Prænatal test - Prenatal testing
| Prænatal test | |
|---|---|
| Synonymer | Prænatal screening, Prænatal diagnose |
| Formål | opdager problemer med graviditeten |
Prænatal test består af prenatal screening og prenatal diagnose , som er aspekter af prænatal pleje, der fokuserer på at opdage problemer med graviditeten så tidligt som muligt. Disse kan være anatomiske og fysiologiske problemer med zygotens , embryoets eller fostrets helbred , enten før drægtigheden overhovedet starter (som ved præimplantation genetisk diagnose ) eller så tidligt i drægtigheden som praktisk muligt. Screening kan opdage problemer som neurale rørdefekter , kromosomabnormiteter og genmutationer, der ville føre til genetiske lidelser og fødselsdefekter , såsom spina bifida , ganespalte , Downs syndrom , Tay -Sachs sygdom , seglcelleanæmi , thalassæmi , cystisk fibrose , muskeldystrofi og skrøbeligt X -syndrom . Nogle test er designet til at opdage problemer, der primært påvirker moderens helbred, f.eks. PAPP-A til påvisning af præeklampsi eller glukosetolerancetest til diagnosticering af svangerskabsdiabetes . Screening kan også opdage anatomiske defekter såsom hydrocephalus , anencephaly , hjertefejl og fostervandssyndrom .
Prænatal screening fokuserer på at finde problemer blandt en stor befolkning med overkommelige og ikke -invasive metoder. Prænatal diagnose fokuserer på at forfølge yderligere detaljerede oplysninger, når et bestemt problem er fundet, og kan nogle gange være mere invasivt. De mest almindelige screeningsprocedurer er rutinemæssige ultralyd , blodprøver og blodtryksmåling. Almindelige diagnoseprocedurer omfatter fostervandsprøve og chorionisk villusprøveudtagning . I nogle tilfælde administreres testene for at afgøre, om fosteret vil blive afbrudt , selvom læger og patienter også finder det nyttigt at diagnosticere højrisiko-graviditet tidligt, så levering kan planlægges på et tertiært hospital, hvor barnet kan modtage passende pleje .
Prænatal test i de seneste år har bevæget sig mod ikke-invasive metoder til at bestemme fostrets risiko for genetiske lidelser. Den hurtige fremgang i moderne højtydende molekylære teknologier sammen med opdagelsen af cellefrit foster-DNA (cffDNA) i moderplasma har ført til nye metoder til bestemmelse af føtale kromosomale aneuploidier . Denne type test kaldes ikke-invasiv prænatal test (NIPT). Invasive procedurer er dog fortsat vigtige, især for deres diagnostiske værdi til bekræftelse af positive ikke-invasive fund og påvisning af genetiske lidelser.
Formål
Der er tre formål med prænatal diagnose: (1) at muliggøre rettidig medicinsk eller kirurgisk behandling af en tilstand før eller efter fødslen, (2) at give forældrene chancen for at afbryde et foster med den diagnosticerede tilstand og (3) at give forældre chancen for at forberede sig psykologisk, socialt, økonomisk og medicinsk til en baby med et helbredsproblem eller handicap eller sandsynligheden for en dødfødsel. Forudgående oplysninger om problemer under graviditeten betyder, at sundhedspersonale såvel som forældre bedre kan forberede sig på fødslen af et barn med et sundhedsproblem. For eksempel er Downs syndrom forbundet med hjertefejl, der kan have brug for intervention umiddelbart efter fødslen.
Kvalificerende risikofaktorer
Retningslinjerne fra American College of Obstetricians and Gynecologists ( ACOG ) anbefaler i øjeblikket, at alle gravide kvinder, uanset alder, tilbydes invasiv test for at få en definitiv diagnose af visse fosterskader. Derfor tilbyder de fleste læger diagnostiske test til alle deres patienter, med eller uden forudgående screening, og lader patienten bestemme. ACOG anbefaler også genetisk screening før graviditet til alle kvinder, der planlægger at have en familie.
Følgende er nogle grunde til, at en patient måske allerede anser hendes risiko for fosterskader som høj nok til at berettige til at springe screening over og gå direkte til invasiv test.
- Kvinder over 35 år
- Kvinder, der tidligere har haft for tidligt fødte babyer eller babyer med en fødselsdefekt , især hjerte- eller genetiske problemer
- Kvinder, der har forhøjet blodtryk , lupus , diabetes , astma eller epilepsi
- Kvinder, der har familiehistorie eller etnisk baggrund, der er tilbøjelige til genetiske lidelser, eller hvis partnere har disse
- Kvinder, der er gravide med multipler (tvillinger eller flere)
- Kvinder, der tidligere har haft aborter
Ved invasivitet
Diagnostisk prænatal test kan udføres ved invasive eller ikke-invasive metoder. En invasiv fremgangsmåde involverer prober eller nåle bliver indsat i livmoderen , f.eks amniocentese , som kan gøres fra ca. 14 ugers svangerskab, og sædvanligvis op til ca. 20 uger, og chorion villus sampling , hvilket kan gøres tidligere (mellem 9,5 og 12,5 uger graviditet), men som kan være lidt mere risikofyldt for fosteret. En undersøgelse, der sammenlignede prøveudtagning af transabdominal chorionisk villus med amniocentese i andet trimester, fandt ingen signifikant forskel i det samlede graviditetstab mellem de to procedurer. Imidlertid medfører transcervical chorionic villus-prøvetagning en signifikant højere risiko sammenlignet med en amniocentese i anden trimester for totalt graviditetstab ( relativ risiko 1,40; 95% konfidensinterval 1,09 til 1,81) og spontan abort (9,4% risiko; relativ risiko 1,50; 95 % konfidensinterval 1,07 til 2,11).
Ikke-invasive teknikker omfatter undersøgelser af kvindens livmoder gennem ultralydsundersøgelse og moderserumskærme (dvs. Alpha-fetoprotein ). Blodprøver for udvalgte trisomier (Downs syndrom i USA, Down og Edwards syndromer i Kina) baseret på påvisning af cellefrit placenta-DNA, der findes i moderblod, også kendt som non-invasiv prænatal test (NIPT), er blevet tilgængelige. Hvis en forhøjet risiko for kromosomal eller genetisk abnormitet er angivet ved en ikke-invasiv screeningstest, kan en mere invasiv teknik anvendes til at indsamle flere oplysninger. I tilfælde af neurale rørdefekter kan en detaljeret ultralyd ikke-invasivt give en endelig diagnose.
En af de store fordele ved den ikke-invasive prænatal test er, at chancen for et falsk positivt resultat er meget lav. Denne nøjagtighed er meget vigtig for den gravide kvinde, da på grund af testens høje følsomhed og specificitet, især for Downs syndrom, kunne invasiv testning undgås, hvilket inkluderer risiko for abort.
| Invasivitet | Prøve | Kommentarer | Tid |
|---|---|---|---|
| Ikke-invasiv | Preimplantation genetisk diagnose (PGD) | Under in vitro fertilisering (IVF) procedurer er det muligt at prøve celler fra humane embryoner før implantation. PGD er i sig selv ikke-invasiv, men IVF involverer normalt invasive procedurer såsom transvaginal oocytudtagning | før implantation |
| Ikke-invasiv | Ekstern undersøgelse | Undersøgelse af kvindens livmoder udefra. Livmoderen palperes sædvanligvis for at afgøre, om der er problemer med fostrets position (det vil sige sædeposition ). Fundal højde kan også måles. | Anden eller tredje trimester |
| Ikke-invasiv | Ultralydsdetektering | Almindeligvis dating -scanninger (undertiden kendt som booking -scanninger eller dating -ultralyd ) fra 7 uger for at bekræfte graviditetsdatoer og se efter flere graviditeter . Den specialiserede nukalscanning efter 11-13 uger kan bruges til at identificere højere risici for Downs syndrom. Senere morfologiske scanninger, også kaldet anatomi ultralyd , fra 18 uger kan kontrollere, om der er unormal udvikling. Yderligere ultralyd kan udføres, hvis der er andre problemer med graviditeten, eller hvis graviditeten er efterfølgende . | Første eller andet trimester |
| Ikke-invasiv | Fosterhjerteslag | Lytter til fosterets hjerteslag via en ekstern skærm placeret på ydersiden af maven. | Første eller andet trimester |
| Ikke-invasiv | Ikke-stresstest | Brug af kardiotokografi i tredje trimester til at overvåge fostrets velbefindende. | Tredje trimester |
| Ikke-invasiv | Moderens blodtryk | Bruges til at screene for præeklampsi under hele graviditeten. | Første, anden og tredje trimester |
| Ikke-invasiv | Moderens vejning | Usædvanlig lav eller høj modervægt kan indikere problemer med graviditeten. | Første, andet og tredje trimester. |
| Mindre invasiv | Fosterceller i moderblod (FCMB) | Kræver moderens blodudtagning. Baseret på berigelse af fosterceller, der cirkulerer i moderblod. Da fosterceller indeholder alle de genetiske oplysninger om det udviklende foster, kan de bruges til at udføre prænatal diagnose. | Første trimester |
| Mindre invasiv | Cellefrit foster-DNA i moderblod | Kræver moderens blodudtagning. Baseret på DNA af føtal oprindelse, der cirkulerer i moderblodet. Test kan potentielt identificere føtal aneuploidi (tilgængelig i USA, begyndelsen af 2011) og et fosters køn så tidligt som seks uger i en graviditet. Foster -DNA varierer fra omkring 2–10% af det totale DNA i moderblod.
Cellefrit foster-DNA tillader også hele genomets sekventering af fosteret og bestemmer dermed den komplette DNA- sekvens for hvert gen. |
Første trimester |
| Mindre invasiv | Glukosetolerance test | Kræver moderens blodudtagning. Bruges til at screene for svangerskabsdiabetes . | Andet trimester |
| Mindre invasiv | Transcervikal hentning af trofoblastceller | Cervikal slim aspiration , cervikal swabbing og cervikal eller intrauterin skylning kan bruges til at hente trophoblast celler til diagnostiske formål, herunder prænatal genetisk analyse . Succesrater for at hente føtale trofoblastceller varierer fra 40% til 90%. Det kan bruges til føtal kønsbestemmelse og identificere aneuploidier . Antistofmarkører har vist sig nyttige til at udvælge trofoblastceller til genetisk analyse og for at demonstrere, at overflod af genvindelige trofoblastceller falder ved unormale drægtigheder, såsom ved ektopisk graviditet eller anembryonisk drægtighed . | Første trimester |
| Mindre invasiv | Moderlig serum screening | Herunder β- hCG , PAPP-A , alfa-fetoprotein , inhibin-A. | Første eller andet trimester |
| Mere invasiv | Chorionisk villusprøveudtagning | Indeholder at få en prøve af den chorioniske villus og teste den. Dette kan gøres tidligere end fostervandsprøve, men kan have en højere risiko for abort, anslået til 1%. | Efter 10 uger |
| Mere invasiv | Fostervandsprøve | Dette kan gøres, når der er udviklet nok fostervand til at prøve. Celler fra fosteret flyder i denne væske og kan adskilles og testes. Abortrisiko ved fostervandsprøve angives almindeligvis som 0,06% (1: 1600). Ved fostervandsprøve er det også muligt at kryokonservere fosterstamceller . | Efter 15 uger |
| Mere invasiv | Embryoskopi og fetoskopi | Selvom det sjældent gøres, indebærer disse at sætte en sonde i en kvindes livmoder for at observere (med et videokamera) eller for at prøve blod eller væv fra embryoet eller fosteret. | |
| Mere invasiv | Prøveudtagning af navlestrengsblod | PUBS er en genetisk diagnostisk test, der undersøger blod fra fosterets navlestreng for at påvise fostrets abnormiteter. | 24–34 uger |
Efter graviditetsstadiet
Pre-undfangelse
Inden undfangelsen kan par vælge at få foretaget gentest for at bestemme oddsene for at få et barn med en kendt genetisk anomali. De mest almindelige i den kaukasiske befolkning er:
- Cystisk fibrose
- Fragilt X syndrom
- Blodsygdomme såsom seglcellesygdom
- Tay-Sachs sygdom
- Spinal muskelatrofi
Hundredvis af yderligere tilstande kendes og mere opdages regelmæssigt. Den økonomiske begrundelse for befolkningstest af alle kendte tilstande understøttes imidlertid ikke godt, især når først omkostningerne ved mulige falsk positive resultater og ledsagende opfølgningstest er taget i betragtning. Der er også etiske bekymringer i forbindelse med denne eller enhver form for genetisk testning .
En eller begge partnere kan være bekendt med andre familiemedlemmer med disse sygdomme. Test før befrugtning kan afhjælpe bekymring, forberede parret på de potentielle kortsigtede eller langsigtede konsekvenser af at få et barn med sygdommen, lede parret mod adoption eller pleje forældreskab eller tilskynde til præimplantation genetisk test under in vitro- befrugtning . Hvis der findes en genetisk lidelse, anbefales professionel genetisk rådgivning normalt på grund af de etiske overvejelser i forbindelse med efterfølgende beslutninger for partnerne og potentiel indvirkning på deres udvidede familier. De fleste, men ikke alle, af disse sygdomme følger mendelsk arvsmønstre . Fragilt X-syndrom er relateret til ekspansion af visse gentagne DNA-segmenter og kan ændre generation til generation.
Første trimester
Ved tidlig præsentation af graviditeten på omkring 6 uger kan tidlig dating ultralydsscanning tilbydes for at hjælpe med at bekræfte embryoets svangerskabsalder og kontrollere for en enkelt- eller tvillingegraviditet, men en sådan scanning er ikke i stand til at opdage almindelige abnormiteter. Detaljer om prænatal screening og testmuligheder kan leveres.
Omkring uge 11–13 tilbydes muligvis nuchal translucency scan (NT), som kan kombineres med blodprøver for PAPP-A og beta-hCG, to serummarkører, der korrelerer med kromosomale abnormiteter, i det, der kaldes First Trimester Combined Test. Resultaterne af blodprøven kombineres derefter med NT -ultralydsmålinger, moderens alder og fostrets alder for at give en risikoscore for Downs syndrom, trisomi 18 og trisomi 13. Første trimester kombineret test har en følsomhed (dvs. sats for abnormiteter) på 82–87% og en falsk positiv sats på omkring 5%.
Andet trimester
Den anomali scanningen udføres mellem 18 og 22 ugers gestationsalder . Den International Society of Ultralyd i Obstetrik og Gynækologi (ISUOG) anbefaler, at denne ultralyd udføres som rutinemæssigt prænatal pleje , for at måle fosteret så væksten abnormiteter kan genkendes hurtigt senere i graviditeten, og at vurdere, medfødte misdannelser og multiple graviditet (dvs. tvillinger). Scanningen kan detektere anencefali , åben rygmarvsbrok , læbespalte , diafragmatisk brok , gastroschisis , omphalocele , medfødt hjertefejl , bilateral renal agenese , osteochondrodysplasi , Edwards syndrom og Patau syndrom .
En anden-trimester Quad-blodprøve kan tages ( Triple-testen anses bredt forældet, men i nogle stater, f.eks. Missouri, hvor Medicaid kun dækker Triple-testen, er det, hvad patienten typisk får). Med integreret screening udføres både en First Trimester Combined Test og en Triple/Quad test, og der udarbejdes kun en rapport efter begge test er blevet analyseret. Imidlertid ønsker patienterne muligvis ikke at vente mellem disse to testsæt. Ved sekventiel screening udarbejdes en første rapport efter indsendelse af første trimesterprøve og en slutrapport efter anden prøve. Ved kontingent screening vil patienter med meget høje eller meget lave risici få rapporter, efter at prøven i første trimester er blevet indsendt. Kun patienter med moderat risiko (risikoscore mellem 1:50 og 1: 2000) vil blive bedt om at indsende en anden trimester prøve, hvorefter de vil modtage en rapport, der kombinerer oplysninger fra både serumprøver og NT- målingen. Første trimester kombineret test og Triple/Quad-test tilsammen har en følsomhed på 88–95% med en 5% falsk positiv rate for Downs syndrom, selvom de også kan analyseres på en sådan måde, at de giver en 90% følsomhed med en 2% falsk positiv sats. Endelig kan patienter, der ikke modtager en NT-ultralyd i 1. trimester, stadig modtage en serumintegreret test, der involverer måling af PAPP-A-serumniveauer i 1. trimester og derefter foretager en Quad-test i 2. trimester. Dette giver en 85–88% følsomhed og 5% falsk positiv sats for Downs syndrom. En patient kan også springe 1. trimester-screeningen helt over og kun modtage en Quad-test i 2. trimester med en 81% følsomhed for Downs syndrom og 5% falsk-positiv rate.
Tredje trimester
Tredje trimester prænatal test fokuserer generelt på moderens velbefindende og reducerer fostrets sygelighed/dødelighed. Gruppe B streptokokinfektion (også kaldet gruppe B strep) kan tilbydes, hvilket er en væsentlig årsag til neonatal morbiditet og dødelighed. Gruppe B strep er en infektion, der kan overføres til et spædbarn under fødslen. Vaginal screening for GBS udføres mellem 34 og 37 ugers svangerskabsalder, så mødre, der er positive for bakterien, kan modtage behandling inden fødslen. I løbet af tredje trimester kan nogle institutioner kræve evalueringer af hæmoglobin/hæmatokrit, syfilis serologi og hiv -screening. Også før fødslen dokumenteres en vurdering af fosterstilling og estimeret fostervægt.
Moderlig serum screening
Første trimester moderserumscreening kan kontrollere niveauer af gratis β- hCG , PAPP-A , intakt eller beta hCG eller h-hCG i kvindens serum og kombinere disse med måling af nuchal translucens (NT). Nogle institutioner leder også efter tilstedeværelsen af en føtal nasalben på ultralydet.
Anden trimester af moderens serum screening ( AFP screening , triple screen, quad screen eller penta screen) kan kontrollere niveauer af alfa-fetoprotein , β- hCG , inhibin -A, estriol og h-hCG (hyperglykosoleret hCG) i kvindens serum .
Den tredobbelte test måler serumniveauer af AFP , estriol og beta-hCG med en 70% følsomhed og 5% falsk positiv rate. Det suppleres i nogle regioner i USA som Quad-testen (tilføjelse af inhibin A til panelet, hvilket resulterer i en 81% følsomhed og 5% falsk positiv rate til at opdage Downs syndrom, når det tages i 15-18 ugers svangerskabsalder ).
Biomarkørerne PAPP-A og β- hCG ser ud til at blive ændret for graviditeter som følge af ICSI, hvilket forårsager en højere falsk-positiv rate. Korrektionsfaktorer er udviklet og bør bruges ved screening for Downs syndrom i singleton -graviditeter efter ICSI, men i tvillingegraviditeter er sådanne korrektionsfaktorer ikke blevet fuldstændigt belyst. Ved forsvindende tvillingegraviditeter med en anden svangerskabssæk med et dødt foster bør screening i første trimester udelukkende baseres på moderens alder og nuchal translucensscanning, da biomarkører ændres i disse tilfælde.
Fremskridt inden for prænatal screening
Måling af fosterproteiner i moderens serum er en del af standard prænatal screening for føtal aneuploidi og neurale rørdefekter . Beregningsmæssig forudsigelsesmodel viser, at omfattende og forskelligartet feto-moderlig proteinhandel forekommer under graviditeten og let kan påvises ikke-invasivt i moderens fuldblod . Denne beregningsmæssige tilgang omgåede en større begrænsning, overflod af moderproteiner, der forstyrrer påvisning af føtale proteiner, til føtal proteomisk analyse af moderblod. Indtastning af fostergen -transkripter, der tidligere var identificeret i moderblod i en beregningsmæssig forudsigelsesmodel, hjalp med at udvikle et omfattende proteomisk netværk af udtrykket neonat. Det viser også, at de fosterproteiner, der opdages i gravid kvindes blod, stammer fra en forskelligartet gruppe af væv og organer fra det udviklende foster. Udviklingsproteomiske netværk dominerer den funktionelle karakterisering af de forudsagte proteiner, hvilket illustrerer den potentielle kliniske anvendelse af denne teknologi som en måde at overvåge normal og unormal fosterudvikling.
Forskellen i methylering af specifikke DNA-sekvenser mellem mor og foster kan bruges til at identificere fosterspecifik DNA i moderens blodcirkulation. I en undersøgelse, der blev offentliggjort den 6. marts 2011, online-udgave af Nature , ved hjælp af denne ikke-invasive teknik, opnåede en gruppe efterforskere fra Grækenland og Storbritannien korrekt diagnose af 14 trisomi 21 ( Downs syndrom ) og 26 normale tilfælde. Ved hjælp af massiv parallel sekventering blev en undersøgelse, der kun testede for trisomi 21, påvist 209 af 212 tilfælde (98,6%) med 3 falske positive i 1.471 graviditeter (0,2%). Da kommercielt tilgængelig ikke-invasiv (blod) test for Downs syndrom var blevet tilgængelig for patienter i USA og allerede var tilgængelig i Kina, skabte International Society for Prenatal Diagnosis i oktober 2011 nogle vejledninger. Baseret på dens følsomhed og specificitet udgør den en avanceret screeningstest, og at positive resultater kræver bekræftelse ved en invasiv test, og at den, selv om den er effektiv til diagnosticering af Downs syndrom, ikke kan vurdere halvdelen af de abnormiteter, der opdages ved invasiv testning. Testen anbefales ikke til generel brug, før resultater fra bredere undersøgelser er blevet rapporteret, men kan være nyttige hos højrisikopatienter i forbindelse med genetisk rådgivning.
En undersøgelse i 2012 viste, at moderplasmacellefri DNA-test også var i stand til at påvise trisomi 18 (Edwards syndrom) i 100% af tilfældene (59/59) med en falsk positiv hastighed på 0,28% og trisomi 13 ( Patau syndrom) i 91,7% af tilfældene (11/12) med en falsk positiv rate på 0,97%. Testen fortolkede 99,1% af prøverne (1.971/1.988); blandt de 17 prøver uden fortolkning var tre trisomi 18. Undersøgelsen fastslog, at hvis cut-off for z-score for trisomi 18 og 13 blev hævet lidt, kunne de samlede falsk-positive satser for de tre aneuploidier være så lave som 0,1% (2 /1.688) med en samlet påvisningshastighed på 98,9% (280/283) for almindelige aneuploidier (dette inkluderer alle tre trisomier: Down, Edwards og Patau).
Screening for aneuploidi
Ultralyd
Brug af ultralyd til nukal translucens vil screenes for aneuploidi som Downs syndrom (trisomi 21), Edwards syndrom (trisomi 18) og Patau syndrom (trisomi 13), mens skærme, der kun bruger serummarkører, screenes for Downs syndrom og trisomi 18, men ikke trisomi 13. I betragtning af at trisomi 13 er ekstremt sjælden, måske 1: 5000 graviditeter og 1: 16000 fødsler, er denne forskel sandsynligvis ikke signifikant. AFP -markøren, uanset om den er alene eller som en del af Quad -testen, kan identificere 80% af rygmarvsbrok, 85% af bugvægsdefekter og 97% af anencefali. Ofte vil en kvinde modtage en detaljeret 2. trimester ultralyd i uge 18–20 (morfologisk scanning) uanset hendes AFP-niveau, hvilket gør AFP-scoren unødvendig. Morfologi ultralydsscanninger, der foretages på større fostre end i tidligere scanninger, registrerer andre strukturelle abnormiteter, såsom hjerte- og nyre -abnormiteter.
Interfase- fluorescens in situ hybridisering (FISH), kvantitativ PCR og direkte forberedelse af kromosomer fra chorioniske villi er alle aktuelle metoder, der bruges, der er de mest effektive til påvisning af føtal aneuploidi.
Genetiske tests
På grund af påvisning af fosterceller og foster -DNA, der cirkulerer i moderblod, bliver ikke -invasiv diagnose af føtal aneuploidi mere lovende. Udviklingen af en række screeningsmetoder for føtal aneuploidi og andre kromosomafvigelser er nu et fremtrædende forskningsområde på grund af opdagelsen af cirkulerende føtal nukleinsyre i moderens blodplasma . En metaanalyse, der undersøgte succesraten ved brug af fostercellefrit DNA fra moderblod til screening for aneuploidier, fandt, at denne teknik opdagede trisomi 13 i 99% af tilfældene, trisomi 18 i 98% af tilfældene og trisomi 21 i 99 % af sagerne. Mislykkede test med fostrets cellefrie DNA forekommer mere sandsynligt hos fostre med trisomi 13 og trisomi 18, men ikke med trisomi 21. Tidligere undersøgelser fandt forhøjede niveauer af cellefrit foster-DNA for trisomi 13 og 21 fra moderens serum sammenlignet med kvinder med euploide graviditeter. En forhøjelse af cellefrit DNA til trisomi 18 blev imidlertid ikke observeret. Nøgleproblemet med brugen af cellefrit DNA er, at cirkulerende fosterkernede celler kun udgør tre til seks procent af moderens blodplasma-DNA. Derfor er der udviklet to effektive tilgange, der kan bruges til påvisning af føtal aneuploidi. Den første involverer måling af det alleliske forhold mellem enkeltnukleotidpolymorfier (SNP'er) i mRNA -kodende område i moderkagen . Den næste tilgang er at analysere både moder- og foster -DNA og lede efter forskelle i DNA -methyleringsmønstrene .
Digital PCR
For nylig er det blevet foreslået, at digital PCR kan bruges til påvisning af føtal aneuploidi ved hjælp af føtal DNA og RNA fundet i moderblodplasma. Forskning har vist, at digital PCR kan bruges til at skelne mellem normalt og aneuploid DNA ved hjælp af føtal DNA i moderens blodplasma.
En variation af PCR-teknikken kaldet multiplex-ligationsafhængig sondeforstærkning (MLPA), der er målrettet mod DNA, er successivt blevet anvendt til diagnosticering af føtal aneuploidi som et kromosom- eller genspecifikt assay.
Haglgevær sekvensering
Fostercelle -DNA er blevet sekventeret direkte ved hjælp af haglgevær -sekventeringsteknologi . Dette DNA blev opnået fra blodplasma hos atten gravide kvinder. Dette blev efterfulgt af kortlægning af kromosomet ved hjælp af kvantificering af fragmenter. Dette blev udført ved hjælp af avancerede metoder til DNA -sekventering, hvilket resulterede i parallel sekventering af fostrets DNA. Mængden af sekvensmærker tilknyttet hvert kromosom blev talt. Hvis der var overskud eller mangel på nogen af kromosomerne, betød det, at der var et føtal aneuploid. Ved hjælp af denne metode til haglgeværs sekvensering var en vellykket identifikation af trisomi 21 (Downs syndrom), trisomi 18 (Edward syndrom) og trisomi 13 (Patau syndrom) mulig. Denne metode til ikke -invasiv diagnose begynder nu at blive stærkt brugt og undersøgt yderligere.
Andre teknikker
Fosterkomponenter i prøver fra moderblodplasma kan analyseres ved genomtekniske teknikker ikke kun ved totalt DNA, men også ved methyleret DNA- immunopræcipitation (med flisearray), microRNA (såsom med Megaplex) og total RNA ( RNA-sekventering ).
Patient accept
Forskning blev udført for at bestemme, hvordan kvinder havde det med ikke -invasiv diagnose af føtal aneuploid ved hjælp af moderblod. Denne undersøgelse blev udført ved hjælp af undersøgelser. Det blev rapporteret, at toogfirs procent af gravide og syvoghalvfjerds procent af kvindelige medicinstuderende ser denne type diagnose positivt og er enige om, at den er vigtig for prænatal pleje. Samlet set reagerede kvinder optimistisk på, at denne form for diagnose vil være tilgængelig i fremtiden.
Etiske og praktiske spørgsmål
Ikke-genetisk prænatal test
Forældre skal træffe informerede beslutninger om screening, diagnose og eventuelle handlinger, der skal træffes som følge heraf. Mange screeningstest er unøjagtige, så et bekymrende testresultat fører ofte til yderligere, mere invasive test. Hvis prænatal test bekræfter et alvorligt handicap, er mange forældre tvunget til at beslutte, om de vil fortsætte graviditeten eller søge abort. "Muligheden" for screening bliver et uventet krav til afgørelse. Se uretmæssig abort .
Under nogle genetiske tilstande, f.eks. Cystisk fibrose , kan en abnormitet kun påvises, hvis der opnås DNA fra fosteret. Normalt er en invasiv metode nødvendig for at gøre dette.
Ultralyd af et foster, som betragtes som en screeningstest, kan undertiden savne subtile abnormiteter. For eksempel viser undersøgelser, at en detaljeret 2. trimester ultralyd, også kaldet et niveau 2 ultralyd, kan detektere omkring 97% af neurale rørfejl såsom spina bifida . Ultralydsresultater kan også vise "bløde tegn", såsom et ekkogent intrakardialt fokus eller en Choroid plexus cyste , som normalt er normale, men kan være forbundet med en øget risiko for kromosomabnormiteter .
Andre screeningstest, såsom Quad -testen, kan også have falske positive og falske negativer. Selv når Quad -resultaterne er positive (eller for at være mere præcise, når Quad -testen giver en score, der viser mindst 1 ud af 270 risiko for abnormitet), er graviditeten normalt normal, men der tilbydes yderligere diagnostiske tests. Overvej faktisk, at Downs syndrom påvirker omkring 1: 400 graviditeter; hvis du screenede 4000 graviditeter med en Quad-test, ville der sandsynligvis være 10 Downs syndrom-graviditeter, hvoraf Quad-testen med sin 80% følsomhed ville kalde 8 af dem højrisiko. Quad-testen ville også fortælle 5% (~ 200) af de 3990 normale kvinder, at de er i højrisiko. Derfor vil omkring 208 kvinder blive fortalt, at de er i højrisiko, men når de gennemgår en invasiv test, vil kun 8 (eller 4% af højrisikopuljen) blive bekræftet som positive, og 200 (96%) vil blive fortalt, at deres graviditeter er normale. Da fostervandsprøve har cirka 0,5% chance for abort, kan en af de 200 normale graviditeter resultere i et abort på grund af den invasive procedure. I mellemtiden fortalte de 3792 kvinder, at de er lavrisiko ved Quad-testen, 2 af dem vil fortsætte med at føde en baby med Downs syndrom. Quad-testen siges derfor at have en 4% positiv forudsigelsesværdi (PPV), fordi kun 4% af kvinderne, der får at vide, at de er "højrisiko" ved screeningstesten, faktisk har et påvirket foster. De andre 96% af kvinderne, der får at vide, at de er "højrisiko", finder ud af, at deres graviditet er normal.
Til sammenligning ville de samme 4000 kvinder ved en screeningstest, der har en 99% følsomhed og en 0,5% falsk positiv rate, opdage alle 10 positive, mens de fortæller 20 normale kvinder, at de er positive. Derfor ville 30 kvinder gennemgå en bekræftende invasiv procedure, og 10 af dem (33%) ville blive bekræftet som positive, og 20 ville få at vide, at de havde en normal graviditet. Af de 3970 kvinder, der på skærmen fortalte, at de er negative, ville ingen af kvinderne have en påvirket graviditet. Derfor ville en sådan skærm have en 33% positiv forudsigelsesværdi.
Den virkelige verden falsk-positive rate for Quad-testen (samt 1. trimester kombineret, integreret osv.) Er større end 5%. 5% var den sats, der blev citeret i de store kliniske undersøgelser, der blev foretaget af de bedste forskere og læger, hvor alle ultralydene blev foretaget af veluddannede sonografer og fostrets svangerskabsalder blev beregnet så tæt som muligt. I den virkelige verden, hvor beregning af svangerskabsalderen kan være en mindre præcis kunst, er de formler, der genererer en patients risikoscore, ikke så præcise, og den falsk-positive rate kan være højere, endda 10%.
På grund af den lave nøjagtighed i konventionelle screeningstest vil 5-10% af kvinderne, ofte dem, der er ældre, vælge en invasiv test, selvom de modtog en lavrisikoscore fra screeningen. En patient, der modtog en risikoscore på 1: 330, mens teknisk lavrisiko (da afskæringen for højrisiko almindeligvis citeres som 1: 270), kan være mere tilbøjelig til stadig at vælge en bekræftende invasiv test. På den anden side er det mere sandsynligt, at en patient, der får en risikoscore på 1: 1000, føler sig formodet om, at hendes graviditet er normal.
Både falske positive og falske negativer vil have stor indflydelse på et par, når de får at vide resultatet, eller når barnet er født. Diagnostiske tests, såsom fostervandsprøve, anses for at være meget nøjagtige for de fejl, de tjekker, selvom disse test ikke er perfekte, med en rapporteret 0,2% fejlprocent (ofte på grund af sjældne abnormiteter som f.eks. Mosaik Downs syndrom, hvor kun nogle af foster-/placentacellerne bærer den genetiske abnormitet).
Et højere moder -serum -AFP -niveau indikerer en større risiko for anencefali og åben rygmarvsbrok. Denne screening er 80% og 90% følsom for henholdsvis rygmarvsbrok og anencephali.
Fostervæske acetylcholinesterase og AFP -niveau er mere følsomme og specifikke end AFP ved forudsigelse af neurale rørfejl .
Mange moder-fosterspecialister gider ikke engang lave en AFP-test på deres patienter, fordi de foretager en detaljeret ultralyd på dem alle i 2. trimester, som har en påvisningsprocent på 97% for neurale rørfejl såsom anencephaly og åben rygmarvsbrok . Det er obligatorisk at udføre test for at bestemme mulige fosterskader i alle amerikanske stater . Manglende opdagelse af problemer tidligt kan have farlige konsekvenser for både moderen og barnet. OBGYN'er kan holdes skyldige. I et tilfælde blev en mand, der blev født med spina fibia, tilkendt 2 millioner dollar i afregning, bortset fra lægeudgifter, på grund af OBGYN's uagtsomhed ved at udføre AFP -test.
Ingen prænatal test kan påvise alle former for fosterskader og abnormiteter.
Prænatal genetisk test
Et andet vigtigt spørgsmål er usikkerheden ved prænatal genetisk testning. Usikkerhed om genetisk test skyldes flere årsager: Den genetiske test er forbundet med en sygdom, men prognosen og/eller sandsynligheden er ukendt, den genetiske test giver oplysninger, der er anderledes end den velkendte sygdom, de testede for, fundet genetiske varianter har ukendt betydning, og endelig , resultater er muligvis ikke forbundet med fundne fostrets abnormiteter. Richardson og Ormond behandlede grundigt spørgsmålet om usikkerhed ved genetisk testning og forklarede dens betydning for bioetik. For det første antages princippet om gavnlighed ved prænatal test ved at reducere risikoen for abort, men usikre oplysninger fra genetisk testning kan skade forældrene ved at fremkalde angst og føre til afslutning af et foster, der sandsynligvis er sundt. For det andet undergraves autonomiprincippet i betragtning af mangel på forståelse som følge af nye teknologier og ændret viden inden for genetik. Og for det tredje rejste princippet om retfærdighed spørgsmål vedrørende lige adgang til nye prænatale tests.
Tilgængelighed af behandlinger
Hvis der opdages en genetisk sygdom, er der ofte ingen behandling, der kan hjælpe fosteret, før det er født. Men i USA er der prenatal operationer for spina bifida foster. Tidlig diagnose giver forældrene tid til at undersøge og diskutere post-natal behandling og pleje, eller i nogle tilfælde abort. Genetiske rådgivere opfordres normalt til at hjælpe familier med at træffe informerede beslutninger vedrørende resultaterne af prænatal diagnose.
Patientuddannelse
Forskere har undersøgt, hvordan afsløring af fostervandsprøver eller chorionisk villøs prøveudtagning (CVS) resulterer på en fast dato versus en variabel dato (dvs. "når tilgængelig") påvirker moderens angst. Systematisk gennemgang af de relevante artikler fandt ingen afgørende beviser for at udstede fostervandsprøveresultater, så snart de blev tilgængelige (i forhold til at udstede resultater på en foruddefineret fast dato). Forskerne konkluderede, at der er behov for yderligere undersøgelser, der evaluerer effekten af forskellige strategier til afsløring af CVS -resultater på moderens angst.
Bekymringer fra handicaprettighedsaktivister og forskere
Handicaprettighedsaktivister og forskere har foreslået et mere kritisk syn på prænatal testning og dens konsekvenser for mennesker med handicap. De hævder, at der er pres for at afbryde fostre, der kan blive født med handicap, og at dette pres er afhængig af eugenetiske interesser og dygtige stereotyper. Denne selektive abort er baseret på ideerne om, at mennesker med handicap ikke kan leve et ønskværdigt liv, at de er "defekte", og at de er byrder, idet de ignorerer det faktum, at handicappede forskere hævder, at "undertrykkelse er det mest invaliderende ved handicap." Marsha Saxton foreslår, at kvinder bør stille spørgsmålstegn ved, om de er afhængige af reelle, faktuelle oplysninger om mennesker med handicap eller stereotyper, hvis de beslutter at abortere et foster med et handicap.
Samfundsmæssigt pres
Fostervandsprøve er blevet standarden for pleje af besøg i prænatal for kvinder, der er "i fare" eller over en vis alder. Den store anvendelse af fostervandsprøve er blevet defineret som forbrugeristisk. og nogle hævder, at dette kan være i konflikt med retten til privatliv. De fleste fødselslæger (afhængigt af landet) tilbyder rutinemæssigt patienter triple test , hiv -test og ultralyd til patienter . Men næsten alle kvinder mødes med en genetisk rådgiver, inden de beslutter, om de skal have en prænatal diagnose. Det er den genetiske rådgivers rolle at præcist informere kvinder om risici og fordele ved prænatal diagnose. Genetiske rådgivere er uddannet til at være ikke-direktive og til at støtte patientens beslutning. Nogle læger råder kvinder til at foretage visse prænatal test, og patientens partner kan også påvirke kvindens beslutning.