Granulomatose med polyangiitis - Granulomatosis with polyangiitis

Granulomatose med polyangiitis
Andre navne Wegeners granulomatose (WG) (tidligere)
Wegeners granulomatose -b- intermed mag.jpg
Mikrograf, der viser træk, der er karakteristiske for granulomatose med polyangiitis - en vaskulitis og granulomer med multikernede kæmpeceller. H&E plet .
Specialitet Immunologi , reumatologi  Rediger dette på Wikidata

Granulomatose med polyangiitis ( GPA ), tidligere kendt som Wegeners granulomatose ( WG ), er en ekstremt sjælden langvarig systemisk lidelse, der involverer dannelse af granulomer og betændelse i blodkar (vaskulitis). Det er en form for vaskulitis, der påvirker små og mellemstore kar i mange organer, men som oftest påvirker de øvre luftveje, lunger og nyrer. Tegn og symptomer på GPA er meget varierede og afspejler hvilke organer der tilføres de berørte blodkar. Typiske tegn og symptomer inkluderer næseblod , tilstoppet næse og skorpe i næsesekretioner og betændelse i det uveale lag i øjet . Skader på hjerte , lunger og nyrer kan være dødelige.

Årsagen til GPA er ukendt. Genetik har vist sig at spille en rolle i GPA, selvom risikoen for arv ser ud til at være lav.

GPA-behandling afhænger af sygdommens sværhedsgrad. Alvorlig sygdom behandles typisk med en kombination af immunsuppressive lægemidler såsom rituximab eller cyclophosphamid og højdosis kortikosteroider for at kontrollere sygdommens symptomer og azathioprin , methotrexat eller rituximab for at holde sygdommen under kontrol. Plasmaudveksling bruges også i alvorlige tilfælde med beskadigelse af lungerne, nyrerne eller tarmene.

Den antallet af nye tilfælde af GPA hvert år skønnes at være 2.1-14.4 nye tilfælde per million mennesker i Europa. GPA er sjælden i japanske og afroamerikanske befolkninger, men forekommer oftere hos mennesker af nordeuropæisk afstamning. GPA anslås at påvirke 3 tilfælde pr. 100.000 mennesker i USA og påvirker ligeledes mænd og kvinder.

tegn og symptomer

Typisk sadel næse skade på grund af granulomatose med polyangiitis.

De første tegn er meget varierende, og diagnosen kan blive forsinket på grund af symptomernes uspecifikke karakter . Generelt er irritation og betændelse i næsen det første tegn hos de fleste mennesker. Inddragelse af de øvre luftveje , såsom næse og bihuler , ses hos næsten alle mennesker med GPA. Typiske tegn og symptomer på næse- eller bihuleinddragelse inkluderer skorpedannelse omkring næsen, tilstoppet, næseblod , løbende næse og sadel- næsedeformitet på grund af et hul i næsens septum . Betændelse i de ydre lag af øjet ( skleritis og episcleritis ) og konjunktivitis er de mest almindelige tegn på GPA i øjet; involvering af øjnene er almindelig og forekommer hos lidt mere end halvdelen af ​​mennesker med sygdommen.

Årsager

Årsagen til GPA er ukendt, selvom mikrober, såsom bakterier og vira , såvel som genetik er blevet impliceret i dets patogenese .

Patofysiologi

Klassiske mikroskopiske træk ved GPA inkluderer betændelse i blodkar forbundet med dårligt dannede granulomer , nekrose og mange kæmpeceller . Bakteriel kolonisering med Staphylococcus aureus er blevet antaget som en initierende faktor for autoimmunitet set hos mennesker med GPA. Flere gener involveret i immunsystemet inklusive PTPN22 , CTLA4 og humane leukocytantigengener kan påvirke risikoen for at udvikle GPA.

Det formodes nu bredt, at de anti-neutrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA'er) er ansvarlige for betændelsen i GPA. De typiske ANCA'er i GPA er dem, der reagerer med proteinase 3 , et enzym, der er udbredt i neutrofile granulocytter . In vitro- undersøgelser har vist, at ANCA'er kan aktivere neutrofiler , øge deres adhærens til endotel og inducere deres degranulering, der kan skade endotelceller . I teorien kan dette fænomen forårsage omfattende skader på karvæggen, især arterioler .

Diagnose

Immunfluorescensmønster produceret ved binding af ANCA til ethanol-fikserede neutrofiler fra en person med GPA

Granulomatose med polyangiitis mistænkes normalt kun, når en person har haft uforklarlige symptomer i lang tid. Bestemmelse af anti-neutrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA'er) kan hjælpe med diagnosen, men positivitet er ikke afgørende, og negative ANCA'er er ikke tilstrækkelige til at afvise diagnosen. Mere end 90% af de mennesker, der har GPA-test, er positive for ANCA. Cytoplasmisk farvende ANCA'er, der reagerer med enzymet proteinase 3 (cANCA) i neutrofiler (en type hvide blodlegemer ) er forbundet med GPA. Inddragelse af ører, næse og hals er mere almindelig i granulomatose med polyangiitis end i lignende tilstand mikroskopisk polyangiitis.

Hvis personen har tegn på nyreinddragelse eller kutan vaskulitis , opnås en biopsi fra nyrerne. I sjældne tilfælde er thorakoskopisk lungebiopsi påkrævet. Ved histopatologisk undersøgelse viser en biopsi leukocytoklastisk vaskulitis med nekrotiske ændringer og granulomatøs inflammation (klumper af typisk arrangerede hvide blodlegemer) ved mikroskopi . Disse granulomer er hovedårsagen til navnet granulomatose med polyangiitis, selvom det ikke er et væsentligt træk. Ikke desto mindre er nekrotiserende granulomer et kendetegn for denne sygdom. Imidlertid kan mange biopsier være uspecifikke, og 50% giver for lidt information til diagnosen GPA.

Klassifikation

Granulomatose med polyangiitis er en del af en større gruppe af vaskulitiske syndromer kaldet systemiske vaskulitider eller nekrotiserende vaskulopatier, som alle har et autoimmunt angreb af en unormal type cirkulerende antistof kaldet ANCA'er (antineutrofile cytoplasmiske antistoffer) mod små og mellemstore blodkar . Bortset fra GPA inkluderer denne kategori eosinofil granulomatose med polyangiitis (EGPA) og mikroskopisk polyangiitis . Selvom GPA påvirker små og mellemstore skibe, klassificeres det formelt som en af ​​de små skibsvaskulitider i Chapel Hill-systemet.

Kriterier

I 1990 accepterede American College of Rheumatology klassificeringskriterier for GPA. Disse kriterier var ikke beregnet til diagnose, men til inkludering i randomiserede kontrollerede forsøg . To eller flere positive kriterier har en følsomhed på 88,2% og en specificitet på 92,0% af beskrivelsen af ​​GPA.

Den venstre apikale region er opacificeret i tilfælde af granulomatose med polyangiitis.
  • Nasal eller oral betændelse:
    • smertefulde eller smertefri orale sår eller
    • purulent eller blodig næseudflåd
  • Lunger: unormalt røntgenbillede af brystet med:
    • knuder,
    • infiltrerer eller
    • hulrum
  • Nyrer: urinsediment med:
  • Biopsi: granulomatøs betændelse
    • Foto, der viser sclerokeratitis forbundet med GPA
      inden i arterievæggen eller
    • i det perivaskulære område

Ifølge Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) om nomenklaturen for systemisk vaskulitis (1992) kræver oprettelse af diagnosen GPA:

Flere efterforskere har sammenlignet kriterierne for ACR og Chapel Hill.

Behandling

GPA-behandling afhænger af dens sværhedsgrad, og om den har forårsaget organskader.

Alvorlig sygdom

Standardbehandlingen for svær GPA er at inducere remission med immunsuppressive midler såsom rituximab eller cyclophosphamid i kombination med kort dosis af kortikosteroider med høj dosis . Plasmaferese anbefales undertiden til meget alvorlige manifestationer af GPA, såsom diffus alveolær blødning og hurtigt progressiv glomerulonephritis (som det ses ved pulmonal-nyresyndrom ). Anvendelsen af ​​plasmaferese hos patienter med GPA og akut nyresvigt (renal vaskulitis) kan reducere progression til nyresygdom i slutstadiet efter tre måneder.

Oral og intravenøs cyclophosphamid er begge effektive til induktion af GPA-remission. Oralt cyclophosphamid i en dosis på 2 mg / kg / dag var standardbehandlingen i mange år; dette regime resulterede i fuldstændig remission hos mere end 75% af mennesker med GPA, men er forbundet med signifikante toksiciteter, herunder infertilitet , betændelse og blødning fra blæren og blærekræft . I modsætning hertil er administration af pulserende doser af intravenøs cyclophosphamid lige så effektiv til at inducere remission, resulterer i en lavere kumulativ dosis og nedsætter forekomsten af unormalt lave antal hvide blodlegemer med en tredjedel. Imidlertid kan pulserende intravenøs cyclophosphamid være forbundet med en højere risiko for GPA-tilbagefald sammenlignet med oral cyclophosphamid. På grund af en høj frekvens af unormalt lave antal hvide blodlegemer set ved cyclophosphamidbehandling er Pneumocystis jirovecii lungebetændelse en almindelig komplikation, og profylakse mod dette patogen anbefales.

Rituximab kan erstatte cyclophosphamid for at fremkalde remission, da det er tilsvarende effektivt og har en sammenlignelig bivirkningsprofil. Dosen af ​​kortikosteroider er generelt tilspidset (nedsat) meget langsomt i løbet af flere måneder for at reducere risikoen for en anden GPA-opblussen. Efter at en person med GPA med succes har gennemgået induktion og er gået i remission, skifter behandlingsmålet derefter til vedligeholdelse af remission og forhindring af efterfølgende GPA-blusser. Der anvendes mindre toksiske immunsupprimerende lægemidler som rituximab , methotrexat , azathioprin , leflunomid eller mycophenolatmofetil . TNF-hæmmere , såsom etanercept , ser ud til at være ineffektive og anbefales ikke til rutinemæssig brug.

Begrænset sygdom

Ved generaliseret ikke-organtrusende sygdom kan remission opnås med en kombination af methotrexat og kortikosteroider, hvor steroiddosis reduceres, efter at en remission er opnået, og methotrexat anvendes som vedligeholdelsesbehandling. Behandlingsforanstaltninger for lokaliseret GPA i næse og bihuler inkluderer kunstig vanding, nasale kortikosteroider og antibiotika, hvis der opstår infektion. Hvis perforering af næseseptumet opstår (eller sadelnæseformitet), anbefales kirurgisk reparation.

Trimethoprim / sulfamethoxazol er blevet foreslået for at hjælpe med at forhindre tilbagefald, selvom en Cochrane-gennemgang fra 2015 ikke bekræftede færre tilbagefald med trimethoprim / sulfamethoxazol-behandling.

Prognose

Før moderne behandlinger var den 2-årige overlevelse under 10% og den gennemsnitlige overlevelse fem måneder. Død skyldes normalt uræmi eller respirationssvigt . Den reviderede femfaktorscore er forbundet med 5-årig dødelighed fra GPA og er baseret på følgende kriterier: alder over 65 år, hjertesymptomer, gastrointestinalt engagement, kronisk nyresygdom og fravær af symptomer på ører, næse og hals .

Med kortikosteroider og cyclophosphamid er 5-års overlevelse over 80%. Langvarige komplikationer er almindelige (86%), hovedsageligt kronisk nyresvigt , høretab og døvhed . Risikoen for tilbagefald øges hos mennesker med GPA, der tester positive for anti-PR3 ANCA-antistoffer og er højere end tilbagefaldsrisikoen for mikroskopisk polyangiitis.

I dag styres medicineringstoksicitet mere omhyggeligt, og langvarige remissioner er mulige. Nogle berørte personer er i stand til at føre relativt normale liv og forblive i remission i mere end 20 år efter behandling.

Epidemiologi

Den Forekomsten er 10-20 tilfælde pr million om året. Det er meget sjældent i Japan og i afroamerikanere .

Historie

Skotsk otolaryngolog Peter McBride (1854–1946) beskrev tilstanden først i 1897 i en BMJ- artikel med titlen "Fotografier af et tilfælde af hurtig ødelæggelse af næse og ansigt". Heinz Karl Ernst Klinger (født 1907) tilføjede oplysninger om den anatomiske patologi . Et tidligt navn på sygdommen var pathergisk granulomatose . Sygdommen er stadig undertiden forvekslet med dødelig midtergranulom og lymfomatoid granulomatose , begge maligne lymfomer .

Den fulde kliniske billede blev først præsenteret af Friedrich Wegener (1907-1990), en tysk patolog , i to rapporter i 1936 og 1939, hvilket førte til den eponyme navn Wegeners granulomatose eller Wegeners granulomatose ( engelsk: / v ɛ ɡ ə n ər / ).

I 2006 undersøgte Alexander Woywodt ( Preston , Storbritannien) og Eric Matteson ( Mayo Clinic , USA) Wegeners fortid og opdagede, at han i det mindste på et tidspunkt i sin karriere var en tilhænger af nazistregimet . Han var medlem af Sturmabteilung paramilitære gruppe og arbejdede på et kontor, hvor der blev udført medicinske eksperimenter på jødiske folk. Derudover viser deres forskning, at Wegener var eftersøgt af polske myndigheder, og at hans sager blev videresendt til De Forenede Nationers krigsforbryderkommission. Desuden arbejdede Wegener tæt på folkedrabsmaskineriet i Łódź . Deres forskning rejste alvorlige bekymringer over Wegeners professionelle opførsel. De foreslog, at eponymet blev opgivet og foreslog "ANCA-associeret granulomatøs vaskulitis" som et alternativt navn. Forfatterne har siden kæmpet for, at andre medicinske eponymer også skal opgives. I 2011 besluttede American College of Rheumatology (ACR), American Society of Nephrology (ASN) og European League Against Rheumatism (EULAR) at ændre navnet til granulomatose med polyangiitis. Det gamle navn bruges stadig meget på trods af enighed om at vedtage ændringen.

Se også

Referencer

eksterne links

Klassifikation
Eksterne ressourcer