Embryooverførsel - Embryo transfer
| Embryooverførsel 123 | |
|---|---|
 8-cellet embryo til overførsel 3 dage efter befrugtning
| |
| MeSH | D004624 |
Embryooverførsel refererer til et trin i processen med assisteret reproduktion, hvor embryoner placeres i livmoderen på en kvinde med det formål at etablere en graviditet . Denne teknik (som ofte bruges i forbindelse med in vitro -befrugtning (IVF)), kan bruges til mennesker eller dyr, i hvilke situationer målene kan variere.
Embryooverførsel kan udføres på dag to eller dag tre eller senere i blastocyststadiet , som først blev udført i 1984.
Faktorer, der kan påvirke succesen med embryooverførsel, omfatter endometriemodtagelighed, embryokvalitet og embryooverførselsteknik.
Frisk versus frossen
Embryoner kan enten være "friske" fra befrugtede ægceller i samme menstruationscyklus eller "frosne", det vil sige, at de er blevet genereret i en foregående cyklus og har gennemgået embryokryokonservering og optøes lige før overførslen, som derefter betegnes "frossen embryooverførsel" (FET). Resultatet af brug af kryokonserverede embryoner har været ensartet positivt uden stigning i fødselsdefekter eller udviklingsabnormiteter, også mellem friske versus frosne æg, der bruges til intracytoplasmatisk sædinjektion (ICSI). Faktisk øges graviditetsraten efter FET, og perinatale resultater er mindre påvirket sammenlignet med embryooverførsel i samme cyklus som ovariehyperstimulation blev udført. Den endometriet menes at ikke optimalt forberedt på implantation efter ovariehyperstimulation, og derfor frosne embryo transfer Avail for en separat cyklus for at fokusere på at optimere chancerne for en vellykket implantation. Børn født af forglasede blastocyster har betydeligt højere fødselsvægt end dem, der er født af ikke-frosne blastocyster. Ved overførsel af en frossen-optøet oocyt er chancen for graviditet i det væsentlige den samme, uanset om den overføres i en naturlig cyklus eller en med ægløsningsinduktion .
Der er sandsynligvis lille eller ingen forskel mellem FET og friske embryooverførsler med hensyn til levende fødselsrate og igangværende graviditetsrate, og risikoen for ovariehyperstimuleringssyndrom kan være mindre ved hjælp af "frys alt" -strategien. Risikoen for at få en stor i graviditetsalderen og en højere fødselsrate kan udover moderens hypertensive lidelser i graviditeten øges ved hjælp af en "frys alt" -strategi.
Uterin forberedelse
Hos mennesker skal livmoderslimhinden ( endometrium ) forberedes korrekt, så embryoet kan implanteres. I en naturlig cyklus finder embryooverførslen sted i lutealfasen på et tidspunkt, hvor foringen er passende uudviklet i forhold til status for det nuværende luteiniserende hormon. I en stimuleret eller cyklus, hvor et "frosset" embryo overføres, kunne den modtagende kvinde først få østrogenpræparater (ca. 2 uger), derefter en kombination af østrogen og progesteron, så foringen bliver modtagelig for embryoet. Modtagelsestidspunktet er implantationsvinduet . En videnskabelig gennemgang i 2013 kom til den konklusion, at det ikke er muligt at identificere en metode til forberedelse af endometrium ved frossen embryooverførsel som mere effektiv end en anden.
Begrænset bevis understøtter også fjernelse af livmoderhalsslim før overførsel.
Timing
Ægoplægningen kan udføres efter forskellige varigheder af embryodyrkning , bibringer forskellige stadier i embryogenese . De vigtigste faser, hvor embryooverførsel udføres, er spaltningstrin (dag 2 til 4 efter co-inkubation ) eller blastocyst- stadiet (dag 5 eller 6 efter co-inkubation ).
Fordi in vivo stadig befinder sig et spaltningsstadieembryo i æggelederen, og det vides, at livmoderens ernæringsmiljø er forskelligt fra rørets, postuleres det, at dette kan forårsage stress på embryoet, hvis det overføres på dag 3, hvilket resulterer i i reduceret implantationspotentiale. Et embryo i blastocyststadiet har ikke dette problem, da det er bedst egnet til livmodermiljøet [1]
Embryoner, der når cellestadiet i dag 3, kan testes for kromosomale eller specifikke genetiske defekter inden mulig overførsel ved præimplantationsgenetisk diagnose (PGD). Overførsel på blastocyststadiet medfører en signifikant stigning i levende fødselsrate pr. Overførsel, men giver også et reduceret antal embryoner, der er tilgængelige for overførsel og embryokryokonservering , så de kumulative kliniske graviditetshastigheder øges med spaltningsfaseoverførsel. Det er usikkert, om der er nogen forskel i levende fødselsrate mellem overførsel på dag to eller dag tre efter befrugtning.
Monozygotisk twinning øges ikke efter blastocystoverførsel sammenlignet med embryooverførsel i spaltningsstadiet .
Der er en signifikant højere chance for for tidlig fødsel ( oddsforhold 1.3) og medfødte anomalier ( oddsforhold 1.3) blandt fødsler, der har nået blastocyststadiet sammenlignet med spaltningsstadiet. På grund af øget embryodødelighed hos kvinder på grund af epigenetiske modifikationer forårsaget af udvidet kultur, fører blastocystoverførsel til flere mandlige fødsler (56,1% mænd) versus 2 eller 3 dages overførsel (et normalt kønsforhold på 51,5% mand).
Valg af embryo
Laboratorier har udviklet graderingsmetoder til bedømmelse af oocyt- og embryokvalitet . For at optimere graviditetsraterne er der væsentlige tegn på, at et morfologisk scoringssystem er den bedste strategi til valg af embryoner. Siden 2009, hvor det første time-lapse-mikroskopisystem til IVF blev godkendt til klinisk brug, har morfokinetiske scoringssystemer vist sig at forbedre sig yderligere til graviditetsrater . Når alle forskellige former for time-lapse embryo-billeddannelsesudstyr , med eller uden morfokinetiske scoringssystemer, sammenlignes med konventionel embryo-vurdering for IVF, er der imidlertid ikke tilstrækkeligt bevis for en forskel i levende fødsel, graviditet, dødfødsel eller abort at vælge imellem dem. En lille prospektivt randomiseret undersøgelse i 2016 rapporterede dårligere embryokvalitet og mere personaletid i en automatiseret time-lapse embryo-billeddannelsesenhed sammenlignet med konventionel embryologi. Aktive bestræbelser på at udvikle en mere præcis analyse af embryoselektion baseret på kunstig intelligens og dyb læring er i gang. Embryo Ranking Intelligent Classification Algorithm (ERICA) er et klart eksempel. Denne Deep Learning-software erstatter manuelle klassifikationer med et rangeringssystem baseret på et individuelt embryos forudsagte genetiske status på en ikke-invasiv måde. Undersøgelser på dette område afventer stadig, og aktuelle forundersøgelser understøtter dets potentiale.
Procedure
Embryooverførselsproceduren starter med at placere et spekulum i skeden for at visualisere livmoderhalsen, som renses med saltopløsning eller kulturmedier. Et blødt overførselskateter læsses med embryonerne og afleveres til klinikeren efter bekræftelse af patientens identitet. Kateteret indsættes gennem livmoderhalskanalen og føres ind i livmoderhulen.
Der er gode og konsekvente tegn på fordel ved ultralydsvejledning , det vil sige at lave en abdominal ultralyd for at sikre korrekt placering, som er 1-2 cm fra livmoderen. Der er tegn på en signifikant stigning i klinisk graviditet ved hjælp af ultralydsvejledning sammenlignet med kun "klinisk berøring". Anæstesi er generelt ikke påkrævet. Især enkelte embryooverførsler kræver nøjagtighed og præcision i placeringen i livmoderhulen. Det optimale mål for embryoplacering, kendt som det maksimale implantationspotentiale (MIP) -punkt, identificeres ved hjælp af 3D/4D ultralyd. Imidlertid er der begrænset beviser, der understøtter aflejring af embryoner i livmoderhalvdelen.
Efter indsættelse af kateteret udvises indholdet, og embryonerne deponeres. Begrænset bevis understøtter at foretage prøveoverførsler, før proceduren udføres med embryoner. Efter udvisning har den varighed, som kateteret forbliver inde i livmoderen, ingen indvirkning på graviditetsraterne. Begrænset bevis tyder på, at man undgår negativt tryk fra kateteret efter udvisning. Efter tilbagetrækning afleveres kateteret til embryologen, som inspicerer det for bevarede embryoner.
I processen med zygote intrafallopian transfer (ZIFT) fjernes æg fra kvinden, befrugtes og placeres derefter i kvindens æggeleder frem for livmoderen.
Embryonummer
Et stort problem er, hvor mange embryoner der skal overføres, da placering af flere embryoner medfører risiko for multipel graviditet. Mens tidligere læger placerede flere embryoner for at øge chancen for graviditet, er denne fremgangsmåde faldet i unåde. Professionelle samfund og lovgivere i mange lande har udstedt retningslinjer eller love for at begrænse praksis. Der er lavt til moderat bevis for, at en dobbelt embryooverførsel i løbet af en cyklus opnår en højere levende fødselsrate end en enkelt embryooverførsel; men at foretage to enkelte embryooverførsler i to cyklusser har den samme levende fødselsrate og ville undgå multipel graviditet.
Det passende antal embryoner, der skal overføres, afhænger af kvindens alder, om det er det første, andet eller tredje fulde IVF-cyklusforsøg, og om der er embryoner i topkvalitet til rådighed. Ifølge en retningslinje fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i 2013 bør antallet af embryoner, der overføres i en cyklus, vælges som i følgende tabel:
| Alder | Forsøg nr. | Embryoner overført |
|---|---|---|
| <37 år | 1. | 1 |
| 2. | 1 hvis topkvalitet | |
| 3. | Ikke mere end 2 | |
| 37–39 år | 1. og 2. | 1 hvis topkvalitet |
| 2 hvis der ikke er topkvalitet | ||
| 3. | Ikke mere end 2 | |
| 40–42 år | 2 |
e-SET
Teknikken til kun at vælge et embryo til overførsel til kvinden kaldes elektive-enkelt embryooverførsel ( e-SET ), eller når embryoner er på blastocyststadiet, kan det også kaldes elektive single blastocyst transfer (eSBT) . Det sænker signifikant risikoen for multiple graviditeter sammenlignet med f.eks. Double Embryo Transfer (DET) eller double blastocyst transfer (2BT), med en venskabshastighed på ca. 3,5% i sET sammenlignet med ca. 38% i DET eller 2% i eSBT sammenlignet med cirka 25% i 2BT. Samtidig er graviditetsraterne ikke signifikant mindre med eSBT end med 2BT. Det vil sige, at den kumulative levende fødselsrate, der er forbundet med enkelt fersk embryooverførsel efterfulgt af en enkelt frosset og optøet embryooverførsel, er sammenlignelig med den efter en cyklus med dobbelt frisk embryooverførsel. Endvidere har SET bedre resultater med hensyn til den gennemsnitlige svangerskabsalder ved levering, leveringsform, fødselsvægt og risiko for neonatal intensivafdeling end DET. e-SET af embryoner på spaltningsstadiet reducerer sandsynligheden for levende fødsel med 38% og multipelfødsel med 94%. Beviser fra randomiserede, kontrollerede forsøg tyder på, at forøgelse af antallet af e-SET-forsøg (friske og/eller frosne) resulterer i en kumulativ levende fødselsrate, der svarer til DET.
Anvendelsen af enkelt embryooverførsel er højest i Sverige (69,4%), men så lavt som 2,8% i USA. Adgang til offentlig finansiering af ART, tilgængelighed af gode kryokonserveringsfaciliteter , effektiv uddannelse om risikoen ved multipel graviditet og lovgivning synes at være de vigtigste faktorer for regional brug af enkelt embryooverførsel. Personligt valg spiller også en vigtig rolle, da mange subfertile par har en stærk præference for tvillinger.
Supplerende procedurer
Det er usikkert, om brugen af mekanisk lukning af livmoderhalskanalen efter embryooverførsel har nogen effekt.
Hvorvidt kvinder bliver ved med at ligge i et bestemt stykke tid efter embryooverførsel, kan ikke gøre nogen eller ingen forskel.
Brug af hyaluronsyre som et adhæsionsmedium for embryoet kan øge levende fødselsrater. Der kan være lidt eller en fordel ved at have en fuld blære, fjernelse af livmoderhalsslim eller skylning af endometrial eller endocervikal hulrum på tidspunktet for embryooverførsel. Supplerende antibiotika i form af amoxicillin plus clavulansyre øger sandsynligvis ikke den kliniske graviditetsrate sammenlignet med ingen antibiotika.
Til frosset optøet embryooverførsel eller overførsel af embryo fra ægdonation er der ikke krævet nogen tidligere ovariehyperstimulering for modtageren før overførsel, som kan udføres i spontane ægløsningscyklusser. Alligevel findes der også forskellige protokoller til frosne optøede embryooverførsler, såsom protokoller med ovariehyperstimulering , protokoller, hvor endometriet kunstigt fremstilles af østrogen og/eller progesteron . Der er nogle tegn på, at i cyklusser, hvor endometriet kunstigt fremstilles af østrogen eller progesteron, kan det være fordelagtigt at administrere et yderligere lægemiddel, der undertrykker hormonproduktion fra æggestokkene, såsom kontinuerlig administration af en gonadotropinfrigivende hormonagonist (GnRHa). For ægdonation , der er tegn på en lavere graviditet og en højere cyklus annullering sats, når progesteron tilskud i recipienten påbegyndes forud for oocytudtagning fra donoren, sammenlignet med påbegyndt dag i oocytudtagning eller dagen efter.
Sædvæske indeholder flere proteiner, der interagerer med epitelceller i livmoderhalsen og livmoderen , hvilket fremkalder aktiv svangerskabsimmunitet . Der er signifikant forbedrede resultater, når kvinder udsættes for sædplasma omkring embryooverførsel, med statistisk signifikans for klinisk graviditet , men ikke for igangværende graviditet eller levende fødselsrater med de begrænsede tilgængelige data.
Opfølgning
Patienter starter normalt progesteronmedicin efter hentning af æg (også kaldet oocyt). Mens daglige intramuskulære injektioner af progesteron-i-olie (PIO) har været standard indgivelsesvej, er PIO-injektioner ikke FDA-godkendt til brug under graviditet. En nylig metaanalyse viste, at den intravaginale rute med en passende dosis og doseringsfrekvens svarer til daglige intramuskulære injektioner. Derudover viste en nylig case-matchet undersøgelse, der sammenlignede vaginal progesteron med PIO-injektioner, at levende fødselsrater var næsten identiske med begge metoder. En varighed af progesteronadministration på 11 dage resulterer i næsten de samme fødselsrater som længere varigheder.
Patienter får også østrogenmedicin i nogle tilfælde efter embryooverførslen. Graviditetstest udføres typisk to uger efter ægudtagning.
Tredjeparts reproduktion
Det er ikke nødvendigt, at embryooverførslen udføres på hunnen, der leverede æggene. Således kan en anden hun, hvis livmoder er korrekt forberedt, modtage embryoet og blive gravid. Embryooverførsel kan bruges, hvor en kvinde, der har æg, men ikke har livmoder, og ønsker at få en biologisk baby; hun ville kræve hjælp fra en svangerskabsbærer eller surrogat til at bære graviditeten. Også en kvinde, der ikke har æg, men en livmoder, kan anvende æggedonor IVF, i hvilket tilfælde en anden kvinde ville levere æg til befrugtning, og de resulterende embryoner placeres i livmoderen hos patienten. Befrugtning kan udføres ved hjælp af kvindens partners sædceller eller ved hjælp af donorsæd. 'Ekstra' embryoner, der er skabt til et andet par, der gennemgår IVF -behandling, men som derefter er overskydende til parrets behov, kan også overføres (kaldet embryodonation ). Embryoner kan specifikt skabes ved hjælp af æg og sæd fra donorer, og disse kan derefter overføres til livmoderen på en anden kvinde. En surrogat kan bære en baby, der er produceret ved embryooverførsel til et andet par, selvom hverken hun eller 'bestillingsparret' er biologisk slægtning til barnet. Tredjeparts reproduktion er kontroversiel og reguleret i mange lande. Personer, der går ind i surrogatordenskabsarrangementer, skal give mening om en helt ny type forhold, der ikke passer til nogen af de traditionelle scripts, vi bruger til at kategorisere relationer som slægtskab, venskab, romantisk partnerskab eller markedsforhold. Surrogater har oplevelsen af at bære en baby, som de konceptualiserer som ikke af deres egen familie, mens tiltænkte mødre har oplevelsen af at vente i ni måneders graviditet og overgå til moderskab uden for den gravide krop. Dette kan føre til nye konceptualiseringer af krop og selv.
Historie
Den første overførsel af et embryo fra et menneske til et andet, der resulterede i graviditet, blev rapporteret i juli 1983 og førte efterfølgende til annonceringen af den første menneskelige fødsel 3. februar 1984. Denne procedure blev udført på Harbor UCLA Medical Center under ledelse af Dr. John Buster og University of California ved Los Angeles School of Medicine.
I proceduren blev et embryo, der lige begyndte at udvikle sig, overført fra en kvinde, hos hvem det var blevet undfanget ved kunstig befrugtning, til en anden kvinde, der fødte spædbarnet 38 uger senere. Sædcellen, der blev brugt til kunstig befrugtning, kom fra ægtemanden til kvinden, der bar barnet.
Dette videnskabelige gennembrud etablerede standarder og blev en forandringsagent for kvinder, der lider under infertilitetens plager og for kvinder, der ikke ønskede at give genetiske lidelser videre til deres børn. Donorembryooverførsel har givet kvinder en mekanisme til at blive gravide og føde et barn, der vil indeholde deres mands genetiske sammensætning. Selvom donorembryooverførsel som praktiseret i dag har udviklet sig fra den oprindelige ikke-kirurgiske metode, tegner den sig nu for cirka 5% af in vitro-befrugtning registrerede fødsler.
Før dette havde tusinder af kvinder, der var ufrugtbare , adoption som den eneste vej til forældreskab. Dette satte scenen til at tillade åben og ærlig diskussion af embryodonation og -overførsel. Dette gennembrud har givet plads til donation af menneskelige embryoner som en almindelig praksis, der ligner andre donationer, såsom blod og større organdonationer. På tidspunktet for denne meddelelse blev begivenheden fanget af store nyhedsbærere og fremkaldt en sund debat og diskussion om denne praksis, som påvirkede fremtiden for reproduktiv medicin ved at skabe en platform for yderligere fremskridt i kvinders sundhed.
Dette arbejde etablerede det tekniske fundament og de juridisk-etiske rammer omkring den kliniske anvendelse af menneskelig oocyt- og embryodonation , en almindelig klinisk praksis, som har udviklet sig i løbet af de sidste 25 år.
Effektivitet
En systematisk gennemgang af Cochrane opdateret i 2012 viste, at overførsel af blastocyststadier er mere effektiv end spaltning (dag 2 eller 3) faseoverførsel i assisteret reproduktionsteknologi. Det viste en lille forbedring i levende fødselsrate pr. Par for blastocystoverførsler. Dette ville betyde, at for en typisk sats på 31% i klinikker, der anvender tidlige spaltningsfaser, ville frekvensen stige til 32% til 42% levendefødte, hvis klinikker brugte blastocystoverførsel. Nylig systematisk gennemgang viste, at sammen med valg af embryo kan de teknikker, der følges under overførselsproceduren, resultere i et vellykket graviditetsresultat. Følgende interventioner understøttes af litteraturen til forbedring af graviditetsrater:
• Abdominal ultralydsvejledning til embryooverførsel
• Fjernelse af slim i slimhinden
• Anvendelse af bløde embryooverførselskatetre
• Placering af embryooverførselsspids i det øvre eller midterste (centrale) område af livmoderhulen, større end 1 cm fra fundus, til embryoudstødning
• Umiddelbar ambulation, når embryooverførselsproceduren er afsluttet
Embryooverførsel hos dyr
Embryooverførselsteknikker gør det muligt for kvindelige kvæg af høj kvalitet at have en større indflydelse på den genetiske fremgang i en besætning eller flok på omtrent samme måde som kunstig befrugtning har givet større brug af overordnede fædre. ET tillader også den fortsatte brug af dyr som konkurrencehopper at fortsætte med at træne og vise, mens de producerer føl . De generelle epidemiologiske aspekter ved embryooverførsel indikerer, at overførsel af embryoer giver mulighed for at indføre genetisk materiale i populationer af husdyr, samtidig med at risikoen for overførsel af infektionssygdomme i høj grad reduceres. Den seneste udvikling inden for kønsbestemmelse af embryoner før overførsel og implantation har et stort potentiale i mejeri- og andre husdyrindustrier.
Embryooverførsel bruges også i laboratoriemus . For eksempel kan embryoner af genetisk modificerede stammer, der er vanskelige at avle eller dyre at vedligeholde, opbevares frosne og kun optøes og implanteres i en pseudopregnant dæmning, når det er nødvendigt.
Den 19. februar 2020 blev det første par geparder, der blev undfanget ved embryooverførsel fra en surrogat gepard -mor, født i Columbus Zoo i Ohio.
Frosset embryooverførsel hos dyr
Udviklingen af forskellige fremgangsmåder til kryokonservering af bovine embryoner forbedret embryo transfer teknik betydeligt effektiv teknologi, ikke længere afhængig af den øjeblikkelige parathed egnede recipienter. Graviditetsgraden er bare lidt mindre end dem, der opnås med friske embryoner. For nylig har brugen af kryobeskyttelsesmidler såsom ethylenglycol tilladt direkte overførsel af kvægembryoner. Verdens første levende krydsede kvægkalv produceret under tropiske forhold ved direkte overførsel (DT) af embryo frosset i ethylenglycol -frysemedier blev født den 23. juni 1996. Dr. Binoy Sebastian Vettical fra Kerala Livestock Development Board Ltd har produceret embryoet opbevaret frosset i ethylenglycol freeze medier ved langsom programmerbar frysning (SPF) teknik og overføres direkte til recipient kvæg umiddelbart efter optøning af frosne halm i vand til fødslen af denne kalv. I en undersøgelse blev in vivo producerede krydsbredte kvægembryoner, der blev opbevaret frosset i ethylenglycol -frysemedier, overført direkte til modtagere under tropiske forhold og opnået en graviditetsrate på 50 procent. I en undersøgelse af den nordamerikanske embryooverførselsindustri var succesraterne for embryooverførsel fra direkte overførsel af embryoner lige så gode som dem, der blev opnået med glycerol . Desuden blev mere end 95% af frosne optøede embryoner i 2011 overført ved direkte overførsel.