Erytropoietisk protoporphyria - Erythropoietic protoporphyria

Erytropoietisk protoporphyria
Andre navne EPP
Kroniske hudlæsioner af EPP.jpg
Kroniske hudlæsioner af EPP
Specialitet Endokrinologi , dermatologi  Rediger dette på Wikidata
Risikofaktorer smerte og irritation

Erytropoietisk protoporphyria (eller almindeligvis kaldet EPP) er en form for porfyri , som varierer i sværhedsgrad og kan være meget smertefuld. Det stammer fra en mangel i enzymet ferrochelatase , hvilket fører til unormalt høje niveauer af protoporphyrin i de røde blodlegemer (erytrocytter) , plasma, hud og lever . Alvorligheden varierer markant fra individ til person.

En klinisk lignende form for porfyri, kendt som X-bundet dominerende protoporfyri, blev identificeret i 2008.

Præsentation

Akut lysfølsomhedsreaktion i EPP.

EPP præsenterer normalt i barndommen den mest almindelige præsentationsform som akut lysfølsomhed i huden. Det påvirker områder, der er udsat for solen og har tendens til at være umulige. Et par minutters udsættelse for solen inducerer kløe, erytem, ​​hævelse og smerte. Længere perioder med eksponering kan medføre andengrads forbrændinger. Efter gentagen eksponering kan patienter præsentere med lichenificering, hypopigmentering, hyperpigmentering og ardannelse i huden.

EPP præsenteres normalt først i barndommen og påvirker oftest ansigtet og de øvre overflader af arme, hænder og fødder og de udsatte overflader på benene. De fleste patienter, hvis EPP ikke er så alvorlig, manifesterer symptomer med pubertetsudbrud, når det mandlige og det kvindelige hormonniveau hæves under seksuel udvikling og vedligeholdelse. Mere alvorlig EPP kan manifestere sig i barndommen. EPP kan udløses ved udsættelse for sol, selvom patienten er bag glasset. Selv UV-emissioner fra lysbuesvejsning med brug af fuld beskyttelsesmaske har været kendt for at udløse EPP. EPP kan også manifestere sig mellem 3 og 6 år.

Langvarig eksponering for solen kan føre til ødemer i hænder, ansigt og fødder, sjældent med blærer og petechiae. Hudfortykning kan undertiden forekomme over tid.

Mennesker med EPP har også øget risiko for at udvikle galdesten . En undersøgelse har bemærket, at EPP-patienter lider af vitamin D-mangel.

Leversvigt

Protoporphyrin akkumuleres til toksiske niveauer i leveren hos 5-20% af EPP-patienterne, hvilket fører til leversvigt. Spektret af hepatobiliær sygdom forbundet med EPP er bredt. Det inkluderer cholelithiasis, mild parenkymal leversygdom, progressiv hepatocellulær sygdom og slutstadiet leversygdom.

Mangel på diagnostiske markører for leversvigt gør det vanskeligt at forudsige, hvilke patienter der kan opleve leversvigt, og mekanismen for leversvigt forstås dårligt. En retrospektiv europæisk undersøgelse identificerede 31 EPP-patienter, der modtog en levertransplantation mellem 1983 og 2008, med fototoksiske reaktioner hos 25% af patienterne, der var ubeskyttet af kirurgiske lysfiltre. Den samme undersøgelse bemærkede en 69% gentagelse af sygdommen i det podede organ. Fem britiske levertransplantationer til EPP er blevet identificeret mellem 1987 og 2009. Hyppig leverprøvning anbefales til EPP-patienter, hvor der indtil nu ikke er identificeret nogen effektiv terapi til at håndtere leversvigt.

Graviditet

EPP-lysfølsomhedssymptomer rapporteres at mindskes hos nogle kvindelige patienter under graviditet og menstruation, selvom dette fænomen ikke er konsistent, og mekanismen ikke forstås.

Genetik

De fleste tilfælde af EPP er resultater af medfødte stofskiftefejl, men den metaboliske defekt hos nogle patienter kan erhverves. Mutation af genet, der koder for ferrochelatase i den lange arm af kromosom 18, findes i de fleste tilfælde. Ferrochelatase (FECH) katalyserer indsættelsen af ​​jernholdigt jern i protoporphyrin IX-ringen for at danne hæm. EPP udviser både recessive og dominerende arvsmønstre og en høj grad af allel heterogenitet med ufuldstændig penetrans. De fleste heterozygoter er asymptomatiske. Symptomer opstår ikke, medmindre FECH-aktivitet er mindre end 30% af det normale, men sådanne lave niveauer er ikke til stede hos et flertal af patienterne.

Patofysiologi

Celler, der syntetiserer hæm, er overvejende erythroblaster / reticulocytter i knoglemarven (80%) og hepatocytter (20%). Mangel på FECH resulterer i øget frigivelse af protoporphyrin, som binder til albumin i plasma og derefter gennemgår leverekstraktion. Normalt udskilles mest protoporphyrin i hepatocytter i galde; resten gennemgår transformation til heme. Noget protoporphyrin i galden returneres til leveren som en konsekvens af den enterohepatiske cirkulation; det resterende protoporphyrin i tarmen gennemgår fækal udskillelse. Protoporphyrin er uopløseligt og er derfor ikke tilgængelig til nyreudskillelse. I EPP resulterer subnormal biotransformation af protoporphyrin i hæm i ophobning af protoporphyrin i hepatocytter.

Da FECH-mangel er forbundet med øgede koncentrationer af protoporphyrin i erytrocytter, plasma, hud og lever, er retention af protoporphyrin i huden disponeret for akut lysfølsomhed. Som et resultat af absorption af ultraviolet og synligt lys (maksimal følsomhed ved 400 nm med mindre toppe mellem 500-625 nm) af protoporphyrin i plasma og erythrocytter, når blod cirkulerer gennem dermale kar, dannes frie radikaler, erythrocytter bliver ustabile og skader til huden induceres.

En signifikant stigning i hepatobiliær udskillelse af protoporphyrin kan skade leveren gennem både kolestatiske fænomener og oxidativ stress - prædisponeret for hepatobiliær sygdom af varierende grad af sværhedsgrad

Diagnose

EPP mistænkes generelt ved tilstedeværelsen af ​​akut lysfølsomhed i huden og kan bekræftes ved påvisning af en plasmatisk fluorescens-top ved 634 nm. Det er også nyttigt at finde øgede niveauer af protoporphyrin i afføring og demonstration af et overskud af frit protoporphyrin i erytrocytter.

Screening for FECH- mutation på en allel eller aminolevulinsyresyntase 2-gain-of-function-mutation hos udvalgte familiemedlemmer kan være nyttig, især i genetisk rådgivning.

Leverbiopsi bekræfter leversygdom i EPP ved tilstedeværelsen af ​​protoporphyrinaflejringer i hepatocytterne, der kan observeres som et brunt pigment i galdekanaliculi og portalmakrofager. Makroskopisk kan cirrotisk lever have en sort farve på grund af protoporfyrinaflejringer. Ved hjælp af polariseret lys findes den karakteristiske maltesiske krydsform af dobbeltbrydende krystallinske pigmentaflejringer. Undersøgelsen af ​​levervæv under en Woods lampe afslører en rød fluorescens på grund af protoporphyrin. Leverbiopsi er ikke nyttigt til estimering af prognosen for leversygdom.

Behandling

Der er ingen kur mod denne lidelse; dog kan symptomer normalt håndteres ved at begrænse eksponeringen for dagtimerne og nogle typer kunstig belysning. De fleste typer kunstig belysning udsender lys i de problematiske bølgelængder, hvor fluorescerende belysning er den værste gerningsmand. Farvetemperatur kan være en god indikator for, hvad lys er mest skadeligt, da jo højere farvetemperaturen er, desto mere udsendes violet lys (380-450 nm). Glødelampe og LED-belysning i det bløde hvide område (2700-3000K) producerer det mindst problematiske lys. Derudover kan valg af pærer med lavere watt reducere det samlede output af lys.

Da lysfølsomheden skyldes lys i det synlige spektrum, har de fleste solcreme kun ringe brug (med undtagelse af ikke-nano- zinkoxid, som giver ensartet beskyttelse mellem 290-400 nm og en vis beskyttelse op til 700 nm). Solbeskyttelsestøj kan også være meget nyttigt, selvom tøj med UPF-værdier kun vurderes ud fra deres UV-beskyttelse (op til 400 nm) og ikke på deres beskyttelse mod det synlige spektrum. Nogle solbeskyttelsesproducenter bruger zinkoxid i deres stoffer, såsom Coolibars ZnO Suntect-linje, som vil beskytte mod synligt lys.

Nogle patienter opbygger gradvis et beskyttende lag melanin ved regelmæssigt at udsætte sig for korte perioder for ultraviolet stråling.

Vinduesfilm, der blokerer UV og synligt lys op til 450 nm, kan give lindring af symptomer, hvis de anvendes på patientens bil- og hjemmevinduer. Et eksempel på sådan er Madico Amber 81, som kan beskytte gennem 500 nm-området.

Blå blokerende skærmbeskyttere kan hjælpe med at lindre symptomer, der skyldes tv, telefoner, tablets og computerskærme.

EPP betragtes som en af ​​de mindst alvorlige af porphyrias. Medmindre der er leversvigt, er det ikke en livstruende sygdom.

Godkendte terapier

Afamelanotid , udviklet af australsk Clinuvel Pharmaceuticals, blev godkendt i Europa i december 2014 til behandling eller forebyggelse af fototoksicitet hos voksne med EPP.

Off-label brug

Flere lægemidler bruges off label af patienter med EPP:

  • Ursodeoxycholsyre er en galdesyre, der administreres for at fremme galdeudskillelse af protoporphyrin. Resultaterne af dets anvendelse i EPP er kontroversielle. Imidlertid er det kendt at ændre sammensætningen af ​​galden, at beskytte hepatocytter mod den cytotoksiske virkning af hydrofobe galdesyrer og at stimulere galdeudskillelse ved flere forskellige mekanismer.
  • Hematin ser ud til at reducere overskydende produktion af protoporphyrin i knoglemarven. Det er blevet administreret til patienter med EPP (3-4 mg / kg iv), der udvikler en krise efter levertransplantation.
  • Plasmaferese kan også nedsætte niveauerne af protoporphyrin i plasma, men dets anvendelse til behandling af akutte episoder er kontroversiel.
  • Cholestyramin er en oralt administreret harpiks, der reducerer cirkulerende niveauer af protoporphyrin ved at binde til protoporphyrin i tarmen og dermed afbryde den enterohepatiske cirkulation. Det bruges normalt i kombination med andre behandlingsmetoder.
  • Aktivt kul , som kolestyramin, binder sig til protoporphyrin i tarmen og forhindrer dets absorption. Det er billigt og let tilgængeligt. Det ser ud til at være effektivt til at reducere cirkulerende protoporphyrinniveauer.

Knoglemarvstransplantation , levertransplantation , acetylcystein , ekstrakorporal albumin dialyse , parenteral jern og transfusion af erytrocytter er alternative planer for behandling af EEP.

OTC-tilskud

Nogle over-the-counter kosttilskud kan hjælpe:

  • Proferrin er et oralt hæmtilskud, som kan virke på samme måde som hematin.
  • B. subtilis (en grampositiv jord probiotisk) producerer ferrochelatase, som muligvis kan omdanne noget af protoporphyrin i tarmen til hæm.
  • Betakaroten , selvom en nylig metaanalyse af carotenbehandling har rejst tvivl om dens effektivitet.

Epidemiologi

Sagsrapporter antyder, at EPP er udbredt globalt. Den Forekomsten er blevet anslået et sted mellem 1 i 75.000 og 1 i 200.000, men det er blevet bemærket, at forekomsten af PPE kan være stigende på grund af en bedre forståelse af sygdommen og forbedret diagnosticering. Anslået 5.000-10.000 individer verden over har EPP. EPP betragtes som den mest almindelige form for porfyri hos børn. Udbredelsen i Sverige er blevet offentliggjort som 1: 180.000.

Historie

Erytropoietisk protoporphyria blev først beskrevet i 1953 af Kosenow og Treibs og afsluttet i 1960 af Magnus et al. på St John's Institute of Dermatology i London.

Se også

Referencer

eksterne links

Klassifikation
Eksterne ressourcer