Hyperkalæmi - Hyperkalemia

Hyperkalæmi
Andre navne Hyperkaliæmi
EKG ved hyperkalæmi.svg
Elektrokardiografi, der viser prækordielle tegn på hyperkalæmi.
Udtale
Specialitet Kritisk plejemedicin , nefrologi
Symptomer Hjertebanken , muskelsmerter , muskelsvaghed , følelsesløshed
Komplikationer Hjertestop
Årsager Nyresvigt , hypoaldosteronisme , rabdomyolyse , visse lægemidler
Diagnostisk metode Blodkalium> 5,5  mmol/L, elektrokardiogram
Differential diagnose Pseudohyperkalæmi
Behandling Medicin, lavt kaliumindhold, hæmodialyse
Medicin Calciumgluconat , dextrose med insulin , salbutamol , natriumbicarbonat
Frekvens ~ 2% (mennesker på hospitalet)

Hyperkalæmi er et forhøjet kaliumindhold (K + ) i blodet . Normale kaliumniveauer er mellem 3,5 og 5,0 mmol/L (3,5 og 5,0 mEq/L ) med niveauer over 5,5 mmol/L defineret som hyperkalæmi. Typisk forårsager hyperkalæmi ikke symptomer. Lejlighedsvis, når det er alvorligt, kan det forårsage hjertebanken , muskelsmerter , muskelsvaghed eller følelsesløshed . Hyperkalæmi kan forårsage en unormal hjerterytme, som kan resultere i hjertestop og død.    

Almindelige årsager til hyperkalæmi omfatter nyresvigt , hypoaldosteronisme og rabdomyolyse . En række lægemidler kan også forårsage højt kalium i blodet, herunder spironolacton , NSAID'er og angiotensinkonverterende enzymhæmmere . Alvorligheden er opdelt i mild (5,5–5,9  mmol/L), moderat (6,0–6,4  mmol/L) og alvorlig (> 6,5  mmol/L). Høje niveauer kan detekteres på et elektrokardiogram (EKG). Pseudohyperkalæmi, på grund af nedbrydning af celler under eller efter at have taget blodprøven, bør udelukkes.

Indledende behandling hos dem med EKG -ændringer er salte, såsom calciumgluconat eller calciumchlorid . Andre lægemidler, der bruges til hurtigt at reducere kaliumindholdet i blodet, omfatter insulin med dextrose , salbutamol og natriumbicarbonat . Medicin, der kan forværre tilstanden, bør stoppes, og en lav kaliumdiæt bør startes. Foranstaltninger til fjernelse af kalium fra kroppen omfatter diuretika, såsom furosemid , kaliumbindere, såsom polystyrensulfonat og natriumzirkoniumcyklosilikat , og hæmodialyse . Hæmodialyse er den mest effektive metode.

Hyperkalæmi er sjælden blandt dem, der ellers er raske. Blandt dem, der er indlagt, er satserne mellem 1% og 2,5%. Det er forbundet med en øget dødelighed, hvad enten det skyldes selve hyperkalæmi eller som en markør for alvorlig sygdom, især hos dem uden kronisk nyresygdom . Ordet hyperkalæmi stammer fra hyper- 'høj' + kalium 'kalium' + -æmi 'blodtilstand' .

tegn og symptomer

Symptomerne på et forhøjet kaliumindhold er generelt få og uspecifikke. Ikke -specifikke symptomer kan omfatte træthedsfølelse, følelsesløshed og svaghed. Af og til kan der forekomme hjertebanken og åndenød. Hyperventilation kan indikere en kompenserende reaktion på metabolisk acidose , som er en af ​​de mulige årsager til hyperkalæmi. Ofte opdages problemet imidlertid ved screening af blodprøver for en medicinsk lidelse eller efter hospitalsindlæggelse for komplikationer såsom hjertearytmi eller pludselig hjertedød . Høje niveauer af kalium (> 5,5  mmol/L) har været forbundet med kardiovaskulære hændelser.

Årsager

Ineffektiv eliminering

Nedsat nyrefunktion er en væsentlig årsag til hyperkalæmi. Dette er især udtalt ved akut nyreskade, hvor glomerulær filtrationshastighed og rørformet strømning er markant reduceret, karakteriseret ved reduceret urinproduktion . Dette kan føre til en dramatisk forhøjet kalium under betingelser med øget nedbrydning af celler, da kalium frigives fra cellerne og ikke kan elimineres i nyrerne. Ved kronisk nyresygdom forekommer hyperkalæmi som følge af reduceret aldosteronrespons og reducerede natrium- og vandige leverancer i distale tubuli.

Medicin, der forstyrrer urinudskillelsen ved at hæmme renin -angiotensinsystemet, er en af ​​de mest almindelige årsager til hyperkalæmi. Eksempler på medicin, der kan forårsage hyperkalæmi, omfatter ACE -hæmmere , angiotensinreceptorblokkere , betablokkere og calcineurinhæmmere immunsuppressive midler, såsom ciclosporin og tacrolimus . Til kaliumbesparende diuretika , såsom amilorid og triamteren ; begge lægemidler blokerer epitelnatriumkanaler i opsamlingsrørene og forhindrer derved kaliumudskillelse i urinen. Spironolacton virker ved at hæmme virkningen af ​​aldosteron på en konkurrencedygtig måde. NSAID'er som ibuprofen , naproxen eller celecoxib hæmmer prostaglandinsyntese , hvilket fører til reduceret produktion af renin og aldosteron, hvilket forårsager kaliumretention. Antibiotikummet trimethoprim og den antiparasitiske medicin pentamidin hæmmer kaliumudskillelse, hvilket ligner virkningsmekanismen af ​​amilorid og triamteren.

Mineralocorticoid (aldosteron) mangel eller resistens kan også forårsage hyperkalæmi. Primær binyreinsufficiens er: Addisons sygdom og medfødt adrenal hyperplasi (CAH) (herunder enzymmangel, såsom 21α hydroxylase , 17α hydroxylase , 11β hydroxylase eller 3β dehydrogenase ).

Overdreven frigivelse fra celler

Metabolisk acidose kan forårsage hyperkalæmi, da de forhøjede hydrogenioner i cellerne kan fortrænge kalium, hvilket får kaliumionerne til at forlade cellen og komme ind i blodbanen. Ved respiratorisk acidose eller organisk acidose, såsom mælkesyreacidose , er virkningen på serumkalium imidlertid meget mindre signifikant, selvom mekanismerne ikke er fuldstændigt forstået.

Insulinmangel kan forårsage hyperkalæmi, da hormonet insulin øger optagelsen af ​​kalium i cellerne. Hyperglykæmi kan også bidrage til hyperkalæmi ved at forårsage hyperosmolalitet i ekstracellulær væske, hvilket øger vanddiffusionen ud af cellerne og får kalium til at bevæge sig sammen med vand ud af cellerne også. Sameksistensen af ​​insulinmangel, hyperglykæmi og hyperosmolalitet ses ofte hos dem, der er ramt af diabetisk ketoacidose . Bortset fra diabetisk ketoacidose er der andre årsager, der reducerer insulinniveauer såsom brug af medicinen octreotid og faste, som også kan forårsage hyperkalæmi. Øget nedbrydning af væv såsom rabdomyolyse , forbrændinger eller enhver årsag til hurtig vævsnekrose , herunder tumorlysesyndrom, kan forårsage frigivelse af intracellulært kalium i blodet, hvilket kan forårsage hyperkalæmi.

Beta2-adrenerge agonister virker på beta-2-receptorer for at drive kalium ind i cellerne. Derfor kan betablokkere øge kaliumindholdet ved at blokere beta-2-receptorer. Stigningen i kaliumniveauer er imidlertid ikke markant, medmindre der er andre co-morbiditeter til stede. Eksempler på lægemidler, der kan øge serumkalium, er ikke-selektive betablokkere, såsom propranolol og labetalol . Beta-1 selektive blokkere, såsom metoprolol , øger ikke serumkaliumindholdet.

Motion kan forårsage frigivelse af kalium i blodbanen ved at øge antallet af kaliumkanaler i cellemembranen. Graden af ​​kaliumforhøjelse varierer med træningsgraden, der spænder fra 0,3 meq/L ved let træning til 2 meq/L ved kraftig træning, med eller uden ledsagende EKG -ændringer eller mælkesyreacidose. Imidlertid kan topkaliumniveauer reduceres ved forudgående fysisk konditionering, og kaliumniveauerne vendes normalt flere minutter efter træning. Høje niveauer af adrenalin og noradrenalin har en beskyttende effekt på hjerteelektrofysiologien, fordi de binder sig til beta 2 -adrenerge receptorer, som, når de aktiveres, ekstracellulært reducerer kaliumkoncentrationen.

Hyperkalæmisk periodisk lammelse er en autosomal dominerende klinisk tilstand, hvor der er en mutation i genet lokaliseret ved 17q23, der regulerer produktionen af ​​protein SCN4A . SCN4A er en vigtig komponent i natriumkanaler i skeletmuskler. Under træning ville natriumkanaler åbne for at tillade tilstrømning af natrium til muskelcellerne for depolarisering . Men ved hyperkalæmisk periodisk lammelse lukker natriumkanaler langsomt efter træning, hvilket forårsager overdreven tilstrømning af natrium og forskydning af kalium ud af cellerne.

Sjældne årsager til hyperkalæmi diskuteres som følger. Akut digitalis overdosis såsom digoxintoksicitet kan forårsage hyperkalæmi ved hæmning af natrium-kalium-ATPase pumpe. Massiv blodtransfusion kan forårsage hyperkalæmi hos spædbørn på grund af lækage af kalium ud af de røde blodlegemer under opbevaring. At give succinylcholin til mennesker med tilstande som forbrændinger, traumer, infektion, langvarig immobilisering kan forårsage hyperkalæmi på grund af udbredt aktivering af acetylcholinreceptorer frem for en bestemt gruppe muskler. Argininhydrochlorid bruges til behandling af ildfast metabolisk alkalose. Argininionerne kan trænge ind i celler og fortrænge kalium ud af cellerne og forårsage hyperkalæmi. Calcineurinhæmmere såsom cyclosporin , tacrolimus , diazoxid og minoxidil kan forårsage hyperkalæmi. Box manetgif kan også forårsage hyperkalæmi.

Overdreven indtagelse

Overdreven indtagelse af kalium er ikke en primær årsag til hyperkalæmi, fordi den menneskelige krop normalt kan tilpasse sig stigningen i kaliumniveauerne ved at øge udskillelsen af ​​kalium i urinen gennem aldosteronhormonsekretion og øge antallet af kaliumudskillende kanaler i nyretubuli. Akut hyperkalæmi hos spædbørn er også sjælden, selvom deres kropsvolumen er lille med utilsigtet indtagelse af kaliumsalte eller kaliummedicin. Hyperkalæmi udvikler sig normalt, når der er andre co-morbiditeter såsom hypoaldosteronisme og kronisk nyresygdom .

Pseudohyperkalæmi

Pseudohyperkalæmi opstår, når det målte kaliumniveau falsk er forhøjet. Denne tilstand mistænkes normalt, når patienten har det godt klinisk uden ændringer i EKG. Mekanisk traume under blodtrækning kan forårsage kaliumlækage ud af de røde blodlegemer på grund af hæmolyse af blodprøven. Gentagen knytnæve under blodudtagningen kan forårsage en forbigående stigning i kaliumindholdet. Langvarig lagring af blod kan også øge serumkaliumindholdet. Hyperkaliæmi kan blive tydeligt, når en persons blodpladekoncentration er mere end 500.000/mikroL i en koaguleret blodprøve ( serumblodprøve ). Kalium lækker ud af blodplader efter koagulation. Et højt antal hvide blodlegemer (større end 120.000/mikroL) hos mennesker med kronisk lymfatisk leukæmi øger skrøbeligheden af ​​røde blodlegemer og forårsager dermed pseudohyperkalæmi under blodbehandling. Dette problem kan undgås ved behandling af serumprøver, fordi koageldannelse beskytter cellerne mod hæmolyse under behandlingen. Der findes også en familiær form for pseudohyperkalæmi, en godartet tilstand præget af forhøjet serumkalium i fuldblod ved kolde temperaturer. Dette skyldes øget kaliumpermeabilitet i røde blodlegemer.

Mekanisme

Fysiologi

Kalium er den mest forekommende intracellulære kation, og omkring 98% af kroppens kalium findes inde i celler, med resten i den ekstracellulære væske inklusive blodet. Membranpotentialet opretholdes hovedsageligt af koncentrationsgradienten og membranpermeabiliteten for kalium med et vist bidrag fra Na+/K+ pumpen . Kaliumgradienten er kritisk vigtig for mange fysiologiske processer, herunder vedligeholdelse af cellulær membranpotentiale , homeostase af cellevolumen og transmission af aktionspotentialer i nerveceller .

Kalium elimineres fra kroppen gennem mave -tarmkanalen , nyre og svedkirtler . I nyrerne er eliminering af kalium passiv (gennem glomeruli ), og reabsorption er aktiv i den proksimale tubuli og det stigende lem i Henles sløjfe . Der er aktiv udskillelse af kalium i den distale tubuli og opsamlingskanalen ; begge kontrolleres af aldosteron . I svedkirtler ligner kaliumeliminering ganske meget som nyrerne, dets udskillelse kontrolleres også af aldosteron.

Regulering af serumkalium er en funktion af indtag, passende fordeling mellem intracellulære og ekstracellulære rum og effektiv fysisk udskillelse. Hos raske individer opretholdes homeostase, når cellulær optagelse og nyreudskillelse naturligt modvirker en patients kostindtag af kalium. Når nyrefunktionen bliver kompromitteret, falder kroppens evne til effektivt at regulere serumkalium via nyrerne. For at kompensere for dette funktionsunderskud øger tyktarmen sin kaliumsekretion som en del af en adaptiv reaktion. Imidlertid forbliver serumkalium forhøjet, da tyktarmskompensationsmekanismen når sine grænser.

Forhøjet kalium

Hyperkalæmi udvikler sig, når der er overskydende produktion (oralt indtag, vævsnedbrydning) eller ineffektiv eliminering af kalium. Ineffektiv eliminering kan være hormonel (ved aldosteronmangel) eller på grund af nyrer, der forringer udskillelsen.

Øgede ekstracellulære kaliumniveauer resulterer i depolarisering af cellemembranpotentialer på grund af stigningen i kaliums ligevægtspotentiale . Denne depolarisering åbner nogle spændingsgatede natriumkanaler , men øger samtidig inaktiveringen. Da depolarisering på grund af koncentrationsændringer er langsom, genererer den aldrig et handlingspotentiale af sig selv; i stedet resulterer det i indkvartering . Over et bestemt kaliumniveau inaktiverer depolarisationen natriumkanaler, åbner kaliumkanaler, og cellerne bliver således ildfaste . Dette fører til forringelse af neuromuskulære, hjerte- og gastrointestinale organsystemer. Det mest bekymrede er forringelsen af ​​hjerteledning, som kan forårsage ventrikelflimren , unormalt langsomme hjerterytmer eller asystole .

Diagnose

Et EKG af en person med et kalium på 5,7, der viser store T -bølger og små P -bølger

For at indsamle tilstrækkelig information til diagnose skal målingen af ​​kalium gentages, da forhøjelsen kan skyldes hæmolyse i den første prøve. Det normale serumindhold af kalium er 3,5 til 5  mmol/L. Generelt udføres blodprøver for nyrefunktion ( kreatinin , urinstof nitrogen ), glucose og lejlighedsvis kreatinkinase og cortisol . Beregning af den trans-rørformede kaliumgradient kan undertiden hjælpe med at skelne mellem årsagen til hyperkalæmi.

Der kan også udføres elektrokardiografi (EKG) for at afgøre, om der er en betydelig risiko for unormale hjerterytmer. Læger, der tager en medicinsk historie, kan fokusere på nyresygdom og medicinbrug (f.eks. Kaliumbesparende diuretika ), som begge er kendte årsager til hyperkalæmi.

Definitioner

Normale serumkaliumniveauer anses generelt for at være mellem 3,5 og 5,3 mmol/L . Niveauer over 5,5  mmol/L indikerer generelt hyperkaliæmi, og niveauer under 3,5  mmol/L angiver hypokaliæmi .

EKG -fund

Ved mild til moderat hyperkaliæmi er der forlængelse af PR -intervallet og udvikling af toppede T -bølger . Alvorlig hyperkalæmi resulterer i en udvidelse af QRS -komplekset , og EKG -komplekset kan udvikle sig til en sinusformet form. Der ser ud til at være en direkte effekt af forhøjet kalium på nogle af kaliumkanalerne, der øger deres aktivitet og fremskynder membranrepolarisering. Også (som bemærket ovenfor ) forårsager hyperkalæmi en samlet membrandepolarisering, der inaktiverer mange natriumkanaler. Jo hurtigere repolarisering af hjertets aktionspotentiale forårsager udspiling af T bølger, og inaktivering af natriumkanaler forårsager en træg ledning af den elektriske bølge omkring hjertet, hvilket fører til mindre P bølger og udvidelse af QRS-komplekset. Nogle af kaliumstrømme er følsomme over for ekstracellulære kaliumniveauer af årsager, der ikke er godt forstået. Når de ekstracellulære kaliumniveauer stiger, øges kaliumledningen, så mere kalium forlader myocytten i en given tidsperiode. For at opsummere ses klassiske EKG -ændringer forbundet med hyperkalæmi i følgende progression: toppet T -bølge, forkortet QT -interval, forlænget PR -interval, øget QRS -varighed og til sidst fravær af P -bølgen med QRS -komplekset, der bliver en sinusbølge. Bradykardi, krydsende rytmer og QRS -udvidelse er især forbundet med øget risiko for negative resultater

Kaliumkoncentrationen i serum, hvormed elektrokardiografiske ændringer udvikler sig, er noget variabel. Selvom de faktorer, der påvirker virkningen af ​​serumkaliumniveauer på hjerteelektrofysiologi ikke helt er forstået, spiller koncentrationerne af andre elektrolytter såvel som niveauer af catecholaminer en stor rolle.

EKG -fund er ikke et pålideligt fund ved hyperkalæmi. I en retrospektiv gennemgang dokumenterede blinde kardiologer toppede T-bølger på kun 3 ud af 90 EKG'er med hyperkalæmi. Følsomhed for peak-Ts for hyperkalæmi varierede fra 0,18 til 0,52 afhængigt af kriterierne for peak-T-bølger.

Forebyggelse

Forebyggelse af gentagelse af hyperkalæmi indebærer typisk reduktion af kalium i kosten, fjernelse af en krænkende medicin og/eller tilsætning af et diuretikum (såsom furosemid eller hydrochlorthiazid ). Natrium polystyrensulfonat og sorbitol (kombineret som Kayexalate) anvendes lejlighedsvis løbende at opretholde lavere serumniveauer af kalium selvom sikkerheden ved langvarig brug af natriumpolystyrensulfonat til dette formål ikke er godt forstået.

Høje diætkilder omfatter grøntsager som avocado , tomater og kartofler , frugt såsom bananer , appelsiner og nødder.

Behandling

Nødsænkning af kaliumniveauer er nødvendig, når der opstår nye arytmier ved et hvilket som helst kaliumindhold i blodet, eller når kaliumindholdet overstiger 6,5  mmol/l. Flere midler bruges til midlertidigt at sænke K + niveauer. Valget afhænger af graden og årsagen til hyperkalæmi og andre aspekter af personens tilstand.

Myokardiel ophidselse

Calcium ( calciumchlorid eller calciumgluconat ) øger tærskelpotentialet gennem en mekanisme, der stadig er uklar, og genopretter dermed normal gradient mellem tærskelpotentiale og hvilemembranpotentiale, som er forhøjet unormalt i hyperkalæmi. En standardampul med 10% calciumchlorid er 10 ml og indeholder 6,8  mmol calcium. En standardampul med 10% calciumgluconat er også 10 ml, men har kun 2,26  mmol calcium. Kliniske retningslinjer anbefaler at give 6,8  mmol til typiske EKG -fund for hyperkalæmi. Dette er 10 ml 10% calciumchlorid eller 30 ml 10% calciumgluconat. Selvom calciumchlorid er mere koncentreret, er det ætsende for venerne og bør kun gives gennem en central linje. Handlingens begyndelse er mindre end et til tre minutter og varer cirka 30-60 minutter. Målet med behandlingen er at normalisere EKG, og doser kan gentages, hvis EKG ikke forbedres inden for få minutter.

Nogle lærebøger tyder på, at calcium ikke bør gives i digoxintoksicitet, da det har været forbundet med kardiovaskulært sammenbrud hos mennesker og øget digoxintoksicitet i dyremodeller. Nyere litteratur sætter spørgsmålstegn ved gyldigheden af ​​denne bekymring.

Midlertidige foranstaltninger

Flere medicinske behandlinger skifter kaliumioner fra blodbanen til mobilrummet og reducerer derved risikoen for komplikationer. Virkningen af ​​disse foranstaltninger har en tendens til at være kortvarig, men kan temporisere problemet, indtil kalium kan fjernes fra kroppen.

  • Insulin (f.eks. Intravenøs injektion af 10 enheder almindeligt insulin sammen med 50 ml 50% dextrose for at forhindre blodsukkeret i at falde for lavt ) fører til et skift af kaliumioner i celler, sekundært til øget aktivitet af natrium-kalium ATPase . Dens virkninger varer et par timer, så det skal nogle gange gentages, mens der træffes andre foranstaltninger for at undertrykke kaliumniveauer mere permanent. Insulinet gives normalt med en passende mængde glukose for at forhindre hypoglykæmi efter insulinadministrationen, selvom hypoglykæmi fortsat er almindelig, især i forbindelse med akut eller kronisk nedsat nyrefunktion, og kapillære blodglukosemålinger bør tages regelmæssigt efter administration for at identificere dette.
  • Salbutamol (albuterol), en β 2 -selektiv catecholamin, administreres af forstøver (f.eks. 10–20  mg). Denne medicin sænker også blodniveauerne af K + ved at fremme dens bevægelse ind i celler og vil virke inden for 30 minutter. Det anbefales at bruge 20 mg for maksimal kaliumsænkende effekt, men at bruge lavere doser, hvis patienten er takykardisk eller har iskæmisk hjertesygdom. Bemærk, at 12-40% af patienterne ikke reagerer på salbutamolbehandling af ukendte årsager, især hvis de er på betablokkere, så det bør ikke bruges som monoterapi
  • Natriumbicarbonat kan bruges med ovenstående foranstaltninger, hvis det menes, at personen har metabolisk acidose , selvom tiden til effektivitet er længere, og dets anvendelse er kontroversiel.

Eliminering

Alvorlige tilfælde kræver hæmodialyse , som er de hurtigste metoder til fjernelse af kalium fra kroppen. Disse bruges typisk, hvis den underliggende årsag ikke kan rettes hurtigt, mens midlertidige foranstaltninger iværksættes, eller der ikke er reaktion på disse foranstaltninger.

Loopdiuretika ( furosemid , bumetanid , torasemid ) og thiaziddiuretika (f.eks. Chlortalidon , hydrochlorthiazid eller chlorothiazid ) kan øge udskillelsen af ​​kalium i nyrerne hos mennesker med intakt nyrefunktion.

Kalium kan binde til en række midler i mave -tarmkanalen. Natrium polystyren sulfonat med sorbitol (Kayexalate) er blevet godkendt til dette brug og kan gives gennem munden eller rektalt. Dog høj kvalitet beviser vise effektiviteten af natrium polystyren mangler, og anvendelse af natrium polystyrensulfonat, især med højt indholdet af sorbitol, er ikke almindelig, men overbevisende forbundet med colon- nekrose . Der er ingen systematiske undersøgelser (> 6 måneder), der ser på denne medicins langsigtede sikkerhed.

Patiromer tages gennem munden og virker ved at binde frie kaliumioner i mave -tarmkanalen og frigive calciumioner til udveksling, hvilket reducerer mængden af ​​kalium, der er tilgængelig for absorption i blodbanen, og øger mængden, der går tabt via afføringen. Nettoeffekten er en reduktion af kaliumindholdet i blodserummet.

Natriumsirkoniumcyklosilikat er en medicin, der binder kalium i mave -tarmkanalen i bytte for natrium- og hydrogenioner. Effekten indtræder inden for en til seks timer. Det tages gennem munden.

Epidemiologi

Hyperkalæmi er sjælden blandt dem, der ellers er raske. Blandt dem, der er på hospitalet, er satserne mellem 1% og 2,5%.

Samfund og kultur

I USA induceres hyperkalæmi ved dødelig indsprøjtning i dødsstrafssager . Kaliumchlorid er det sidste af de tre lægemidler, der administreres og forårsager faktisk død. Indsprøjtning af kaliumchlorid i hjertemusklen forstyrrer det signal, der får hjertet til at slå. Den samme mængde kaliumchlorid ville ikke skade, hvis den indtages oralt og ikke injiceres direkte i blodet.

Referencer

eksterne links

Klassifikation
Eksterne ressourcer