Håndtering af hiv/aids - Management of HIV/AIDS

Den behandling af HIV / AIDS omfatter normalt anvendelse af flere antiretrovirale lægemidler i et forsøg på at kontrollere HIV-infektion .Der er flere klasser af antiretrovirale midler, der virker på forskellige stadier af HIV livscyklus. Brugen af ​​flere lægemidler, der virker på forskellige virale mål, er kendt som meget aktiv antiretroviral terapi ( HAART ). HAART reducerer patientens samlede byrde for hiv, opretholder immunsystemets funktion og forhindrer opportunistiske infektioner, der ofte fører til døden. HAART forhindrer også overførsel af HIV mellem serodiscordant samme køn og partnere af det modsatte køn, så længe den hiv-positive partner opretholder en uopdagelig viral belastning.

Behandlingen har været så succesrig, at hiv i mange dele af verden er blevet en kronisk tilstand, hvor progression til aids i stigende grad er sjælden. Anthony Fauci , leder af United States National Institute of Allergy and Infectious Diseases , har skrevet: "Med kollektiv og resolut indsats nu og en fast forpligtelse i de kommende år er en AIDS-fri generation virkelig inden for rækkevidde." I samme papir bemærkede han, at anslået 700.000 liv blev reddet alene i 2010 ved antiretroviral terapi. Som en anden kommentar i The Lancet bemærkede: "I stedet for at håndtere akutte og potentielt livstruende komplikationer konfronteres klinikere nu med at håndtere en kronisk sygdom, der i mangel af en kur vil vare i mange årtier."

USA Department of Health and Human Services og WHO anbefaler at tilbyde antiretroviral behandling til alle patienter med HIV . På grund af kompleksiteten ved at vælge og følge et regime, potentialet for bivirkninger og vigtigheden af ​​at tage medicin regelmæssigt for at forhindre viral resistens , understreger sådanne organisationer vigtigheden af ​​at involvere patienter i behandlingsvalg og anbefaler at analysere risici og de potentielle fordele.

Verdenssundhedsorganisationen har defineret sundhed som mere end fravær af sygdom. Af denne grund har mange forskere dedikeret deres arbejde til bedre at forstå virkningerne af hiv-relateret stigma, de barrierer, det skaber for behandlingsinterventioner, og måderne, hvorpå disse barrierer kan omgås.

Klasser af medicin

Skematisk beskrivelse af mekanismen for de fire klasser af tilgængelige antiretrovirale lægemidler mod HIV

Der er seks klasser af lægemidler, der normalt bruges i kombination til behandling af HIV -infektion. Antiretrovirale (ARV) lægemidler er stort set klassificeret efter fasen af retrovirus livscyklus, som lægemidlet hæmmer. Typiske kombinationer inkluderer to nukleosid revers-transkriptasehæmmere (NRTI) som en "rygrad" sammen med en ikke-nukleosid revers-transkriptasehæmmer (NNRTI), proteasehæmmer (PI) eller integrasehæmmere (også kendt som integrase nukleare strengoverførselshæmmere eller INSTI'er ) som en "base".

Chloroquin , en zinkionofor , viser antiviral aktivitet mod HIV og reducerer immunaktivering.

Indgangshæmmere

Indgangshæmmere (eller fusionshæmmere) forstyrrer binding, fusion og indtræden af ​​HIV-1 til værtscellen ved at blokere et af flere mål. Maraviroc og enfuvirtide er de to tilgængelige midler i denne klasse. Maraviroc virker ved at målrette CCR5 , en co-receptor placeret på humane T-celler. Der bør udvises forsigtighed ved administration af dette lægemiddel på grund af et muligt skift i tropisme, som gør det muligt for HIV at målrette mod en alternativ co-receptor, såsom CXCR4 .

I sjældne tilfælde kan individer have en mutation i CCR5-delta-genet, hvilket resulterer i en ikke-funktionel CCR5-co-receptor og til gengæld et middel til resistens eller langsom progression af sygdommen. Som tidligere nævnt kan dette imidlertid overvindes, hvis en HIV -variant, der er målrettet mod CXCR4, bliver dominerende. For at forhindre fusion af virussen med værtsmembranen kan enfuvirtide anvendes. Enfuvirtide er et peptidlægemiddel, der skal injiceres og virker ved at interagere med den N-terminale heptad-gentagelse af gp41 af HIV for at danne et inaktivt hetero-seks-helix-bundt og derfor forhindre infektion af værtsceller.

Nukleosid/nukleotid revers-transkriptasehæmmere

Nukleosid revers-transkriptasehæmmere (NRTI) og nukleotid revers transkriptasehæmmere (NtRTI) er nukleosid- og nukleotidanaloger , som hæmmer revers transkription. HIV er et RNA -virus, så det kan ikke integreres i DNA'et i kernen i den menneskelige celle, medmindre det først "omvendt" transkriberes til DNA. Da omdannelsen af ​​RNA til DNA ikke sker naturligt i pattedyrscellen, udføres det af et viralt protein, revers transkriptase , hvilket gør det til et selektivt mål for inhibering. NRTI'er er kædeterminatorer. Når først NRTI'er er inkorporeret i DNA -kæden, forhindrer deres mangel på en 3 'OH -gruppe den efterfølgende inkorporering af andre nukleosider. Både NRTI'er og NtRTI'er fungerer som konkurrerende substrathæmmere . Eksempler på NRTI'er omfatter zidovudin , abacavir , lamivudin , emtricitabin og NtRTI'er - tenofovir og adefovir .

Non-nucleoside reverse-transcriptase-hæmmere

Non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NNRTI) inhiberer reverse transcriptase ved at binde til et allosterisk sted i enzymet; NNRTI'er fungerer som ikke-konkurrencedygtige hæmmere af revers transkriptase . NNRTI'er påvirker håndteringen af ​​substrat (nukleotider) ved revers transkriptase ved binding nær det aktive sted. NNRTI'er kan yderligere inddeles i 1. generation og 2. generation NNRTI'er. 1. generations NNRTI'er omfatter nevirapin og efavirenz . 2. generation NNRTI'er er etravirin og rilpivirin . HIV-2 er naturligt resistent over for NNRTI'er.

Integrasehæmmere

Integrase inhibitorer (også kendt som integrase hæmmere eller INSTIs nukleare streng transfer) inhiberer viralt enzym integrase , som er ansvarlig for integration af viralt DNA i DNA'et i den inficerede celle. Der er flere integrasehæmmere under kliniske forsøg, og raltegravir blev den første til at modtage FDA -godkendelse i oktober 2007. Raltegravir har to metalbindingsgrupper, der konkurrerer om substrat med to Mg 2+ ioner på metalbindingsstedet for integrase. Fra begyndelsen af ​​2014 er to andre klinisk godkendte integrasehæmmere elvitegravir og dolutegravir .

Proteasehæmmere

Proteasehæmmere blokerer det virale proteaseenzym, der er nødvendigt for at producere modne virioner efter spiring fra værtsmembranen. Disse lægemidler forhindrer især spaltning af gag- og gag/pol -prækursorproteiner. Viruspartikler produceret i nærvær af proteasehæmmere er defekte og for det meste ikke-infektiøse. Eksempler på HIV -proteasehæmmere er lopinavir , indinavir , nelfinavir , amprenavir og ritonavir . Darunavir og atazanavir anbefales som førstelinjebehandling. Modningshæmmere har en lignende virkning ved at binde sig til mundkurv, men udviklingen af ​​to eksperimentelle lægemidler i denne klasse, bevirimat og vivecon , blev standset i 2010. Resistensen mod nogle proteasehæmmere er høj. Anden generations lægemidler er blevet udviklet, der er effektive mod ellers resistente HIV -varianter.

Kombinationsterapi

Den livscyklus HIV kan være så kort som ca. 1,5 dage fra viral indtrængen i en celle, gennem replikation, montage og frigivelse af yderligere virus, til infektion af andre celler. HIV mangler korrekturlæsning enzymer til rette fejl foretages, når det konverterer sit RNA i DNA via revers transkription . Dens korte livscyklus og høje fejlrate får virus til at mutere meget hurtigt, hvilket resulterer i en høj genetisk variation. De fleste af de mutationer enten er ringere end den forælder virus (ofte mangler evnen til at gengive overhovedet) eller formidle nogen fordel, men nogle af dem har en naturlig udvælgelse overlegenhed til deres forældre, og kan sætte dem i stand til at glide forbi forsvar som den menneskelige immunsystem og antiretrovirale lægemidler. Jo mere aktive kopier af virussen, desto større er muligheden for, at der vil blive lavet en resistent over for antiretrovirale lægemidler.

Når antiretrovirale lægemidler bruges forkert, kan multilægemiddelresistente stammer meget hurtigt blive de dominerende genotyper. I en æra, før flere lægemiddelklasser var tilgængelige (før 1997), blev revers-transkriptasehæmmere zidovudin , didanosin , zalcitabin , stavudin og lamivudin brugt serielt eller i kombination, hvilket førte til udvikling af multilægemiddelresistente mutationer.

I modsætning hertil forsvarer antiretroviral kombinationsbehandling modstandsdygtighed ved at skabe flere forhindringer for hiv -replikation. Dette holder antallet af virale kopier lavt og reducerer muligheden for en overlegen mutation. Hvis der opstår en mutation, der formidler resistens over for et af stofferne, fortsætter de andre lægemidler med at undertrykke reproduktionen af ​​den mutation. Med sjældne undtagelser har intet individuelt antiretroviralt lægemiddel vist sig at undertrykke en HIV -infektion længe; disse midler skal tages i kombinationer for at have en varig effekt. Som et resultat er plejestandarden at bruge kombinationer af antiretrovirale lægemidler. Kombinationer består normalt af tre lægemidler fra mindst to forskellige klasser. Denne kombination af tre lægemidler er almindeligt kendt som en tredobbelt cocktail. Kombinationer af antiretrovirale midler er underlagt positive og negative synergier , hvilket begrænser antallet af nyttige kombinationer.

På grund af hiv's tendens til at mutere, kan resistens udvikle sig, når patienter, der har startet et antiretrovialt regime, ikke tager det regelmæssigt. På den anden side kan patienter, der tager deres medicin regelmæssigt, blive på et regime uden at udvikle resistens. Dette øger forventet levetid og efterlader flere lægemidler til rådighed for den enkelte, hvis behovet opstår.

En annonce fra 2016 fra NIAID, der fremmer udviklingen af ​​enkeltpille-antiretroviale lægemiddelkombinationer

I de senere år har lægemiddelfirmaer arbejdet sammen for at kombinere disse komplekse regimer til kombinationer af faste piller med én pille . Mere end 20 antiretrovirale kombinationer med fast dosis er blevet udviklet. Dette øger i høj grad den lethed, hvormed de kan tages, hvilket igen øger den konsistens, hvormed medicin tages ( adhærens ), og dermed deres effektivitet på lang sigt.

Supplerende behandling

Selvom antiretroviral terapi har bidraget til at forbedre livskvaliteten for mennesker, der lever med hiv, er der stadig behov for at undersøge andre måder at behandle sygdomsbyrden yderligere på. En sådan potentiel strategi, der blev undersøgt, var at tilføje interleukin 2 som et supplement til antiretroviral terapi til voksne med HIV. En Cochrane -gennemgang omfattede 25 randomiserede kontrollerede forsøg, der blev udført i seks lande. Forskerne fandt ud af, at interleukin 2 øger CD4 -immuncellerne, men ikke gør en forskel med hensyn til død og forekomst af andre infektioner. Desuden er der sandsynligvis en stigning i bivirkninger ved interleukin 2. Resultaterne af denne gennemgang understøtter ikke brugen af ​​interleukin 2 som en tillægsbehandling til antiretroviral terapi til voksne med HIV.

Behandlingsretningslinjer

Indledning af antiretroviral terapi

Retningslinjer for behandling af antiretrovirale lægemidler har ændret sig over tid. Inden 1987 var der ingen antiretrovirale lægemidler tilgængelige, og behandlingen bestod i behandling af komplikationer fra opportunistiske infektioner og maligniteter. Efter antiretroviral medicin blev indført, var de fleste klinikere enige om, at hiv -positive patienter med lavt CD4 -tal skulle behandles, men der blev ikke opnået enighed om, hvorvidt man skulle behandle patienter med høje CD4 -tællinger.

I april 1995 begyndte Merck og National Institute of Allergy and Infectious Diseases at rekruttere patienter til et forsøg, der undersøgte virkningerne af en kombination af tre lægemidler af proteasehæmmeren indinavir og to nukleosidanaloger. illustrerer den væsentlige fordel ved at kombinere 2 NRTI'er med en ny klasse af antiretrovirale midler, proteasehæmmere , nemlig indinavir . Senere samme år blev David Ho fortaler for denne "ramt hårdt, ramt tidligt" tilgang med aggressiv behandling med flere antiretrovirale midler tidligt i løbet af infektionen. Senere anmeldelser i slutningen af ​​90'erne og begyndelsen af ​​2000'erne bemærkede, at denne tilgang til "ramt hårdt, ramt tidligt" indeholdt betydelige risici for stigende bivirkninger og udvikling af multilægemodstand, og denne tilgang blev stort set opgivet. Den eneste konsensus var om behandling af patienter med avanceret immunsuppression (CD4 tæller mindre end 350/μL). Behandling med antiretrovirale midler var dyr på det tidspunkt og spænder fra $ 10.000 til $ 15.000 om året.

Tidspunktet for, hvornår behandlingen skal startes, har fortsat været en kernekontrovers inden for det medicinske samfund, selvom de seneste undersøgelser har ført til mere klarhed. NA-ACCORD-undersøgelsen observerede patienter, der startede antiretroviral behandling enten ved et CD4-tal på mindre end 500 mod mindre end 350 og viste, at patienter, der startede ART ved lavere CD4-tal, havde en stigning på 69% i dødsfald. I 2015 viste START- og TEMPRANO -undersøgelserne begge, at patienterne levede længere, hvis de startede antiretrovirale lægemidler på tidspunktet for diagnosen, frem for at vente på, at deres CD4 -tal faldt til et bestemt niveau.

Andre argumenter for at starte behandling tidligere er, at mennesker, der starter terapi senere, har vist sig at have mindre genopretning af deres immunsystem, og højere CD4 -tal er forbundet med mindre kræft.

Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) har anbefalet udstedelse af markedsføringstilladelser for to nye antiretrovirale (ARV) lægemidler, rilpivirin (Rekambys) og cabotegravir (Vocabria), der skal bruges sammen til behandling af mennesker med humant immundefektvirus type 1 (HIV) -1) infektion. De to lægemidler er de første ARV'er, der kommer i en langtidsvirkende injicerbar formulering. Det betyder, at folk i stedet for daglige piller får intramuskulære injektioner hver måned eller hver anden måned.

Kombinationen af ​​Rekambys og Vocabria injektion er beregnet til vedligeholdelsesbehandling af voksne, der har uopdagelige hiv -niveauer i blodet (viral belastning mindre end 50 kopier/ml) med deres nuværende ARV -behandling, og når virussen ikke har udviklet resistens over for en bestemt klasse af anti-HIV-medicin kaldet non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) og integrase strand transfer inhibitors (INIs).

Behandling som forebyggelse

Et særskilt argument for at starte antiretroviral terapi, der har vundet større fremtrædelse, er dens virkning på HIV -transmission. ART reducerer mængden af ​​virus i blodet og kønsorganer. Dette har vist sig at føre til dramatisk reduceret overførsel af hiv, når en partner med en undertrykt viral belastning (<50 kopier/ml) har sex med en partner, der er hiv -negativ. I det kliniske forsøg HPTN 052 , 1763 serodiskordante heteroseksuelle par i 9 lande var planlagt at blive fulgt i mindst 10 år, hvor begge grupper modtog uddannelse i at forhindre HIV -transmission og kondomer, men kun en gruppe fik ART. Undersøgelsen blev stoppet tidligt (efter 1,7 år) af etiske årsager, da det blev klart, at antiviral behandling gav betydelig beskyttelse. Af de 28 par, hvor krydsinfektion var forekommet, havde alle undtagen én fundet sted i kontrolgruppen i overensstemmelse med en 96% reduktion i risikoen for overførsel, mens de var på ART. Den enkelte transmission i forsøgsgruppen opstod tidligt efter start af ART, før viral belastning sandsynligvis ville blive undertrykt. Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) giver HIV-negative personer medicin-i forbindelse med sikrere sexundervisning og regelmæssige hiv/STI-screeninger-for at reducere risikoen for at erhverve hiv. I 2011 gav tidsskriftet Science Årets gennembrud til behandling som forebyggelse.

I juli 2016 blev der oprettet et konsensusdokument af Prevention Access Campaign, som er blevet godkendt af over 400 organisationer i 58 lande. I konsensusdokumentet fremgår det, at risikoen for HIV-overførsel fra en person, der lever med hiv, som har været uopdagelig i mindst 6 måneder, er ubetydelig til ikke-eksisterende, idet ubetydelig defineres som 'så lille eller uvigtig, at det ikke er værd at overveje'. Formanden for British HIV Association (BHIVA), Chloe Orkin , udtalte i juli 2017, at 'der ikke burde være tvivl om det klare og enkle budskab, at en person med vedvarende, uopdagelige niveauer af HIV -virus i deres blod ikke kan overføre HIV til deres seksuelle partnere. '

Endvidere registrerede PARTNER-undersøgelsen, der løb fra 2010 til 2014, 1166 serodiskordante par (hvor den ene partner er hiv-positiv og den anden er negativ) i en undersøgelse, der fandt ud af, at den estimerede overførselshastighed gennem kondomløs sex med hiv-positive partner, der tog ART med en HIV -belastning på mindre end 200 kopier/ml, var nul.

Sammenfattende, som WHOs retningslinjer for hiv -behandling siger: "De ARV -regimer, der nu er tilgængelige, selv i de fattigste lande, er sikrere, enklere, mere effektive og mere overkommelige end nogensinde før."

Der er enighed blandt eksperter om, at antiretroviral terapi, når den først er startet, aldrig bør stoppes. Dette skyldes, at selektionstrykket ved ufuldstændig undertrykkelse af viral replikation i nærvær af lægemiddelterapi bevirker, at de mere lægemiddelfølsomme stammer selektivt hæmmes. Dette gør det muligt for de lægemiddelresistente stammer at blive dominerende. Dette gør det igen sværere at behandle det inficerede individ såvel som alle andre, de inficerer. Et forsøg viste en højere grad af opportunistiske infektioner, kræftformer, hjerteanfald og død hos patienter, der periodisk afbrød deres ART.

Retningslinjekilder

Der er flere behandlingsretningslinjer for hiv-1-inficerede voksne i den udviklede verden (det vil sige de lande, der har adgang til alle eller de fleste behandlinger og laboratorietest). I USA er der både International AIDS Society-USA (IAS-USA) (en 501 (c) (3) non-profit organisation i USA) samt den amerikanske regerings Department of Health and Human Services- retningslinjer . I Europa er der retningslinjer for European AIDS Clinical Society.

For ressourcebegrænsede lande følger de fleste nationale retningslinjer nøje Verdenssundhedsorganisationens retningslinjer.

Retningslinier

Retningslinjerne anvender nye kriterier til at overveje at starte HAART, som beskrevet nedenfor. Der er imidlertid stadig en række synspunkter om dette emne, og beslutningen om, hvorvidt behandlingen skal påbegyndes, ligger i sidste ende hos patienten og dennes læge.

De amerikanske DHHS -retningslinjer (offentliggjort 8. april 2015) siger:

  • Antiretroviral terapi (ART) anbefales til alle HIV-inficerede personer for at reducere risikoen for sygdomsprogression.
  • ART anbefales også til HIV-inficerede personer til forebyggelse af overførsel af HIV.
  • Patienter, der starter ART, bør være villige og i stand til at forpligte sig til behandling og forstå fordele og risici ved terapi og vigtigheden af ​​adhærence. Patienter kan vælge at udsætte behandlingen, og udbydere kan fra sag til sag vælge at udsætte behandlingen på grundlag af kliniske og/eller psykosociale faktorer.

De nyeste retningslinjer for Verdenssundhedsorganisationen (dateret 30. september 2015) er nu enige og siger:

  • Antiretroviral terapi (ART) bør påbegyndes hos alle, der lever med HIV, uanset antallet af CD4 -celler

Baseline modstand

Baseline -resistens er tilstedeværelsen af ​​resistensmutationer hos patienter, der aldrig før er blevet behandlet for HIV. I lande med en høj grad af baseline -resistens anbefales resistensundersøgelse inden behandling påbegyndes; eller, hvis indledningen af ​​behandlingen er hastende, skal der startes et "bedste gæt" -behandlingsregime, som derefter ændres på grundlag af resistensundersøgelse. I Storbritannien er der 11,8% modstand til højt niveau ved baseline ved kombinationen af ​​efavirenz + zidovudin + lamivudin og 6,4% modstand til højt niveau mod stavudin + lamivudin + nevirapin . I USA havde 10,8% af en kohorte af patienter, der aldrig havde været på ART før, mindst én resistensmutation i 2005. Forskellige undersøgelser i forskellige dele af verden har vist stigende eller stabile frekvenser af baseline -resistens som en æra med effektiv HIV terapi fortsætter. Med baseline resistens test kan en kombination af antiretrovirale midler, der sandsynligvis vil være effektive, tilpasses til hver patient.

Regimer

De fleste HAART -regimer består af tre lægemidler: 2 NRTI'er ("rygrad")+ en PI / NNRTI / INSTI ("base"). Indledende regimer bruger "førstelinjelægemidler" med høj effekt og lav bivirkningsprofil.

De amerikanske DHHS foretrukne indledende regimer for voksne og unge i USA fra april 2015 er:

Både efavirenz og nevirapin viste lignende fordele i kombination med henholdsvis NRTI.

I tilfælde af proteasehæmmerbaserede regimer bruges ritonavir ved lave doser til at hæmme cytochrom p450 -enzymer og "booste" niveauerne af andre proteasehæmmere frem for dens direkte antivirale virkning. Denne boostende effekt gør det muligt at tage dem sjældnere i løbet af dagen. Cobicistat bruges sammen med elvitegravir til en lignende effekt, men har ikke nogen direkte antiviral virkning i sig selv.

WHO foretrukne første regime for voksne og unge pr. 30. juni 2013 er:

  • tenofovir + lamivudin (eller emtricitabin) + efavirenz

Særlige populationer

Akut infektion

I de første seks måneder efter infektion har HIV -virusmængder en tendens til at være forhøjede, og mennesker er oftere symptomatiske end i senere latente faser af hiv -sygdom. Der kan være særlige fordele ved at starte antiretroviral behandling tidligt i løbet af denne akutte fase, herunder at sænke den virale "set-point" eller baseline viral belastning, reducere mutationshastigheden af ​​viruset og reducere størrelsen af ​​det virale reservoir (se afsnit nedenfor om virale reservoirer ). SPARTAC -forsøget sammenlignede 48 ugers ART vs 12 uger vs ingen behandling ved akut HIV -infektion og fandt ud af, at 48 ugers behandling forsinkede tiden til at falde i CD4 -tallet under 350 celler pr. Ml med 65 uger og holdt viral belastning betydeligt lavere selv efter behandling blev stoppet.

Da viral belastning normalt er meget høj under akut infektion, bærer denne periode en anslået 26 gange højere risiko for overførsel. Ved behandling af akut inficerede patienter formodes det, at det kan have en betydelig indvirkning på faldende samlede HIV -overførselshastigheder, da lavere viral belastning er forbundet med lavere risiko for overførsel (se afsnittet om behandling som forebyggelse ). En samlet fordel er imidlertid ikke bevist og skal afbalanceres med risiciene ved hiv -behandling. Terapi under akut infektion bærer en BII -anbefaling fra det amerikanske DHHS.

Børn

HIV kan være særligt skadeligt for spædbørn og børn, med en undersøgelse i Afrika, der viser, at 52% af de ubehandlede børn, der er født med hiv, var døde i en alder af 2. Efter fem år begynder risikoen for sygdom og død af hiv at nærme sig unge voksne. WHO anbefaler at behandle alle børn under 5 år og starte alle børn ældre end 5 med stadium 3 eller 4 sygdom eller CD4 <500 celler/ml. DHHS -retningslinjerne er mere komplicerede, men anbefaler at starte alle børn under 12 måneder og børn i alle aldre, der har symptomer.

Hvad angår hvilke antiretrovirale midler der skal bruges, kompliceres dette af, at mange børn, der er født af mødre med hiv, får en enkelt dosis nevirapin (et NNRTI) på fødselstidspunktet for at forhindre overførsel. Hvis dette ikke lykkes, kan det føre til NNRTI -modstand. En stor undersøgelse i Afrika og Indien viste også, at et PI -baseret regime var bedre end et NNRTI -baseret regime hos børn under 3 år, som aldrig tidligere havde været udsat for NNRTI. Således anbefaler WHO PI -baserede regimer til børn under 3 år.

WHO anbefaler til børn under 3 år:

  • abacavir (eller zidovudin) + lamivudin + lopinivir + ritonivir

og for børn fra 3 år til mindre end 10 år og unge <35 kg:

Amerikanske DHHS -retningslinjer er ens, men inkluderer PI -baserede muligheder for børn> 3 år.

En systematisk gennemgang vurderede virkningerne og sikkerheden af ​​abacavirholdige behandlinger som førstelinjebehandling for børn mellem 1 måned og 18 år i forhold til behandlinger med andre NRTI'er. Denne gennemgang omfattede to forsøg og to observationsstudier med næsten elleve tusinde hiv -inficerede børn og unge. De målte virologisk undertrykkelse, død og bivirkninger. Forfatterne fandt ud af, at der ikke er nogen meningsfuld forskel mellem abacavirholdige regimer og andre NRTI-holdige regimer. Beviserne er af lav til moderat kvalitet, og derfor er det sandsynligt, at fremtidig forskning kan ændre disse fund.

Gravid kvinde

Hovedartikler: HIV og graviditet og amning af hiv -inficerede mødre

Behandlingsmålene for gravide omfatter de samme fordele for moderen som for andre inficerede voksne samt forebyggelse af overførsel til sit barn. Risikoen for overførsel fra mor til barn er proportional med moderens plasmavirusbelastning. Ubehandlede mødre med en viral belastning> 100.000 kopier/ml har en overførselsrisiko på over 50%. Risikoen, når viral belastning er <1000 kopier/ml, er mindre end 1%. ART til mødre både før og under fødslen og til mødre og spædbørn efter fødslen anbefales for væsentligt at reducere risikoen for overførsel. Leveringsformen er også vigtig, idet en planlagt kejsersnit har en lavere risiko end vaginal levering eller akut kejsersnit.

HIV kan også påvises i modermælk fra inficerede mødre og overføres via amning. WHO afbalancerer den lave risiko for overførsel gennem amning fra kvinder, der er på ART, med fordelene ved amning mod diarré, lungebetændelse og fejlernæring. Det anbefaler også kraftigt, at ammende børn får profylaktisk ART. I USA anbefaler DHHS mod kvinder med hiv -amning.

Ældre voksne

Med forbedringer inden for hivterapi vurderer flere undersøgelser nu, at patienter i behandling i højindkomstlande kan forvente en normal levetid. Det betyder, at en højere andel af mennesker, der lever med hiv, nu er ældre, og der forskes i de unikke aspekter ved hiv -infektion hos den ældre voksne. Der er data om, at ældre mennesker med hiv har et afstumpet CD4 -svar på terapi, men er mere tilbøjelige til at opnå uopdagelige virale niveauer. Imidlertid har ikke alle undersøgelser set en forskel i respons på terapi. Retningslinjerne har ikke separate behandlingsanbefalinger til ældre voksne, men det er vigtigt at tage højde for, at ældre patienter er mere tilbøjelige til at tage flere ikke-hiv-medicin og overveje lægemiddelinteraktioner med potentielle hiv-medicin. Der er også øget forekomst af HIV-associerede ikke-AIDS-tilstande (HANA) såsom hjertesygdomme , leversygdomme og demens, der er multifaktorielle komplikationer fra HIV, tilhørende adfærd, koinfektioner som hepatitis B , hepatitis C og humant papillomavirus (HPV) som samt hiv -behandling.

Voksne med depression

Mange faktorer kan bidrage til depression hos voksne, der lever med hiv, såsom virussens virkninger på hjernen, andre infektioner eller tumorer, antiretrovirale lægemidler og anden medicinsk behandling. Antallet af større depressioner er højere hos mennesker, der lever med hiv i forhold til den generelle befolkning, og dette kan påvirke antiretroviral behandling negativt. I en systematisk gennemgang , Cochrane forskere vurderet, om at give antidepressiva til voksne, der lever med både HIV og depression kan forbedre depression. Ti forsøg, hvoraf otte blev udført i lande med høj indkomst, med 709 deltagere, var inkluderet. Resultaterne viste, at antidepressiva kan være bedre til at forbedre depression sammenlignet med placebo, men kvaliteten af ​​beviserne er lav, og fremtidig forskning vil sandsynligvis påvirke resultaterne.

Bekymringer

Der er flere bekymringer om antiretrovirale behandlinger, der bør tages op, inden der påbegyndes:

  • Intolerance: Lægemidlerne kan have alvorlige bivirkninger, som kan føre til skade samt forhindre patienter i at tage deres medicin regelmæssigt.
  • Modstand: Ikke konsekvent at tage medicin kan føre til lave blodniveauer, der fremmer lægemiddelresistens.
  • Omkostninger: WHO opretholder en database over verdens ART-omkostninger, der er faldet dramatisk i de seneste år, efterhånden som flere førstelinjemedicin er gået uden for patent. En én pille, en gang om dagen, er kombinationsbehandling blevet introduceret i Sydafrika for så lidt som $ 10 pr. Patient pr. Måned. En nylig undersøgelse estimerede en samlet omkostningsbesparelse for ART -terapi i Sydafrika givet reduceret transmission. I USA kan nye patentregimer koste op til $ 28.500 pr. Patient pr. År.
  • Folkesundhed: Personer, der ikke anvender antiretrovirale midler som anvist, kan udvikle multilægemiddelresistente stammer, som kan overføres til andre.

Svar på terapi

Virologisk reaktion

Undertrykkelse af viral belastning til uopdagelige niveauer (<50 kopier pr. Ml) er det primære mål med ART. Dette bør ske 24 uger efter start af kombinationsbehandling. Overvågning af viral belastning er den vigtigste forudsigelse for reaktion på behandling med ART. Mangel på undertrykkelse af viral belastning på ART betegnes virologisk svigt. Niveauer højere end 200 kopier pr. Ml betragtes som virologisk svigt og bør tilskynde til yderligere test for potentiel viral resistens.

Forskning har vist, at mennesker med en uopdagelig virusbelastning ikke er i stand til at overføre virussen gennem kondomløs sex med en partner af begge køn. Den 'schweiziske erklæring' fra 2008 beskrev chancen for overførsel som 'meget lav' eller 'ubetydelig', men flere undersøgelser har siden vist, at denne form for seksuel overførsel er umulig, hvor den HIV-positive person har en konsekvent uopdagelig virusbelastning. Denne opdagelse har ført til dannelsen af forebyggelsesadgangskampagnen er deres 'U = U' eller 'Undetectable = Untransmittable' offentlig informationsstrategi, en tilgang, der har vundet stor opbakning blandt hiv/aids-relaterede medicinske, velgørende og forskningsorganisationer. Undersøgelserne viser, at U = U er en effektiv strategi til forebyggelse af HIV -transmission hos serodiskordante par, så længe "partneren, der lever med HIV [har] en varigt undertrykt viral belastning", omfatter: Opposites Attract, PARTNER 1, PARTNER 2, (for mænd -mandspar) og HPTN052 (for heteroseksuelle par). I disse undersøgelser blev par, hvor en partner var hiv-positiv og en partner var hiv-negativ, registreret, og regelmæssig hiv-test blev afsluttet. I alt fra de fire undersøgelser blev 4097 par tilmeldt over fire kontinenter, og der blev rapporteret 151.880 handlinger uden kondom, der var nul fylogenetisk forbundne overførsler af HIV, hvor den positive partner havde en uopdagelig viral belastning. Efter dette blev U = U -konsensuserklæringen, der fortaler brugen af ​​'nulrisiko' underskrevet af hundredvis af enkeltpersoner og organisationer, herunder den amerikanske CDC , British HIV Association og The Lancet medical journal. Betydningen af ​​de endelige resultater af PARTNER 2 -undersøgelsen blev beskrevet af den medicinske direktør for Terrence Higgins Trust som "umulig at overvurdere", mens hovedforfatter Alison Rodger erklærede, at meddelelsen om, at "uopdagelig viral belastning gør HIV overførbar ... kan hjælpe med at afslutte hiv -pandemien ved at forhindre HIV -transmission. " Forfatterne opsummerede deres fund i The Lancet som følger:

Vores resultater giver et lignende bevis på viral undertrykkelse og hiv -overførselsrisiko for homoseksuelle mænd som det, der tidligere blev genereret for heteroseksuelle par, og tyder på, at risikoen for hiv -transmission hos homoseksuelle par gennem kondomløs sex, når hiv -viral belastning undertrykkes, faktisk er nul. Vores resultater understøtter budskabet fra U = U (uopdagelig lig med uoverførbar) kampagne og fordelene ved tidlig test og behandling af hiv.

Dette resultat er i overensstemmelse med konklusionen fra Anthony S. Fauci , direktøren for National Institute of Allergy and Infectious Diseases for US National Institutes of Health og hans team i et synspunkt offentliggjort i Journal of the American Medical Association , at U = U er en effektiv HIV -forebyggelsesmetode, når en uopdagelig viral belastning opretholdes.

Immunologisk reaktion

CD4 -celletællinger er et andet vigtigt mål for immunstatus og ART -effektivitet. CD4 -tællinger bør stige med 50 til 100 celler pr. Ml i det første behandlingsår. Der kan være betydelige udsving i CD4 -tal på op til 25% baseret på tidspunktet på dagen eller samtidige infektioner. I et langtidsstudie var størstedelen af ​​stigningen i antallet af CD4-celler i de første to år efter start af ART med lille stigning bagefter. Denne undersøgelse viste også, at patienter, der begyndte ART ved lavere CD4 -tællinger, fortsat havde lavere CD4 -tal end dem, der startede med højere CD4 -tællinger. Når viral suppression på ART opnås, men uden en tilsvarende stigning i CD4 -tællinger, kan det betegnes immunologisk nonresponse eller immunologisk svigt. Selvom dette er forudsigende for dårligere resultater, er der ingen konsensus om, hvordan behandlingen skal tilpasses immunologisk svigt, og om det er fordelagtigt at skifte behandling. DHHS retningslinjer anbefaler ikke at skifte et ellers undertrykkende regime.

Medfødte lymfoide celler (ILC) er en anden klasse af immunceller, der er udtømt under HIV -infektion. Men hvis ART påbegyndes før denne udtømning omkring 7 dage efter infektion, kan ILC -niveauer opretholdes. Mens CD4 -celletællinger typisk genopfyldes efter effektiv ART, er ILCs -udtømning irreversibel med ART påbegyndt efter udtømningen på trods af undertrykkelse af viræmi. Da en af ​​ILC'ernes roller er at regulere immunresponset mod kommensale bakterier og at opretholde en effektiv tarmbarriere, er det blevet antaget, at den irreversible udtømning af ILC'er spiller en rolle i den svækkede tarmbarriere hos HIV -patienter, selv efter vellykket ART .

Bjærgningsterapi

Hos patienter, der har vedvarende påviselige virale belastninger, mens de tager ART, kan der udføres tests for at undersøge, om der er lægemiddelresistens. Normalt sekventeres en genotype , som kan sammenlignes med databaser over andre HIV -virale genotyper og resistensprofiler for at forudsige respons på terapi. Modstandstest kan forbedre virologiske resultater hos dem, der har behandlingssvigt. Der mangler imidlertid tegn på effektivitet af sådanne test hos dem, der ikke har foretaget nogen behandling før.

Hvis der er omfattende resistens, kan en fænotypisk test af en patients virus mod en række lægemiddelkoncentrationer udføres, men er dyr og kan tage flere uger, så genotyper foretrækkes generelt. Ved hjælp af information fra en genotype eller fænotype konstrueres et regime med 3 lægemidler fra mindst 2 klasser, der vil have størst sandsynlighed for at undertrykke virussen. Hvis et regime ikke kan konstrueres ud fra anbefalede førstelinjemedicin, betegnes det bjærgningsterapi , og når der er brug for 6 eller flere lægemidler, betegnes det mega-HAART.

Strukturerede behandlingsafbrydelser

Lægemiddelferier (eller "strukturerede behandlingsafbrydelser") er forsætlige afbrydelser af antiretroviral lægemiddelbehandling. Som nævnt ovenfor har randomiserede kontrollerede undersøgelser af strukturerede behandlingsafbrydelser vist højere forekomster af opportunistiske infektioner, kræftformer, hjerteanfald og død hos patienter, der holdt ferie på lægemidler. Med undtagelse af post-eksponering profylakse (PEP) kræver behandlingsretningslinjer ikke afbrydelse af lægemiddelterapi, når den først er påbegyndt.

Bivirkninger

Hver klasse og individuelle antiretrovirale midler bærer unikke risici for negative bivirkninger.

NRTI'er

Den NRTI'er kan forstyrre mitokondrie DNA-syntese og føre til høje niveauer af lactat og mælkesyreacidose , lever steatose , perifer neuropati , myopati og lipoatrofi . First-line NRTI'er som lamivudin/emtrictabin, tenofovir og abacavir er mindre tilbøjelige til at forårsage mitokondriel dysfunktion.

Mitokondrielle Haplogrupper (mtDNA), ikke -patologiske mutationer arvet fra moderlinjen, er blevet forbundet med effekten af ​​CD4+ -tælling efter ART. Idiosynkratisk toksicitet med mtDNA haplogruppe er også godt undersøgt (Boeisteril et al., 2007).

NNRTI'er

NNRTI'er er generelt sikre og tolereres godt. Hovedårsagen til afbrydelse af efavirenz er neuro-psykiatriske virkninger, herunder selvmordstanker. Nevirapin kan forårsage alvorlig hepatotoksicitet, især hos kvinder med høje CD4 -tal.

Proteasehæmmere

Proteasehæmmere (PI'er) gives ofte sammen med ritonavir , en stærk hæmmer af cytochrom P450-enzymer, hvilket fører til talrige lægemiddelinteraktioner. De er også forbundet med lipodystrofi , forhøjede triglycerider og forhøjet risiko for hjerteanfald .

Integrasehæmmere

Integrasehæmmere (INSTI'er) er blandt de bedst tolererede af de antiretrovirale midler med fremragende resultater på kort og mellemlang sigt. I betragtning af deres relativt nye udvikling er der mindre langsigtede sikkerhedsdata. De er forbundet med en stigning i kreatininkinase -niveauer og sjældent myopati.

Post-eksponering profylakse (PEP)

Yderligere oplysninger: Profylakse efter eksponering § HIV

Når mennesker udsættes for hiv-positive infektiøse kropsvæsker enten gennem hud punktering, kontakt med slimhinder eller kontakt med beskadiget hud, er de i fare for at erhverve hiv. Samlede estimater giver risiko for overførsel med punkteringseksponeringer på 0,3% og slimhindeeksponering 0,63%. Amerikanske retningslinjer siger, at "afføring, næsesekretion, spyt, sputum, sved, tårer, urin og opkastning ikke betragtes som potentielt smitsomme, medmindre de er synligt blodige." I betragtning af disse hændelses sjældne karakter er streng undersøgelse af antiretrovirals beskyttende evner begrænset, men tyder på, at indtagelse af antiretrovirale midler bagefter kan forhindre overførsel. Det vides ikke, om tre lægemidler er bedre end to. Jo hurtigere efter eksponering, at ART startes, desto bedre, men efter hvilken periode de bliver ineffektive er ukendt, med de amerikanske folkesundhedsråds retningslinjer, der anbefaler at starte profylakse op til en uge efter eksponering. De anbefaler også behandling i fire uger baseret på dyreforsøg. Deres anbefalede behandling er emtricitabin + tenofovir + raltegravir (et INSTI). Begrundelsen for dette regime er, at det er "tåleligt, potent og bekvemt administreret, og det har været forbundet med minimale lægemiddelinteraktioner." Mennesker, der udsættes for hiv, skal have opfølgende hiv -test efter seks, 12 og 24 uger.

Graviditetsplanlægning

Yderligere information: HIV og graviditet

Kvinder med hiv har vist sig at have nedsat fertilitet, hvilket kan påvirke tilgængelige reproduktive muligheder. I tilfælde, hvor kvinden er hiv -negativ, og manden er hiv -positiv, er den primære assisterede reproduktive metode, der bruges til at forhindre HIV -overførsel, sædvask efterfulgt af intrauterin insemination (IUI) eller in vitro -befrugtning (IVF). Dette foretrækkes fortrinsvis, efter at manden har opnået en uopdagelig plasmavirusbelastning. Tidligere har der været tilfælde af HIV-overførsel til en hiv-negativ partner gennem forarbejdet kunstig befrugtning, men en stor moderne serie, hvor der fulgte 741 par, hvor manden havde en stabil viral belastning, og sædprøver blev testet for HIV-1, der var ingen tilfælde af HIV -overførsel.

I tilfælde, hvor kvinden er hiv -positiv, og manden er hiv -negativ, er den sædvanlige metode kunstig befrugtning . Ved passende behandling kan risikoen for mor-til-barn-infektion reduceres til under 1%.

Historie

Flere køberklubber opstod siden 1986 for at bekæmpe hiv. AZT- nukleosid revers-transkriptasehæmmer (NRTI), zidovudin (AZT) var ikke effektiv alene. Det blev godkendt af den amerikanske FDA i 1987. FDA omgåede stadier af dets gennemgang for sikkerhed og effektivitet for at distribuere dette lægemiddel tidligere. Efterfølgende blev flere flere NRTI'er udviklet, men selv i kombination var de ude af stand til at undertrykke virussen i lange perioder, og patienter døde stadig uundgåeligt. For at skelne fra denne tidlige antiretrovirale terapi (ART) blev udtrykket meget aktiv antiretroviral terapi (HAART) introduceret. I 1996 ved sekventielle publikationer i The New England Journal of Medicine af Hammer og kolleger og Gulick og kolleger, der illustrerer den væsentlige fordel ved at kombinere 2 NRTI'er med en ny klasse antiretrovirale midler, proteasehæmmere , nemlig indinavir . Dette koncept om 3-lægemiddelterapi blev hurtigt indarbejdet i klinisk praksis og viste hurtigt en imponerende fordel med et fald på 60% til 80% i antallet af AIDS, død og hospitalsindlæggelse.

Efterhånden som HAART blev udbredt, blev faste dosiskombinationer stillet til rådighed for at lette administrationen. Senere fik udtrykket kombination antiretroviral terapi (cART) fordel hos nogle læger som et mere præcist navn, og formidlede ikke til patienterne nogen misforstået idé om terapiens art. I dag er multidrug, meget effektive regimer længe siden standard i ART, hvorfor de i stigende grad kaldes simpelthen ART i stedet for HAART eller cART. Denne retronymiske proces er sprogligt sammenlignelig med den måde, ordene elektronisk computer og digital computer i første omgang var nødvendige for at foretage nyttige skel i computingsteknologi , men med den senere irrelevans af sondringen dækker computeren alene nu deres betydning. Således som "alle computere er digitale nu", så "alt ART er kombination ART nu." Navnene HAART og cART, forstærket af tusinder af tidligere omtale i medicinsk litteratur, der stadig jævnligt citeres , forbliver imidlertid også i brug.

Forskning

Mennesker, der lever med hiv, kan forvente at leve en næsten normal levetid, hvis de er i stand til at opnå varig viral undertrykkelse ved kombination af antiretroviral terapi. Dette kræver dog livslang medicin og vil stadig have en højere grad af hjerte -kar-, nyre-, lever- og neurologisk sygdom. Dette har foranlediget yderligere forskning i retning af en kur mod hiv.

Patienter helbredt for hiv -infektion

Den såkaldte " Berlin-patient " er potentielt blevet helbredt for hiv-infektion og har været uden behandling siden 2006 uden påviselig virus. Dette blev opnået gennem to knoglemarvstransplantationer, der erstattede hans immunsystem med en donors, der ikke havde CCR5 -celleoverfladereceptoren , som er nødvendig for nogle varianter af HIV for at komme ind i en celle. Knoglemarvstransplantationer bærer deres egne betydelige risici, herunder potentiel død og blev kun forsøgt, fordi det var nødvendigt at behandle en blodkræft, han havde. Forsøg på at gentage dette har ikke været vellykket, og i betragtning af risici, omkostninger og sjældenheder ved negative CCR5 -donorer ses knoglemarvstransplantation ikke som en almindelig mulighed. Det har inspireret forskning i andre metoder til at forsøge at blokere CCR5 -ekspression gennem genterapi. En procedure zink-finger nuclease -baseret gen-knockout er blevet anvendt i et fase I forsøg af 12 mennesker og ført til en stigning i CD4-tal og et fald i deres virusmængde mens off antiretroviral behandling. Forsøg på at gengive dette mislykkedes i 2016. Analyse af fejlen viste, at genterapi kun behandler 11-28% af cellerne med succes, hvilket efterlader størstedelen af ​​CD4+ -cellerne i stand til at blive inficeret. Analysen fandt ud af, at kun patienter, hvor mindre end 40% af cellerne var inficeret, havde reduceret virusbelastning. Genterapien var ikke effektiv, hvis de native CD4+ -celler blev tilbage. Dette er den største begrænsning, som skal overvindes for at denne behandling kan blive effektiv.

Efter " Berlin -patienten " blev der rapporteret om yderligere to patienter med både hiv -infektion og kræft, der ikke havde nogen sporbar hiv -virus efter vellykkede stamcelletransplantationer. Virolog Annemarie Wensing fra University Medical Center Utrecht annoncerede denne udvikling under hendes præsentation på symposiet "Towards an HIV Cure" i 2016. Disse to patienter er dog stadig i antiretroviral terapi , hvilket ikke er tilfældet for Berlin -patienten. Derfor vides det ikke, om de to patienter er helbredt for hiv -infektion eller ej . Kuren kan bekræftes, hvis behandlingen stoppes, og der ikke forekom viral rebound.

I marts 2019 blev en anden patient, kaldet " London -patienten ", bekræftet at have fuldstændig remission af hiv. Ligesom Berlin -patienten modtog London -patienten en knoglemarvstransplantation fra en donor, der har den samme CCR5 -mutation. Han har været ude af antivirale lægemidler siden september 2017, hvilket indikerer, at Berlin-patienten ikke var en "engangspris".

Virale reservoirer

Den største hindring for fuldstændig eliminering af HIV -infektion ved konventionel antiretroviral terapi er, at HIV er i stand til at integrere sig i værtscellernes DNA og hvile i en latent tilstand, mens antiretrovirale midler kun angriber aktivt replikerende HIV. Cellerne, hvor hiv ligger i dvale, kaldes viral reservoir, og en af ​​hovedkilderne menes at være central hukommelse og overgangshukommelse CD4+ T -celler . I 2014 var der rapporter om helbredelse af hiv hos to spædbørn, formodentlig på grund af det faktum, at behandlingen blev påbegyndt inden for få timer efter infektion, hvilket forhindrede hiv i at etablere et dybt reservoir. Der arbejdes på at forsøge at aktivere reservoirceller til replikation, så virus tvinges ud af ventetid og kan angribes af antiretrovirale midler og værtens immunsystem. Mål inkluderer histondeacetylase (HDAC), der undertrykker transkription, og hvis det hæmmes kan føre til øget celleaktivering. HDAC -hæmmerne valproinsyre og vorinostat er blevet anvendt i forsøg med mennesker med foreløbige resultater hidtil.

Immunaktivering

Selv med alt latent virus deaktiveret, menes det, at der skal induceres et kraftigt immunrespons for at rydde alle de resterende inficerede celler. Strategier omfatter brug af cytokiner til at genoprette CD4+ celletal samt terapeutiske vacciner til at få et godt immunrespons. En sådan kandidatvaccine er Tat Oyi, udviklet af Biosantech. Denne vaccine er baseret på HIV -proteinet tat . Dyremodeller har vist dannelsen af ​​neutraliserende antistoffer og lavere niveauer af HIV -viræmi.

Lægemiddelannoncer

Direkte-til-forbruger og andre reklamer for hiv-lægemidler tidligere blev kritiseret for deres brug af sunde, glamourøse modeller frem for typiske mennesker med hiv/aids. Normalt vil disse mennesker opleve invaliderende tilstande eller sygdomme som følge af HIV/AIDS. I modsætning hertil viste dette sig at være stødende og ufølsomt over for lidelsen hos mennesker, der er hivpositive , ved at deltage i mennesker i urealistisk anstrengende aktiviteter, såsom bjergbestigning . Den amerikanske FDA påtalte flere lægemiddelproducenter for at offentliggøre sådanne annoncer i 2001, da de vildledende reklamer skadede forbrugerne ved at påvise uprøvede fordele og undlade at videregive vigtige oplysninger om stofferne. Generelt valgte nogle lægemiddelvirksomheder ikke at præsentere deres medicin på en realistisk måde, hvilket følgelig skadede offentlighedens ideer, hvilket tyder på, at hiv ikke ville påvirke dig så meget som foreslået. Dette førte til, at folk ikke ønskede at blive testet af frygt for at være hiv -positive, for på det tidspunkt (især i 80'erne og 90'erne) blev det at have smittet hiv set som en dødsdom, da der ikke var nogen kendt kur. Et eksempel på en sådan sag er Freddie Mercury , der døde i 1991, 45 år gammel, af AIDS-relateret lungebetændelse.

Ud over medicinsk ledelse

I præamblen til Verdenssundhedsorganisationens forfatning defineres sundhed som "en tilstand af fuldstændigt fysisk, psykisk og socialt velvære og ikke kun fravær af sygdom eller svaghed." Dem, der lever med hiv i dag, mødes med andre udfordringer, der går ud over det enestående mål om at sænke deres virale belastning. En metaanalyse fra 2009, der studerede korrelaterne mellem hiv-stigmatisering, fandt ud af, at personer, der lever med en højere stigmabelast, var mere tilbøjelige til at have dårligere fysisk og psykisk sundhed. Utilstrækkelig social støtte og forsinket diagnose på grund af nedsat hyppighed af HIV -test og viden om risikoreduktion blev nævnt som nogle af årsagerne. Personer, der lever med hiv (PLHIV) har lavere sundhedsrelaterede livskvalitetsresultater (HRQoL) end den generelle befolkning. Stigmatiseringen ved at have hiv forstærkes ofte med stigmatiseringen af ​​at identificere sig med LGBTQ-samfundet eller stigmatiseringen af ​​at være en injicerende stofbruger (IDU), selvom heteroseksuel seksuel overførsel tegner sig for 85% af alle HIV-1-infektioner på verdensplan. AIDS er blevet omtalt som den mest stærkt stigmatiserede medicinske tilstand blandt infektionssygdomme. En del af konsekvensen af ​​dette stigma over for PLHIV er troen på, at de ses som ansvarlige for deres status og mindre fortjener behandling.

En undersøgelse fra 2016, der deler WHO's definition af sundhed, kritiserer sit 90-90-90-målmål, som er en del af en større strategi, der har til formål at fjerne AIDS-epidemien som en trussel mod folkesundheden i 2030, ved at argumentere for, at den ikke rækker langt nok for at sikre PLHIVs helhedsorienterede sundhed. Undersøgelsen tyder på, at vedligeholdelse af hiv og aids bør gå ud over undertrykkelse af viral belastning og forebyggelse af opportunistisk infektion. Det foreslås at tilføje et 'fjerde 90', der adresserer et nyt 'livskvalitetsmål', der specifikt fokuserer på at øge livskvaliteten for dem, der er i stand til at undertrykke deres virale belastning til uopdagelige niveauer sammen med nye målinger for at spore fremskridt mod dette mål. Denne undersøgelse fungerer som et eksempel på det skiftende paradigme i sundhedssystemets dynamik fra at være stærkt 'sygdomsorienteret' til mere 'menneskecentreret'. Selvom der stadig er spørgsmål om, hvordan en mere 'menneskecentreret' behandlingsmetode ser ud i praksis, har det generelt til formål at spørge, hvilken form for støtte, bortset fra medicinsk støtte, PLHIV skal klare og eliminere hiv-relaterede stigmatiseringer. Kampagner og marketing med det formål at uddanne offentligheden for at reducere enhver malplaceret frygt for hiv -sammentrækning er et eksempel. Kapacitetsopbygning og guidet udvikling af PLHIV tilskyndes også til flere lederroller med det mål at have en større repræsentation af denne befolkning i beslutningspositioner. Der er også foreslået strukturelle juridiske indgreb, der specifikt henviser til juridiske indgreb for at indføre beskyttelse mod forskelsbehandling og forbedre adgangen til beskæftigelsesmuligheder. På lægerens side tilskyndes større kompetence til oplevelsen af ​​mennesker, der lever med hiv, samtidig med at der fremmes et miljø med ikke -dom og fortrolighed.

Psykosociale gruppetiltag såsom psykoterapi, afslapning, gruppestøtte og uddannelse kan have nogle gavnlige virkninger på depression hos HIV -positive mennesker.

Fødevaresikkerhed

Den vellykkede behandling og håndtering af hiv/aids påvirkes af en overflod af faktorer, der spænder fra vellykket indtagelse af ordineret medicin, forebyggelse af opportunistisk infektion og madadgang osv. Fødevaresikkerhed er en tilstand, hvor husstande mangler adgang til tilstrækkelig mad på grund af begrænsede penge eller andre ressourcer. Fødevaresikkerhed er et globalt problem, der årligt påvirker milliarder af mennesker, herunder dem, der bor i udviklede lande.

Fødevaresikkerhed er en stor ulighed i folkesundheden i USA, som i væsentlig grad påvirker minoritetsgrupper, mennesker, der lever ved eller under fattigdomsgrænsen, og dem, der lever med en eller flere sygeligheder. 31. december 2017 levede der cirka 126.742 mennesker med hiv/aids (PLWHA) i NYC, hvoraf 87,6% kan beskrives som at leve med et vist niveau af fattigdom og fødevaresikkerhed som rapporteret af NYC Department of Health 31. marts , 2019. At have adgang til en konsekvent fødevareforsyning, der er sikker og sund, er en vigtig del i behandlingen og håndteringen af ​​hiv/aids. PLWHA er også stærkt påvirket af uligheder i fødevarer og madørkener, der får dem til at være usikre i fødevarer. Fødevaresikkerhed, som kan forårsage fejlernæring, kan også påvirke hiv -behandling og genopretning fra opportunistiske infektioner negativt. Tilsvarende kræver PLWHA yderligere kalorier og ernæringsstøtte, der kræver fødevarer uden kontaminering for at forhindre yderligere immunkompromittering. Fødevaresikkerhed kan yderligere forværre udviklingen af ​​HIV/AIDS og kan forhindre PLWHA i konsekvent at følge deres foreskrevne regime, hvilket vil føre til dårlige resultater.

Det er bydende nødvendigt, at disse fødevaresikkerhed blandt PLWHA behandles og rettes for at reducere denne sundhedsmæssige ulighed. Det er vigtigt at erkende, at socioøkonomisk status, adgang til lægehjælp, geografisk placering, offentlig politik, race og etnicitet alle spiller en afgørende rolle i behandlingen og håndteringen af ​​hiv/aids. Manglen på tilstrækkelig og konstant indkomst begrænser mulighederne for mad, behandling og medicin. Det samme kan udledes for dem, der er blandt de undertrykte grupper i samfundet, der er marginaliserede og kan være mindre tilbøjelige eller opmuntrede til at søge pleje og bistand. Bestræbelser på at håndtere fødevaresikkerhed bør indgå i hiv-behandlingsprogrammer og kan bidrage til at forbedre sundhedsresultaterne, hvis det også fokuserer på sundhed blandt de diagnosticerede, lige så meget som det fokuserer på medicin. Adgang til konsekvent sikre og nærende fødevarer er en af ​​de vigtigste facetter for at sikre, at PLWHA får den bedst mulige pleje. Ved at ændre fortællingerne om hiv -behandling, så der kan opnås mere støtte til at reducere fødevaresikkerhed og andre sundhedsmæssige forskelle, vil dødeligheden falde for mennesker, der lever med hiv/aids.

Se også

Referencer

eksterne links