Primær ovarieinsufficiens - Primary ovarian insufficiency

Primær ovarieinsufficiens
Andre navne For tidlig ovarieinsufficiens, for tidlig overgangsalder og for tidlig ovariesvigt.
Specialitet Obstetrik og gynækologi

Primær ovarie insufficiens (POI) (også kaldet tidlig ovariecancer insufficiens, præmatur menopause , og tidlig ovariesvigt) er delvis eller totalt tab af reproduktiv og hormonal funktion af ovarierne før alder 40 på grund af folliclular ( æg producerende område) dysfunktion eller tidligt tab af æg. POI kan ses som en del af et kontinuum af ændringer, der fører til overgangsalderen, der adskiller sig fra alderssvarende overgangsalder i begyndelsesalderen, grad af symptomer og sporadisk tilbagevenden til normal ovariefunktion. POI rammer cirka 1 ud af 10.000 kvinder under 20 år, 1 ud af 1.000 kvinder under 30 år og 1 ud af 100 af dem under 40 år. En medicinsk triade til diagnosen er amenoré , hypergonadotropisme og hypoøstrogenisme .

Fysiske og følelsesmæssige symptomer omfatter hedeture , nattesved , tør hud , vaginal tørhed , uregelmæssig eller fraværende menstruation , angst , depression , mental tåge , irritabilitet, nervøsitet, nedsat libido og øget autoimmun forstyrrelse . Følelsen af ​​chok og nød ved at blive informeret om diagnosen kan være overvældende. Den generelle behandling er for symptomer, knoglebeskyttelse og mental sundhed . Selvom 5 til 10% af kvinderne med POI kan ægløsning sporadisk og blive gravide uden behandling, kan andre bruge assisteret reproduktionsteknologi, herunder in vitro -befrugtning og ægdonation, eller beslutte at adoptere eller forblive barnløse.

Årsagerne til POI er heterogene og er ukendte i 90% af tilfældene. Det kan være forbundet med genetiske årsager, autoimmun sygdom , enzymmangel , infektion, miljøfaktorer , stråling eller kirurgi hos 10%. To til 5% af kvinderne med POI og en præmutation i FMR1 , en genetisk abnormitet, risikerer at få et barn med skrøbeligt X -syndrom , den mest almindelige årsag til arveligt intellektuelt handicap .

Diagnosen er baseret på aldre under 40 år, amenoré og forhøjede serum follikelstimulerende hormon (FSH) niveauer. Typiske serum-FSH-niveauer hos POI-patienter ligger i postmenopausalområdet. Behandlingen vil variere afhængigt af symptomerne. Det kan omfatte hormonbehandling, fertilitetsstyring og psykosocial støtte samt årlige screeninger af skjoldbruskkirtlen og binyrefunktionen .

tegn og symptomer

Tegn og symptomer på POI kan ses som en del af et kontinuum af ændringer, der fører til overgangsalderen. POI står i kontrast til alderssvarende overgangsalder i begyndelsesalderen, grad af symptomer og sporadisk tilbagevenden til normal ovariefunktion. Da nogle kvinder bevarer delvis ovariefunktion, er symptomerne måske ikke så alvorlige som almindelig overgangsalder. Hos andre, især med coexistent depression, kan symptomer som nedsat livskvalitet være alvorlige.

Hormonelt defineres POI af unormalt lave niveauer af østrogen og høje niveauer af FSH , som viser, at æggestokkene ikke længere reagerer på cirkulerende FSH ved at producere østrogen og udvikle frugtbare æg. Æggestokkene ser sandsynligvis mindre ud end normalt. Startalderen kan være så tidligt som 11 år. POI kan ses som en del af et kontinuum af ændringer, der fører til overgangsalderen, der adskiller sig fra alderssvarende overgangsalder i begyndelsesalderen, grad af symptomer og sporadisk tilbagevenden til normal ovariefunktion. Et kontrastproblem kan være, når en pige aldrig begynder menstruation på grund af en genetisk tilstand, der forårsager primær amenoré.

Årsager

Genetiske associationer
Type OMIM Gene Locus
POF1 311360 FMR1 Xq26-q28
POF2A 300511 DIAPH2 Xq13.3-q21.1
POF2B 300604 POF1B Xq13.3-q21.1
POF3 608996 FOXL2 3q23
POF4 300510 BMP15 Xp11.2
POF5 611548 NOBOX 7q35
POF6 612310 FIGLA 2p12
POF7 612964 NR5A1 9q33

Årsagen til POI er idiopatisk i 90% af tilfældene. Nogle tilfælde af POI tilskrives autoimmune lidelser, genetiske lidelser som Turners syndrom og Fragile X syndrom , metaboliske defekter og enzymdefekter. En undersøgelse viste en stærk sammenhæng mellem forekomsten af ​​POI og visse varianter i inhibin -alfa -genet. Kemoterapi og strålebehandlinger mod kræft kan undertiden forårsage POI. Effekten af ​​kemoterapi eller stråling er variabel, og i en musemodel, med resultater i overensstemmelse med observationer hos mennesker, kan cyclofosfamid resultere i en reduktion på 87% i primordiale follikler 72 timer efter administration. Kvinder, der har haft en hysterektomi, har en tendens til at gå tidligt i overgangsalderen og har en næsten dobbelt så stor risiko for POI. Næsten enhver bækkenoperation har potentiale til at skade æggestokken ved at påvirke dens blodtilførsel eller forårsage betændelse i området, hvilket resulterer i POI.

Galactosæmi

Kvindepatienter, der lider af arvelig klassisk galactosæmi ( galactoseintolerans ) kan udvikle primær ovarieinsufficiens.

Mekanisme

De patogene mekanismer for POI er meget heterogene og kan opdeles i fire hovedkategorier: follikulær migrationsdefekt tidligt i embryogenese; et tidligt fald i de oprindelige follikler; øget follikeldød; og ændret modning eller rekruttering af ur follikler. Disse resulterer i et fald i æggestokkernes generelle udbud af æg, der normalt varer indtil en gennemsnitsalder på 51 år i en alder, der passer til overgangsalderen .

Genetiske årsager som Turners syndrom har indledende ovarieudvikling, men derefter degenererer æggestokkene hurtigt i løbet af prænatal liv, hvilket ofte fører til gonadal dysgenese med streak ovaries. I de tilfælde, hvor POI er forbundet med adrenal autoimmunitet, bekræfter histologisk undersøgelse næsten altid tilstedeværelsen af ​​en autoimmun oophoritis, hvor follikler infiltreres af lymfocytter, plasmaceller og makrofager, der angriber hovedsageligt steroidproducerende celler og til sidst resulterer i follikeludtømning.

Hos nogle kvinder kan FSH binde sig til FSH -receptorstedet, men være inaktiv. Ved at sænke de endogene FSH-niveauer med ethinylestradiol (EE) eller med en GnRH-a er receptorstederne gratis, og behandling med eksogen rekombinant FSH aktiverer receptorerne, og normal follikelvækst og ægløsning kan forekomme. (Da niveauet af anti-müllerianhormon (AMH) i serum er korreleret med antallet af tilbageværende oprindelige follikler, mener nogle forskere, at de to ovenstående fænotyper kan skelnes ved at måle serum-AMH-niveauer.

Genetiske associationer omfatter genetiske lidelser, autoimmune sygdomme, enzymdefekter og resistente æggestokke.

Mutationer i FOXL2 forårsager Blepharophimosis Ptosis Epicanthus inversus syndrom (BPES). For tidlig ovariesvigt er en del af BPES Type I -varianten af ​​syndromet, men ikke af BPES Type II -varianten.

DNA -reparationsmangel

BRCA1- protein spiller en væsentlig rolle i reparationen af ​​DNA dobbeltstrengede brud ved homolog rekombination . Kvinder med en germline BRCA1 -mutation har en tendens til for tidlig overgangsalder som det fremgår af den sidste menorré, der vises i en yngre alder. BRCA1 -mutationer er forbundet med okkult POI. Forringelse af reparationen af ​​DNA dobbeltstrengede brud på grund af en BRCA1-defekt fører til for tidlig ældning af æggestokkene hos både mus og mennesker.

Ud over BRCA1 spiller MCM8 -MCM9 proteinkomplekset også en afgørende rolle i rekombinationsreparationen af ​​DNA dobbeltstrengede brud. Hos mennesker kan en MCM8 -mutation give anledning til for tidlig ovariesvigt samt kromosomal ustabilitet . MCM9, såvel som MCM8, mutationer er også forbundet med ovariesvigt og kromosomal ustabilitet . MCM8-MCM9-komplekset er sandsynligvis påkrævet til den homologe rekombinationsreparation af DNA-dobbeltstrengede pauser, der er til stede under pachytene-stadiet af meiose I. Hos kvinder, der er homozygote for MCM8- eller MCM9-mutationer, fører manglende reparation af pauser tilsyneladende til oocytdød og små eller fraværende æggestokke .

Diagnose

Diagnosen er baseret på alder under 40 år, amenoré i fire måneder eller mere og to forhøjede serum follikelstimulerende hormon (FSH) målinger med en måneds mellemrum. Den forreste hypofyse udskiller FSH og LH ved høje niveauer for at forsøge at øge de lave østrogenniveauer, der skyldes dysfunktion i æggestokkene. Typisk FSH hos POI-patienter er over 40 mlU/ml (postmenopausalt område).

Behandling

Fertilitet

Mellem 5 og 10 procent af kvinderne med POI kan blive gravide uden behandling. Fra 2016 er der ikke fundet en fertilitetsbehandling, der effektivt øger fertiliteten hos kvinder med POI, og brugen af ​​donoræg med in vitro-befrugtning (IVF) og adoption er et middel til at opnå forældreskab for kvinder med POI. Nogle kvinder med POI vælger at leve barnfrit.

Forskere har undersøgt brugen af ​​et hormon kaldet dehydroepiandrosteron (DHEA) hos kvinder med POI for at øge spontane graviditetshastigheder. Resultater fra undersøgelser af DHEA i 2010 indikerede, at DHEA kan øge spontant undfangede graviditeter, reducere spontane abortrater og forbedre IVF -succesrater hos kvinder med POI. Dette omfatter kvinder, der blev henvist til donoræg eller surrogati i 2009. I 2018 var der ingen signifikant forbedring af ovariefunktionen med 12 måneder på DHEA-tilskud hos kvinder med POI. I betragtning af mangel på potentielle fordele og risici ved testosteron og DHEA-tilskud er randomiserede langsigtede undersøgelser berettiget til kvinder og piger med POI.

Ovarievævs kryokonservering kan udføres på præpubertale piger med risiko for for tidlig ovariesvigt, og denne procedure er lige så gennemførlig og sikker som sammenlignelige operative procedurer hos børn.

I 2013 offentliggjorde Kawamura i Japan og hans samarbejdspartnere ved Stanford University behandling af infertilitet hos POI-patienter ved fragmentering af æggestokke efterfulgt af in vitro-behandling af ovariefragmenter med phosphatidylinositol-3 kinase-aktivatorer for at forbedre AKT-vejen efterfulgt af autotransplantation. De fremmede med succes follikelvækst, hentede modne oocytter og udførte in vitro -befrugtning. Efter embryooverførsel blev en sund baby født. En gennemgang i 2020 dækkede variationer, herunder phosphatidylinositol-3 kinase-aktivatorer for at forbedre AKT-vejen, fragmentering af ovariecortex, kombinere disse to til in vitro-aktivering (IVA) og lægemiddelfri IVA. To laparoskopier er nødvendige i konventionel IVA og en med lægemiddelfri IVA.

Hormonel udskiftning

Kvinder med POI kan udvikle symptomer på østrogenmangel, herunder vasomotoriske rødme og vaginal tørhed, der reagerer på fysiologisk udskiftning af hormoner. De fleste myndigheder anbefaler, at denne hormonudskiftning fortsætter indtil en alder af 50 år, normal alder i overgangsalderen. Det anbefalede førende hormonudskiftningsregime indebærer administration af østradiol dagligt af enten hudplaster eller vaginal ring. Denne fremgangsmåde reducerer risikoen for lungeemboli og dyb venetrombose ved at undgå den første pas -effekt på leveren, der induceres ved oral østrogenbehandling. Det transdermale østradiolplaster giver også erstatning for stabil infusion frem for bolus, når man tager daglige piller.

Bekymringer om østrogentilskud behandles i The US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010 giver vejledning om sikkerheden ved præventionsmetoder og inkluderer vejledning om tilstande forbundet med øget risiko for trombose, såsom postpartum, trombose, trombogene mutationer, systemisk lupus erythematosus , diabetes og hypertension. Der er også en øget risiko med hjerteklapsygdomme og kardiomyopati .

For at undgå udviklingen af livmoderhalskræft skal unge kvinder, der tager estradiolerstatning, også tage et gestagen regelmæssigt cyklisk. De fleste beviser understøtter brugen af ​​medroxyprogesteronacetat pr. Dag i dag 1 til 12 i hver kalendermåned. Dette vil fremkalde regelmæssige og forudsigelige menstruationscyklusser. Det er vigtigt, at kvinder, der tager dette regime, holder en menstruationskalender. Hvis den næste forventede menstruation er sent, er det vigtigt at få taget en graviditetstest. Det er positivt, kvinden bør stoppe med at tage hormonudskiftningen. Ca. 5 til 10% af kvinderne med bekræftet POI får graviditet efter diagnosen uden medicinsk indgriben.

Prognose

Infertilitet kan være et resultat af denne tilstand og er det mest diskuterede problem, der følger af det, men der er yderligere sundhedsmæssige konsekvenser af problemet, og undersøgelser er i gang. For eksempel påvirker osteoporose (nedsat knogletæthed) næsten alle kvinder med POI på grund af mangel på østrogen . Der er også en øget risiko for hjertesygdomme , hypothyroidisme såsom Hashimotos thyroiditis , Addisons sygdom og andre autoimmune lidelser.

Følelsesmæssigt helbred

De mest almindelige ord, kvinder bruger til at beskrive, hvordan de følte sig i de to timer efter, at de fik diagnosen POI, er "ødelagte", "chokerede" og "forvirrede". Diagnosen er mere end infertilitet og påvirker en kvindes fysiske og følelsesmæssige velbefindende. Patienter står over for diagnosens akutte chok, tilhørende stigmatisering af infertilitet, sorg fra drømmes død, angst og depression fra forstyrrelser i livsplaner, forvirring omkring årsagen, skam, usikkerhed og nedsat selvværd, vrede i refleksion af væren svigt af det medicinske system, symptomer på østrogenmangel, bekymring over de dermed forbundne potentielle medicinske følger som reduceret knogletæthed og kardiovaskulær risiko og den usikre fremtid, som alle disse faktorer skaber. Kvinder med diagnosen POI i 20'erne har uforholdsmæssigt rapporteret, at de oplever afvisning, skævhed og "ikke bliver taget alvorligt" af sundhedspersonale.

Der er behov for et evidensbaseret integrativt medicinprogram til at hjælpe kvinder med interessepunkter. I øjeblikket eksisterer et sådant program ikke i samfundet, men der er dannet et praksisfællesskab for at afhjælpe denne mangel. Kvinder med POI opfatter lavere social støtte end kontrolkvinder, så det ville forventes at opbygge et betroet praksisfællesskab for dem for at forbedre deres velbefindende. Også når man har den sociale støtte, hjælper det ofte med at reducere stress og have bedre mestringsevner. Det er vigtigt at forbinde kvinder med POI til et passende samarbejdende team, fordi tilstanden klart har været forbundet med selvmord relateret til stigmatisering af infertilitet. Selvmordsrater er kendt for at øges hos kvinder, der oplever infertilitet.

Epidemiologi

Prævalensen stiger med alderen og er cirka 1 ud af 10.000 kvinder under 20 år, 1 ud af 1.000 kvinder under 30 år og en procent ved 40 år.

Historie

Fuller Albright et al. i 1942 rapporterede et syndrom med amenoré, østrogenmangel, menopausale FSH -niveauer og kort statur. De brugte udtrykket "primær ovarieinsufficiens" til at skelne POI fra ovarieinsufficiens sekundært til et primært svigt i hypofyse FSH og anden hormonel sekretion. POI er blevet beskrevet som et mere præcist og mindre stigmatiserende udtryk end for tidlig ovariesvigt eller for tidlig overgangsalder.

Kapitel 28 i det tidlige Qing -dynastiets arbejde Fù Qīngzhǔ Nǚkē (《傅青主 女 科ù Fù Qīngzhǔs gynækologi ) beskriver årsagen og passende behandling af for tidlig overgangsalder. 年 未 老 经 水 断 (niánwèilǎo jīngshuǐduàn) gloser som 'endnu ikke gammelt, menstruationsafbrydelse.'

Referencer

eksterne links


Klassifikation
Eksterne ressourcer