Immun trombocytopenisk purpura - Immune thrombocytopenic purpura

Immun trombocytopenisk purpura
Andre navne	Idiopatisk trombocytopenisk purpura, idiopatisk immuntrombocytopeni, primær immuntrombocytopeni, idiopatisk trombocytopenisk purpura, primær immun trombocytopenisk purpura, autoimmun trombocytopenisk purpura
Petechiae eller små mærker, der ligner blå mærker, kan forekomme i ITP
Specialitet	Hæmatologi , generel kirurgi

Immun trombocytopenisk purpura ( ITP ), også kendt som idiopatisk trombocytopenisk purpura eller immuntrombocytopeni , er en type trombocytopenisk purpura defineret som et isoleret lavt antal blodplader med et normalt knoglemarv i fravær af andre årsager til lave blodplader. Det forårsager et karakteristisk rødt eller lilla blå mærke-lignende udslæt og en øget tendens til at bløde. To forskellige kliniske syndromer manifesterer sig som en akut tilstand hos børn og en kronisk tilstand hos voksne. Den akutte form følger ofte en infektion og forsvinder spontant inden for to måneder. Kronisk immuntrombocytopeni vedvarer i mere end seks måneder med en specifik årsag ukendt.

ITP er en autoimmun sygdom med antistoffer påviselige mod adskillige blodpladeoverfladen strukturer .

ITP diagnosticeres ved at identificere et lavt antal blodplader på et fuldstændigt blodtal (en almindelig blodprøve ). Men da diagnosen afhænger af udelukkelse af andre årsager til et lavt antal blodplader, kan yderligere undersøgelser (f.eks. En knoglemarvsbiopsi ) være nødvendige i nogle tilfælde.

I milde tilfælde kan det kun være nødvendigt med omhyggelig observation, men meget lave tællinger eller betydelig blødning kan føre til behandling med kortikosteroider , intravenøst ​​immunglobulin , anti-D-immunglobulin eller immunsuppressive lægemidler . Ildfast ITP (reagerer ikke på konventionel behandling eller konstant tilbagefald efter splenektomi ) kræver behandling for at reducere risikoen for klinisk signifikant blødning. Trombocyttransfusioner kan anvendes i alvorlige tilfælde med meget lavt antal blodplader hos mennesker, der bløder. Nogle gange kan kroppen kompensere ved at lave unormalt store blodplader.

tegn og symptomer

Tegn omfatter spontan dannelse af blå mærker (purpura) og petechiae (små blå mærker), især på ekstremiteterne , blødning fra næsebor og/eller tandkød og menorrhagia (overdreven menstruationsblødning ), som kan forekomme, hvis trombocyttallet er under 20.000 pr. Et meget lavt antal (<10.000 pr. Μl) kan resultere i spontan dannelse af hæmatomer (blodmasser) i munden eller på andre slimhinder . Blødningstid fra mindre rifter eller hudafskrabninger sædvanligvis forlænget.

Alvorlige og muligvis dødelige komplikationer på grund af ekstremt lave tællinger (<5.000 pr. Μl) omfatter subarachnoid eller intracerebral blødning (blødning inde i kraniet eller hjernen ), lavere gastrointestinal blødning eller anden intern blødning. En ITP -patient med et ekstremt lavt antal er sårbart over for indre blødninger forårsaget af sløvt abdominal traume , som man kan opleve ved et motorstyrt . Disse komplikationer er ikke sandsynlige, når trombocyttallet er over 20.000 pr. Μl.

• 

  Petechiae på underekstremiteterne

• 

  Oral petechiae/purpura - underlæbe

• 

  Petechia på tungen hos en person med blodplader på 3 på grund af ITP

• 

  Petechia af underbenet hos en person med blodplader på 3 på grund af ITP

Patogenese

I cirka 60 procent af tilfældene kan antistoffer mod blodplader påvises. Oftest er disse antistoffer mod trombocytmembran glycoproteiner IIb-IIIa eller Ib-IX og er af typen immunglobulin G (IgG). Den Harrington-Hollingsworth eksperiment etablerede den immun patogenese af ITP.

Belægningen af blodplader med IgG gør dem modtagelige for opsonisering og fagocytose af milt- makrofager , såvel ved Kupfferceller i leveren . IgG -autoantistofferne menes også at beskadige megakaryocytter , forstadiecellerne til blodplader, selvom det menes at bidrage lidt til faldet i antallet af blodplader. Nyere forskning nu viser, at forringet produktion af glycoproteinet hormon thrombopoietin , som er stimulerende for blodpladeproduktion, kan være en medvirkende faktor til reduktionen i cirkulerende blodplader. Denne iagttagelse har ført til udviklingen af en klasse af ITP-målrettede lægemidler benævnt trombopoietin receptor agonister .

Stimuleringen til auto-antistofproduktion i ITP er sandsynligvis unormal T- celleaktivitet. Foreløbige fund tyder på, at disse T -celler kan påvirkes af medicin, der er målrettet mod B -celler , såsom rituximab .

Diagnose

Blodfilm, der viser kæmpe blodplader - pile - hos en person med ITP (Giemsa -plet)

Diagnosen ITP er en eksklusionsproces. Først skal det bestemmes, at der ikke er andre blodabnormiteter end et lavt trombocyttal, og at der ikke er andre fysiske tegn end blødning. Derefter bør sekundære årsager (5-10 % af formodede ITP -tilfælde) udelukkes. Sådanne sekundære årsager omfatter leukæmi , medicin (fx kinin , heparin ), lupus erythematosus , cirrose , HIV , hepatitis C, medfødte årsager, antiphospholipidsyndrom , von Willebrand -faktormangel , onyalai og andre. Alle patienter med formodet ITP bør testes for HIV og hepatitis C -virus, da antallet af blodplader kan korrigeres ved behandling af den underliggende sygdom. I cirka 2,7 til 5 procent af tilfældene sameksisterer autoimmun hæmolytisk anæmi og ITP, en tilstand kaldet Evans syndrom .

På trods af ødelæggelse af blodplader af miltmakrofager er milten normalt ikke forstørret. Faktisk bør en forstørret milt føre til en søgning efter andre mulige årsager til trombocytopeni. Blødningstiden forlænges normalt hos ITP -patienter. Imidlertid frarådes brugen af ​​blødningstid i diagnosen af ​​retningslinjerne for American Society of Hematology's praksis, og en normal blødningstid udelukker ikke en trombocytforstyrrelse.

Knoglemarvsundersøgelse kan udføres på patienter over 60 år og dem, der ikke reagerer på behandling, eller når diagnosen er i tvivl. Ved undersøgelse af marven kan en stigning i produktionen af ​​megakaryocytter observeres og kan hjælpe med at etablere en diagnose af ITP. En analyse for antitrombocytantistoffer er et spørgsmål om klinikerens præference, da der er uenighed om, hvorvidt 80 procent specificiteten af ​​denne test er tilstrækkelig til at være klinisk nyttig.

Behandling

Med sjældne undtagelser er det normalt ikke nødvendigt at behandle baseret på trombocyttal. Mange ældre anbefalinger foreslog en vis tærskel for trombocyttal (normalt et sted under 20,0/µl) som indikation for hospitalsindlæggelse eller behandling. De nuværende retningslinjer anbefaler kun behandling i tilfælde af betydelig blødning. Behandlingsanbefalinger er undertiden forskellige for voksen og pædiatrisk ITP.

Steroider

Indledende behandling består normalt af administration af kortikosteroider , en gruppe medicin, der undertrykker immunsystemet. Dosis og indgivelsesmåde bestemmes af trombocyttal og om der er aktiv blødning: i hastende situationer kan infusioner af dexamethason eller methylprednisolon anvendes, mens oral prednison eller prednisolon kan være tilstrækkelig i mindre alvorlige tilfælde. Når trombocyttallet er forbedret, reduceres dosis af steroid gradvist, mens muligheden for tilbagefald overvåges. 60–90 procent vil opleve et tilbagefald under dosisreduktion eller ophør. Langsigtede steroider undgås om muligt på grund af potentielle bivirkninger, der omfatter osteoporose , diabetes og grå stær .

Anti-D

En anden mulighed, der er velegnet til Rh-positive patienter med funktionelle milter, er intravenøs administration af Rho (D) immunglobulin [Human; Anti-D]. Virkningsmekanismen for anti-D er ikke fuldt ud forstået. Efter indgivelse mætter anti-D-belagte røde blodlegemekomplekser imidlertid Fcy-receptorsteder på makrofager , hvilket resulterer i foretrukken ødelæggelse af røde blodlegemer (RBC'er) og sparer derfor antistofovertrukne blodplader . Der er to anti-D-produkter, der er indiceret til brug hos patienter med ITP: WinRho SDF og Rhophylac. De mest almindelige bivirkninger er hovedpine (15%), kvalme/opkastning (12%) kulderystelser (<2%) og feber (1%).

Steroidbesparende midler

Der er stigende brug af immunsuppressiva såsom mycophenolatmofetil og azathioprin på grund af deres effektivitet. I kroniske refraktære tilfælde, hvor immun patogenese er bekræftet, at off-label brug af vinca alkaloid og kemoterapi middel vincristin kan forsøges. Vincristine har imidlertid betydelige bivirkninger, og dets anvendelse til behandling af ITP skal behandles med forsigtighed, især hos børn.

Intravenøst ​​immunglobulin

Intravenøst ​​immunglobulin (IVIg) kan i nogle tilfælde infunderes for at reducere den hastighed, hvormed makrofager forbruger antistofmærkede blodplader. Selvom det nogle gange er effektivt, er det dyrt og giver forbedringer, der generelt varer mindre end en måned. Ikke desto mindre kan IVIg hurtigt øge trombocyttallet og kan også hjælpe med at reducere risikoen for større blødninger ved forbigående at øge antallet af blodplader ved en ITP -patient, der allerede er planlagt til operation, og som har et farligt lavt antal blodplader og har oplevet en dårlig respons på andre behandlinger trombocyttal.

Trombopoietinreceptoragonister

Thrombopoietinreceptoragonister er farmaceutiske midler, der stimulerer trombocytproduktion i knoglemarven. I dette adskiller de sig fra de tidligere diskuterede midler, der virker ved at forsøge at begrænse blodpladedestruktion. To sådanne produkter er i øjeblikket tilgængelige:

• Romiplostim (handelsnavn Nplate) er et trombopoiesis- stimulerende Fc-peptidfusionsprotein (peptid), der administreres ved subkutan injektion . Udpeget som et lægemiddel til sjældne sygdomme i 2003 i henhold til amerikansk lovgivning, viste kliniske forsøg, at romiplostim var effektivt til behandling af kronisk ITP, især hos patienter med tilbagefald efter splenektomi. Romiplostim blev godkendt af United States Food and Drug Administration (FDA) til langvarig behandling af voksen kronisk ITP den 22. august 2008.
• Eltrombopag (handelsnavn Promacta i USA, Revolade i EU) er et oralt administreret stof med en virkning svarende til virkningen af ​​romiplostim. Det har også vist sig at øge antallet af blodplader og reducere blødning på en dosisafhængig måde. Promacta blev udviklet af GlaxoSmithKline og også udpeget som et sjældent lægemiddel af FDA, og blev godkendt af FDA den 20. november 2008.

Thrombopoietinreceptoragonister udviste hidtil den største succes med behandling af patienter med ildfast ITP.

Bivirkninger af trombopoietinreceptoragonister omfatter hovedpine, led- eller muskelsmerter, svimmelhed, kvalme eller opkastning og en øget risiko for blodpropper.

Kirurgi

Splenektomi (fjernelse af milten ) kan overvejes hos patienter, der enten ikke reagerer på steroidbehandling, har hyppige tilbagefald eller ikke kan aftages af steroider efter et par måneder. Blodplader, der er blevet bundet af antistoffer, optages af makrofager i milten (som har Fc -receptorer ), og fjernelse af milten reducerer således trombocytdestruktion. Proceduren er potentielt risikabel i ITP -tilfælde på grund af den øgede mulighed for betydelig blødning under operationen. Varig remission efter splenektomi opnås i 60 - 80 procent af ITP -tilfælde. Selvom der er enighed om den korte virkning af splenektomi, er fund om dens langsigtede effekt og bivirkninger kontroversielle. Efter splenektomi faldt 11,6 - 75 procent af ITP -tilfælde tilbage, og 8,7 - 40 procent af ITP -tilfælde havde ingen respons på splenektomi. Brugen af ​​splenektomi til behandling af ITP er faldet siden udviklingen af ​​steroidterapi og andre farmaceutiske midler.

Trombocyttransfusion

Blodpladetransfusion alene anbefales normalt ikke undtagen i nødstilfælde og er normalt uden held med at frembringe en langsigtet blodpladetalstigning. Det skyldes, at den underliggende autoimmune mekanisme, der ødelægger patientens blodplader, også vil ødelægge donorplader, og derfor anses blodpladetransfusioner ikke for at være en langsigtet behandlingsmulighed.

H. pylori udryddelse

Hos voksne, især dem, der bor i områder med en høj forekomst af Helicobacter pylori (som normalt lever i maven og har været forbundet med mavesår ), har identifikation og behandling af denne infektion vist sig at forbedre antallet af blodplader hos en tredjedel af patienterne. I en femtedel normaliserede trombocyttallet fuldstændigt; denne svarprocent svarer til den, der findes ved behandling med rituximab, som er dyrere og mindre sikker. Hos børn understøttes denne tilgang ikke af beviser, undtagen i områder med høj forekomst. Urea -åndedrætstest og afføring antigen -test klarer sig bedre end serologi -baserede tests; Desuden kan serologi være falsk-positiv efter behandling med IVIG.

Andre agenter

• Dapsone (også kaldet diphenylsulfon, DDS eller avlosulfon) er en anti-infektiøs sulfonmedicin. Dapsone kan også være nyttig til behandling af lupus, reumatoid arthritis og som en andenlinjebehandling for ITP. Mekanismen, hvormed dapsone hjælper med ITP, er uklar, men der ses et øget trombocyttal hos 40-60 procent af modtagerne.
• Off-label brug af rituximab , et kimært monoklonalt antistof mod B-celle- overflade -antigen CD20 , kan undertiden være et effektivt alternativ til splenektomi. Imidlertid kan der forekomme betydelige bivirkninger , og randomiserede kontrollerede forsøg er ufattelige.

Prognose

Det er ualmindeligt, at personer med ITP oplever alvorlig blødning (kun 5% af de berørte mennesker). Men inden for fem år efter diagnosen er 15% af de berørte personer indlagt på hospitalet med blødningskomplikationer.

Epidemiologi

Et normalt trombocyttal anses for at være i området 150.000–450.000 pr. Mikroliter (μl) blod for de fleste raske personer. Derfor kan man betragtes som trombocytopenisk under dette område, selvom tærsklen for en diagnose af ITP ikke er bundet til noget specifikt tal.

Incidensen af ​​ITP anslås til 50-100 nye tilfælde pr. Million om året, hvor børn tegner sig for halvdelen af ​​dette antal. Mindst 70 procent af barndomstilfælde vil ende i remission inden for seks måneder, selv uden behandling. Desuden vil en tredjedel af de tilbageværende kroniske tilfælde normalt blive behandlet under opfølgningsobservation, og en anden tredjedel vil ende med kun let trombocytopeni (defineret som et trombocyttal over 50.000). En række immunrelaterede gener og polymorfismer er blevet identificeret som påvirkende disposition for ITP, idet FCGR3a-V158 allel og KIRDS2/DL2 øger modtageligheden og KIR2DS5 er vist beskyttende.

ITP er normalt kronisk hos voksne, og sandsynligheden for varig remission er 20–40 procent. Forholdet mellem mænd og kvinder i den voksne gruppe varierer fra 1: 1,2 til 1,7 i de fleste aldersgrupper (barndomstilfælde er nogenlunde ens for begge køn), og medianalderen for voksne ved diagnosen er 56–60. Forholdet mellem mandlige og kvindelige voksne tilfælde har en tendens til at udvides med alderen. I USA menes den voksne kroniske befolkning at være cirka 60.000 - med kvinder i antallet af mænd cirka 2 til 1, hvilket har resulteret i, at ITP er blevet betegnet som en forældreløs sygdom .

Den Dødeligheden som følge af kronisk ITP varierer, men har tendens til at være højere i forhold til den almindelige befolkning for enhver aldersgruppe. I en undersøgelse foretaget i Storbritannien blev det bemærket, at ITP forårsager en cirka 60 procent højere dødelighed sammenlignet med køns- og aldersmatchede forsøgspersoner uden ITP. Denne øgede risiko for død med ITP er stort set koncentreret til midaldrende og ældre . 26 procent af de rapporterede ITP-relaterede dødsfald var personer 45 år eller ældre. Der blev ikke bemærket nogen signifikant forskel i overlevelseshastigheden mellem mænd og kvinder.

Graviditet

Anti-blodplade autoantistoffer hos en gravid kvinde med ITP vil angribe patientens egne blodplader og vil også krydse moderkagen og reagere mod fosterplader. Derfor er ITP en væsentlig årsag til føtal og neonatal immun trombocytopeni. Ca. 10% af de nyfødte, der er ramt af ITP, vil have trombocyttal <50.000/uL og 1% til 2% vil have en risiko for intracerebral blødning, der kan sammenlignes med spædbørn med neonatal alloimmun trombocytopeni (NAIT).

Ingen laboratorietest kan pålideligt forudsige, om der vil forekomme neonatal trombocytopeni. Risikoen for neonatal trombocytopeni øges med:

• Mødre med en historie med splenektomi for ITP
• Mødre, der havde et tidligere spædbarn ramt af ITP
• Graviditets (maternel) trombocyttal tæller mindre end 100.000/uL

Det anbefales, at gravide kvinder med trombocytopeni eller en tidligere diagnose af ITP testes for serum trombocytantistof. En kvinde med symptomatisk trombocytopeni og et identificerbart trombocytantistof bør startes på behandling af deres ITP, som kan omfatte steroider eller IVIG. Fosterblodanalyse til bestemmelse af trombocyttallet udføres generelt ikke, da ITP-induceret trombocytopeni hos fosteret generelt er mindre alvorlig end NAIT. Trombocyttransfusioner kan udføres hos nyfødte afhængigt af graden af ​​trombocytopeni. Det anbefales, at nyfødte følges med serielle trombocyttal i de første dage efter fødslen.

Historie

Efter indledende rapporter fra den portugisiske læge Amato Lusitano i 1556 og Lazarus de la Rivière (læge til kongen af ​​Frankrig) i 1658, var det den tyske læge og digter Paul Gottlieb Werlhof, der i 1735 skrev den mest komplette indledende rapport om purpura af ITP. Blodplader var på det tidspunkt ukendte. Navnet "Werlhofs sygdom" blev brugt mere bredt, før det nuværende beskrivende navn blev mere populært. Blodplader blev beskrevet i begyndelsen af ​​1800 -tallet, og i 1880'erne forbandt flere efterforskere purpuraen med abnormiteter i trombocyttallet. Den første rapport om en vellykket terapi for ITP var i 1916, da en ung polsk medicinstuderende, Paul Kaznelson , beskrev en kvindelig patients reaktion på en splenektomi . Splenektomi forblev et førstehjælpsmiddel indtil indførelsen af steroidterapi i 1950'erne.

Referencer

eksterne links