Interstitiel blærebetændelse - Interstitial cystitis

Interstitiel blærebetændelse
Andre navne Blære smerte syndrom (BPS), smertefuld blære syndrom (PBS), IC / BPS, IC / PBS, UCPPS
JMedLife-03-167-g002.jpg
Hunners læsion set hos nogle interstitielle blærebetændelsespatienter ved cystoskopi
Udtale
Specialitet Urologi
Symptomer Kroniske smerter i blæren, følelse af behov for at tisse med det samme , har brug for at tisse ofte , smerter med sex
Komplikationer Depression , irritabelt tarmsyndrom , fibromyalgi
Sædvanlig debut Middelalderen
Varighed Langsigtet
Årsager Ukendt
Diagnostisk metode Baseret på symptomerne efter at have udelukket andre forhold
Differential diagnose Urinvejsinfektion , overaktiv blære , seksuelt overførte infektioner , endometriose , blærekræft , prostatitis
Behandling Livsstilsændringer, medicin, procedurer
Medicin Ibuprofen , pentosanpolysulfat , amitriptylin
Frekvens 0,5% af befolkningen

Interstitiel cystitis ( IC ), også kendt som blæresmertsyndrom ( BPS ), er en type kronisk smerte, der påvirker blæren og bækkenbunden. Sammen med CP / CPPS udgør det urologisk kronisk bækkenpinesyndrom (UCPPS) . Symptomer inkluderer følelse af behovet for at tisse med det samme , behovet for at tisse ofte og smerter ved sex . IC / BPS er forbundet med depression og lavere livskvalitet . Mange af de berørte har også irritabel tarmsyndrom og fibromyalgi .

Årsagen til IC / BPS er ukendt. Mens det kan, kører det typisk ikke i en familie. Diagnosen er normalt baseret på symptomerne efter at have udelukket andre forhold . Typisk er urinkulturen negativ. Ulceration eller betændelse kan ses ved cystoskopi . Andre tilstande, der kan give lignende symptomer, inkluderer urinvejsinfektion (UTI), overaktiv blære , seksuelt overførte infektioner , endometriose , blærekræft og prostatitis .

Der er ingen kur mod interstitiel blærebetændelse. Behandlinger, der kan forbedre symptomerne, inkluderer livsstilsændringer, medicin eller procedurer. Livsstilsændringer kan omfatte stop med at ryge og reducere stress . Medicin kan omfatte ibuprofen , pentosan polysulfat eller amitriptylin . Procedurer kan omfatte blæreudspænding, nervestimulering eller kirurgi. Bækkenbundsøvelser og langvarige antibiotika anbefales ikke.

I USA og Europa anslås det, at omkring 0,5% af befolkningen er berørt. Kvinder er ramt omkring fem gange så ofte som mænd. Begynder er typisk i middelalderen. Udtrykket "interstitiel cystitis" kom først i brug i 1887.

tegn og symptomer

De mest almindelige symptomer på IC / BPS er suprapubisk smerte, urinfrekvens, smertefuld samleje og vågne op fra søvn til vandladning .

Generelt kan symptomer omfatte smertefuld vandladning, der er beskrevet som en brændende fornemmelse i urinrøret under vandladning, smerter i bækkenet, der forværres ved indtagelse af visse fødevarer eller drikkevarer, haster med vandladning og tryk i blæren eller bækkenet. Andre ofte beskrevne symptomer er urin tøven (behov for at vente på, at urinstrømmen begynder, ofte forårsaget af dysfunktion i bækkenbunden og spændinger) og ubehag og vanskeligheder med at køre, arbejde, træne eller rejse. Bækkenpine, der opleves af dem med IC, forværres typisk ved fyldning af urinblæren og kan forbedres med vandladning.

Under cystoskopi viser det sig , at 5-10% af mennesker med IC har Hunners sår . En person med IC kan kun have ubehag i urinrøret, mens en anden kan kæmpe med smerter i hele bækkenet. Interstitielle cystitis symptomer falder normalt i et af to mønstre: signifikant suprapubisk smerte med ringe frekvens eller en mindre mængde suprapubisk smerte, men med øget urinfrekvens.

Forbindelse med andre forhold

Nogle mennesker med IC / BPS er blevet diagnosticeret med andre tilstande som irritabel tarmsyndrom (IBS), fibromyalgi , kronisk træthedssyndrom , allergier , Sjögrens syndrom , hvilket rejser muligheden for, at interstitiel blærebetændelse kan være forårsaget af mekanismer, der forårsager disse andre tilstande. Der er også nogle tegn på en sammenhæng mellem urologiske smertesyndrom, såsom IC / BPS og CP / CPPS, med ikke-cøliaki glutenfølsomhed hos nogle mennesker.

Derudover diagnosticeres mænd med IC / PBS ofte for at have kronisk ikke-bakteriel prostatitis , og der er en omfattende overlapning af symptomer og behandling mellem de to tilstande, hvilket får forskere til at påpege, at tilstande kan have samme årsag og patologi.

Årsager

Årsagen til IC / BPS er i øjeblikket ukendt. Imidlertid er flere forklaringer blevet foreslået og inkluderer følgende: autoimmun teori, nerveteori, mastcelle teori, utæt foringsteori, infektionsteori og en teori om produktion af et giftigt stof i urinen. Andre foreslåede etiologiske årsager er neurologiske , allergiske , genetiske og stress- psykologiske. Derudover viser nyere forskning, at de med IC kan have et stof i urinen, der hæmmer væksten af ​​celler i blæreepitelet. En infektion kan derefter disponere disse mennesker for at udvikle IC. Nuværende bevis fra kliniske studier og laboratorieundersøgelser bekræfter, at mastceller spiller en central rolle i IC / BPS muligvis på grund af deres evne til at frigive histamin og forårsage smerte, hævelse, ardannelse og interferere med helbredelse. Forskning har vist, at der er en spredning af nervefibre i blærerne hos mennesker med IC, som er fraværende i blærerne hos mennesker, der ikke er blevet diagnosticeret med IC.

Uanset oprindelse kæmper de fleste mennesker med IC / BPS med et beskadiget urotel eller blæreforing. Når overfladen glycosaminoglycan (GAG) lag er beskadiget (via urinvejsinfektion (UTI), overdreven forbrug af kaffe eller sodavand , traumatisk skade osv.), Kan urinkemikalier "lække" ind i omgivende væv og forårsage smerte, betændelse og urinvejssymptomer. Orale lægemidler som pentosan polysulfat og medicin, der placeres direkte i blæren via et kateter, fungerer undertiden for at reparere og genopbygge dette beskadigede / sårede foring, hvilket muliggør en reduktion af symptomerne. De fleste litteraturer understøtter troen på, at ICs symptomer er forbundet med en defekt i blæreepitelforingen, hvilket tillader irriterende stoffer i urinen at trænge ind i blæren - en nedbrydning af blæreforingen (også kendt som adhærenssteorien). Mangel i dette glycosaminoglycan-lag på blæreoverfladen resulterer i øget permeabilitet af det underliggende submukøse væv.

GP51 er blevet identificeret som en mulig urinbiomarkør for IC med signifikante variationer i GP51-niveauer hos dem med IC sammenlignet med personer uden interstitiel blærebetændelse.

Talrige undersøgelser har bemærket sammenhængen mellem IC, angst, stress, hyperresponsivitet og panik. En anden foreslået årsag til interstitiel blærebetændelse er, at kroppens immunsystem angriber blæren. Biopsier på blærevæggene hos mennesker med IC indeholder normalt mastceller. Mastceller indeholdende histaminpakker samles, når der opstår en allergisk reaktion. Kroppen identificerer blærevæggen som et fremmed middel, og histaminpakkerne brister åbne og angriber. Kroppen angriber sig selv, hvilket er grundlaget for autoimmune lidelser. Derudover kan IC udløses af et ukendt toksin eller stimulus, der får nerver i blærevæggen til at affyre ukontrollabelt. Når de affyrer, frigiver de stoffer kaldet neuropeptider, der inducerer en kaskade af reaktioner, der forårsager smerter i blærevæggen.

Gener

Nogle genetiske undertyper er hos nogle mennesker blevet forbundet med lidelsen.

  • En antiproliferativ faktor udskilles af blærer hos mennesker med IC / BPS, som hæmmer blærecelleproliferation, hvilket muligvis forårsager den manglende blæreforing.
  • PAND, på genkort locus 13q22 – q32, er forbundet med en konstellation af lidelser (et " pleiotropisk syndrom"), herunder IC / BPS og andre blære- og nyreproblemer, skjoldbruskkirtelsygdomme, alvorlig hovedpine / migræne, paniklidelse og mitralventilprolaps .

Diagnose

En diagnose af IC / BPS er en udelukkelse såvel som en gennemgang af kliniske symptomer. AUA-retningslinjerne anbefaler at starte med en omhyggelig historie med personen, fysisk undersøgelse og laboratorieundersøgelser for at vurdere og dokumentere symptomer på IC samt andre potentielle lidelser.

The KCI test, også kendt som kalium følsomhed test , anbefales ikke længere. Testen bruger en mild kaliumopløsning til at evaluere blærevæggens integritet. Selvom sidstnævnte ikke er specifikt for IC / BPS, har det været bestemt at være nyttigt til at forudsige brugen af ​​forbindelser, såsom pentosan polysulfat , som er designet til at hjælpe med at reparere GAG-laget.

I komplicerede tilfælde kan brugen af hydrodistention med cystoskopi være nyttig. Forskere fastslog dog, at denne visuelle undersøgelse af blærevæggen efter strækning af blæren ikke var specifik for IC / BPS, og at testen i sig selv kan bidrage til udviklingen af ​​små glomeruleringer ( petechiale blødninger), der ofte findes i IC / BPS. Således er en diagnose af IC / BPS en udelukkelse såvel som en gennemgang af kliniske symptomer.

I 2006 foreslog ESSIC-samfundet mere stringente og krævende diagnostiske metoder med specifikke klassificeringskriterier, så det ikke kan forveksles med andre lignende forhold. Specifikt kræver de, at en person skal have smerter forbundet med blæren ledsaget af et andet urinsymptom. Således vil en person med bare hyppighed eller haster udelukkes fra en diagnose. For det andet tilskynder de kraftigt udelukkelsen af ​​forvekslende sygdomme gennem en omfattende og dyr række tests, herunder (A) en medicinsk historie og fysisk undersøgelse , (B) en målepind urinalyse , forskellige urinkulturer og et serum PSA hos mænd over 40, ( C) flowmetri og post-ugyldig resterende urinvolumen ved ultralydsscanning og (D) cystoskopi. En diagnose af IC / BPS ville blive bekræftet med hydrodistention under cystoskopi med biopsi.

De foreslår også et klassificeringssystem baseret på de fysiske fund i blæren. Folk ville modtage en numerisk og bogstavsbaseret score baseret på sværhedsgraden af ​​deres sygdom som fundet under hydrodistentionen. En score på 1-3 vil relateres til sygdommens sværhedsgrad, og en vurdering af A-C repræsenterer biopsifund. Således ville en person med 1A have meget milde symptomer og sygdomme, mens en person med 3C ville have de værst mulige symptomer. Bredt anerkendte scoringsystemer som O'Leary Sant-symptom og problemscore er opstået for at evaluere sværhedsgraden af ​​IC-symptomer såsom smerte og urinveissymptomer.

Differential diagnose

Symptomerne på IC / BPS diagnosticeres ofte fejlagtigt som en urinvejsinfektion . Imidlertid har IC / BPS ikke vist sig at være forårsaget af en bakteriel infektion, og antibiotika er en ineffektiv behandling. IC / BPS er ofte fejldiagnosticeret som kronisk prostatitis / kronisk bækkenpinesyndrom (CP / CPPS) hos mænd og endometriose og uterine fibromer (hos kvinder).

Behandling

I 2011 frigav American Urological Association konsensusbaseret retningslinje til diagnose og behandling af IC.

De inkluderer behandlinger, der spænder fra konservativ til mere invasiv:

  1. Første linjebehandlinger - uddannelse, egenpleje (diætændring), stresshåndtering
  2. Andelinjebehandlinger - fysioterapi , oral medicin (amitriptylin, cimetidin eller hydroxyzin , pentosan polysulfat), blæreinstillationer (DMSO, heparin eller lidocain )
  3. Tredjelinjebehandlinger - behandling af Hunners læsioner (laser, fulguration eller triamcinoloninjektion ), hydrodistention (lavt tryk, kort varighed)
  4. Fjerdelinjebehandlinger - neuromodulation ( sakral eller pudendal nerve )
  5. Femte linjebehandlinger - cyclosporin A , botulinumtoksin (BTX-A)
  6. Sjette linjebehandlinger - kirurgisk indgreb ( urinvejledning , forstærkning, cystektomi )

AUA-retningslinjerne opregnede også adskillige ophørte behandlinger, herunder langvarige orale antibiotika, intravesikal bacillus Calmette Guerin , intravesikal resiniferatoxin ), højtryks- og langvarig hydrodistention og systemiske glukokortikoider .

Blæreudvidelse

Blæredistension mens under generel anæstesi , også kendt som hydrodistention (en procedure, der strækker blæren kapacitet ), har vist en vis succes med at reducere hyppig vandladning og give kortvarig smertelindring til dem med IC. Det vides imidlertid ikke nøjagtigt, hvordan denne procedure forårsager smertelindring. Nylige undersøgelser viser, at pres på bækkenets triggerpunkter kan lindre symptomerne. Den lettelse, der opnås ved blæreudvidelser, er kun midlertidig (uger eller måneder), så den er ikke levedygtig som en langvarig behandling af IC / BPS. Andelen af ​​mennesker med IC / BPS, der oplever lindring fra hydrodistention, er i øjeblikket ukendt, og beviser for denne modalitet er begrænset af mangel på korrekt kontrollerede studier. Blærebrud og sepsis kan være forbundet med langvarig hydrodistention.

Blæreinstillationer

Blæreinstillation af medicin er en af ​​de vigtigste former for behandling af interstitiel blærebetændelse, men bevis for dets effektivitet er i øjeblikket begrænset. Fordele ved denne behandlingsmetode inkluderer direkte kontakt af medicinen med blæren og lave systemiske bivirkninger på grund af dårlig absorption af medicinen. Enkeltmedicin eller en blanding af medicin anvendes almindeligvis i præparater med blæseinstillation. DMSO er den eneste godkendte blæreinstillation til IC / BPS, men alligevel bruges den meget sjældnere i urologiklinikker.

En 50% opløsning af DMSO havde potentialet til at skabe irreversibel muskelsammentrækning. En mindre opløsning på 25% viste sig imidlertid at være reversibel. Langvarig brug af DMSO er tvivlsom, da dens virkningsmekanisme ikke forstås fuldt ud, selvom DMSO menes at hæmme mastceller og kan have antiinflammatoriske, muskelafslappende og analgetiske virkninger. Andre midler anvendt til blæreinstillationer til behandling af interstitiel cystitis inkluderer: heparin, lidocain, chondroitinsulfat, hyaluronsyre, pentosan polysulfat, oxybutynin og botulinumtoksin A. Foreløbige beviser tyder på, at disse midler er effektive til at reducere symptomer på interstitiel cystitis, men yderligere undersøgelse med større, randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg er nødvendige.

Kost

Diætændring anbefales ofte som en førstelinjemetode til selvbehandling af interstitiel blærebetændelse, selvom strenge kontrollerede undersøgelser, der undersøger den indflydelse, dietten har på interstitiel blærebetændelse, mangler tegn og symptomer i øjeblikket. Personer med interstitiel blærebetændelse oplever ofte en stigning i symptomer, når de spiser visse fødevarer og drikkevarer. Undgåelse af disse potentielle udløsende fødevarer og drikkevarer såsom koffeinholdige drikkevarer, herunder kaffe, te og sodavand, alkoholholdige drikkevarer , chokolade , citrusfrugter , peberfrugter og kunstige sødestoffer kan være nyttige til at lindre symptomer. Kostudløsere varierer mellem individer med IC; den bedste måde for en person at opdage sine egne udløsere er at bruge en eliminationsdiæt . Følsomheden over for udløsende fødevarer kan reduceres, hvis der indtages calciumglycerophosphat og / eller natriumbicarbonat. Grundlaget for terapi er en modifikation af kosten for at hjælpe folk med at undgå de fødevarer, som yderligere kan irritere den beskadigede blærevæg.

Den mekanisme, hvormed diætændring gavner mennesker med IC, er uklar. Integration af neurale signaler fra bækkenorganer kan mediere virkningen af ​​diæt på symptomer på IC.

Medicin

Den antihistamin hydroxyzin ikke bevist bedre end placebo i behandling af mennesker med IC i et randomiseret, kontrolleret, klinisk forsøg. Amitriptylin har vist sig at være effektiv til at reducere symptomer såsom kronisk bækkenpine og nokturi hos mange mennesker med IC / BPS med en median dosis på 75 mg dagligt. I en undersøgelse viste det sig, at det antidepressive duloxetin var ineffektivt som en behandling, skønt der findes et patent for anvendelse af duloxetin i sammenhæng med IC og er kendt for at lindre neuropatisk smerte. Den calcineurininhibitor cyclosporin A er blevet undersøgt som en behandling af interstitiel cystitis grund af dets immunsuppressive egenskaber. En prospektiv randomiseret undersøgelse viste, at cyclosporin A var mere effektiv til behandling af IC-symptomer end pentosan-polysulfat, men havde også flere bivirkninger.

Oralt pentosan-polysulfat menes at reparere den beskyttende glycosaminoglycan-belægning af blæren, men undersøgelser har fundet blandede resultater, når man forsøger at afgøre, om effekten er statistisk signifikant sammenlignet med placebo.

Bekkenbundsbehandlinger

Urologiske bækken smerte syndromer, såsom IC / BPS og CP / CPPS, er kendetegnet ved ømhed i bækkenmuskel, og symptomerne kan reduceres med myofascial fysioterapi i bækkenet.

Dette kan efterlade bækkenområdet i en sensibiliseret tilstand, hvilket resulterer i en sløjfe med muskelspænding og øget neurologisk feedback ( neural opvikling ), en form for myofascial smertsyndrom . Nuværende protokoller, såsom Wise-Anderson-protokollen , fokuserer i vid udstrækning på strækninger for at frigøre overspændte muskler i bækken- eller analområdet (almindeligvis benævnt triggerpunkter ), fysioterapi til området og progressiv afslapningsterapi for at reducere årsagsstress.

Bækkenbundsdysfunktion er et ret nyt specialområde for fysioterapeuter over hele verden. Målet med terapi er at slappe af og forlænge bækkenbundsmusklerne snarere end at stramme og / eller styrke dem, som det er målet med terapi for mennesker med urininkontinens. Således kan traditionelle øvelser såsom Kegel-øvelser , der bruges til at styrke bækkenmusklerne, fremkalde smerter og yderligere muskelspænding. En specielt uddannet fysioterapeut kan give direkte håndevaluering af musklerne, både eksternt og internt.

Kirurgi

Kirurgi bruges sjældent til IC / BPS. Kirurgisk indgriben er meget uforudsigelig og betragtes som en sidste udvej for alvorlige ildfaste tilfælde af interstitiel blærebetændelse. Nogle mennesker, der vælger kirurgisk indgreb, fortsætter med at opleve smerter efter operationen. Typiske kirurgiske indgreb til ildfaste tilfælde af IC / BPS inkluderer: blæreforstørrelse , urinafledning, transurethral fulguration og resektion af sår og fjernelse af blære ( cystektomi ).

Neuromodulation kan være vellykket til behandling af IC / BPS symptomer, herunder smerte. En elektronisk smertestillende mulighed er TENS . Perkutane tibiale nervestimuleringsstimulatorer er også blevet brugt med varierende grad af succes. Perkutan sakral nerverodstimulering var i stand til at producere statistisk signifikante forbedringer i flere parametre, herunder smerte.

Alternativ medicin

Der er kun få beviser, der ser på virkningerne af alternativ medicin, selvom deres anvendelse er almindelig. Der er foreløbige beviser for, at akupunktur kan hjælpe smerter forbundet med IC / BPS som en del af andre behandlinger. På trods af knaphed på kontrollerede undersøgelser af alternativ medicin og IC / BPS er der opnået "temmelig gode resultater", når akupunktur kombineres med andre behandlinger.

Biofeedback , en afslapningsteknik, der har til formål at hjælpe mennesker med at kontrollere funktioner i det autonome nervesystem , har vist en vis fordel ved at kontrollere smerter forbundet med IC / BPS som en del af en multimodal tilgang, der også kan omfatte medicin eller hydrodistention af blæren.

Prognose

IC / BPS har en dybtgående indvirkning på livskvaliteten. En finsk epidemiologisk undersøgelse fra 2007 viste, at to tredjedele af kvinder med moderat til høj risiko for at få interstitiel blærebetændelse rapporterede om nedsat livskvalitet, og 35% af mennesker med IC rapporterede om en indvirkning på deres seksuelle liv. En undersøgelse fra 2012 viste, at blandt en gruppe af voksne kvinder med symptomer på interstitiel blærebetændelse rapporterede 11% om selvmordstanker i de sidste to uger. Andre undersøgelser har vist, at virkningen af ​​IC / BPS på livskvaliteten er alvorlig og kan sammenlignes med den livskvalitet, der opleves ved nyresygdom i slutstadiet eller reumatoid arthritis .

International anerkendelse af interstitiel cystitis er vokset, og internationale urologikonferencer for at imødegå heterogeniteten i diagnostiske kriterier er for nylig blevet afholdt. IC / PBS er nu anerkendt med en officiel handicapkode i USA.

Epidemiologi

IC / BPS påvirker mænd og kvinder i alle kulturer, socioøkonomiske baggrunde og aldre. Selvom sygdommen tidligere blev anset for at være en tilstand af menopausale kvinder, diagnosticeres et stigende antal mænd og kvinder i tyverne og yngre. IC / BPS er ikke en sjælden tilstand. Tidlig forskning antydede, at antallet af IC / BPS-tilfælde varierede fra 1 ud af 100.000 til 5,1 ud af 1.000 af den generelle befolkning. I de senere år har det videnskabelige samfund opnået en meget dybere forståelse af epidemiologien for interstitiel blærebetændelse. Nylige undersøgelser har afsløret, at mellem 2,7 og 6,53 millioner kvinder i USA har symptomer på IC, og op til 12% af kvinder kan have tidlige symptomer på IC / BPS. Yderligere undersøgelser har estimeret, at tilstanden er langt mere udbredt hos mænd end tidligere antaget, og spænder fra 1,8 til 4,2 millioner mænd med symptomer på interstitiel blærebetændelse.

Tilstanden er officielt anerkendt som et handicap i USA .

Historie

Philadelphia-kirurgen Joseph Parrish offentliggjorde den tidligste registrering af interstitiel blærebetændelse i 1836, der beskrev tre tilfælde af alvorlige symptomer på nedre urinveje uden tilstedeværelse af en blæresten . Udtrykket "interstitiel cystitis" blev opfundet af Dr. Alexander Skene i 1887 for at beskrive sygdommen. I 2002 ændrede USA Social Security Act for at inkludere interstitiel blærebetændelse som et handicap. Den første retningslinje til diagnose og behandling af interstitiel cystitis blev frigivet af et japansk forskergruppe i 2009. American Urological Association udgav den første amerikanske retningslinje for klinisk praksis til diagnosticering og behandling af IC / BPS i 2011.

Navne

Oprindeligt kaldet interstitiel cystitis , blev denne lidelse omdøbt til interstitial cystitis / blære smertsyndrom (IC / BPS) i tidsrammen 2002-2010. I 2007 National Institute of Diabetes og Digestive og nyresygdomme (NIDDK) begyndte at bruge paraply sigt urologiske kroniske bækkensmerter syndrom (UCPPS) at henvise til bækkensmerter syndromer forbundet med blæren (fx interstitiel cystitis / blære smerte syndrom) og med prostatakirtlen eller bækkenet (f.eks. kronisk prostatitis / kronisk smerte i bækkenet).

I 2008 inkluderer termer, der i øjeblikket er i brug ud over IC / BPS, smertefuldt blæresyndrom , blæresmertsyndrom og overfølsomt blæresyndrom , alene og i en række kombinationer. Disse forskellige udtryk bruges i forskellige dele af verden. Udtrykket "interstitiel cystitis" er det primære udtryk anvendt i ICD-10 og MeSH . Grover et al. sagde, "The International Continence Society udnævnte sygdommen til interstitiel blærebetændelse / smertefuld blære-syndrom (IC / PBS) i 2002 [Abrams et al. 2002], mens Multinational Interstitial Cystitis Association har mærket det som smertefuld blæresyndrom / interstitiel blærebetændelse (PBS / IC) [Hanno et al. 2005]. For nylig foreslog European Society for the study of Interstitial Cystitis (ESSIC) moniker, 'blæresmertsyndrom' (BPS) [van de Merwe et al. 2008]. "

Se også

Referencer

eksterne links

Klassifikation
Eksterne ressourcer