Multiresistent tuberkulose - Multidrug-resistant tuberculosis

Multiresistent tuberkulose
Mycobacterium tuberculosis Ziehl-Neelsen plet 02.jpg
Mycobacterium tuberculosis bakterier set ved mikroskop
Specialitet Smitsom sygdom

Multiresistent tuberkulose ( MDR-TB ) er en form for tuberkulose (TB) infektion forårsaget af bakterier, der er resistente over for behandling med mindst to af de mest kraftfulde førstelinjes anti-TB medicin (lægemidler), isoniazid og rifampin . Nogle former for TB er også resistente over for andenlinjes medicin og kaldes i vid udstrækning lægemiddelresistent TB ( XDR-TB ).

Tuberkulose skyldes infektion med bakterierne Mycobacterium tuberculosis . Næsten hver fjerde person i verden er inficeret med TB -bakterier. Først når bakterierne bliver aktive, bliver folk syge med TB. Bakterier bliver aktive som følge af alt, der kan reducere personens immunitet , såsom HIV, stigende alder, diabetes eller andre immunkompromitterende sygdomme. TB kan sædvanligvis behandles med et kursus af fire standard- eller førstelinjemediciner mod TB (dvs. isoniazid , rifampin og eventuelt fluoroquinolon ).

Dog, begyndende med den første antibiotikum behandling for TB i 1943, nogle stammer af TB-bakterier udviklet resistens over for faste stoffer gennem genetiske ændringer (se mekanismer .) I øjeblikket hovedparten af multiresistente tilfælde af TB skyldes en stamme af TB bakterier kaldet Beijing -slægten. Denne proces accelererer, hvis der anvendes forkerte eller utilstrækkelige behandlinger, hvilket fører til udvikling og spredning af multiresistent TB (MDR-TB). Forkert eller utilstrækkelig behandling kan skyldes brug af forkert medicin, brug af kun én medicin (standardbehandling er mindst to lægemidler), ikke at tage medicin konsekvent eller i hele behandlingsperioden (behandling er påkrævet i flere måneder). Behandling af MDR-TB kræver andenlinjemedicin (dvs. fluoroquinoloner , aminoglycosider og andre), som generelt er mindre effektive, mere toksiske og meget dyrere end førstelinjemedicin. Behandlingsplaner for MDR-TB, der involverer fluoroquinoloner og aminoglycosider, kan løbe i 2 år sammenlignet med de første 6 måneders førstebehandlet lægemiddelbehandling og koste over 100.000 dollars. Hvis disse andenlinjes medicin ordineres eller tages forkert, kan der udvikles yderligere resistens, der fører til XDR-TB.

Resistente stammer af tuberkulose er allerede til stede i befolkningen, så MDR-TB kan direkte overføres fra en inficeret person til en ikke-inficerede person. I dette tilfælde udvikler en tidligere ubehandlet person et nyt tilfælde af MDR-TB. Dette er kendt som primær MDR-TB og er ansvarlig for op til 75% af tilfældene. Erhvervet MDR-TB udvikler sig, når en person med en ikke-resistent TB-stamme behandles utilstrækkeligt, hvilket resulterer i udviklingen af antibiotikaresistens i TB-bakterierne, der inficerer dem. Disse mennesker kan igen inficere andre mennesker med MDR-TB.

MDR-TB forårsagede anslået 600.000 nye TB-tilfælde og 240.000 dødsfald i 2016, og MDR-TB tegner sig for 4,1% af alle nye TB-tilfælde og 19% af tidligere behandlede tilfælde verden over. Globalt forekommer de fleste MDR-TB-tilfælde i Sydamerika, Sydafrika, Indien, Kina og det tidligere Sovjetunionen.

Behandling af MDR-TB kræver behandling med andenlinjemedicin , normalt fire eller flere anti-TB-lægemidler i mindst 6 måneder og muligvis forlængelse i 18–24 måneder, hvis rifampinresistens er blevet identificeret i den specifikke TB-stamme, som patienten er blevet smittet. Under ideelle programforhold kan MDR-TB-helbredelsesgrader nærme sig 70%.

Mekanisme for lægemiddelresistens

TB -bakterierne har et naturligt forsvar mod nogle lægemidler og kan erhverve lægemiddelresistens gennem genetiske mutationer. Bakterierne har ikke evnen til at overføre gener for resistens mellem organismer gennem plasmider ( se vandret overførsel ). Nogle mekanismer for lægemiddelresistens omfatter:

  1. Cellevæg : Cellevæggen i M. tuberculosis (TB) indeholder komplekse lipidmolekyler , der fungerer som en barriere for at stoppe medicin fra at komme ind i cellen.
  2. Lægemiddelmodificerende og inaktiverende enzymer : TB -genomet koder for enzymer ( proteiner ), der inaktiverer lægemiddelmolekyler. Disse enzymer er sædvanligvis phosphorylat-, acetylat- eller adenylat -lægemiddelforbindelser.
  3. Lægemiddeludstrømningssystemer : TB -cellen indeholder molekylære systemer, der aktivt pumper lægemiddelmolekyler ud af cellen.
  4. Mutationer : Spontane mutationer i TB -genomet kan ændre proteiner, der er mål for lægemidler, hvilket gør bakterierne resistente over for lægemidler.

Et eksempel er en mutation i rpoB -genet, som koder for beta -underenheden af ​​bakteriernes RNA -polymerase. Ved ikke-resistent TB binder rifampin beta-underenheden af ​​RNA-polymerase og forstyrrer transkriptionsforlængelse. Mutation i rpoB -genet ændrer sekvensen af ​​aminosyrer og eventuel konformation af beta -underenheden. I dette tilfælde kan rifampin ikke længere binde eller forhindre transkription, og bakterierne er resistente.

Andre mutationer gør bakterien resistent over for andre lægemidler. For eksempel er der mange mutationer, der giver resistens over for isoniazid (INH), herunder i generne katG , inhA , ahpC og andre. Aminosyreudskiftninger i NADH -bindingsstedet for InhA resulterer tilsyneladende i INH -resistens ved at forhindre inhibering af mycolsyrebiosyntese, som bakterien bruger i sin cellevæg. Mutationer i katG -genet gør enzymet catalase peroxidase ude af stand til at omdanne INH til dets biologisk aktive form. Derfor er INH ineffektiv, og bakterierne er resistente. Opdagelsen af ​​nye molekylære mål er afgørende for at overvinde lægemiddelresistente problemer.

I nogle TB -bakterier kan erhvervelsen af ​​disse mutationer forklares andre mutationer i DNA -rekombinations-, genkendelses- og reparationsmaskineriet. Mutationer i disse gener gør det muligt for bakterierne at have en højere samlet mutationshastighed og for at akkumulere mutationer, der forårsager lægemiddelresistens hurtigere.

Omfattende lægemiddelresistent TB

Hovedartikel: Omfattende lægemiddelresistent tuberkulose

MDR-TB kan blive resistente over for de store second-line TB lægemiddelgrupper fluorquinoloner ( moxifloxacin , ofloxacin ) og injicerbare aminoglycosid eller polypeptidmedikamenter ( amikacin , capreomycin , kanamycin ). Når MDR-TB er resistent over for mindst ét ​​lægemiddel fra hver gruppe, klassificeres det som omfattende lægemiddelresistent tuberkulose (XDR-TB).

I en undersøgelse af MDR-TB-patienter fra 2005 til 2008 i forskellige lande havde 43,7% resistens over for mindst et andenlinjemedicin. Cirka 9% af MDR-TB-tilfælde er resistente over for et lægemiddel fra begge klasser og klassificeret som XDR-TB.

I de sidste 10 år er der opstået TB-stammer i Italien, Iran, Indien og Sydafrika, som er resistente over for alle tilgængelige første og anden linies TB-lægemidler, klassificeret som fuldstændigt lægemiddelresistente tuberkulose, selvom der er en del kontroverser om dette udtryk. Stigende grad af resistens i TB -stammer truer med at komplicere de nuværende globale folkesundhedsmetoder til TB -bekæmpelse. Nye lægemidler udvikles til behandling af omfattende resistente former, men der vil være behov for store forbedringer i detektion, diagnose og behandling.

Forebyggelse

Der er flere måder, hvorpå medicinresistens over for TB og lægemiddelresistens generelt kan forebygges:

  1. Hurtig diagnose og behandling af TB: En af de største risikofaktorer for lægemiddelresistent TB er problemer i behandlingen og diagnosen, især i udviklingslande. Hvis TB identificeres og behandles snart, kan lægemiddelresistens undgås.
  2. Afslutning af behandlingen: Tidligere behandling af tuberkulose er en indikator for MDR -TB. Hvis patienten ikke afslutter sin antibiotikabehandling, eller hvis lægen ikke ordinerer det korrekte antibiotikabehandling, kan resistens udvikles. Også lægemidler, der er af dårlig kvalitet eller mindre i mængde, især i udviklingslande, bidrager til MDR -TB.
  3. Patienter med hiv/aids bør identificeres og diagnosticeres hurtigst muligt. De mangler immunitet til at bekæmpe TB -infektionen og har stor risiko for at udvikle lægemiddelresistens.
  4. Identificer kontakter, der kunne have fået TB: dvs. familiemedlemmer, mennesker i tæt kontakt osv.
  5. Forskning: Meget forskning og finansiering er nødvendig for at diagnosticere, forebygge og behandle TB og MDR TB.

"Modstandere af en universel tuberkulosebehandling, der begrundes med misforståede forestillinger om omkostningseffektivitet, erkender ikke, at MDRTB ikke er en sygdom hos fattige mennesker i fjerne steder. Sygdommen er infektiøs og luftbåren. At behandle kun en gruppe patienter ser billig ud i kort sigt, men vil vise sig katastrofalt for alle i det lange løb. " - Paul Farmer

DOTS-Plus

Fællesskabsbaserede behandlingsprogrammer, såsom DOTS-Plus, en MDR-TB-specialiseret behandling ved hjælp af det populære initiativ Directly Observed Therapy-Short Course (DOTS), har vist betydelig succes i verden. I disse lokaliteter har disse programmer vist sig at være en god mulighed for korrekt behandling af MDR-TB i fattige landdistrikter. Et vellykket eksempel har været i Lima , Peru, hvor programmet har set en kur på over 80%.

TB -klinikere har imidlertid udtrykt bekymring i DOTS -programmet, der administreres i Republikken Georgien, fordi det er forankret i en passiv sagsfinding. Det betyder, at systemet afhænger af, at patienter kommer til sundhedsudbydere uden at foretage obligatoriske screeninger. Som medicinske antropologer som Erin Koch har vist, passer denne implementeringsform ikke til alle kulturelle strukturer. De opfordrer til, at DOTS -protokollen konstant reformeres i forbindelse med lokal praksis, vidensformer og hverdagsliv.

Erin Koch har brugt Paul Farmers koncept om "strukturel" vold som et perspektiv for at forstå, hvordan "institutioner, miljø, fattigdom og magt reproducerer, størkner og naturaliserer den ujævne fordeling af sygdom og adgang til ressourcer". Hun har også undersøgt effektiviteten af ​​DOTS -protokollen i den udbredte tuberkulosesygdom i det georgiske fængselssystem. I modsætning til det DOTS-passive sagsfund, der blev brugt til den brede georgiske offentlighed, har overvågningen på flere niveauer i fængselssystemet vist sig mere vellykket med at reducere spredningen af ​​tuberkulose og samtidig øge helbredelsesgraden.

Koch bemærker kritisk, at fordi DOTS -protokollen sigter mod at ændre individets adfærd uden at tage fat på behovet for at ændre den institutionelle, politiske og økonomiske kontekst, opstår der visse begrænsninger, såsom MDR -tuberkulose.

Behandling

Se også: Tuberkulosebehandling

Normalt kan multiresistent tuberkulose helbredes med lange behandlinger af andenlinjemedicin, men disse er dyrere end førstelinjemedicin og har flere negative virkninger. Behandlingen og prognosen for MDR-TB ligner meget mere dem, der behandler kræft end dem, der behandles med infektion. MDR-TB har en dødelighed på op til 80%, hvilket afhænger af en række faktorer, herunder:

  1. Hvor mange lægemidler organismen er resistent over for (jo færre jo bedre)
  2. Hvor mange lægemidler patienten får (patienter behandlet med fem eller flere lægemidler klarer sig bedre)
  3. Ekspertise og erfaring fra den ansvarlige læge
  4. Hvor samarbejdsvillig patienten er med behandlingen (behandlingen er vanskelig og lang og kræver vedholdenhed og beslutsomhed fra patientens side)
  5. Uanset om patienten er hiv-positiv eller ej (hiv-co-infektion er forbundet med en øget dødelighed).

Størstedelen af ​​patienter, der lider af multiresistent tuberkulose, modtager ikke behandling, da de findes i underudviklede lande eller i fattigdom. Nægtelse af behandling er fortsat et svært menneskerettighedsspørgsmål , da de høje omkostninger ved andenlinjemedicin ofte udelukker dem, der ikke har råd til terapi.

En undersøgelse af omkostningseffektive strategier til bekæmpelse af tuberkulose understøttede tre store politikker. For det første skal behandlingen af ​​smørepositive tilfælde i DOTS-programmer være grundlaget for enhver tilgang til tuberkulosekontrol og bør være en grundlæggende praksis for alle kontrolprogrammer. For det andet er der en stærk økonomisk sag til behandling af smøre-negative og ekstra-lungetilfælde i DOTS-programmer sammen med behandling af smøre-negative og ekstra-pulmonal tilfælde i DOTS-programmer som en ny WHO "STOP TB" -tilgang og den anden globale plan for kontrol med tuberkulose. Sidst, men ikke mindst, viser undersøgelsen, at en betydelig opskalering af alle interventioner er nødvendig i de næste 10 år, hvis årtusindudviklingsmålet og relaterede mål for tuberkulosekontrol skal nås. Hvis sagsdetekteringsgraden kan forbedres, vil dette garantere, at personer, der får adgang til behandlingsfaciliteter, er dækket, og at dækningen er bredt udbredt til folk, der ikke nu har adgang.

Generelt måles behandlingsforløb i måneder til år; MDR-TB kan kræve kirurgi, og dødeligheden er fortsat høj på trods af optimal behandling. Imidlertid er gode resultater for patienter stadig mulige.

Behandlingen af ​​MDR-TB skal foretages af læger med erfaring i behandlingen af ​​MDR-TB. Dødelighed og sygelighed hos patienter, der behandles i ikke-specialistcentre, er signifikant højere end hos patienter, der behandles i specialcentre. Behandling af MDR-TB skal udføres på grundlag af sensitivitetstest: det er umuligt at behandle sådanne patienter uden disse oplysninger. Ved behandling af en patient med mistanke om MDR-TB, i afventning af resultatet af laboratoriefølsomhedstest, kan patienten startes på SHREZ ( Streptomycin + isonicotinylhydrazin + Rifampicin + Ethambutol + pyraZinamid ) og moxifloxacin med cycloserin . Der er tegn på, at tidligere behandling med et lægemiddel i mere end en måned er forbundet med formindsket effektivitet af dette lægemiddel uanset in vitro -test, der indikerer modtagelighed. Derfor er en detaljeret viden om behandlingshistorien for hver patient vigtig. Ud over de åbenlyse risici (dvs. kendt eksponering for en patient med MDR-TB) omfatter risikofaktorer for MDR-TB HIV-infektion, tidligere fængsling, mislykket TB-behandling, manglende reaktion på standard TB-behandling og tilbagefald efter standard TB behandling.

En gensonde for rpoB er tilgængelig i nogle lande. Dette fungerer som en nyttig markør for MDR-TB, fordi isoleret RMP-resistens er sjælden (undtagen når patienter tidligere har været behandlet med rifampicin alene). Hvis resultaterne af en genprobe ( rpoB ) vides at være positive, er det rimeligt at udelade RMP og bruge SHEZ + MXF + cycloserin . Grunden til at opretholde patienten på INH er, at INH er så potent til behandling af TB, at det er tåbeligt at udelade det, indtil der er mikrobiologisk bevis for, at det er ineffektivt (selvom isoniazidresistens så almindeligt forekommer med rifampicinresistens).

Til behandling af RR- og MDT-TB er WHOs behandlingsretningslinjer som følger: "anbefales et regime med mindst fem effektive TB-lægemidler under den intensive fase, herunder pyrazinamid og fire kernetilinjerede TB-lægemidler-et valgt fra gruppe A , en fra gruppe B og mindst to fra gruppe C3 (betinget anbefaling, meget lav sikkerhed i beviserne). Hvis minimumsantallet af effektive TB -lægemidler ikke kan sammensættes som angivet ovenfor, kan en agent fra gruppe D2 og andre agenter fra Group D3 kan tilføjes for at bringe totalen til fem. Det anbefales, at behandlingen styrkes yderligere med højdosis isoniazid og/eller ethambutol (betinget anbefaling, meget lav sikkerhed i beviserne). " Anbefalet medicin er følgende:

  • Gruppe A: Fluoroquinoloner (levofloxacin moxifloxicin, gatifloxacin), linezolid, bedaquilin
  • Gruppe B: clofazimin, cycloserin/terizidon
  • Gruppe C: Andre kernelinjer (ethambutol, delamanid, pyrazinamid, imipenem-cilastatin/meropenem, amikacin/streptomycin, ethionamid/protionamid, p-aminosalicylsyre)

For patienter med RR-TB eller MDR-TB, "ikke tidligere behandlet med andenlinjemedicin, og hvor resistens over for fluoroquinoloner og andenlinjes injicerbare midler blev udelukket eller anses for yderst usandsynlig, et kortere MDR-TB-regime på 9-12 måneder kan bruges i stedet for de længere regimer (betinget anbefaling, meget lav sikkerhed i beviserne). "

Generelt betyder resistens over for et lægemiddel i en klasse resistens over for alle lægemidler inden for denne klasse, men en bemærkelsesværdig undtagelse er rifabutin: Rifampicin-resistens betyder ikke altid rifabutin-resistens, og laboratoriet bør blive bedt om at teste det. Det er muligt kun at bruge et lægemiddel inden for hver lægemiddelklasse. Hvis det er svært at finde fem lægemidler til behandling, kan klinikeren anmode om, at der søges efter INH-resistens på højt niveau. Hvis stammen kun har lavt niveau INH-resistens (resistens ved 0,2 mg/l INH, men følsom ved 1,0 mg/l INH), kan INH med høj dosis bruges som en del af behandlingen. Ved tælling af lægemidler tæller PZA og interferon som nul; det vil sige, at når man tilføjer PZA til et fire-lægemiddel regime, skal et andet lægemiddel vælges til at lave fem. Det er ikke muligt at bruge mere end en injicerbar (STM, capreomycin eller amikacin), fordi disse lægemidlers toksiske virkning er additiv: Hvis det er muligt, bør aminoglycosidet gives dagligt i mindst tre måneder (og måske tre gange ugentligt derefter) . Ciprofloxacin bør ikke anvendes til behandling af tuberkulose, hvis andre fluorquinoloner er tilgængelige. Fra 2008 rapporterer Cochrane, at forsøg med andre fluorquinoloner er i gang.

Der er ingen intermitterende behandling valideret til brug i MDR-TB, men klinisk erfaring er, at det ikke giver dårlige resultater at give injicerbare lægemidler i fem dage om ugen (fordi der ikke er nogen til rådighed for at give lægemidlet i weekenden). Direkte observeret terapi hjælper med at forbedre resultaterne ved MDR-TB og bør betragtes som en integreret del af behandlingen af ​​MDR-TB.

Svar på behandlingen skal opnås ved gentagne sputumkulturer (månedligt, hvis det er muligt). Behandling af MDR-TB skal gives i mindst 18 måneder og kan ikke stoppes, før patienten har været kulturnegativ i mindst ni måneder. Det er ikke usædvanligt, at patienter med MDR-TB er i behandling i to år eller mere.

Patienter med MDR-TB bør om muligt isoleres i rum med undertryk. Patienter med MDR-TB bør ikke indkvarteres på samme afdeling som immunsupprimerede patienter (HIV-inficerede patienter eller patienter på immunsuppressive lægemidler). Omhyggelig overvågning af overholdelse af behandlingen er afgørende for håndteringen af ​​MDR-TB (og nogle læger insisterer på indlæggelse, hvis det kun var af denne grund). Nogle læger vil insistere på, at disse patienter forbliver isolerede, indtil deres sputum er smøre-negativt eller endda kultur-negativt (hvilket kan tage mange måneder eller endda år). At holde disse patienter på hospitalet i uger (eller måneder) ved siden af ​​kan være en praktisk eller fysisk umulighed, og den endelige beslutning afhænger af den kliniske vurdering af den læge, der behandler den pågældende patient. Den behandlende læge bør gøre fuld brug af terapeutisk lægemiddelovervågning (især aminoglycosiderne) både for at overvåge overholdelse og for at undgå toksiske virkninger.

Nogle kosttilskud kan være nyttige som hjælpestoffer i behandlingen af ​​tuberkulose, men med henblik på tælling af lægemidler til MDR-TB tæller de som nul (hvis fire lægemidler allerede er i regimet, kan det være fordelagtigt at tilføje arginin eller D-vitamin eller begge dele, men et andet lægemiddel er nødvendigt for at lave fem). Kosttilskud er: arginin (jordnødder er en god kilde), D -vitamin , Dzherelo , V5 Immunitor .

Nedenstående lægemidler er blevet brugt i desperation, og det er usikkert, om de overhovedet er effektive. De bruges, når det ikke er muligt at finde fem lægemidler fra listen ovenfor. imipenem , co-amoxiclav , clofazimin , prochlorperazin , metronidazol .

Den 28. december 2012 godkendte US Food and Drug Administration (FDA) bedaquiline (markedsført som Sirturo af Johnson & Johnson ) til behandling af multiresistent tuberkulose, den første nye behandling i 40 år. Sirturo skal bruges i en kombinationsbehandling til patienter, der har fejlet standardbehandling og ikke har andre muligheder. Sirturo er en adenosintrifosfatsyntase ( ATP -syntase ) hæmmer.

Følgende lægemidler er eksperimentelle forbindelser, der ikke er kommercielt tilgængelige, men som kan fås fra producenten som en del af et klinisk forsøg eller medfølende. Deres effekt og sikkerhed er ukendt: pretomanid (fremstillet af Novartis , udviklet i partnerskab med TB Alliance ) og delamanid .

I tilfælde af ekstremt resistent sygdom er kirurgi for at fjerne infektionsdele af lungen generelt den sidste mulighed. Centeret med den største erfaring i dette er National Jewish Medical and Research Center i Denver, Colorado. I 17 års erfaring har de udført 180 operationer; af disse var 98 lobektomi og 82 pneumonektomi. Der er en 3,3% operativ dødelighed, hvor yderligere 6,8% dør efter operationen; 12% oplevede signifikant sygelighed (især ekstrem åndenød). Af 91 patienter, der var kulturpositive før operationen, var kun 4 kulturpositive efter operationen.

Genopblussen af ​​tuberkulose i USA, fremkomsten af ​​hiv-relateret tuberkulose og udviklingen af ​​stammer af tuberkulose, der er resistente over for de første behandlinger, der er udviklet i de seneste årtier-tjener til at forstærke den tese, Mycobacterium tuberculosis, den forårsagende organisme, frembringer sin egen præferencemulighed for de fattige. Den enkle sandhed er, at næsten alle tuberkulosedødsfald skyldes mangel på adgang til eksisterende effektiv terapi.

Behandlingens succesrater forbliver uacceptabelt lave globalt med variation mellem regioner. Data fra 2016 offentliggjort af WHO rapporterede behandlingssucces for multiresistent TB globalt. For dem, der startede med behandling af multiresistent TB, afsluttede 56% behandlingen, enten gennemført behandlingsforløb eller udryddelse af sygdom; 15% af dem døde under behandlingen; 15% gik tabt til opfølgning; 8% havde behandlingssvigt, og der var ingen data om de resterende 6%. Behandlingssuccesraten var højest i Verdenssundhedsorganisationens Middelhavsområde med 65%. Behandlingssuccesraterne var lavere end 50% i Ukraine, Mozambique, Indonesien og Indien. Områder med dårlig TB-overvågningsinfrastruktur havde et højere tab på opfølgning af behandlingen.

57 lande rapporterede resultater for patienter, der startede med ekstrem-lægemiddelresistent tuberkulose, dette omfattede 9258 patienter. 39% gennemførte behandlingen med succes, 26% af patienterne døde, og behandlingen mislykkedes for 18%. 84% af den ekstreme lægemiddelresistente kohorte bestod kun af tre lande; Indien, Rusland og Ukraine. Kortere behandlingsregimer for MDR-TB har vist sig at være gavnlige med højere behandlingssuccesrate.


Latent MDR TB -behandling

TB -forebyggende behandling kan også administreres til kontakter med lægemiddelresistent TB. Behandlingen af ​​latent MDR-TB kan primært initieres med fluoroquinolonebaserede behandlingsregimer. Sådanne regimer skal individualiseres baseret på lægemiddelsensitivitetsmønsteret for kildecaseisolatet af lægemiddelresistent TB.

Epidemiologi

Tilfælde af MDR -tuberkulose er blevet rapporteret i alle undersøgte lande. MDR-TB udvikler sig oftest i løbet af TB-behandling og skyldes oftest, at læger giver upassende behandling, eller patienter mangler doser eller ikke gennemfører deres behandling. Fordi MDR-tuberkulose er et luftbåren patogen, kan personer med aktiv lungetuberkulose forårsaget af en multiresistent stamme overføre sygdommen, hvis de lever og hoster. TB -stammer er ofte mindre egnede og mindre overførbare, og udbrud forekommer lettere hos mennesker med svækket immunsystem (f.eks. Patienter med hiv ). Udbrud blandt ikke -immunkompromitterede raske mennesker forekommer, men er mindre almindelige.

Fra 2013 havde 3,7% af de nye tuberkulosetilfælde MDR-TB. Niveauerne er meget højere hos dem, der tidligere blev behandlet for tuberkulose - omkring 20%. WHO vurderer, at der var omkring 0,5 millioner nye MDR-TB-tilfælde i verden i 2011. Omkring 60% af disse tilfælde fandt sted alene i Brasilien, Kina, Indien, Den Russiske Føderation og Sydafrika. I Moldova har det smuldrende sundhedssystem ført til stigningen i MDR-TB. I 2013 blev grænsen mellem Mexico og USA bemærket til at være "en meget varm region for lægemiddelresistent TB", selvom antallet af tilfælde stadig var lille.

Det har været kendt i mange år, at INH-resistent TB er mindre virulent hos marsvin, og det epidemiologiske bevis er, at MDR-stammer af TB ikke dominerer naturligt. En undersøgelse i Los Angeles, Californien, viste, at kun 6% af tilfældene af MDR-TB var grupperet. På samme måde var udseendet af høje MDR-TB i New York City i begyndelsen af ​​1990'erne forbundet med eksplosionen af AIDS i dette område. I New York City hedder det i en rapport fra byens sundhedsmyndigheder, at 80 procent af alle tilfælde af MDR-TB kunne spores tilbage til fængsler og hjemløse krisecentre. Når patienter har MDR-TB, kræver de længere behandlingsperioder-cirka to års behandling med flere lægemidler. Flere af de mindre kraftfulde andenlinjes medicin, der er nødvendige for at behandle MDR-TB, er også mere toksiske med bivirkninger som kvalme, mavesmerter og endda psykose. Teamet Partners in Health havde behandlet patienter i Peru, der var syge med stammer, der var resistente over for ti og endda tolv lægemidler. De fleste sådanne patienter kræver adjuvant kirurgi for ethvert håb om helbredelse.

Somalia

MDR-TB er udbredt i Somalia, hvor 8,7% af nyopdagede TB-tilfælde er resistente over for Rifampicin og Isoniazid, hos patienter, der tidligere blev behandlet, var andelen 47%.

Flygtninge fra Somalia bragte en indtil da ukendt variant af MDR -tuberkulose med til Europa. Et par tilfælde i fire forskellige lande anså det europæiske center for sygdomsforebyggelse og -kontrol for at udgøre nogen risiko for den indfødte befolkning.

Russiske fængsler

En af de såkaldte "hot-spots" for lægemiddelresistent tuberkulose er inden for det russiske fængselssystem . Forskere fra infektionssygdomme Nachega & Chaisson rapporterer, at 10% af de en million fanger i systemet har aktiv TB. En af deres undersøgelser viste, at 75% af de nyligt diagnosticerede indsatte med TB er resistente over for mindst ét ​​lægemiddel; 40% af de nye tilfælde er multiresistente. I 1997 tegnede TB sig for næsten halvdelen af ​​alle russiske fængselsdødsfald, og som Bobrik et al. påpege i deres undersøgelse af folkesundheden, bidrog reduktionen med 90% i forekomsten af ​​tuberkulose til et konsekvent fald i fanger dødsfald i årene efter 1997. Baussano et al. formulere, at statistik som disse især er bekymrende, fordi stigninger i TB -forekomsten i fængsler er forbundet med tilsvarende udbrud i de omkringliggende samfund. Derudover er stigende fængselsfrekvenser, især i centralasiatiske og østeuropæiske lande som Rusland, blevet korreleret med højere TB -satser i civilbefolkningen. Selvom DOTS -programmet udvides i hele russiske fængsler, har forskere som Shin et al. har bemærket, at interventioner i stor skala ikke har haft den ønskede effekt, især med hensyn til spredning af lægemiddelresistente TB-stammer.

Bidragende faktorer

Der er flere elementer i det russiske fængselssystem, der muliggør spredning af MDR-TB og øger dets sværhedsgrad. Overbelægning i fængsler er især befordrende for spredning af tuberkulose; en indsat på et fængselshospital har (i gennemsnit) 3 meter personligt rum, og en indsat i en kriminalitetskoloni har 2 meter. Specialiserede hospitaler og behandlingsfaciliteter inden for fængselssystemet, kendt som TB -kolonier, har til formål at isolere inficerede fanger for at forhindre overførsel; som Ruddy et al. demonstrere, er der ikke nok af disse kolonier til tilstrækkeligt at beskytte personale og andre indsatte. Derudover mangler mange celler tilstrækkelig ventilation, hvilket øger sandsynligheden for transmission. Bobrik et al. har også noteret madmangel i fængsler, som fratager fanger den ernæring, der er nødvendig for en sund funktion.

Komorbiditet af hiv i fængselspopulationer har også vist sig at forværre sundhedsresultaterne. Nachega & Chaisson formulerer, at selvom hiv-inficerede fanger ikke er mere modtagelige MDR-TB-infektion, er de mere tilbøjelige til at udvikle sig til alvorlig klinisk sygdom, hvis de er inficeret. Ifølge Stern er hiv -infektion 75 gange mere udbredt i russiske fængselspopulationer end i civilbefolkningen. Derfor er fængselsfanger både mere tilbøjelige til først at blive smittet med MDR-TB og opleve alvorlige symptomer på grund af tidligere udsættelse for hiv.

Shin et al. understrege en anden faktor i forekomsten af ​​MDR-TB i russiske fængsler: alkohol- og stofbrug. Ruddy et al. viste, at risikoen for MDR-TB er tre gange højere blandt fritidsmisbrugere end ikke-brugere. Shin et al .'s undersøgelse viste, at alkoholforbrug var forbundet med dårligere resultater i MDR-TB-behandling; de bemærkede også, at et flertal af forsøgspersonerne i deres undersøgelse (hvoraf mange regelmæssigt brugte alkohol) alligevel blev helbredt af deres aggressive behandlingsregime.

Manglende overholdelse af behandlingsplaner nævnes ofte som en bidragyder til MDR-TB-transmission og dødelighed. Af de 80 nyligt frigivne TB-inficerede indsatte i Fry et al.'s undersøgelse rapporterede 73,8% ikke, at de havde besøgt en apotek for yderligere behandling. Ruddy et al. nævne frigivelse fra faciliteter som en af ​​hovedårsagerne til afbrydelse af fangerens TB-behandling, ud over manglende overholdelse i fængslet og ved reintegration i det civile liv. Fry et al .'s undersøgelse angav også bivirkninger af TB -behandlingsmedicin (især hos HIV -positive personer), økonomiske bekymringer, usikkerhed i boligen, familieproblemer og frygt for anholdelse som faktorer, der forhindrede nogle fanger i at følge TB -behandling korrekt. De bemærker også, at nogle forskere har argumenteret for, at de kortsigtede gevinster, som TB-positive fanger får, såsom bedre mad eller eksklusion af arbejde, kan afskrække incitamentet til at blive helbredt. I deres artikel fra Verdenssundhedsorganisationen beskriver Gelmanova et al. fastslå, at manglende overholdelse af TB-behandling indirekte bidrager til bakteriel resistens. Selvom ineffektiv eller inkonsekvent behandling ikke "skaber" resistente stammer, kan mutationer inden for den høje bakterielle belastning hos ikke-vedhængende fanger forårsage resistens.

Nachega & Chaisson hævder, at utilstrækkelige TB-kontrolprogrammer er den stærkeste driver til forekomst af MDR-TB. De bemærker, at forekomsten af ​​MDR-TB er 2,5 gange højere i områder med dårligt kontrolleret TB. Russisk-baseret terapi (dvs. ikke DOTS) er blevet kritiseret af Kimerling et al. som "utilstrækkelig" til korrekt at kontrollere TB -forekomst og transmission. Bobrik et al. bemærk, at behandling af MDR-TB er lige så inkonsekvent; andenlinjens medicin, der bruges til behandling af fangerne, mangler specifikke behandlingsretningslinjer, infrastruktur, uddannelse eller opfølgningsprotokoller for fanger, der genindtræder i det civile liv.

Politiske virkninger

Som Ruddy et al. bemærk i deres videnskabelige artikel, vil Ruslands seneste straffereformer i høj grad reducere antallet af indsatte inde i fængselsfaciliteter og dermed øge antallet af eks-dømte integreret i civilbefolkningen. Fordi forekomsten af ​​MDR-TB stærkt forudsiges af tidligere fængslinger, vil det russiske samfunds sundhed blive stærkt påvirket af denne ændring. Tidligere fængslede russere vil genindtræde i det civile liv og forblive inden for denne sfære; da de lever som civile, vil de inficere andre med de smitte, de blev udsat for i fængslet. Forsker Vivian Stern hævder, at risikoen for overførsel fra fængselspopulationer til offentligheden kræver en integration af fængselssundhedspleje og nationale sundhedstjenester for bedre at kontrollere både TB og MDR-TB. Selvom andenlinjemedicin, der er nødvendig til behandling af MDR-TB, uden tvivl er dyrere end en typisk behandling med DOTS-behandling, hævder specialist i infektionssygdom Paul Farmer , at resultatet af at efterlade inficerede fanger ubehandlet kan forårsage et massivt udbrud af MDR-TB i civil befolkning, derved påfører samfundet en tung vejafgift. Efterhånden som MDR-TB breder sig, bliver truslen om fremkomsten af fuldstændigt lægemiddelresistent TB stadig mere tydelig.

Se også

Referencer

Noter

eksterne links

Klassifikation