DrDeramus - Glaucoma

Glaukom
Akut vinkellukningsglaukom.JPG
Akut lukningsglaukom i personens højre øje (vist til venstre). Bemærk den mellemstore elev , som ikke reagerede på lys , og rødme i den hvide del af øjet .
Specialitet Oftalmologi , optometri
Symptomer Synstab , øjenpine, midtudvidet pupil , rødme i øjet, kvalme
Almindelig start Gradvis eller pludselig
Risikofaktorer Øget tryk i øjet , familiehistorie, forhøjet blodtryk
Diagnostisk metode Udvidet øjenundersøgelse
Differential diagnose Uveitis , traumer, keratitis , konjunktivitis
Behandling Medicin, laser , kirurgi
Frekvens 6–67 mio

Glaukom er en gruppe af øjensygdomme, der resulterer i skader på synsnerven (eller nethinden) og forårsager synstab . Den mest almindelige type er åbenvinklet (vidvinkel, kronisk simpel) glaukom , hvor dræningsvinklen for væske i øjet forbliver åben, med mindre almindelige typer, herunder lukket (smal vinkel, akut kongestiv) glaukom og normal spænding glaukom . Åbenvinklet glaukom udvikler sig langsomt over tid, og der er ingen smerter. Perifert syn kan begynde at falde, efterfulgt af centralt syn, hvilket resulterer i blindhed, hvis det ikke behandles. Lukket vinkelglaukom kan forekomme gradvist eller pludseligt. Den pludselige præsentation kan indebære alvorlige øjensmerter, sløret syn, midtudvidet pupil , rødme i øjet og kvalme. Synstab fra glaukom er, når det først er sket, permanent. Øjne, der er ramt af glaukom, kaldes glaukom .

Risikofaktorer for glaukom omfatter stigende alder, højt tryk i øjet , en familiehistorie af glaukom og brug af steroidmedicin. Ved øjetryk bruges ofte en værdi på 21 mmHg eller 2,8 kPa over atmosfærisk tryk (760 mmHg), hvor højere tryk fører til en større risiko. Nogle kan dog have højt øjet tryk i årevis og aldrig udvikle skader. Omvendt kan optisk nerveskade forekomme ved normalt tryk, kendt som normalspændt glaukom. Mekanismen for åbenvinklet glaukom menes at være langsom udgang af vandig humor gennem det trabekulære netværk , mens iris i lukket vinkel blokerer det trabekulære net. Diagnosen er ved en udvidet øjenundersøgelse . Ofte viser synsnerven en unormal mængde cupping .

Hvis den behandles tidligt, er det muligt at bremse eller stoppe sygdomsudviklingen med medicin, laserbehandling eller kirurgi. Målet med disse behandlinger er at reducere øget tryk. Der findes en række forskellige klasser af glaukommedicin . Laserbehandlinger kan være effektive ved både åben- og lukketvinklet glaukom. En række typer af DrDeramus -operationer kan bruges til mennesker, der ikke reagerer tilstrækkeligt på andre foranstaltninger. Behandling af lukket vinkelglaukom er en medicinsk nødsituation.

Cirka 70 millioner mennesker har globalt glaukom. Sygdommen rammer omkring 2 millioner mennesker i USA. Det forekommer mere almindeligt blandt ældre mennesker. Lukket vinkelglaukom er mere almindelig hos kvinder. Glaukom er blevet kaldt den "tavse synstyv", fordi synstabet normalt opstår langsomt over en lang periode. På verdensplan er glaukom den næststørste årsag til blindhed efter grå stær . Grå stær forårsagede 51% af blindhed i 2010, mens glaukom forårsagede 8%. Ordet "glaukom" stammer fra oldgræsk glaukos , hvilket betyder "skinnende". På engelsk blev ordet brugt allerede i 1587, men blev ikke almindeligt brugt før efter 1850, da udviklingen af oftalmoskopet tillod folk at se synsnerven.

tegn og symptomer

Foto, der viser konjunktivkarrer udvidet ved hornhindekanten (ciliary flush, circumcorneal flush) og diset hornhinde karakteristisk for glaukom med akut vinkellukning

Åbenvinklet glaukom er normalt smertefri uden symptomer tidligt i sygdomsprocessen, og derfor er screening via regelmæssige øjenundersøgelser vigtig. De eneste tegn er gradvist progressivt tab af synsfelt og ændringer i synsnerven (øget forhold mellem kop og disk ved fundoskopisk undersøgelse ).

Omkring 10% af mennesker med lukkede vinkler har akut vinkellukning karakteriseret ved pludselige øjensmerter, ser glorier omkring lys, røde øjne, meget højt intraokulært tryk (> 30 mmHg (4,0 kPa)), kvalme og opkastning, pludselig nedsat syn og en fast, midtudvidet elev. Det er også i nogle tilfælde forbundet med en oval elev. Akut vinkellukning er en nødsituation.

Uigennemsigtige pletter kan forekomme i linsen ved glaukom, kendt som glaukomflecken.

Årsager

Et normalt synsfelt
Det samme syn med avanceret synstab fra glaukom

Af de flere årsager til glaukom er okulær hypertension (øget tryk i øjet) den vigtigste risikofaktor for de fleste glaukomer, men i nogle populationer har kun 50% af mennesker med primær åbenvinklet glaukom faktisk forhøjet okulært tryk. Okulær hypertension - et intraokulært tryk over den traditionelle tærskel på 21 mmHg (2,8 kPa) eller endda over 24 mmHg (3,2 kPa) - er ikke nødvendigvis en patologisk tilstand, men det øger risikoen for at udvikle glaukom. En undersøgelse fandt en konverteringsrate på 18% inden for 5 år, hvilket betyder, at færre end 1 ud af 5 personer med forhøjet intraokulært tryk vil udvikle tab af glaukomatisk synsfelt i løbet af denne periode. Det er et spørgsmål om debat, om hver person med forhøjet intraokulært tryk skal modtage glaukombehandling; i øjeblikket favoriserer de fleste øjenlæger behandling af mennesker med yderligere risikofaktorer.

Åbenvinklet glaukom tegner sig for 90% af glaukomstilfældene i USA. Lukket vinkelglaukom tegner sig for mindre end 10% af tilfælde af glaukom i USA, men hele halvdelen af ​​glaukomstilfælde i andre nationer (især østasiatiske lande).

Kost

Ingen klare beviser tyder på, at vitaminmangel forårsager glaukom hos mennesker. Det følger derfor, at oral vitamintilskud ikke er en anbefalet behandling for glaukom. Koffein øger det intraokulære tryk hos dem med glaukom, men ser ikke ud til at påvirke normale individer.

Etnicitet

Mange mennesker af østasiatisk afstamning er tilbøjelige til at udvikle glaukom med vinkellukning på grund af dybere forreste kammerdybder, idet størstedelen af ​​tilfælde af glaukom i denne population består af en eller anden form for vinkellukning. Der er også rapporteret om højere glaukom for inuitpopulationer sammenlignet med hvide populationer i Canada og Grønland.

Genetik

Positiv familiehistorie er en risikofaktor for glaukom. Den relative risiko for at have primær åbenvinklet glaukom (POAG) øges cirka to til fire gange for mennesker, der har en søskende med glaukom. Glaukom, især primær åbenvinklet glaukom, er forbundet med mutationer i flere gener , herunder MYOC , ASB10 , WDR36 , NTF4 , TBK1 og RPGRIP1 , selvom de fleste tilfælde af glaukom ikke involverer disse genetiske mutationer. Normalt spændt glaukom, som udgør en tredjedel af POAG, er også forbundet med genetiske mutationer (herunder OPA1- og OPTN- gener).

Forskellige sjældne medfødte/genetiske øjens misdannelser er forbundet med glaukom. Lejlighedsvis er svigt af den normale tredje trimester svangerskabsatrofi af hyaloidkanalen og tunica vasculosa lentis forbundet med andre anomalier. Vinkellukning-induceret okulær hypertension og glaukomatøs optisk neuropati kan også forekomme med disse anomalier og er blevet modelleret i mus.

Andet

Andre faktorer kan forårsage glaukom, kendt som "sekundær glaukom", herunder langvarig brug af steroider (steroidinduceret glaukom); tilstande, der i alvorlig grad begrænser blodgennemstrømningen til øjet, såsom alvorlig diabetisk retinopati og central retinal veneokklusion (neovaskulært glaukom); okulært traume (vinkel-recessionglaukom); og betændelse i det midterste lag af den pigmenterede vaskulære øjenstruktur ( uveitis ), kendt som uveitisk glaukom.

Laser Doppler -billeddannelse afslører reversering af arteriel blodgennemstrømning i neovaskulært glaukom. Farveændringen af ​​Doppler -billedet i den centrale nethindearterie under hjertecyklussen indikerer, at arteriel strømning vendes.

Patofysiologi

Menneskeligt øje tværsnitsbillede

Den underliggende årsag til åbenvinklet glaukom er stadig uklar. Der findes flere teorier om dens nøjagtige ætiologi. Den største risikofaktor for de fleste glaukomer og behandlingsfokus er imidlertid øget intraokulært tryk . Intraokulært tryk er en funktion af produktion af flydende vandig humor ved øjenets ciliære processer og dets dræning gennem det trabekulære netværk . Vandig humor flyder fra ciliære processer ind i det bageste kammer , afgrænset bagud af linsen og Zinns zoner og forreste af iris . Det flyder derefter gennem irisens pupil ind i det forreste kammer , afgrænset bagud af iris og forreste af hornhinden . Herfra dræner det trabekulære netværk vandig humor via scleral venøs sinus ( Schlemm's kanal ) til sklerale plexuser og generel blodcirkulation.

Ved åben/vidvinkelglaukom reduceres strømningen gennem det trabekulære net på grund af degenerering og obstruktion af det trabekulære netværk, hvis oprindelige funktion er at absorbere den vandige humor. Tab af vandig humorabsorption fører til øget modstand og dermed en kronisk, smertefri opbygning af tryk i øjet.

I tæt/snæver vinkel lukkes den iridokorneale vinkel fuldstændigt på grund af forskydning af den sidste rulle og irisens rod mod hornhinden, hvilket resulterer i, at den vandige væske ikke kan strømme fra bageste til forreste kammer og derefter ud af det trabekulære netværk. Denne ophobning af vandig humor forårsager en akut stigning i tryk og smerter.

Degeneration af axoner i nethinden ganglionceller ( synsnerven ) er et kendetegn ved glaukom. Det inkonsekvente forhold mellem glaukomatøs optisk neuropati og øget intraokulært tryk har fremprovokeret hypoteser og undersøgelser af anatomisk struktur, øjenudvikling, nervekomprimeringstraume, optisk nerveblodstrøm, excitatorisk neurotransmitter, trofisk faktor, retinal ganglioncelle/axon degeneration, glial supportcelle, immun system, ældningsmekanismer for neurontab og afskæring af nervefibrene i skleralkanten.

Diagnose

Synsnerven ved fremskreden glaukomsygdom

Screening for glaukom udføres normalt som en del af en standard øjenundersøgelse udført af optikere og øjenlæger . Test for glaukom omfatter målinger af det intraokulære tryk via tonometri , vinkelundersøgelse af forkammer eller gonioskopi og undersøgelse af synsnerven for at lede efter synlig skade på det eller ændring i forholdet mellem kop og skive og også kantudseende og vaskulær lave om. Der udføres en formel synsfelttest . Retinal nervefiberlaget kan vurderes med billeddannelsesteknikker såsom optisk kohærens tomografi , scanning laserpolarimetri og/eller scanning laser oftalmoskopi (Heidelberg retinal tomogram). Synsfeltstab er det mest specifikke tegn på tilstanden; det forekommer imidlertid senere i tilstanden.

På grund af følsomheden af ​​alle metoder til tonometri over for hornhinde tykkelse, kan metoder såsom Goldmann tonometri forstærkes med pachymetri for at måle den centrale hornhinde tykkelse (CCT). En tykkere hornhinde end gennemsnittet kan resultere i en trykaflæsning, der er højere end det 'sande' tryk, hvorimod en tyndere end gennemsnittet hornhinde kan producere et tryk, der er lavere end det 'sande' tryk.

Fordi trykmålingsfejl kan skyldes mere end bare CCT (dvs. hornhindehydrering, elastiske egenskaber osv.), Er det umuligt at 'justere' trykmålinger, der kun er baseret på CCT -målinger. Den frekvensfordoblende illusion kan også anvendes til at detektere glaukom med brug af en frekvens fordobling teknologi omkreds.

Undersøgelse for glaukom vurderes også med opmærksomhed på køn, race, historie om stofbrug, brydning, arv og familiehistorie.

DrDeramus test
Hvad testen undersøger Brugte øjendråber Fysisk kontakt med øjet Procedure
Tonometri Indre øjentryk måske måske Øjedråber kan bruges til at dæmpe øjet. Undersøgeren bruger derefter et tonometer til at måle det indre tryk i øjet gennem tryk, der påføres af en pust varm luft eller et lille værktøj.
Oftalmoskopi (udvidet øjenundersøgelse) Synsnervens form og farve Ja Ingen Øjedråber bruges til at udvide pupillen. Ved hjælp af en lille forstørrelsesenhed med et lys på enden kan undersøgeren undersøge den forstørrede synsnerve.
Perimetri (synsfelt test) Komplet synsfelt Ingen Ingen Patienten ser lige frem og bliver bedt om at angive, hvornår lys passerer patientens perifere synsfelt. Dette gør det muligt for undersøgeren at kortlægge patientens synsfelt.
Gonioskopi Vinkel i øjet, hvor iris møder hornhinden Ja Ja Øjedråber bruges til at dæmpe øjet. En håndholdt kontaktlinse med et spejl placeres forsigtigt på øjet, så undersøgeren kan se vinklen mellem hornhinden og iris.
Pachymetri Tykkelse af hornhinden Ingen Ja Undersøgeren placerer et pachymeter forsigtigt på forsiden af ​​øjet for at måle dets tykkelse.
Nervefiberanalyse Tykkelse af nervefiberlaget måske måske Ved hjælp af en af ​​flere teknikker undersøges nervefibrene.

Glaukom er blevet klassificeret i specifikke typer:

Primær glaukom og dens varianter

Primær glaukom (H40.1-H40.2)

  • Primær åbenvinklet glaukom, også kendt som kronisk åbenvinklet glaukom, kronisk simpel glaukom, glaukom simplex
  • Højspændt glaukom
  • Lavspændt glaukom
  • Primær vinkelglaukom, også kendt som primær lukket vinkelglaukom, snævervinklet glaukom, pupilblokglaukom, akut kongestiv glaukom
  • Akut vinkelglaukom ( også kaldet AACG)
  • Kronisk lukningsglaukom
  • Intermitterende glaukom med vinkellukning
  • Overlejret på kronisk åbenvinklet glaukom ("kombineret mekanisme"-ikke almindelig)

Varianter af primær glaukom

Primær vinkellukkerglaukom er forårsaget af kontakt mellem iris og trabekulært net, som igen forhindrer udstrømning af den vandige humor fra øjet. Denne kontakt mellem iris og trabekulært meshwork (TM) kan gradvist beskadige meshworkets funktion, indtil det ikke holder trit med vandig produktion, og trykket stiger. I over halvdelen af ​​alle tilfælde forårsager langvarig kontakt mellem iris og TM dannelsen af ​​synechiae (effektivt "ar").

Disse forårsager permanent obstruktion af vandig udstrømning. I nogle tilfælde kan der hurtigt opbygges tryk i øjet og forårsage smerter og rødme (symptomatisk eller såkaldt "akut" vinkellukning). I denne situation kan synet blive sløret, og glorier kan ses omkring stærkt lys. Ledsagende symptomer kan omfatte hovedpine og opkastning.

Diagnosen stilles ud fra fysiske tegn og symptomer: elever midtudvidede og reagerer ikke på lys, hornhinde ødematøs (uklar), nedsat syn, rødme og smerter. Størstedelen af ​​tilfældene er imidlertid asymptomatiske. Inden det meget alvorlige synstab kan disse tilfælde kun identificeres ved undersøgelse, generelt af en øjenlæge.

Når nogen symptomer er blevet kontrolleret, er den første linje (og ofte endelige) behandling laseriridotomi . Dette kan udføres ved hjælp af enten Nd: YAG- eller argonlasere eller i nogle tilfælde ved konventionel indsnitskirurgi. Målet med behandlingen er at vende og forhindre kontakt mellem iris og trabekulært net. I tidlige til moderat avancerede tilfælde lykkes iridotomi med at åbne vinklen i omkring 75% af tilfældene. I de øvrige 25%kan laseriridoplastik, medicin (pilocarpin) eller snitkirurgi være påkrævet.

Primær åbenvinklet glaukom er, når optisk nerveskade resulterer i et progressivt tab af synsfeltet. Dette er forbundet med øget tryk i øjet. Ikke alle mennesker med primær åbenvinklet glaukom har øjet tryk, der er forhøjet ud over det normale, men faldende øget tryk har vist sig at stoppe progression selv i disse tilfælde.

Det øgede tryk skyldes trabekulær netværksblokering. Fordi de mikroskopiske passager er blokeret, bygger trykket sig op i øjet og forårsager umærkeligt meget gradvist synstab. Perifert syn påvirkes først, men til sidst vil hele synet gå tabt, hvis det ikke behandles.

Diagnosen stilles ved at lede efter cupping af synsnerven. Prostaglandinagonister virker ved at åbne uveosklerale passager. Betablokkere, såsom timolol, virker ved at reducere vandig dannelse. Karbonanhydrasehæmmere reducerer bicarbonatdannelse fra ciliære processer i øjet og reducerer dermed dannelsen af ​​vandig humor. Parasympatiske analoger er lægemidler, der virker på den trabekulære udstrømning ved at åbne passagen og indsnævre eleven. Alpha 2 -agonister ( brimonidin , apraclonidin ) reducerer begge væskeproduktion (via hæmning af AC) og øger dræning.

Udviklingsglaukom

Udviklingsglaukom (Q15.0)

  • Primært medfødt glaukom
  • Infantilt glaukom
  • Glaukom forbundet med arvelige eller familiære sygdomme

Sekundær glaukom

Sekundært glaukom (H40.3-H40.6)

  • Inflammatorisk glaukom
  • Uveitis af alle typer
  • Fuchs heterokrom iridocyclitis
  • Fakogen glaukom
  • Vinkellukkende glaukom med moden grå stær
  • Phacoanaphylactic glaucoma sekundært til brud på linsekapsel
  • Fakolytisk glaukom på grund af fakotoksisk netværksblokering
  • Subluxering af linse
  • Glaukom sekundært til intraokulær blødning
  • Hyphema
  • Hæmolytisk glaukom, også kendt som erytroklastisk glaukom
  • Traumatisk glaukom
  • Vinkel recession glaukom: Traumatisk recession på forreste kammervinkel
  • Postkirurgisk glaukom
  • Afakisk pupillblok
  • Ciliary blok glaukom
  • Neovaskulær glaukom (se nedenfor for flere detaljer)
  • Lægemiddelinduceret glaukom
  • Kortikosteroid induceret glaukom
  • Alpha-chymotrypsin glaukom. Postoperativ okulær hypertension ved brug af alfa -chymotrypsin.
  • Glaukom af forskellig oprindelse
  • Forbundet med intraokulære tumorer
  • Forbundet med nethindeløsning
  • Sekundær til alvorlige kemiske forbrændinger i øjet
  • Tilknyttet essentiel irisatrofi
  • Giftig glaukom

Neovaskulær glaukom , en usædvanlig type glaukom, er vanskelig eller næsten umulig at behandle og skyldes ofte proliferativ diabetisk retinopati (PDR) eller central retinal veneoklusion (CRVO). Det kan også udløses af andre tilstande, der resulterer i iskæmi i nethinden eller ciliarkroppen . Personer med dårlig blodgennemstrømning til øjet har stor risiko for denne tilstand.

Neovaskulært glaukom opstår, når nye, unormale kar begynder at udvikle sig i øjenvinklen, der begynder at blokere dræningen. Patienter med en sådan tilstand begynder hurtigt at miste synet. Nogle gange forekommer sygdommen meget hurtigt, især efter kataraktoperationer. En ny behandling af denne sygdom, som først blev rapporteret af Kahook og kolleger, indebærer brug af en ny gruppe medicin kendt som anti-VEGF-midler . Disse injicerbare lægemidler kan føre til et dramatisk fald i dannelsen af ​​nye kar og kan, hvis de injiceres tidligt nok i sygdomsprocessen, føre til normalisering af det intraokulære tryk. I øjeblikket er der ingen kontrollerede forsøg af høj kvalitet, der viser en gavnlig effekt af anti-VEGF-behandlinger til at sænke IOP hos mennesker med neovaskulært glaukom.

Toksisk glaukom er åbenvinklet glaukom med en uforklarlig signifikant stigning i intraokulært tryk efter ukendt patogenese. Intraokulært tryk kan undertiden nå 80 mmHg (11 kPa). Det manifesterer sig karakteristisk som ciliær kropsbetændelse og massivt trabekulært ødem, der undertiden strækker sig til Schlemms kanal. Denne tilstand adskiller sig fra ondartet glaukom ved tilstedeværelsen af ​​et dybt og klart forreste kammer og mangel på vandig fejlretning. Hornhindeudseendet er heller ikke så uklart. En reduktion i synsskarphed kan forekomme efter neuroretinal nedbrydning.

Tilknyttede faktorer omfatter betændelse, medicin, traumer og intraokulær kirurgi, herunder grå stær kirurgi og vitrektomi procedurer. Gede Pardianto (2005) rapporterede om fire patienter, der havde toksisk glaukom. En af dem gennemgik phacoemulsificering med små partikelkernedråber. Nogle tilfælde kan løses med medicin, vitrektomi eller trabekulektomi. Valveprocedurer kan give en vis lettelse, men yderligere forskning er påkrævet.

Absolut glaukom

Absolut glaukom (H44.5) er slutfasen af ​​alle typer glaukom. Øjet har ingen vision, fravær af pupillysrefleks og pupillrespons og har et stenet udseende. Alvorlige smerter er til stede i øjet. Behandlingen af ​​absolut glaukom er en destruktiv procedure som cyklokryapplikation, cyklofotokoagulering eller injektion af 99% alkohol.

Typer

Glaukom er en paraplybetegnelse for øjensygdomme, der skader synsnerven , og som kan føre til tab af syn. Hovedårsagen til skade på synsnerven er intraokulært tryk (IOP), overdreven væsketryk i øjet, hvilket kan skyldes forskellige årsager, herunder blokering af dræningskanaler og indsnævring eller lukning af vinklen mellem iris og hornhinde.

Den primære opdeling ved kategorisering af forskellige typer af grøn stær er åben-og lukket-vinkel (eller vinkel-lukning) glaukom. Ved åbenvinklet glaukom møder iris normalt hornhinden, hvilket tillader væsken inde i øjet at dræne og dermed lindre det indre tryk. Hvor denne vinkel er indsnævret eller lukket, øges trykket over tid og forårsager skade på synsnerven, hvilket fører til blindhed.

Primær åbenvinklet glaukom (også primær glaukom , kronisk glaukom ) refererer til langsom tilstopning af dræningskanalerne, hvilket resulterer i øget øjentryk, der forårsager progressiv optisk nerveskade. Dette manifesterer sig som et gradvist tab af synsfeltet, der starter med et tab af perifert syn , men til sidst vil hele synet gå tabt, hvis det ikke behandles. Dette er den mest almindelige type glaukom, der tegner sig for 90% af tilfældene i USA, men færre i asiatiske lande. Begyndelsen er langsom og smertefri, og synstab er gradvist og irreversibelt.

Ved snævervinklet glaukom (også lukket-glaukom ) bukker iris fremad, indsnævrer den vinkel, der dræner øjet, hvilket øger trykket i øjet. Hvis det ikke behandles, kan det føre til en medicinsk nødsituation ved glaukom med vinkellukning.

Ved vinkellukningsglaukom (også lukket vinkelglaukom , primærvinklerglaukom , akut glaukom ) bukker iris fremad og forårsager fysisk kontakt mellem iris og trabekulært net, som blokerer udstrømningen af ​​vandig humor inde i øjet. Denne kontakt kan gradvist beskadige drænfunktionen af ​​netværket, indtil det ikke kan følge med vandig produktion, og det intraokulære tryk stiger. Symptomernes begyndelse er pludselig og forårsager smerter og andre symptomer, der er mærkbare; det behandles som en medicinsk nødsituation. I modsætning til åbenvinklet glaukom er vinkellukkende glaukom et resultat af vinklen mellem iris og hornhinde lukning. Dette har en tendens til at forekomme hos de fremsynede , der har mindre end normale forreste kamre, hvilket gør fysisk kontakt mellem iris og trabekulært net mere sandsynligt. Der findes en række forskellige tests for at opdage mennesker med risiko for vinkellukning.

Normalt spændt glaukom (også NTG , lavspændt glaukom , normalt trykglaukom ) er en tilstand, hvor synsnerven er beskadiget, selvom intraokulært tryk (IOP) er i det normale område (12 til 22 mmHg (1,6 til 2,9 kPa)) . Personer med en familiehistorie af NTG, dem af japansk herkomst, dem med en historie med systemisk hjertesygdom og dem med Flammer syndrom har en højere risiko end gennemsnittet for at udvikle NTG. Årsagen til NTG er ukendt.

Sekundært glaukom refererer til ethvert tilfælde, hvor en anden sygdom, traume, lægemiddel eller procedure forårsager øget øget tryk, hvilket resulterer i synsnerven skade og synstab, og kan være mild eller alvorlig. Det kan skyldes en øjenskade, betændelse, en tumor eller avancerede tilfælde af grå stær eller diabetes. Det kan også være forårsaget af visse lægemidler, såsom steroider. Behandlingen afhænger af, om det er glaukom med åben vinkel eller vinkellukning.

Ved pseudoexfolieringsglaukom (også PEX , eksfolieringsglaukom ) skyldes trykket akkumulering af mikroskopiske granulære proteinfibre, som kan blokere normal dræning af den vandige humor. PEX er udbredt i Skandinavien, primært hos dem over 70 år og mere almindeligt hos kvinder.

Pigmentær glaukom (også pigmentært dispersionssyndrom) er forårsaget af, at pigmentceller slæber af fra bagsiden af ​​iris og flyder rundt i den vandige humor. Over tid kan disse pigmentceller akkumuleres i det forreste kammer på en sådan måde, at det kan begynde at tilstoppe det trabekulære net. Det er en sjælden tilstand, der forekommer mest blandt kaukasiere, for det meste mænd i midten af ​​20'erne til 40'erne, og de fleste er nærsynede.

Primær juvenil glaukom er en nyfødt eller ung abnormitet, hvor okulær hypertension er tydelig ved fødslen eller kort tid derefter og er forårsaget af abnormiteter i den forreste kammervinkeludvikling, der blokerer udstrømningen af ​​den vandige humor.

Uveitisk glaukom skyldes uveitis, hævelse og betændelse i uvea , det midterste lag af øjet. Uvea leverer det meste af blodtilførslen til nethinden. Øget øjentryk ved uveitis kan skyldes selve betændelsen eller de steroider, der bruges til at behandle den.

Synsfeldefekter i glaukom

Bjerrums -område og typer af scotomer på synsfeltet

Ved glaukom skyldes synsfejl defekter som følge af beskadigelse af nethindens nervefiberlag . Markdefekter ses hovedsageligt ved primær åbenvinklet glaukom. På grund af den unikke anatomi af RNFL ses mange mærkbare mønstre i synsfeltet. De fleste af de tidlige glaukomændringer ses inden for det centrale synsfelt, hovedsageligt i Bjerrums område, 10-20 ° fra fiksering.

Følgende er de almindelige glaukomatiske feltfejl:

  • Generaliseret depression : Generaliseret depression ses i de tidlige stadier af glaukom og mange andre tilstande. Mild indsnævring af det centrale og perifere synsfelt på grund af isoptersammentrækning kommer under generaliseret depression. Hvis alle isoptere viser lignende depression til det samme punkt, kaldes det så en sammentrækning af synsfelt. Relative paracentrale scotomer er de områder, hvor patienten ikke visualiserer mindre og svagere mål. Større og lysere mål kan ses. Små paracentrale depressioner, hovedsageligt superonasale, ses ved normal spændingsglaukom (NTG). Den generaliserede depression af hele feltet kan også ses ved grå stær.
  • Blokering af blind vinkel : Blokering af blind plet betyder Udelukkelse af blind plet fra det centrale felt på grund af indadgående kurve af den ydre grænse for 30 ° centralfelt. Det er kun en tidlig uspecifik synsfeltændring uden meget diagnostisk værdi ved glaukom.
  • Lille vingeformet Paracentral scotoma : Lille vingeformet Paracentral scotoma inden for Bjerrum's område er den tidligste klinisk signifikante feltdefekt, der ses ved glaukom. Det kan også være forbundet med nasale trin. Scotoma kan ses over eller under blind vinkel.
  • Siedels seglformede scotoma : Paracentral scotoma slutter sig til den blinde plet for at danne Seidel-tegnet .
  • Arcuate eller Bjerrum's scotoma :
    Arcuate scotoma
    Det dannes på senere stadier af glaukom ved forlængelse af Seidels scotoma i et område enten over eller under fikseringspunktet for at nå den vandrette linje. Perifert gennembrud kan forekomme på grund af beskadigelse af nervefibre.
  • Ring eller dobbelt buet scotoma : To buede scotomer går sammen for at danne et Ring eller Double buet scotoma. Denne defekt ses i avancerede stadier af glaukom.
  • Roennes centrale nasale trin : Det skabes, når to buede scotomer løber i forskellige buer for at danne en retvinklet defekt. Dette ses også i avancerede stadier af glaukom.
  • Perifere feltdefekter : Defekter i perifere felter kan forekomme i tidlige eller sene stadier af glaukom. Roennes perifere nasale trin opstår på grund af sammentrækning af perifer isopter.
  • Tubular vision :
    Tubular vision
    Da makulære fibre er de mest modstandsdygtige over for glaukomskader, forbliver det centrale syn upåvirket indtil slutstadierne af glaukom. Tubular vision eller Tunnel vision er tabet af perifert syn med fastholdelse af centralt syn, hvilket resulterer i et indsnævret cirkulært tunnellignende synsfelt. Det ses i slutfasen af ​​glaukom. Retinitis pigmentosa er en anden sygdom, der forårsager tubulært syn.
  • Temporal vision island : Det ses også i slutstadier af glaukom. Tidsøerne ligger uden for det centrale 24 til 30 ° synsfelt, så det er muligvis ikke synligt med standard centrale feltmålinger udført ved glaukom.

Screening

De Forenede Stater Forebyggende Services Task Force erklærede, fra 2013, at der ikke var tilstrækkelige beviser til at anbefale for eller imod screening for grøn stær. Derfor er der ikke noget nationalt screeningsprogram i USA. Screening anbefales dog fra 40 år af American Academy of Ophthalmology.

Der er et glaukomscreeningsprogram i Storbritannien. De, der er i fare, rådes til at få en udvidet øjenundersøgelse mindst en gang om året.

Behandling

De moderne mål for glaukombehandling er at undgå glaukomskader og nerveskader og bevare synsfelt og total livskvalitet for patienter med minimale bivirkninger. Dette kræver passende diagnostiske teknikker og opfølgende undersøgelser og et velovervejet valg af behandlinger for den enkelte patient. Selvom intraokulært tryk (IOP) kun er en af ​​de største risikofaktorer for glaukom, er sænkning af det via forskellige lægemidler og/eller kirurgiske teknikker i øjeblikket grundlaget for glaukombehandling. En gennemgang af mennesker med primær åbenvinklet glaukom og okulær hypertension konkluderede, at medicinsk IOP-sænkende behandling bremsede udviklingen af ​​tab af synsfelt.

Vaskulær strømning og neurodegenerative teorier om glaukomatøs optisk neuropati har foranlediget undersøgelser af forskellige neurobeskyttende terapeutiske strategier, herunder ernæringsforbindelser, hvoraf nogle af læger kan betragtes som sikre at bruge nu, mens andre er på prøve. Psykisk stress betragtes også som en konsekvens og årsag til synstab, hvilket betyder, at stresshåndteringstræning, autogen træning og andre teknikker til at håndtere stress kan være nyttige.

Medicin

Intraokulært tryk kan sænkes med medicin, normalt øjendråber. Flere klasser af medicin bruges til behandling af glaukom, med flere medicin i hver klasse.

Hver af disse lægemidler kan have lokale og systemiske bivirkninger. Overholdelse af medicinprotokol kan være forvirrende og dyrt; hvis der opstår bivirkninger, skal patienten være villig til enten at tolerere dem eller kommunikere med den behandlende læge for at forbedre lægemiddelregimet. I første omgang kan glaukomfald med rimelighed startes i enten den ene eller i begge øjne. At tørre øjet med en absorberende pude efter administration af øjendråber kan resultere i færre bivirkninger, f.eks. Øget øjenvipper og hyperpigmentering i øjenlåget.

Dårlig overholdelse af medicin og opfølgende besøg er en væsentlig årsag til synstab hos patienter med glaukom. En undersøgelse fra 2003 af patienter i en HMO fandt, at halvdelen ikke kunne udfylde deres recepter første gang, og en fjerdedel undlod at genopfylde deres recepter anden gang. Patientuddannelse og kommunikation skal være i gang for at opretholde vellykkede behandlingsplaner for denne livslange sygdom uden tidlige symptomer.

De mulige neurobeskyttende virkninger af forskellige topiske og systemiske lægemidler undersøges også.

Laser

Argon laser trabeculoplasty (ALT) kan bruges til behandling af åbenvinklet glaukom, men dette er en midlertidig løsning, ikke en kur. Et 50 µm argonlaserspot er rettet mod det trabekulære netværk for at stimulere åbningen af ​​nettet for at tillade mere udstrømning af vandig væske. Normalt behandles halvdelen af ​​vinklen ad gangen. Traditionel laser trabeculoplasty bruger en termisk argon laser i en argon laser trabeculoplasty procedure.

Nd: YAG laser perifer iridotomi (LPI) kan bruges til patienter, der er modtagelige for eller påvirket af glaukom med vinkellukning eller pigmentdispersionssyndrom . Under laser-iridotomi bruges laser-energi til at lave en lille åbning i fuld tykkelse i iris for at udligne trykket mellem irisens for- og bagside og dermed korrigere enhver unormal udbulning af iris. Hos mennesker med snævre vinkler kan dette afdække det trabekulære net. I nogle tilfælde af intermitterende eller kortsigtet vinkellukning kan dette sænke øjetrykket. Laser iridotomi reducerer risikoen for at udvikle et angreb af akut vinkellukning. I de fleste tilfælde reducerer det også risikoen for at udvikle kronisk vinkellukning eller for adhæsioner af iris til det trabekulære net.

Diodelasercykloablation sænker IOP ved at reducere vandig sekretion ved at ødelægge sekretorisk ciliært epitel.

Kirurgi

Konventionel kirurgi til behandling af glaukom skaber en ny åbning i det trabekulære net , som hjælper væske med at forlade øjet og sænker det intraokulære tryk.

Både laser og konventionelle operationer udføres til behandling af glaukom. Kirurgi er den primære terapi for dem med medfødt glaukom. Generelt er disse operationer en midlertidig løsning, da der endnu ikke er en kur mod glaukom.

Kanaloplastik

Canaloplasty er en nonpenetrating procedure ved hjælp mikro kateter teknologi. For at udføre en kanalplastik foretages et snit i øjet for at få adgang til Schlemm -kanalen på lignende måde som en viskokanalostomi. Et mikrokateter vil omgå kanalen omkring iris og forstørre hoveddræningskanalen og dens mindre opsamlingskanaler gennem indsprøjtning af et sterilt, gelignende materiale kaldet viskoelastisk. Kateteret fjernes derefter, og en sutur placeres inde i kanalen og strammes.

Ved at åbne kanalen kan trykket inde i øjet lindres, selvom årsagen er uklar, da kanalen (Schlemm) ikke har nogen signifikant væskemodstand i glaukom eller raske øjne. Langsigtede resultater foreligger ikke.

Trabekulektomi

Den mest almindelige konventionelle operation for glaukom er trabekulektomi . Her laves en flik med delvis tykkelse i øjets sklerale væg, og der laves en vinduesåbning under klappen for at fjerne en del af det trabekulære net. Skleralklappen sys derefter løst tilbage på plads for at tillade væske at strømme ud af øjet gennem denne åbning, hvilket resulterer i sænket intraokulært tryk og dannelsen af ​​en blødning eller væskeboble på øjenoverfladen.

Ardannelse kan forekomme omkring eller over klappens åbning, hvilket får den til at blive mindre effektiv eller helt miste effektiviteten. Traditionelt påføres kemoterapeutiske adjuvanser, såsom mitomycin C (MMC) eller 5-fluorouracil (5-FU) med gennemblødte svampe på sårbedet for at forhindre filtrering af blebs fra ardannelse ved at hæmme fibroblastproliferation. Moderne alternativer til forhindring af ardannelse i netværksåbningen omfatter den eneste eller kombinerede implementering af ikke -kemoterapeutiske adjuvanser, såsom Ologen -kollagenmatrixen, som klinisk har vist sig at øge succesraterne ved kirurgisk behandling.

Kollagenmatrix forhindrer ardannelse ved at randomisere og modulere fibroblastproliferation ud over at mekanisk forhindre sårkontraktion og vedhæftning.

Drænsimplantater til glaukom

Det første glaukomdræningsimplantat blev udviklet i 1966. Siden da er flere typer implantater fulgt op fra originalen: Baerveldt -rørshunten eller de ventilerede implantater, såsom Ahmed glaukomventilimplantatet eller ExPress Mini Shunt og den senere generation trykryg Molteno -implantater. Disse er indiceret til glaukompatienter, der ikke reagerer på maksimal medicinsk behandling, med tidligere mislykket bevogtet filtreringskirurgi (trabekulektomi). Strømningsrøret indsættes i øjets forreste kammer, og pladen implanteres under bindehinden for at tillade en strøm af vandig væske ud af øjet til et kammer kaldet bleb .

  • Første generation Molteno og andre ikke-valverede implantater kræver undertiden ligering af røret, indtil den dannede bleb er let fibroseret og vandtæt. Dette gøres for at reducere postoperativ hypotoni - pludselige fald i postoperativt intraokulært tryk.
  • Ventilerede implantater, såsom Ahmed glaukomventilen, forsøger at kontrollere postoperativ hypotoni ved hjælp af en mekanisk ventil.
  • Ab interno-implantater, såsom Xen Gel Stent, er transsklerale implantater ved en ab interno-procedure for at kanalisere vandig humor ind i den ikke-dissekerede Tenons rum, hvilket skaber et subkonjunktivalt dræningsområde, der ligner en bleb. Implantaterne er transsklerale og adskiller sig fra andre ab interno -implantater, der ikke skaber en transskleral dræning, såsom iStent, CyPass eller Hydrus.

Den igangværende ardannelse over konjunktivdissipationssegmentet i shunten kan blive for tyk til, at den vandige humor kan filtrere igennem. Dette kan kræve forebyggende foranstaltninger ved brug af antifibrotiske lægemidler, såsom 5-fluorouracil eller mitomycin-C (under proceduren), eller andre ikke-antifibrotiske medicineringsmetoder, såsom kollagenmatriximplantat eller biologisk nedbrydeligt afstandsstykke, eller senere skabe en nødvendighed for revisionskirurgi med den eneste eller kombinerende anvendelse af donorplasttransplantater eller kollagenmatriximplantat. Og for glaukomatisk smertefuldt blinde øje og nogle tilfælde af glaukom kan cyklokryoterapi til ciliary body ablation overvejes at blive udført.

Laserassisteret ikke-gennemtrængende dyb sklerektomi

Den mest almindelige kirurgiske metode, der i øjeblikket bruges til behandling af glaukom, er trabekulektomi, hvor scleraen punkteres for at lette intraokulært tryk.

Nonpenetrating deep sclerectomy (NPDS) kirurgi er en lignende, men modificeret, procedure, hvor i stedet for at punktere scleral -sengen og trabekulært net under en scleral flap, oprettes en anden dyb scleral -flap, der skæres ud, med yderligere procedurer for at afskrive Schlemm's kanal , hvorpå perkolering af væske fra det indre øje opnås og dermed lette intraokulært tryk uden at trænge ind i øjet. NPDS har vist sig at have betydeligt færre bivirkninger end trabekulektomi. NPDS udføres dog manuelt og kræver et højere niveau af færdigheder, der kan hjælpes med instrumenter. For at forhindre såradhæsion efter dyb scleral udskæring og for at opretholde gode filtreringsresultater udføres NPDS som med andre ikke-penetrerende procedurer undertiden med en række forskellige biokompatible afstandsstykker eller anordninger, såsom Aquaflow-kollagenvæget, ologen Collagen Matrix eller Xenoplast glaukomimplantat.

Laserassisteret NPDS udføres ved brug af et CO 2- lasersystem. Det laserbaserede system er selvafsluttende, når den nødvendige sklerale tykkelse og tilstrækkelig dræning af den intraokulære væske er opnået. Denne selvregulerende effekt opnås, da CO 2- laseren i det væsentlige stopper med at ablere, så snart den kommer i kontakt med den intraokulære perkolerede væske, som opstår, så snart laseren når den optimale resterende intakte lagtykkelse.

Udtræk af linser

For mennesker med kronisk lukket vinkelglaukom kan linsekstraktion lindre blokken skabt af eleven og hjælpe med at regulere det intraokulære tryk.

Prognose

Ved åbenvinklet glaukom tager den typiske udvikling fra normalt syn til fuldstændig blindhed cirka 25 år til 70 år uden behandling, afhængigt af den anvendte estimeringsmetode. Det intraokulære tryk kan også have en effekt, idet højere tryk reducerer tiden indtil blindhed.

Epidemiologi

Handicapjusteret leveår for glaukom pr. 100.000 indbyggere i 2004
  ingen data
  færre end 20
  20–43
  43–66
  66–89
  89–112
  112–135
  135–158
  158–181
  181–204
  204–227
  227–250
  mere end 250

Fra 2010 var der 44,7 millioner mennesker i verden med åbenvinklet glaukom. Samme år var der 2,8 millioner mennesker i USA med åbenvinklet glaukom. I 2020 forventes prævalensen at stige til 58,6 millioner på verdensplan og 3,4 millioner i USA.

Både internationalt og i USA er glaukom den næststørste årsag til blindhed . Globalt er grå stær en mere almindelig årsag. DrDeramus er også den førende årsag til blindhed hos afroamerikanere, der har højere frekvenser af primær åbenvinklet glaukom. Bilateralt synstab kan påvirke mobiliteten negativt og forstyrre kørslen.

En metaanalyse offentliggjort i 2009 viste, at mennesker med primær åbenvinklet glaukom ikke har øget dødelighed eller øget risiko for kardiovaskulær død.

Historie

Foreningen af ​​forhøjet intraokulært tryk (IOP) og glaukom blev første gang beskrevet af englænderen Richard Bannister i 1622: "... at øjet skal vokse mere solidt og hårdt, så skulle det naturligvis være ...". Vinkellukke-glaukom blev behandlet med grå stær-ekstraktion af John Collins Warren i Boston allerede i 1806. Opfindelsen af ​​oftalmoskopet af Hermann Helmholtz i 1851 gjorde det muligt for øjenlæger for første gang at identificere det patologiske kendetegn ved glaukom, udgravningen af ​​synsnerven hoved på grund af tab af nethindeganglionceller. Det første pålidelige instrument til måling af intraokulært tryk blev opfundet af den norske øjenlæge Hjalmar August Schiøtz i 1905. Omkring et halvt århundrede senere udviklede Hans Goldmann i Berne, Schweiz, sit applikationstonometer, der stadig i dag - trods mange nye innovationer inden for diagnostik - betragtes som guldstandard for bestemmelse af denne afgørende patogene faktor. I slutningen af ​​det 20. århundrede blev yderligere patomekanismer ud over forhøjet IOP opdaget og blev genstand for forskning som utilstrækkelig blodtilførsel - ofte forbundet med lavt eller uregelmæssigt blodtryk - til nethinden og synsnerven. Det første lægemiddel til at reducere IOP, pilocarpine , blev introduceret i 1870'erne; andre store innovationer inden for farmakologisk glaukombehandling var introduktionen af betablokker- øjendråber i 1970'erne og prostaglandinanaloger og topiske (lokalt administrerede) carbonanhydrasehæmmere i midten af ​​1990'erne. Tidlige kirurgiske teknikker som iridektomi og fistuleringsmetoder er for nylig blevet suppleret ved mindre invasive procedurer som små implantater, kaldes en række muligheder nu i vid udstrækning MIGS (mikroinvasiv glaukomkirurgi).

Etymologi

Ordet "glaukom" stammer fra det antikke græske γλαύκωμα, et derivat af γλαυκóς, som almindeligvis beskrev farven på øjne, der ikke var mørke (dvs. blå, grøn, lysegrå). Øjne beskrevet som γλαυκóς på grund af sygdom kunne have haft en grå grå stær i den hippokratiske æra, eller i den tidlige almindelige æra kunne den grønlige pupilletone undertiden ses ved glaukom med vinkellukning.

Forskning

Forskere sporer øjenbevægelser hos glaukompatienter for at kontrollere synshandicap under kørsel

Rho kinasehæmmere

Rho kinasehæmmere , såsom ripasudil , virker ved inhibering af actinkytoskeletet , hvilket resulterer i de morfologiske ændringer i det trabekulære netværk og øget vandig udstrømning. Flere forbindelser i denne klasse undersøges i fase 2 og fase 3 forsøg.

Neurobeskyttende midler

En 2013 Cochrane Systematic Review sammenlignede effekten af ​​brimonidin og timolol til at bremse udviklingen af ​​åbenvinklet glaukom hos voksne deltagere. Resultaterne viste, at deltagere, der blev tildelt brimonidin, viste mindre progression af synsfeltet end dem, der blev tildelt timolol, selvom resultaterne ikke var signifikante i betragtning af det store tab til opfølgning og begrænset bevis. Det gennemsnitlige intraokulære tryk for begge grupper var ens. Deltagere i brimonidingruppen havde en højere forekomst af bivirkninger forårsaget af medicin end deltagerne i timololgruppen.

Cannabis

Undersøgelser i 1970'erne rapporterede, at brug af cannabis kan sænke det intraokulære tryk. I et forsøg på at afgøre, om marihuana eller lægemidler, der stammer fra det, kan være effektive som glaukombehandling, støttede US National Eye Institute forskningsstudier fra 1978 til 1984. Disse undersøgelser viste, at nogle derivater af marihuana sænkede intraokulært tryk, når de blev administreret oralt, intravenøst eller ved at ryge, men ikke når det påføres topisk på øjet.

I 2003 offentliggjorde American Academy of Ophthalmology en holdningserklæring om, at cannabis ikke var mere effektivt end receptpligtig medicin. Desuden er der ikke fundet videnskabelige beviser, der viser øgede fordele og/eller formindskede risici ved cannabisbrug til behandling af glaukom sammenlignet med de mange forskellige farmaceutiske midler, der nu er tilgængelige.

I 2010 offentliggjorde American Glaucoma Society et holdningspapir, der diskrediterer brugen af ​​cannabis som en legitim behandling for forhøjet intraokulært tryk, blandt andet af kort virkningstid og bivirkninger, der begrænser mange dagligdags aktiviteter.

Referencer

eksterne links

Klassifikation
Eksterne ressourcer