Intrakranial aneurisme - Intracranial aneurysm
| Intrakranial aneurisme | |
|---|---|
| Andre navne | Cerebral aneurisme, hjerneaneurisme, hjerneaneurisme, cerebral aneurisme |
 | |
| Aneurisme i basilararterien og hvirvelarterierne | |
| Specialitet |
Interventionel neuroradiologi , neurokirurgi , neurologi 
|
| Symptomer | Ingen, alvorlig hovedpine , synsproblemer, kvalme og opkastning , forvirring |
| Almindelig start | 30-60 år gammel |
| Årsager | Hypertension , infektion , hovedtraume |
| Risikofaktorer | Rygning, alderdom, familie historie , kokain brug |
| Diagnostisk metode | Angiografi , CT -scanning |
| Behandling | Endovaskulær spiral , kirurgisk klipning , cerebral bypass -kirurgi, rørledningens embolisering |
En intrakraniel aneurisme , også kendt som en hjerneaneurisme , er en cerebrovaskulær lidelse , hvor svaghed i væggen i en cerebral arterie eller vene forårsager en lokal udvidelse eller ballonisering af blodkaret .
Aneurismer i den bageste cirkulation ( basilararterie , hvirvelarterier og posterior kommunikerende arterie ) har en højere risiko for brud. Basilar arterie aneurismer repræsenterer kun 3-5% af alle intrakranielle aneurismer, men er de mest almindelige aneurysmer i den bageste cirkulation.
Klassifikation
Cerebrale aneurismer er klassificeret både efter størrelse og form. Små aneurismer har en diameter på mindre end 15 mm. Større aneurismer omfatter dem, der er klassificeret som store (15 til 25 mm), kæmpe (25 til 50 mm) og supergigant (over 50 mm).
Berry (saccular) aneurysmer
Sakkulære aneurismer, også kendt som bæraneurismer, fremstår som en rund udposning og er den mest almindelige form for cerebral aneurisme. Årsagerne omfatter bindevævsforstyrrelser, polycystisk nyresygdom , arteriovenøse misdannelser, ubehandlet hypertension , tobaksrygning, kokain og amfetamin, intravenøst stofmisbrug (kan forårsage infektiøse mykotiske aneurismer), alkoholisme, kraftigt koffeinindtag, hovedtraume og infektion i arterievæggen fra bakteriæmi (mykotiske aneurismer).
Fusiforme aneurismer
Fusiform dolichoectatic aneurysmer repræsenterer en udvidelse af et segment af en arterie omkring hele blodkaret, snarere end bare at stammer fra en side af en arteries væg. De har en anslået årlig risiko for brud mellem 1,6–1,9 procent.
Mikroaneurismer
Mikroaneurismer, også kendt som Charcot - Bouchard -aneurismer, forekommer typisk i små blodkar (mindre end 300 mikrometer diameter), oftest lenticulostriatkar i basalganglierne , og er forbundet med kronisk hypertension . Charcot -Bouchard aneurismer er en almindelig årsag til intrakraniel blødning .
tegn og symptomer
En lille, uforanderlig aneurisme vil give få, om nogen, symptomer. Inden en større aneurisme brister, kan den enkelte opleve symptomer som pludselig og usædvanlig alvorlig hovedpine, kvalme , synsnedsættelse, opkastning og bevidsthedstab eller slet ingen symptomer.
Subaraknoid blødning
Hvis en aneurisme brister, siver blod ind i rummet omkring hjernen. Dette kaldes en subaraknoid blødning . Begyndelsen er normalt pludselig uden prodrom , klassisk præsenteres som en " tordenklap hovedpine " værre end tidligere hovedpine. Symptomer på en subaraknoid blødning varierer afhængigt af stedet og størrelsen af aneurismen. Symptomer på en bristet aneurisme kan omfatte:
- en pludselig alvorlig hovedpine, der kan vare fra flere timer til dage
- kvalme og opkast
- døsighed, forvirring og/eller tab af bevidsthed
- visuelle abnormiteter
- meningisme
- svimmelhed
Næsten alle aneurismer brister ved deres spids. Dette fører til blødning i subaraknoidal rummet og til tider i hjernen parenkym . Mindre lækage fra aneurisme kan gå forud for brud og forårsage advarselshovedpine. Omkring 60% af patienterne dør umiddelbart efter brud. Større aneurismer har en større tendens til at briste, selvom de fleste sprængte aneurismer er mindre end 10 mm i diameter.
Mikroaneurismer
En bristet mikroaneurisme kan forårsage en intracerebral blødning , der viser sig som et fokalt neurologisk underskud.
Genblødning, hydrocephalus (overdreven ophobning af cerebrospinalvæske ), vasospasme (spasmer eller indsnævring af blodkarrene) eller flere aneurismer kan også forekomme. Risikoen for brud fra en cerebral aneurisme varierer alt efter størrelsen på et aneurisme, hvor risikoen stiger, når aneurysmstørrelsen stiger.
Vasospasme
Vasospasme , der henviser til blodkarrets indsnævring, kan forekomme sekundært til subaraknoid blødning efter en bristet aneurisme. Dette vil sandsynligvis forekomme inden for 21 dage og ses radiologisk inden for 60% af sådanne patienter. Vasospasmen menes at være sekundær til apoptose af inflammatoriske celler, såsom makrofager og neutrofiler, der bliver fanget i det subarachnoidale rum. Disse celler invaderer oprindeligt det subaraknoide rum fra kredsløbet for at fagocytere de blødede røde blodlegemer. Efter apoptose menes det, at der er en massiv degranulering af vasokonstriktorer, herunder endoteliner og frie radikaler , der forårsager vasospasmen.
Risikofaktorer
Intrakranielle aneurismer kan skyldes sygdomme erhvervet i løbet af livet eller fra genetiske tilstande. Hypertension , rygning , alkoholisme og fedme er forbundet med udviklingen af hjerneaneurismer. Kokainbrug har også været forbundet med udviklingen af intrakranielle aneurismer.
Andre erhvervede associationer med intrakranielle aneurismer omfatter hovedtraumer og infektioner.
Genetiske associationer
Koartation af aorta er også en kendt risikofaktor, ligesom arteriovenøs misdannelse . Genetiske tilstande forbundet med bindevævssygdom kan også være forbundet med udviklingen af aneurismer. Dette omfatter:
- autosomal dominerende polycystisk nyresygdom ,
- neurofibromatose type I ,
- Marfan syndrom ,
- multipel endokrin neoplasi type I,
- pseudoxanthoma elasticum ,
- arvelig hæmoragisk telangiectasia og
- Ehlers-Danlos syndrom type II og IV.
Specifikke gener har også haft rapporteret tilknytning til udviklingen af intrakranielle aneurismer, herunder perlecan , elastin , kollagen type 1 A2, endotel nitrogenoxidsyntase , endotelinreceptor A og cyclinafhængig kinasehæmmer . For nylig er flere genetiske loci blevet identificeret som relevante for udviklingen af intrakranielle aneurismer. Disse omfatter 1p34–36, 2p14–15, 7q11, 11q25 og 19q13.1–13.3.
Patofysiologi
Aneurisme betyder en udposning af en blodkarvæg, der er fyldt med blod. Aneurismer forekommer på et punkt af svaghed i karvæggen. Dette kan skyldes erhvervet sygdom eller arvelige faktorer. Det gentagne traume af blodgennemstrømning mod karvæggen presser mod svaghedspunktet og får aneurismen til at forstørre. Som beskrevet af loven i Young-Laplace øger det stigende område spændingen mod de aneurysmale vægge, hvilket fører til udvidelse. Derudover er en kombination af beregningsvæskedynamik og morfologiske indeks blevet foreslået som pålidelige forudsigere for cerebral aneurisme.
Både høj og lav væg forskydningsspænding for flydende blod kan forårsage aneurisme og brud. Virkningsmekanismen er imidlertid stadig ukendt. Det spekuleres i, at lav forskydningsspænding forårsager vækst og brud på store aneurismer gennem inflammatorisk respons, mens høj forskydningsspænding forårsager vækst og brud på lille aneurisme gennem vægmalerrespons (respons fra blodkarvæggen). Andre risikofaktorer, der bidrager til dannelsen af aneurisme er: cigaretrygning, hypertension, kvindelig køn, familiehistorie med cerebral aneurisme, infektion og traumer. Skader på den strukturelle integritet af arterievæggen af forskydningsspænding forårsager en inflammatorisk reaktion ved rekruttering af T -celler , makrofager og mastceller . De inflammatoriske mediatorer er: interleukin 1 beta , interleukin 6 , tumornekrosefaktor alfa (TNF alfa), MMP1 , MMP2 , MMP9 , prostaglandin E2 , komplementsystem , reaktive iltarter (ROS) og angiotensin II . Imidlertid glatte muskelceller fra tunica media lag af arterien bevæges ind i tunica intima , hvor funktionen af de glatte muskelceller ændret fra kontraktionsfunktion i pro-inflammatorisk funktion. Dette forårsager fibrose i arterievæggen med reduktion af antallet af glatte muskelceller, unormal kollagensyntese, hvilket resulterer i en udtynding af arterievæggen og dannelse af aneurisme og brud. Ingen specifikke genlokaler er identificeret til at være forbundet med cerebrale aneurismer.
Generelt bør aneurismer større end 7 mm i diameter behandles, fordi de er tilbøjelige til brud. I mellemtiden stammer aneurismer mindre end 7 mm fra den forreste og bageste kommunikerende arterie og er lettere sprængt i sammenligning med aneurysmer, der stammer fra andre steder.
Sakkulære aneurismer
Sakkulære aneurismer er næsten altid et resultat af arvelige svagheder i blodkar og forekommer typisk inden for arterierne i Willis -cirklen , efter frekvens, der påvirker følgende arterier:
- Forreste kommunikerende arterie
- Posterior kommunikerende arterie
- Mellem cerebral arterie
- Intern halspulsåren
- Spids af basilar arterie
Sakkulære aneurismer har en tendens til at have mangel på tunica -medier og elastisk lag omkring deres udvidede steder (medfødt), med en væg af sæk bestående af fortykket hyaliniseret intima og adventitia. Desuden er nogle dele af hjernens vaskulatur iboende svage - især områder langs Willis -cirklen, hvor små kommunikerende fartøjer forbinder de vigtigste cerebrale kar. Disse områder er særligt modtagelige for sakkulære aneurismer. Cirka 25% af patienterne har flere aneurismer, overvejende når der er et familiemønster.
Diagnose
Efter mistanke kan intrakranielle aneurismer diagnosticeres radiologisk ved hjælp af magnetisk resonans eller CT -angiografi. Men disse metoder har begrænset følsomhed til diagnose af små aneurismer og kan ofte ikke bruges til specifikt at skelne dem fra infundibulære dilatationer uden at udføre et formelt angiogram . Bestemmelsen af, om en aneurisme er brudt, er afgørende for diagnosen. Lumbal punktering (LP) er guldstandardteknikken til bestemmelse af aneurisme -ruptur ( subarachnoid blødning ). Når en LP er udført, evalueres CSF for RBC -tælling og tilstedeværelse eller fravær af xanthochromia .
Behandling
Nødbehandling til personer med en revnet cerebral aneurisme omfatter generelt genoprettelse af forværret vejrtrækning og reducering af intrakranielt tryk . I øjeblikket er der to behandlingsmuligheder til sikring af intrakranielle aneurismer: kirurgisk klipning eller endovaskulær spiral . Hvis det er muligt, udføres typisk enten kirurgisk klipning eller endovaskulær coiling inden for de første 24 timer efter blødning for at lukke den revne aneurisme og reducere risikoen for tilbagevendende blødning.
Mens en stor metaanalyse fandt, at resultaterne og risiciene ved kirurgisk klipning og endovaskulær spiral var statistisk ens, er der ikke opnået enighed. Især synes det store randomiserede kontrolforsøg International Subarachnoid Aneurysm Trial at indikere en højere tilbagefaldshastighed, når intracerebrale aneurismer behandles ved hjælp af endovaskulær coiling. Analyse af data fra dette forsøg har indikeret en 7% lavere otte-års dødelighed med coiling, en høj grad af tilbagefald af aneurisme i aneurismer behandlet med coiling-fra 28,6-33,6% inden for et år, en 6,9 gange større rate af sen genbehandling for oprullede aneurismer og en genblødningshastighed 8 gange højere end kirurgisk afklippede aneurismer.
Kirurgisk klipning
Aneurismer kan behandles ved at klippe bunden af aneurismen med et specielt designet klip. Selvom dette typisk udføres ved kraniotomi , testes en ny endoskopisk endonasal tilgang. Kirurgisk klipning blev introduceret af Walter Dandy fra Johns Hopkins Hospital i 1937. Efter klipning kan et kateterangiogram eller CTA udføres for at bekræfte fuldstændig klipning.
Endovaskulær spiral
Endovaskulær coiling refererer til indsættelse af platinspoler i aneurismen. Et kateter indsættes i et blodkar, typisk femoralarterien , og føres gennem blodkar ind i cerebral cirkulation og aneurisme. Spoler skubbes ind i aneurismen eller frigives i blodstrømmen foran aneurismen. Ved aflejring i aneurismen, ekspanderer spolerne og initierer en trombotisk reaktion i aneurismen. Hvis det lykkes, forhindrer dette yderligere blødning fra aneurismen. I tilfælde af bredt baserede aneurismer kan en stent først føres ind i moderarterien for at tjene som et stillads for spolerne.
Cerebral bypass -operation
Cerebral bypass -operation blev udviklet i 1960'erne i Schweiz af Gazi Yasargil . Når en patient har et aneurisme, der involverer et blodkar eller en tumor i bunden af kraniet, der vikler rundt om et blodkar, eliminerer kirurger problembeholderen ved at erstatte det med en arterie fra en anden del af kroppen.
Prognose
Resultaterne afhænger af aneurismens størrelse. Små aneurismer (mindre end 7 mm) har lav risiko for brud og øges langsomt i størrelse. Risikoen for brud er mindre end en procent for aneurismer af denne størrelse.
Den prognose for en bristet cerebral aneurisme afhænger af omfanget og placeringen af aneurisme, personens alder, generelt helbred, og neurologisk tilstand. Nogle personer med en revnet cerebral aneurisme dør af den første blødning. Andre personer med cerebral aneurisme genopretter med lidt eller intet neurologisk underskud. De mest betydningsfulde faktorer for at bestemme resultatet er Hunt og Hess -karakteren og alder. Normalt kan patienter med Hunt og Hess grad I og II blødning ved indlæggelse på skadestuen og patienter, der er yngre inden for det typiske aldersinterval af sårbarhed, forudse et godt resultat uden død eller varigt handicap. Ældre patienter og patienter med dårligere Hunt- og Hess -karakterer ved indlæggelse har en dårlig prognose. Generelt har omkring to tredjedele af patienterne et dårligt udfald, død eller varigt handicap.
Øget tilgængelighed og større adgang til medicinsk billeddannelse har forårsaget, at et stigende antal asymptomatiske, uafbrudte cerebrale aneurismer i øvrigt er blevet opdaget under medicinske billedundersøgelser. Dette kan føre til kirurgi, herunder endovaskulær eller simpel overvågning . For nylig er et stigende antal aneurysmfunktioner blevet evalueret i deres evne til at forudsige aneurisme-rupturstatus, herunder aneurismehøjde, aspektforhold, højde-til-bredde-forhold, tilstrømningsvinkel, afvigelser fra ideelle sfæriske eller elliptiske former og radiomiske morfologiske træk.
Epidemiologi
Den forekomsten af intrakranielt aneurisme er ca. 1-5% (10 millioner til 12 millioner mennesker i USA), og incidensen er 1 pr 10.000 personer om året i USA (ca. 27.000), med 30- til 60-årigt ældre er den aldersgruppe, der er mest berørt. Intrakranielle aneurismer forekommer mere hos kvinder i et forhold på 3 til 2 og ses sjældent hos pædiatriske populationer.
Se også
Referencer
eksterne links
| Klassifikation | |
|---|---|
| Eksterne ressourcer |