlige kan have de samme laboratoriefund som DIC)
  • Forlængelse af protrombintiden (PT) og den aktiverede partielle tromboplastintid (aPTT) afspejler det underliggende forbrug og nedsat syntese af koagulationskaskaden .
  • Fibrinogenniveau blev oprindeligt antaget at være nyttigt ved diagnosen DIC, men fordi det er en akutfasereaktant, vil det blive forhøjet på grund af den underliggende inflammatoriske tilstand. Derfor kan et normalt (eller endda forhøjet) niveau forekomme i over 57% af tilfældene. Et lavt niveau er imidlertid mere i overensstemmelse med DIC's forbrugsproces.
  • Et hurtigt faldende antal blodplader
  • Høje niveauer af fibrin-nedbrydningsprodukter, herunder D-dimer , findes på grund af den intense fibrinolytiske aktivitet stimuleret af tilstedeværelsen af ​​fibrin i kredsløbet.
  • Det perifere blodudstrygning kan vise fragmenterede røde blodlegemer (kendt som schistocytter ) på grund af forskydningsspænding fra tromber . Dette fund er imidlertid hverken følsomt eller specifikt for DIC

En diagnostisk algoritme er blevet foreslået af International Society of Thrombosis and Hemostasis. Denne algoritme ser ud til at være 91% følsom og 97% specifik til diagnosen åbenlyst DIC. En score på 5 eller højere er kompatibel med DIC, og det anbefales, at scoren gentages dagligt, mens en score under 5 er suggestiv, men ikke bekræftende for DIC, og det anbefales, at den kun gentages lejlighedsvis: Det er blevet anbefalet, at en scoringssystem bruges til diagnosticering og håndtering af DIC med hensyn til forbedring af resultatet.

  • Tilstedeværelse af en underliggende lidelse, der vides at være forbundet med DIC (nej = 0, ja = 2)
  • Globale koagulationsresultater
    • Trombocyttal (> 100k = 0, <100k = 1, <50k = 2)
    • Fibrin-nedbrydningsprodukter såsom D-Dimer (ingen stigning = 0, moderat stigning = 2, stærk stigning = 3)
    • Forlænget protrombintid (<3 sek = 0,> 3 sek = 1,> 6 sek = 2)
    • Fibrinogenniveau (> 1,0 g/L = 0; <1,0 g/L = 1)

Behandling

Behandling af DIC er centreret omkring behandling af den underliggende tilstand. Transfusioner af blodplader eller frisk frosset plasma kan overvejes i tilfælde af betydelig blødning eller dem med en planlagt invasiv procedure. Målmålet for en sådan transfusion afhænger af den kliniske situation. Kryopræcipitat kan overvejes hos dem med et lavt fibrinogenniveau . Behandling af trombose med antikoagulantia såsom heparin bruges sjældent på grund af blødningsrisiko.

Rekombinant humant aktiveret protein C blev tidligere anbefalet til personer med alvorlig sepsis og DIC, men det har vist sig, at drotrecogin alfa ikke gav nogen fordel og blev trukket tilbage fra markedet i 2011.

Rekombinant faktor VII er blevet foreslået som en "sidste udvej" hos personer med alvorlig blødning på grund af obstetriske eller andre årsager, men konklusioner om dens anvendelse er stadig utilstrækkelige.

Prognose

Prognosen varierer afhængigt af den underliggende lidelse og omfanget af den intravaskulære trombose (koagulation). Prognosen for dem med DIC, uanset årsag, er ofte dyster: mellem 20% og 50% af patienterne vil dø. DIC med sepsis (infektion) har en signifikant højere dødsfrekvens end DIC forbundet med traumer.

Epidemiologi

DIC observeres i cirka 1% af akademiske hospitalsindlæggelser. DIC forekommer ved højere hastigheder hos mennesker med bakteriel sepsis (83%), alvorligt traume (31%) og kræft (6,8%).

Referencer

Klassifikation
Eksterne ressourcer