Moralsk skade - Moral injury
Moralsk skade refererer til en skade på et individs moralske samvittighed og værdier som følge af en handling af opfattet moralsk overtrædelse, som frembringer dyb følelsesmæssig skyld og skam , og i nogle tilfælde også en følelse af forræderi, vrede og dyb "moralsk desorientering".
Definition
Begrebet moralsk skade understreger de psykologiske, sociale, kulturelle og åndelige aspekter af traumer . Moralskade, der adskiller sig fra psykopatologi , er en normal menneskelig reaktion på en unormal traumatisk begivenhed. Ifølge US Department of Veterans Affairs bruges konceptet i litteraturen med hensyn til mental sundhed hos militære veteraner, der har været vidne til eller begået en kamphandling, der overtrådte deres dybt fastholdte moralske overbevisning og forventninger. Blandt sundhedspersonale refererer moralsk skade til uadresseret moralsk nød, der fører til ophobning af alvorlig indre konflikt, der kan overvælde ens følelse af godhed og menneskelighed. Det er vigtigt at bemærke, at på trods af identifikationen af moralske traumer blandt både veteraner og sundhedspersonale har forskningen været underligt uafhængig mellem disse to grupper, og som sådan er terminologien ikke ensartet.
Historisk udvikling
I 1984 blev begrebet moralsk nød først begrebsliggjort af filosofen Andrew Jameton i sin bog om sygeplejespørgsmål, Nursing Practice: The Medical Issues for at beskrive de psykologiske konflikter sygeplejersker oplevede under "etiske dilemmaer". Han skrev, at "moralsk nød opstår, når man ved det rigtige, men institutionelle begrænsninger gør det næsten umuligt at følge den rigtige handlemåde."
I 1990'erne blev udtrykket moralsk skade opfundet af psykiater Jonathan Shay og kolleger baseret på talrige fortællinger præsenteret af militær/veteranpatienter i betragtning af deres opfattelse af uretfærdighed som følge af ledelsesfejl. Shays definition af moralsk skade havde tre komponenter: 'Moralskade er til stede, når (i) der har været et forræderi mod det, der er moralsk rigtigt, (ii) af en person, der har legitim autoritet og (iii) i en situation med store indsatser. Fra og med 2002 definerede Shay moralsk skade som et resultat af "forræderi mod 'hvad der er rigtigt' i en situation med store indsatser fra en person, der har magten."
I 2009 blev udtrykket moralsk skade ændret af Brett Litz og kolleger som "at begå, undlade at forhindre eller vidne om handlinger, der overtræder dybt fastholdte moralske overbevisninger og forventninger, kan være skadelige på lang sigt, følelsesmæssigt, psykologisk, adfærdsmæssigt, åndeligt og socialt "(2009, s. 695). Ifølge Litz et al. Var udtrykket moralsk skade blevet udviklet som reaktion på utilstrækkeligheden af psykiske diagnoser, f.eks. Posttraumatisk stresslidelse , for at indkapsle de moralske kvaler, som medlemmerne oplevede efter hjemkomsten fra krig. I modsætning til PTSDs fokus på frygtrelaterede symptomer fokuserer moralsk skade på symptomer relateret til skyld, skam, vrede og afsky. Den skam, som mange mennesker står over for som følge af moralsk skade, kan forudsige symptomer på posttraumatisk stresslidelse.
I 2011, da de nuværende diagnoses manglende evne til at redegøre for moralsk angst , begyndte forskning at indkapsle moralsk konflikt hos krigere.
Fra 2017 eksisterer der ingen systematiske gennemgange eller metaanalyser af konstruktionen af moralsk skade, selvom der er foretaget en litteraturgennemgang af de forskellige definitioner siden begyndelsen af moralsk skade.
Militært perspektiv
For at forstå udviklingen af konstruktionen af moralsk skade er det nødvendigt at undersøge voldshistorien og de psykologiske konsekvenser. Gennem historien har mennesker dræbt hinanden og har vist stor modvilje i at gøre det. Litteratur om krigsførelse understreger de moralske kvaler soldater føler i kamp, fra moderne militærtjenestemedlemmer til gamle krigere. Etiske og moralske udfordringer er forbundet med krigsførelse. Soldater i pligten kan være vidne til katastrofale lidelser og alvorlig grusomhed, hvilket får deres fundamentale overbevisning om menneskeheden og deres verdensbillede til at rystes.
Servicemedlemmer, der er indsat i krigszoner, udsættes normalt for død, skade og vold. Militærtjenestemedlemmer repræsenterer den befolkning med størst risiko for at udvikle posttraumatisk stresslidelse. PTSD blev først inkluderet i den tredje udgave af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, manualen til klassificering af psykiske lidelser udgivet af American Psychiatric Association, for at begynde at tage fat på de symptomer, som Vietnam -veteraner udviste efter deres krigserfaringer. Da PTSD har udviklet sig som en diagnose, kræver det, at enkeltpersoner enten direkte udsættes for døden, truet med døden, alvorlig skade eller seksuel vold, er vidne til det personligt, lærer om det indirekte for en nær slægtning eller ven eller gentagne gange bliver udsat for til aversive detaljer om traumatiske begivenheder. PTSD omfatter fire symptomklynger, herunder indtrængen, undgåelse og negativt humør og tanker og ændringer i ophidselse og reaktivitet. Personer med PTSD kan opleve påtrængende tanker, når de genoplever de traumatiske begivenheder, såvel som at undgå stimuli, der minder dem om den traumatiske hændelse, og har stadig mere negative tanker og stemninger. Derudover kan personer med PTSD udvise irritabel eller aggressiv, selvdestruktiv adfærd og hypervigilance blandt andre ophidselsesrelaterede symptomer.
Moralsk skade kan også opleves af krigere, der er blevet overtrådt mod og dermed også under andre omstændigheder end kamp. Skaden kan i disse tilfælde omfatte en følelse af forræderi og vrede. For eksempel når man går i krig og tror, at formålet med krigen er at udrydde masseødelæggelsesvåben, men finder ud af, at det ikke er tilfældet, kan soldaten opleve moralsk skade. Dem, der har set og oplevet død, kaos, ødelæggelse og vold og har fået deres verdensbilleder knust - livets hellighed, sikkerhed, kærlighed, sundhed, fred osv. - kan også lide moralsk skade.
Udsættelse for vold i krigstider får militær og veteranbefolkning til at have større risiko for at udvikle moralsk skade. Ifølge statistikker indsamlet i 2003 var 32 procent af amerikanske servicemedlemmer udsendt til Irak og Afghanistan ansvarlige for en fjendes død, 60 procent havde været vidne til både kvinder og børn, der enten var syge eller sårede, som de ikke var i stand til at yde bistand til og 20 procent rapporterede at være ansvarlig for en ikke-stridendes død. Lignende arbejde er blevet udført i en canadisk militær kontekst - ud af canadiske væbnede styrkers personale, der var udsendt til missionen til Afghanistan, støttede mere end halvdelen en traumatisk begivenhed, der konceptuelt var forbundet med moralsk skade. Helt konkret så 43 procent syge eller sårede kvinder eller børn, som de ikke var i stand til at hjælpe; 7 procent følte sig ansvarlige for canadisk eller allieret personales død, og 38 procent havde svært ved at skelne mellem kombattanter og ikke -stridende. Kontrol med andre frygtbaserede indsættelsesrelaterede stressfaktorer har eksponering for sådanne potentielt moralsk skadelige begivenheder været relateret til øget forekomst af PTSD og depression hos militært personale.
I krigstid kan et tjenestemedlems personlige etiske kode kollidere med, hvad der forventes af dem under krig. Cirka 27 procent af udsendte soldater har rapporteret at have et etisk dilemma, som de ikke vidste, hvordan de skulle reagere på. Forskning har vist, at længere og hyppigere indsættelser kan resultere i en stigning i uetisk adfærd på slagmarken. Dette er problematisk i betragtning af, at indsættelseslængderne er steget for krigen i Irak og Afghanistan. I krigstid fremmer militæret en etisk benådning for drab på en fjende, hvilket strider mod den typiske moralske kodeks for mange tjenestemedlemmer. Mens et servicemedlem er indsat, forventes drab på fjenden og ofte belønnet. På trods af dette, når et servicemedlem vender hjem, er de sociokulturelle forventninger stort set forskellige fra, da de blev indsat. Den etiske kode derhjemme har ikke ændret sig, hvilket gør overgangen fra implementering til hjemmet vanskelig for nogle servicemedlemmer. Dette sammenstød i en personlig etisk kodeks og den etiske kodeks og forventninger fra militæret kan yderligere øge et servicemedlems dybtliggende følelser af skam og skyld for deres handlinger i udlandet.
Hos sundhedspersonale
Moralsk nød blandt sundhedspersonale blev første gang konceptualiseret i 1984 af Andrew Jameton. Konceptet blev gradvist undersøgt i løbet af de efterfølgende 30 år i både sygepleje- og veteranlitteratur, men som ovenfor var definitionerne lidt anderledes. I sundhedslitteraturen refererer moralsk skade til ophobning af negative effekter ved fortsat udsættelse for moralsk forstyrrende situationer. I 2000 var begrebet moralsk nød genereret af systemiske spørgsmål blevet betegnet "den etiske kanariefugl". at henlede opmærksomheden på følelsen af moralsk nød, der signalerer et behov for systemiske ændringer.
I 2018 blev det foreslået, at der kan opstå moralsk skade blandt læger og andre behandlere, der påvirker deres mentale sundhed og trivsel. Begrebet moralsk skade i sundhedsvæsenet er udvidelsen af diskussionen omkring medfølelsestræthed og 'udbrændthed' blev først diskuteret af Simon G. Talbot og Wendy Dean.
Læger i USA blev fanget i situationer, der forhindrede dem i at gøre, hvad de opfatter, er den rigtige fremgangsmåde, dvs. at passe godt på patienten. I stedet blev de fanget i dobbelt og tredobbelt og firdobbelt bindinger mellem deres forpligtelser til elektroniske sundhedsjournaler, deres egne studielån, kravene til patientbelastning gennem hospitalet og antallet af udførte procedurer. Ofte er læger uddannet til "guldstandarden", men på grund af institutionelle dobbeltbindinger kan de faktisk ikke udføre den bedste behandling i klassen.
Fra 2018 er moralsk skade blevet undersøgt hos medicinstuderende, der arbejder inden for NHS . I sin TED-tale i oktober 2019 argumenterede Sammy Batt-Rawden for, at læger kommer til psykisk skade som følge af ikke at være i stand til at give patienterne den pleje, de har brug for i et under-ressourcer NHS.
Siden begyndelsen af COVID-19-pandemien i 2020 har især sundhedspersonale i USA stået over for beslutninger som rationering af pleje, mens hospitalspolitik og forsikringsbegrænsninger er tilbage, uden støtte eller uddannelse i, hvordan de psykologisk kan håndtere den vejafgift, disse beslutninger kan tage. Drevet af ændringer i sundhedsvæsenets refusionsstrukturer blev systemer "optimeret" til det punkt, at de løbende kørte på det, der føltes som fuld kapacitet, med værdifuld lille slap til at rumme mindre overspændinger, langt mindre en størrelse af en global pandemi. Som sådan har COVID-19 kun forværret et allerede dybt udfordret system.
Psykologisk perspektiv
Brett Litz og kolleger definerer moralsk skade som "at begå, undlade at forhindre, vidne om eller lære om handlinger, der overtræder dybt fastholdte moralske overbevisninger og forventninger." Litz og kolleger fokuserer på de kognitive, adfærdsmæssige og følelsesmæssige aspekter af moralsk skade, idet de antyder, at kognitiv dissonans opstår efter en opfattet moralsk overtrædelse, der resulterer i stabile interne globale skyldtildelinger, efterfulgt af oplevelsen af skam, skyld eller angst, der forårsager individ at trække sig fra andre. Resultatet er øget risiko for selvmord på grund af demoralisering, selvskadende og selvhæmmende adfærd.
Psykologiske risikofaktorer, der gør en person mere tilbøjelig til moralsk skade, omfatter neurotisme og skamfølelse. Beskyttelsesfaktorer omfatter selvværd , tilgivende støtte og tro på den retfærdige verdenshypotese .
Socialt og kulturelt perspektiv
Fra og med 2018 har forskning fra antropolog Tine Molendijk vist, at da uløste konflikter på politisk niveau skaber potentielt moralsk skadelige situationer for soldater på jorden, kan "oplevelser med institutionel forræderi" og "en efterfølgende søgen efter erstatning" fra veteraner også være en del af moralsk skade. Hun hævder, at både offentlig fordømmelse og offentlig heroisering af veteraner kan bidrage til moralsk skade, da begge generelt opleves af veteraner som fremmedgørende fordrejninger af deres krigsoplevelse, hvilket betyder, at begge kan medføre en "uretfærdighed" i forhold til oplevelsen.
Åndeligt perspektiv
Rita Nakashima Brock og Gabriella Lettini understreger moralsk skade som "... sjæle i kvaler, ikke en psykologisk lidelse." Dette sker, når veteraner kæmper med en tabt følelse af menneskelighed efter at have overtrådt dybt fastholdte moralske overbevisninger. Soul Repair Center på Brite Divinity School er dedikeret til at håndtere moralsk skade fra dette åndelige perspektiv.
Behandling
Ifølge Shay bør genoprettelsesprocessen bestå af "rensning" gennem "kommunikation af traumer". Shay lægger særlig vægt på kommunikation gennem kunstneriske udtryksmidler. Moralsk skade kunne kun frigøres, når "den traumeoverlevende ... [er] tilladt og bemyndiget til at udtrykke deres oplevelse ....". Fuldt at komme "hjem" ville betyde integration i en kultur, hvor man accepteres, værdsættes og respekteres, har en fornemmelse af sted, formål og social støtte.
Ifølge Litz for at dette skulle ske, skulle der være åbenhed fra civils side for at høre veteranernes oplevelser uden fordomme. Kulturen i militæret understreger en moralsk og etisk kodeks, der normaliserer både drab og vold i krigstid. Litz og kolleger (2009) har antaget en modificeret version af CBT, der omhandler tre centrale områder med moralsk skade: "livstruende traumer, traumatisk tab og moralsk skade Marines fra Irak og Afghanistan-krigen." På trods af dette ville beslutninger truffet af servicemedlemmer, der deltager i drab eller vold gennem denne kulturelle linse, stadig opleve psykologisk og åndelig indflydelse.
Det antages, at det er nødvendigt at behandle den underliggende skam, der er forbundet med tjenestemedlemmers symptomer på PTSD, og det har vist sig, at det kan have skadelige virkninger at lade skamfølelser gå ubehandlet. Dette kan gøre det vanskeligt at identificere moralsk skade hos et servicemedlem, fordi skam har en tendens til at stige langsomt over tid. Skam er blevet forbundet med komplikationer som interpersonel vold, depression og selvmord. I 2015 skrev Gaudet og kolleger, at interventioner mangler, og nye behandlingsinterventioner, der er specifikke for moralsk skade, er nødvendige, og at det ikke var nok til at behandle moralsk skade på samme måde, som depression eller PTSD ofte behandles. På trods af mangel på forskning om behandling af moralsk skade har faktorer som ydmyghed, taknemmelighed, respekt og medfølelse vist sig at være enten beskyttende eller give håb for tjenestemedlemmer.
Behandling af moralsk skade er blevet beskrevet som "sjælsreparation" på grund af moralske kvaler. Mens moralsk skade kan opleves af andre end militærtjenestemedlemmer, har forskning lagt særlig vægt på moralsk skade i militære befolkninger. At søge professionel psykisk hjælp til moralsk skade kan medføre nogle udfordringer, især for militært personale. Moralsk skade er ofte forbundet med socialt tilbagetrukne følelser, såsom skyld og skam. Disse følelser kan yderligere reducere sandsynligheden for, at enkeltpersoner søger hjælp i frygt for at blive afvist eller dømt af andre. Derudover kan militært personale tøve med at søge hjælp på grund af faktiske eller opfattede karrieremæssige konsekvenser. Nyere forskning om dette emne viste, at blandt aktivt udsendt militærpersonel var dem, der blev udsat for potentielt moralsk skadelige oplevelser, mere tilbøjelige til at undgå militær mental sundhedstjeneste og i stedet søge hjælp fra en professionel i et civilt sundhedssystem.
Moralske skader fra andre erhverv
Begrebet moralsk skade er for nylig også blevet opdaget blandt politiet og findes sandsynligvis også blandt brandmænd og andre former, som førstehjælpere arbejder og bør omfatte sådanne akutmedicinske tjenester, juridiske forsvarere/advokater og beskyttelse af børn/voksne. Erhverv med ikke-menneskelige emner som dyrlæger begynder også at blive undersøgt.