Rektal prolaps - Rectal prolapse

Rektal prolaps
Andre navne Komplet rektal prolaps, ekstern rektal prolaps
Fuld tykkelse rektal prolaps & mucosal prolaps..jpg
A . fuld tykkelse ekstern rektal prolaps, og B . slimhindeprolaps . Bemærk omkredsarrangement af folder i fuld tykkelsesprolaps sammenlignet med radiale folder i slimhindeprolaps.
Specialitet Generel kirurgi

Rektal prolaps er når endetarmsvæggene er faldet i en grad, hvor de stikker ud af anus og er synlige uden for kroppen. De fleste forskere er imidlertid enige om, at der er 3 til 5 forskellige typer af rektal prolaps, afhængigt af om den prolapserede sektion er synlig eksternt, og om hele eller kun delvis tykkelse af endetarmsveggen er involveret.

Rektal prolaps kan forekomme uden symptomer, men afhængigt af prolapsens art kan der være slimudledning (slim der kommer fra anus), rektal blødning , grader af fækal inkontinens og forhindrede afføringssymptomer .

Rektal prolaps er generelt mere almindelig hos ældre kvinder, selvom det kan forekomme i alle aldre og i begge køn. Det er meget sjældent livstruende, men symptomerne kan være invaliderende, hvis de ikke behandles. De fleste eksterne prolaps -tilfælde kan behandles med succes, ofte med en kirurgisk procedure. Interne prolaps er traditionelt sværere at behandle, og kirurgi er muligvis ikke egnet til mange patienter.

Klassifikation

A . Intern rektal intussusception. B . Ekstern (komplet) rektal prolaps

De forskellige former for rektal prolaps kan være svære at forstå, da forskellige definitioner bruges, og nogle genkender nogle undertyper, og andre ikke. I det væsentlige kan rektale prolaps være

  • fuld tykkelse (komplet), hvor alle lag i endetarmsvæggen falder sammen eller kun involverer slimhindelaget (delvis)
  • eksterne, hvis de stikker ud fra anus og er synlige eksternt, eller interne hvis de ikke gør det
  • omkreds , hvor hele omkredsen af ​​rektalvæggen falder sammen, eller segmentel hvis kun dele af omkredsen af ​​rektalvæggen prolaps
  • til stede i hvile eller forekommer under belastning.

Ekstern (komplet) rektal prolaps (rektal procidentia, rektal prolaps i fuld tykkelse, ekstern rektal prolaps) er en fuld tykkelse, omkreds, ægte intussusception af rektalvæggen, der stikker ud fra anus og er synlig eksternt.

Intern rektal intussusception (okkult rektal prolaps, indre procidentia) kan defineres som en tragtformet udfoldning af den øvre rektale (eller nedre sigmoide ) væg, der kan opstå under afføring . Denne udfoldelse er måske bedst visualiseret som at folde en sok udad og skabe "et rør inden i et rør". En anden definition er "hvor endetarmen kollapser, men ikke forlader anus". Mange kilder skelner mellem intern rektal intussusception og mucosal prolaps, hvilket indebærer, at førstnævnte er en prolaps af rektalvæg i fuld tykkelse. Imidlertid udtalte en publikation fra American Society of Colon and Rectal Surgeons , at intern rektal intussusception involverede slimhinde- og submukosalagene , der adskilte sig fra de underliggende vedhæftede muscularis mucosa -lag, hvilket resulterede i, at den adskilte del af rektalforing "gled" ned. Dette kan betyde, at forfattere bruger udtrykkene intern rektal prolaps og intern mucosal prolaps til at beskrive de samme fænomener.

Slimhindeprolaps (delvis rektal slimhindeprolaps) refererer til prolaps af løsningen af ​​de submukosale vedhæftede filer til muscularis propria i det distale rektummukosale lag i rektalvæggen. De fleste kilder definerer slimhindeprolaps som en ekstern, segmental prolaps, der let forveksles med prolapsede (3. eller 4. grad) hæmorider (bunker). Både intern slimhindeprolaps (se nedenfor) og perifer mucosal prolaps er beskrevet af nogle. Andre betragter ikke slimhindeprolaps som en sand form for rektal prolaps.

Intern slimhindeprolaps (rektal intern mucosal prolaps, RIMP) refererer til prolaps af slimhindelaget i rektalvæggen, som ikke stikker udad. Der er en del kontroverser omkring denne tilstand om dets forhold til hæmoroid sygdom, eller om det er en separat enhed. Udtrykket "slimhindehæmoroid prolaps" bruges også.

Ensom rektal ulcus syndrom (SRUS, ensom rektal sår, SRU) forekommer med intern rektal intussusception og er en del af spektret af rektal prolaps tilstande. Det beskriver sårdannelse af rektalforingen forårsaget af gentagen friktionsskade, da den interne intussusception tvinges ind i analkanalen under belastning. SRUS kan betragtes som en konsekvens af intern intussusception, hvilket kan påvises i 94% af tilfældene.

Slimhindeprolaps syndrom (MPS) genkendes af nogle. Det omfatter ensom rektal ulcersyndrom, rektal prolaps, proctitis cystica profunda og inflammatoriske polypper. Det er klassificeret som en kronisk godartet inflammatorisk lidelse.

Rektal prolaps og intern rektal intussusception er blevet klassificeret i henhold til størrelsen af ​​den prolapsede sektion af endetarmen, en funktion af rektal mobilitet fra korsbenet og udfoldelse af endetarmen. Denne klassificering tager også højde for lukkemuskelrelaksation:

  • Grad I: ikke -afslapning af lukkemekanismen ( anismus )
  • Grad II: mild intussusception
  • Grad III: moderat intussusception
  • Grad IV: alvorlig intussusception
  • Grad V: rektal prolaps

Rektal indre slimhindeprolaps er blevet gradueret i henhold til niveauet for nedstigning af intussusceptum, som var forudsigelig for symptomens sværhedsgrad:

  • første graders prolaps kan påvises under anorektalringen ved belastning
  • anden grad, da den nåede tandlinjen
  • tredje grad, da den nåede analkanten
A. Normal anatomi: (r) endetarm, (a) analkanal
B. Rekto-rektal intussusception
C. Rekto-anal intussusception

Den mest udbredte klassificering af indre rektal prolaps er i henhold til højden på rektal/sigmoide væggen, hvorfra de stammer, og ved om intussusceptum forbliver i endetarmen eller strækker sig ind i analkanalen . Højden af ​​intussusception fra analkanalen estimeres normalt ved defekografi .

Rektorektal (høj) intussusception (intra-rectal intussusception) er hvor intussusceptionen starter i endetarmen, stikker ikke ud i analkanalen, men bliver inden i endetarmen. (dvs. intussusceptum stammer fra endetarmen og strækker sig ikke ind i analkanalen. Intussuscipiens omfatter rektal lumen kun distalt fra intussusceptum). Disse er normalt intussusceptions, der stammer fra den øvre endetarm eller nedre sigmoid .

Rektoanal (lav) intussusception (intra-anal intussusception) er hvor intussusceptionen starter i endetarmen og stikker ud i analkanalen (dvs. intussusceptum stammer fra endetarmen, og intussuscipiens inkluderer en del af analkanalen)

En anatomisk-funktionel klassificering af intern rektal intussusception er blevet beskrevet med argumentet om, at andre faktorer bortset fra intussusceptionens højde over analkanalen synes at være vigtige for at forudsige symptomologi. Parametrene for denne klassificering er anatomisk afstamning, diameter af intussuscepted tarm, tilhørende rektal hyposensitivitet og tilhørende forsinket kolonpassage:

  • Type 1: Intern rekto-rektal intussusception
    • Type 1W Bredt lumen
    • Type 1N indsnævret lumen
  • Type 2: Intern rekto-anal intussusception
    • Type 2W Wide Lumen
    • Type 2N indsnævret lumen
    • Type 2M Indsnævret indre lumen med tilhørende rektal overfølsomhed eller tidligt megarektum
  • Type 3: Intern-ekstern recto-anal intussusception

Diagnose

Historie

Patienter kan have tilknyttede gynækologiske tilstande, som kan kræve tværfaglig behandling. Historien om forstoppelse er vigtig, fordi nogle af operationerne kan forværre forstoppelse. Fækal inkontinens kan også påvirke valg af ledelse.

Fysisk undersøgelse

Rektal prolaps kan let forveksles med prolapsende hæmorider. Slimhindeprolaps adskiller sig også fra prolapsende (3. eller 4. grad) hæmorider, hvor der er en segmental prolaps af hæmoroidevævene ved positionerne 3, 7 og 11. Slimhindeprolaps kan differentieres fra en fuld tykkelse ekstern rektal prolaps (en fuldstændig rektal prolaps) ved orienteringen af ​​folderne (furer) i den prolapsede sektion. Ved rektal prolaps i fuld tykkelse løber disse folder omkreds. Ved slimhindeprolaps er disse folder radialt. Foldene i slimhindeprolaps er normalt forbundet med indre hæmorider. Endvidere er der ved rektal prolaps en sulcus til stede mellem prolapsed tarmen og anal -kanten, hvorimod der ikke er sulcus ved hæmoroid sygdom. Prolapsede, fængslede hæmorider er ekstremt smertefulde, hvorimod så længe en rektal prolaps ikke er kvalt, giver det lidt smerte og er let at reducere.

Prolaps kan være indlysende, eller det kan kræve anstrengelse og huk for at producere det. Anus er normalt patulous, (løs, åben) og har reduceret hvile- og pressetryk. Nogle gange er det nødvendigt at observere patienten, mens de belastes på et toilet for at se prolaps ske (perineum kan ses med et spejl eller ved at placere et endoskop i skålen på toilettet). Et fosfatklyster skal muligvis bruges til at fremkalde belastning.

Den perianale hud kan blive macereret (blødgøre og blegne huden, der holdes konstant våd) og udvise afføring .

Proktoskopi/sigmoidoskopi/koloskopi

Disse kan afsløre overbelastning og ødem (hævelse) af den distale endetarmsslimhinde, og i 10-15% af tilfældene kan der være et ensomt endetarmssår på den forreste rektale væg. Lokaliseret betændelse eller sårdannelse kan biopsieres og kan føre til en diagnose af SRUS eller colitis cystica profunda. Sjældent kan der dannes en neoplasma (tumor) på forkanten af ​​intussusceptum. Derudover er patienter ofte ældre og har derfor øget forekomst af kolorektal cancer . Koloskopi i fuld længde udføres normalt hos voksne inden enhver kirurgisk indgreb. Disse undersøgelser kan bruges med kontrastmidler ( bariumklyster ), som kan vise de tilhørende slimhindeabnormiteter.

Videodefekografi

Denne undersøgelse bruges til at diagnosticere intern intussusception eller påvise en formodet ekstern prolaps, der ikke kunne frembringes under undersøgelsen. Det er normalt ikke nødvendigt med indlysende ekstern rektal prolaps. Defekografi kan påvise tilknyttede tilstande som cystocele , prolaps af vaginal hvælving eller enterocele .

Koloniske transitstudier

Kolonitransitundersøgelser kan bruges til at udelukke koloninerti, hvis der tidligere har været alvorlig forstoppelse. Kontinentprolaps -patienter med langsom transitforstoppelse, og som er egnet til kirurgi, kan have gavn af subtotal kolektomi med rectopexy.

Anorektal manometri

Denne undersøgelse dokumenterer objektivt funktionens status for lukkemusklerne. Den kliniske betydning af fundene er imidlertid bestridt af nogle. Det kan bruges til at vurdere bækkenbundsdyssenergi ( anismus er en kontraindikation for visse operationer, f.eks. STARR), og disse patienter kan have fordel af postoperativ biofeedback- behandling. Nedsat klem- og hviletryk er normalt fundene, og dette kan være forud for udviklingen af ​​prolaps. Hviletonen bevares normalt hos patienter med slimhindeprolaps. Hos patienter med reduceret hviletryk kan levatorplastik kombineres med prolapsreparation for yderligere at forbedre kontinuiteten.

Anal elektromyografi/Pudendal nervetest

Det kan bruges til at evaluere inkontinens, men der er uenighed om, hvilken relevans resultaterne kan vise, da de sjældent pålægger en ændring af den kirurgiske plan. Der kan være denervering af stribet muskulatur på elektromyogrammet. Øget nerveledningstid (nerveskade), dette kan være signifikant til at forudsige postoperativ inkontinens.

Komplet rektal prolaps

Et alvorligt eksempel på fuldstændig (ekstern) rektal prolaps. Bemærk omkredsarrangement af slimhindefolder.

Rektal prolaps er et "fald ned" i endetarmen, så det er synligt eksternt. Udseendet er af et rødt, snabellignende objekt gennem analsfinkterne. Patienter finder tilstanden pinlig. Symptomerne kan være socialt invaliderende uden behandling, men det er sjældent livstruende.

Den sande forekomst af rektal prolaps er ukendt, men det menes at være usædvanligt. Da de fleste syge er ældre, er tilstanden generelt underrapporteret. Det kan forekomme i alle aldre, selv hos børn, men der er højdepunkt i det fjerde og syvende årti. Kvinder over 50 år har seks gange større risiko for at udvikle rektal prolaps end mænd. Det er sjældent hos mænd over 45 år og hos kvinder under 20. Når mænd er ramt, har de en tendens til at være unge og rapporterer betydelige tarmfunktionssymptomer, især forhindret afføring , eller har en disponerende lidelse (f.eks. Medfødt anal atresi ). Når børn er ramt, er de normalt under 3 år.

35% af kvinderne med rektal prolaps har aldrig haft børn, hvilket tyder på, at graviditet og fødsel ikke er væsentlige faktorer. Anatomiske forskelle, såsom den bredere bækkenudløb hos kvinder, kan forklare den skæve kønsfordeling.

Tilknyttede tilstande, især hos yngre patienter, omfatter autisme, udviklingsforsinkelsessyndromer og psykiatriske tilstande, der kræver flere lægemidler.

tegn og symptomer

Tegn og symptomer omfatter:

I første omgang kan massen kun stikke gennem analkanalen under afføring og belastning og spontant vende tilbage bagefter. Senere skal massen muligvis skubbes tilbage efter afføring. Dette kan udvikle sig til en kronisk prolaps og alvorlig tilstand, defineret som spontan prolaps, der er vanskelig at holde inde, og opstår ved gang, langvarig stående, hoste eller nysen ( Valsalva -manøvrer). Et kronisk prolaps rektalt væv kan undergå patologiske ændringer såsom fortykkelse, sårdannelse og blødning.

Hvis prolapsen bliver fanget eksternt uden for analsfinkterne, kan den blive kvalt, og der er risiko for perforering. Dette kan kræve en akut kirurgisk operation, hvis prolaps ikke kan reduceres manuelt. Anvendelse af granuleret sukker på det udsatte rektale væv kan reducere ødem (hævelse) og lette dette.

årsag

Mikrograf, der viser en rektalvæg med ændringer set i rektal prolaps. Der er en markant stigning i fibrøst væv i submucosa og fibrøst væv +/- hyperplasi af glatte muskler i lamina propria . H & E plet

Den præcise årsag er ukendt og har været meget debatteret. I 1912 foreslog Moschcowitz, at rektal prolaps var en glidende brok gennem en bækkenfascial defekt.

Denne teori var baseret på observationen af, at patienter med rektal prolaps har et mobilt bækkenbund, der ikke understøttes, og en brokpose af bughinden fra Douglas -posen og rektalvæggen kan ses. Andre tilstødende strukturer kan undertiden ses ud over rektal prolaps. Selvom en pose med Douglas brok , der stammer fra Douglas blind vej, kan stikke ud af anus (via den forreste rektale væg), er dette en anden situation end rektal prolaps.

Kort efter opfindelsen af defekografi , i 1968 brugte Broden og Snellman cinedefekografi for at vise, at rektal prolaps begynder som en omkredsen intussusception af endetarmen, som langsomt stiger over tid. Forkanten af ​​intussusceptum kan være placeret 6-8 cm eller 15-18 cm fra analkanten . Dette beviste en ældre teori fra 1700-tallet af John Hunter og Albrecht von Haller om, at denne tilstand i det væsentlige er en rektal intussusception i fuld tykkelse, der begynder cirka 3 tommer over tandlinjen og stikker udad.

Da de fleste patienter med rektal prolaps har en lang historie med forstoppelse, menes det, at langvarig, overdreven og gentagen belastning under afføring kan disponere for rektal prolaps. Da rektal prolaps i sig selv forårsager funktionel obstruktion, kan mere belastning skyldes en lille prolaps med stigende skader på anatomi. Denne overdrevne belastning kan skyldes disponerende dysfunktion i bækkenbunden (f.eks. Forhindret afføring ) og anatomiske faktorer:

  • Unormalt lav nedstigning af bughinden, der dækker den forreste rektale væg
  • dårlig posterior rektal fiksering, hvilket resulterer i tab af posterior fixation af endetarmen til sakralkurven
  • tab af endetarmens normale vandrette position med forlængelse (redundant rectosigmoid) og nedadgående forskydning af sigmoid og endetarm
  • lang rektal mesenteri
  • en dyb blind vej
  • levator diastase
  • en patetisk, svag analsfinkter

Nogle forfattere sætter spørgsmålstegn ved, om disse abnormiteter er årsagen eller sekundær til prolaps. Andre disponerende faktorer/associerede tilstande omfatter:

  • graviditet (selvom 35% af kvinderne, der udvikler rektal prolaps, er nulliparøse ) (har aldrig født)
  • tidligere operation (30-50% af kvinderne med tilstanden gennemgik tidligere gynækologisk operation)
  • bækkenneuropatier og neurologisk sygdom
  • høje belastninger i mave -tarmkanalen (f.eks. piskeorm )
  • KOL
  • cystisk fibrose

Sammenslutningen med livmoderprolaps (10-25%) og cystocele (35%) kan tyde på, at der er en underliggende abnormitet i bækkenbunden, der påvirker flere bækkenorganer. Proximal bilateral pudendal neuropati er blevet påvist hos patienter med rektal prolaps, der har fækal inkontinens. Dette fund viste sig at være fraværende hos raske forsøgspersoner og kan være årsag til denerveringsrelateret atrofi af den eksterne analfinkter. Nogle forfattere antyder, at pudendal nerveskader er årsagen til svækkelse af bækkenbunden og analsfinkteren og kan være den underliggende årsag til et spektrum af bækkenbundslidelser.

Sphincter -funktion ved rektal prolaps er næsten altid reduceret. Dette kan være et resultat af direkte lukkemuskelskade ved kronisk strækning af det prolapsende endetarm. Alternativt kan den intussuscepterende endetarm føre til kronisk stimulering af den rectoanale hæmmende refleks (RAIR - sammentrækning af den eksterne analsfinkter som reaktion på afføring i endetarmen). RAIR viste sig at være fraværende eller afstumpet. Klem (maksimalt frivilligt sammentrækning) tryk kan påvirkes såvel som hviletonen. Dette er sandsynligvis en denerveringsskade på den eksterne analfinkter.

Den formodede mekanisme for fækal inkontinens ved rektal prolaps er den kroniske strækning og traumer i analsfinkterne og tilstedeværelsen af ​​en direkte kanal (intussusceptum), der forbinder endetarmen med det ydre miljø, som ikke er beskyttet af lukkemusklerne.

Den formodede mekanisme for hindret afføring er ved afbrydelse af endetarmen og analkanalens evne til at trække sig sammen og evakuere rektalt indhold fuldstændigt. Selve intussusceptum kan mekanisk blokere det rektoanale lumen og skabe en blokering, der belastning, anismus og kolon dysmotilitet forværrer.

Nogle mener, at intern rektal intussusception repræsenterer den indledende form for et progressivt spektrum af lidelser, hvis yderste er ekstern rektal prolaps. De mellemliggende faser ville gradvist være stigende størrelser af intussusception. Imidlertid udvikler intern intussusception sjældent til ekstern rektal prolaps. De faktorer, der resulterer i, at en patient skrider frem fra intern intussusception til en rektal prolaps i fuld tykkelse, er stadig ukendt. Defekografiundersøgelser viste, at grader af intern intussusception er til stede hos 40% af de asymptomatiske forsøgspersoner, hvilket øger muligheden for, at det repræsenterer en normal variant hos nogle, og kan disponere patienter for at udvikle symptomer eller forværre andre problemer.

Behandling

Konservativ

Kirurgi menes at være den eneste mulighed for potentielt at helbrede en fuldstændig rektal prolaps. For mennesker med medicinske problemer, der gør dem uegnede til operation, og dem, der har minimale symptomer, kan konservative foranstaltninger være gavnlige. Kosttilpasninger, herunder forøgelse af kostfibre, kan være gavnlige for at reducere forstoppelse og derved reducere belastning. Et bulkdannende middel (f.eks. Psyllium ) eller afføringsblødgøringsmiddel kan også reducere forstoppelse.

Kirurgisk

Kirurgi er ofte påkrævet for at forhindre yderligere skade på analsfinkterne. Operationens mål er at genoprette den normale anatomi og minimere symptomer. Der er ikke globalt enighed om, hvilke procedurer der er mere effektive, og der har været beskrevet over 50 forskellige operationer.

Kirurgiske tilgange ved rektal prolaps kan enten være perineal eller abdominal. En perineal tilgang (eller trans-perineal) refererer til kirurgisk adgang til endetarmen og sigmoid tyktarm via et snit omkring anus og perineum (området mellem kønsorganerne og anus). Abdominal tilgang (trans-abdominal tilgang) involverer kirurgen, der skærer ind i maven og får kirurgisk adgang til bækkenhulen . Procedurer for rektal prolaps kan indebære fiksering af tarmen (rectopexy) eller resektion (en del fjernet) eller begge dele. Trans-anal (endo-anal) procedurer er også beskrevet, hvor der opnås adgang til det indre endetarm gennem selve anus.

Abdominale procedurer

Den abdominale tilgang medfører en lille risiko for impotens hos mænd (f.eks. 1-2% ved abdominal rectopexy). Maveoperationer kan være åbne eller laparoskopiske (nøglehulskirurgi).

Laparoskopiske procedurer Gendannelsestiden efter laparoskopisk kirurgi er kortere og mindre smertefuld end efter traditionel maveoperation. I stedet for at åbne bækkenhulen med et bredt snit (laparotomi) indsættes et laparoskop (et tyndt, tændt rør) og kirurgiske instrumenter i bækkenhulen via små snit. Rectopexy og anterior resektion er udført laparoskopisk med gode resultater.

Perineale procedurer

Den perineale tilgang resulterer generelt i mindre postoperative smerter og komplikationer og en reduceret længde på hospitalsophold. Disse procedurer bærer generelt en højere tilbagefaldshastighed og dårligere funktionelt resultat. De perineale procedurer omfatter perineal rectosigmoidectomy og Delorme reparation. Ældre eller andre medicinsk højrisikopatienter behandles normalt med perineale procedurer, da de kan udføres under regionalbedøvelse eller endda lokalbedøvelse med intravenøs sedation og dermed undgå risici ved generel bedøvelse . Alternativt kan perineale procedurer vælges for at reducere risikoen for nerveskader, for eksempel hos unge mandlige patienter, for hvem seksuel dysfunktion kan være et stort problem.

Perineal rectosigmoidektomi

Målet med Perineal rectosigmoidectomy er at resektere eller fjerne den overflødige tarm. Dette gøres gennem perineum. Den nedre endetarm er forankret til korsbenet gennem fibrose for at forhindre fremtidig prolaps. Hele tykkelsen af ​​rektalvæggen skæres i et niveau lige over tandlinjen. Redundant rektal og sigmoid væg fjernes, og den nye kant af tyktarmen forbindes igen (anastomeret) med analkanalen med sting eller hæfteklammer. Denne procedure kan kombineres med levatorplastik, for at stramme bækkenmusklerne. En kombineret perineal proctosigmoidektomi med anterior levatorplastik kaldes også en Altemeier -procedure. Levatorplastik udføres for at korrigere levatordiastase, som normalt er forbundet med rektal prolaps. Perineal rectosigmoidectomy blev først introduceret af Mikulicz i 1899, og det forblev den foretrukne behandling i Europa i mange år. Det blev populariseret af Altemeier. Proceduren er enkel, sikker og effektiv. Kontinens levatorplastik kan forbedre genoprettelsen af ​​kontinent (2/3 af patienterne). Komplikationer forekommer i mindre end 10% af tilfældene og omfatter bækkenblødning, bækkenabces og anastomotisk dehiscens (opdeling af stingene indeni), blødning eller lækage ved en dehiscens Dødeligheden er lav. Tilbagefaldshastigheder er højere end for abdominal reparation, 16-30%, men nyere undersøgelser giver lavere tilbagefaldshastigheder. Yderligere levatorplastik kan reducere tilbagefaldshastigheder til 7%.

Delorme -procedure

Dette er en modifikation af den perineale rectosigmoidektomi, der adskiller sig ved, at kun slimhinden og submucosa udskæres fra det prolapsede segment, frem for resektion i fuld tykkelse. Prolaps udsættes, hvis det ikke allerede er til stede, og slimhinde- og submukosalaget fjernes fra tarmens overflødige længde. Muskelaget, der er tilbage, flettes (foldes) og placeres som en støtteben over bækkenbunden. Slimhindernes kanter sys derefter sammen igen. "Mucosal proctectomy" blev først diskuteret af Delorme i 1900, nu bliver det mere og mere populært igen, da det har lav sygelighed og undgår et abdominal snit, samtidig med at det effektivt reparerer prolaps. Proceduren er ideel til patienter med fuldtykkelsesprolaps begrænset til delvis omkreds (f.eks. Forreste væg) eller mindre omfattende prolaps (perineal rectosigmoidektomi kan være vanskelig i denne situation). Fækal inkontinens forbedres efter operationen (40% –75% af patienterne). Postoperativt blev både middelværdi for hvile- og pressetryk øget. Forstoppelse forbedres i 50% af tilfældene, men ofte skabes hastende og tenesmus. Komplikationer, herunder infektion, urinretention, blødning, anastomotisk dehiscens (åbning af de syede kanter indeni), striktur (indsnævring af tarmlumen), diarré og fækal påvirkning forekommer i 6-32% af tilfældene. Dødelighed forekommer i 0–2,5% tilfælde. Der er en højere tilbagefaldshastighed end abdominale tilgange (7-26% tilfælde).

Anal omkreds (Thirsch procedure)

Denne procedure kan udføres under lokalbedøvelse . Efter reduktion af prolaps placeres en subkutan sutur (en stich under huden) eller andet materiale, der omgiver anus, som derefter gøres stram for at forhindre yderligere prolaps. Placering af sølvtråd omkring anus, der først blev beskrevet af Thiersch i 1891. Materialer, der anvendes, omfatter nylon, silke, silastiske stænger, silikone, Marlex -mesh, Mersilene -mesh, fascia, sener og Dacron. Denne operation korrigerer ikke selve prolapsen, den supplerer kun analsfinkteren og indsnævrer analkanalen med det formål at forhindre prolaps i at blive ekstern, hvilket betyder at den forbliver i endetarmen. Dette mål opnås i 54-100% tilfælde. Komplikationer omfatter brud på det omgivende materiale, fækal påvirkning, sepsis og erosion i huden eller analkanalen. Tilbagefaldshastigheder er højere end de andre perineale procedurer. Denne procedure bruges oftest til mennesker, der har en alvorlig tilstand, eller som har en høj risiko for bivirkninger som følge af generel bedøvelse, og som muligvis ikke tolererer andre perineale procedurer.

Intern rektal intussusception

Intern rektal intussusception (rektal intussusception, intern intussusception, intern rektal prolaps, okkult rektal prolaps, indre rektal procidentia og rektal invagination) er en medicinsk tilstand defineret som en tragtformet udfoldning af endetarmen , der kan opstå under afføring .

Dette fænomen blev først beskrevet i slutningen af ​​1960'erne, da defekografi først blev udviklet og blev udbredt. Grader af intern intussusception er blevet påvist hos 40% af de asymptomatiske forsøgspersoner, hvilket øger muligheden for, at det repræsenterer en normal variant hos nogle, og kan disponere patienter for at udvikle symptomer eller forværre andre problemer.

Symptomer

Intern intussusception kan være asymptomatisk , men almindelige symptomer omfatter:

Rekto-rektal intussusceptions kan være asymptomatiske bortset fra let forhindret afføring. "afbrudt afføring" om morgenen anses af nogle for at være karakteristisk.

Rekto-anal intussusceptions giver normalt mere alvorlige symptomer på belastning, ufuldstændig evakuering, behov for digital evakuering af afføring, behov for understøttelse af perineum under afføring, haster, hyppighed eller intermitterende fækal inkontinens .

Det er blevet observeret, at intussusceptions med tykkelse ≥3 mm, og dem, der ser ud til at forårsage obstruktion for rektal evakuering, kan give kliniske symptomer.

årsag

Der er to tankeskoler vedrørende arten af ​​intern intussusception, dvs. om det er et primært fænomen eller sekundært til (en konsekvens af) en anden tilstand.

Nogle mener, at det repræsenterer den indledende form for et progressivt spektrum af lidelser, hvis yderste er ekstern rektal prolaps. De mellemliggende faser ville gradvist være stigende størrelser af intussusception. Den foldende del af endetarmen kan forårsage gentaget traume i slimhinden og kan forårsage ensom rektal sår syndrom . Imidlertid udvikler intern intussusception sjældent til ekstern rektal prolaps.

Andre hævder, at størstedelen af ​​patienterne ser ud til at have rektal intussusception som en konsekvens af forhindret afføring frem for en årsag, muligvis relateret til overdreven belastning hos patienter med obstrueret afføring. Patienter med andre årsager til forhindret afføring ( outlet -obstruktion ) som anismus har også en tendens til at have højere forekomst af intern intussusception. Enteroceles er sameksistent hos 11% af patienterne med intern intussusception. Symptomer på intern intussusception overlapper dem med rectocele , faktisk kan de 2 betingelser forekomme sammen.

Patienter med ensom rektalt sårsyndrom kombineret med intern intussusception (som 94% af SRUS -patienter har) viste sig at have ændret biomekanik i rektalvæg sammenlignet med patienter med intern intussusception alene. Den formodede mekanisme for den forhindrede afføring er ved teleskop af intussusceptum, der lukker rektal lumen under forsøg på afføring. En undersøgelse analyserede resekterede rektale vægprøver hos patienter med obstrueret afføring forbundet med rektal intussusception, der gennemgik hæftning af trans-anal rektal resektion . De rapporterede abnormiteter i det enteriske nervesystem og østrogenreceptorer . En undersøgelse konkluderede, at intussusception af den forreste rektale væg deler den samme årsag som rectocele , nemlig mangelfuld recto-vaginal ligamentøs støtte.

Komorbiditeter og komplikationer

Følgende tilstande forekommer hyppigere hos patienter med intern rektal intussusception end i den almindelige befolkning:

Diagnose

I modsætning til ekstern rektal prolaps er intern rektal intussusception ikke synlig eksternt, men det kan stadig diagnosticeres ved digital rektal undersøgelse , mens patienten anstrenger sig som om at afføring. Billeddannelse som f.eks. Et afførende proctogram eller dynamisk MR -defekografi kan demonstrere den unormale foldning af rektalvæggen. Nogle har anbefalet brug af anorektal fysiologisk test ( anorektal manometri ).

Behandling

Ikke -kirurgiske foranstaltninger til behandling af intern intussusception omfatter genoptræning af bækkenbunden, et fyldstof (f.eks. Psyllium ), stikpiller eller lavementer til lindring af forstoppelse og belastning. Hvis der er inkontinens ( fækal lækage eller mere alvorlig FI) eller paradoksal sammentrækning af bækkenbunden ( anismus ), er biofeedback omskoling indiceret. Nogle forskere anbefaler, at intern intussusception styres konservativt sammenlignet med ekstern rektal prolaps, som normalt kræver kirurgi.

Som med ekstern rektal prolaps er der beskrevet mange forskellige kirurgiske indgreb. Generelt kan en sektion af rektalvæggen resekteres (fjernes), eller endetarmen kan fikseres (rectopexy) til sin oprindelige position mod de sakrale hvirvler eller en kombination af begge metoder. Kirurgi for intern rektal prolaps kan være via den abdominale tilgang eller den transanale tilgang.

Det er klart, at der er et bredt spektrum af symptomernes sværhedsgrad, hvilket betyder, at nogle patienter kan have gavn af kirurgi, og andre måske ikke. Mange procedurer modtager modstridende rapporter om succes, hvilket fører til mangel på enighed om den bedste måde at håndtere dette problem på. Tilbagefald af intussusception efter behandling er et problem. To af de mest almindeligt anvendte procedurer diskuteres nedenfor.

laparoskopisk ventral (mesh) rectopexy (LVR)

Denne procedure sigter mod at "[rette] nedstigningen af ​​de bageste og midterste bækkenrum kombineret med forstærkning af det rectovaginale septum".

Rectopexy har vist sig at forbedre analinkontinens ( fækal lækage ) hos patienter med rektal intussusception. Operationen har vist sig at have lav tilbagefaldshastighed (ca. 5%). Det forbedrer også forhindrede afføring symptomer.

Komplikationer omfatter forstoppelse, som reduceres, hvis teknikken ikke anvender posterior rektal mobilisering (frigør endetarmen fra dens fastgjorte bagflade).

Fordelen ved den laproskopiske tilgang er nedsat helingstid og færre komplikationer.

Hæftet trans-anal rektal resektion (STARR)

Denne operation har til formål at "fjerne den anorektale slimhinde omkreds og forstærke den forreste anorektale forbindelsesvæg med brug af en cirkulær hæftemaskine". I modsætning til andre metoder korrigerer STARR ikke nedstigningen af ​​endetarmen, det fjerner det overflødige væv. Teknikken blev udviklet fra en lignende hæftningsprocedure til prolapsende hæmorider . Siden er specialiserede cirkulære hæftemaskiner blevet udviklet til brug ved ekstern rektal prolaps og intern rektal intussusception.

Komplikationer, nogle gange alvorlige, er blevet rapporteret efter STARR, men proceduren anses nu for sikker og effektiv. STARR er kontraindiceret hos patienter med svage lukkemuskler (fækal inkontinens og haster er en mulig komplikation) og med anismus (paradoksal sammentrækning af bækkenbunden under forsøg på afføring). Operationen har vist sig at forbedre rektal følsomhed og reducere rektal volumen, grunden menes at skabe hastende karakter. 90% af patienterne rapporterer ikke, at det haster 12 måneder efter operationen. Den anale lukkemuskel kan også strækkes under operationen. STARR blev sammenlignet med biofeedback og viste sig at være mere effektiv til at reducere symptomer og forbedre livskvaliteten.

Slimhindeprolaps

Rektal mucosal prolaps (mucosal prolaps, anal mucosal prolaps) er en subtype af rektal prolaps, og henviser til abnorm nedstigning af rektale slimhinde gennem anus . Det er forskelligt fra en intern intussusception (okkult prolaps) eller en fuldstændig rektal prolaps (ekstern prolaps, procidentia), fordi disse tilstande involverer fuld tykkelse af endetarmen, snarere end kun slimhinden (foring).

Slimhindeprolaps er en anden tilstand end prolapsende (3. eller 4. grad) hæmorider , selvom de kan se ens ud.

Rektal slimhindeprolaps kan være årsag til forhindret afføring (outlet -obstruktion). og rektal lugt .

Symptomer

Symptomets sværhedsgrad øges med prolapsens størrelse, og om den spontant reduceres efter afføring, kræver manuel reduktion af patienten eller bliver irreducerbar. Symptomerne er identiske med fremskreden hæmorider og inkluderer:

årsag

Tilstanden, sammen med fuldstændig rektal prolaps og intern rektal intussusception , menes at være relateret til kronisk belastning under afføring og forstoppelse .

Slimhindeprolaps opstår, når resultaterne fra løsningen af ​​submukosale vedhæftede filer (mellem slimhindelaget og muscularis propria ) i det distale endetarm . Afsnittet af prolapsed endetarmsslimhinde kan blive sårdannet og føre til blødning.

Diagnose

Slimhindeprolaps kan differentieres fra en fuld tykkelse ekstern rektal prolaps (en fuldstændig rektal prolaps) ved orienteringen af ​​folderne (furer) i den prolapsede sektion. Ved rektal prolaps i fuld tykkelse løber disse folder omkreds. Ved slimhindeprolaps er disse folder radialt. Foldene i slimhindeprolaps er normalt forbundet med indre hæmorider.

Behandling

EUA (undersøgelse under anæstesi) af anorektum og båndning af slimhinden med gummibånd.

Ensom endetarmssyndrom og colitis cystica profunda

Ensom rektal sår syndrom (SRUS, SRU), er en lidelse i endetarmen og analkanalen , forårsaget af belastning og øget tryk under afføring . Dette øgede tryk får den forreste del af endetarmsforingen til at blive tvunget ind i analkanalen (en intern rektal intussusception ). Foring af endetarmen er gentagne gange beskadiget af denne friktion, hvilket resulterer i sårdannelse . SRUS kan derfor betragtes som en konsekvens af intern intussusception (en undertype af rektal prolaps), som kan påvises i 94% af tilfældene. Det kan være asymptomatisk , men det kan forårsage rektal smerte , rektal blødning , rektal lugt , ufuldstændig evakuering og forhindret afføring (obstruktion af rektal udløb).

Symptomer

Symptomer omfatter:

Udbredelse

Tilstanden menes at være ualmindelig. Det forekommer normalt hos unge voksne, men børn kan også blive påvirket.

årsag

Den væsentlige årsag til SRUS menes at være relateret til for meget belastning under afføring.

Overaktivitet af analsfinkteren under afføring får patienten til at kræve mere indsats for at udvise afføring. Dette tryk frembringes af det modificerede valsalva manovoure (forsøg på tvungen udånding mod en lukket glottis, hvilket resulterer i øget abdominal og intraektalt tryk). Patiest med SRUS viste sig at have højere intra-rektaltryk ved belastning end raske kontroller. SRUS er også forbundet med langvarig og ufuldstændig evakuering af afføring.

Der kræves mere indsats på grund af samtidig anismus eller ikke-afslapning/paradoksal sammentrækning af puborectalis (som normalt bør slappe af under afføring). Det øgede tryk tvinger den forreste rektale foring mod den kontraherede puborectalis og ofte falder foringen ind i analkanalen under belastning og vender derefter tilbage til sin normale position bagefter.

Den gentagne indfangning af foringen kan få vævet til at blive hævet og overbelastet. Ulceration menes at være forårsaget af resulterende dårlig blodtilførsel ( iskæmi ), kombineret med gentagne friktionstraumer fra den prolapsende foring, og udsættelse for øget tryk menes at forårsage sårdannelse. Traumer fra hård afføring kan også bidrage.

Sårstedet er typisk på den forreste væg i endetarmsampulla , cirka 7-10 cm fra anus. Imidlertid kan sårdannelsesområdet være tættere på anus, dybere indeni eller på laterale eller bageste rektale vægge. Navnet "ensomt" kan være vildledende, da der kan være mere end et sår til stede. Endvidere er der en "præulcerativ fase", hvor der slet ikke er noget sår.

Patologiske prøver af sektioner af rektalvæg taget fra SRUS -patienter viser fortykkelse og udskiftning af muskler med fibrøst væv og overskydende kollagen. Sjældent kan SRUS præsentere sig som polypper i endetarmen.

SRUS er derfor forbundet og med intern og mere sjældent ekstern rektal prolaps. Nogle mener, at SRUS repræsenterer et spektrum af forskellige sygdomme med forskellige årsager.

En anden tilstand forbundet med intern intussusception er colitis cystica profunda (også kendt som CCP eller proctitis cystica profunda), som er cystica profunda i endetarmen. Cystica profunda er karakteriseret ved dannelse af mucin cyster i muskellagene i tarmen foring, og det kan forekomme overalt langs mavetarmkanalen. Når det forekommer i endetarmen, mener nogle at være en udskiftelig diagnose med SRUS, da de histologiske egenskaber ved betingelserne overlapper hinanden. CCP styres faktisk identisk med SRUS.

Elektromyografi kan vise pudendal nerve motor latency.

Komplikationer

Komplikationer er ualmindelige, men omfatter massiv rektal blødning, sårdannelse i prostata eller dannelse af en striktur . Meget sjældent kan kræft opstå på afsnittet af prolapsed endetarmsforing.

Diagnose og undersøgelser

SRUS diagnosticeres normalt forkert, og diagnosen stilles ikke i 5-7 år. Klinikere er muligvis ikke bekendt med tilstanden og behandler for inflammatorisk tarmsygdom eller simpel forstoppelse.

Den fortykkede foring eller sårdannelse kan også forveksles med kræftformer.

Differentialdiagnosen for SRUS (og CCP) omfatter:

Defecography , sigmoideoskopi , transrektal ultralyd , slimhinde biopsi , anorectal manometri og elektromyografi er alle blevet brugt til at diagnosticere og studere SRUS. Nogle anbefaler biopsi som afgørende for diagnosen, da ulcerationer måske ikke altid er til stede, og andre angiver defekografi som den foretrukne undersøgelse for at diagnosticere SRUS.

Behandling

Selvom SRUS ikke er en medicinsk alvorlig sygdom, kan det være årsag til betydeligt reduceret livskvalitet for patienter. Det er svært at behandle, og behandlingen har til formål at minimere symptomer.

Stoppe belastning under tarmbevægelser, ved brug af korrekt kropsholdning , kostfibertilførsel (muligvis inkluderet bulkdannende afføringsmidler såsom psyllium ), afføringsblødgørere (f.eks. Polyethylenglycol og genoptræning af biofeedback for at koordinere bækkenbunden under afføring.

Kirurgi kan overvejes, men kun hvis ikke -kirurgisk behandling er mislykket, og symptomerne er alvorlige nok til at berettige indgrebet. Forbedring med kirurgi er omkring 55-60%.

Ulceration kan fortsætte, selv når symptomerne forsvinder.

Slimhindeprolaps syndrom

En gruppe af tilstande kendt som Mucosal prolaps syndrom (MPS) er nu blevet anerkendt. Det inkluderer SRUS, rektal prolaps, proctitis cystica profunda og inflammatoriske polypper. Det er klassificeret som en kronisk godartet inflammatorisk lidelse. Det samlende træk er varierende grader af rektal prolaps, hvad enten det er intern intussusception (okkult prolaps) eller ekstern prolaps.

Pornografi

Rosebudpornografi og prolapspornografi (eller rosebudding eller rektal prolapspornografi) er en analsexpraksis, der forekommer i en ekstrem analpornografi, hvor en pornografisk skuespiller eller skuespillerinde udfører en rektal prolaps, hvor endetarmens vægge glider ud af anus. Rektal prolaps er en alvorlig medicinsk tilstand, der kræver opmærksomhed fra en læge. I rosebudpornografi udføres det imidlertid bevidst. Michelle Lhooq, der skriver for VICE, hævder, at rosebudding er et eksempel på, at producenter laver 'ekstremt' indhold på grund af den lette tilgængelighed af gratis pornografi på internettet. Hun argumenterer også for, at rosebudding er en måde for pornografiske skuespillere og skuespillerinder at skelne sig fra. Gentagne rektale prolaps kan forårsage tarmproblemer og anal lækage og derfor risikere sundheden for pornografiske skuespillere eller skuespillerinder, der deltager i dem. Lhooq hævder også, at nogle, der deltager i denne form for pornografi, ikke er klar over konsekvenserne.

Terminologi

Prolaps refererer til "faldet eller glidning af en kropsdel ​​fra dens sædvanlige position eller relationer". Det er afledt af det latinske pro- - "fremad" + labi - "at glide". "Forfald" . Merriam-Webster ordbog . Prolaps kan referere til mange forskellige andre medicinske tilstande end rektal prolaps.

procidentia har en lignende betydning for prolaps og refererer til "en synke eller prolaps af et organ eller en del". Det stammer fra det latinske procidere - "at falde fremad". Procidentia refererer normalt til uterus prolaps , men rectal procidentia kan også være et synonym for rectal prolaps.

Intussusception er defineret som invagination (infolding), især med henvisning til "glidning af en tarmlængde ind i en tilstødende del". Det stammer fra det latinske intus - "inden for" og susceptio - "virksomhedens handling", fra suscipere - "at tage op". "Intussusception" . Merriam-Webster ordbog .Rektal intussusception må ikke forveksles med andre intussusceptions, der involverer tyktarmen eller tyndtarmen , som nogle gange kan være en medicinsk nødsituation. Rektal intussusception derimod er ikke livstruende.

Intussusceptum refererer til den proksimale sektion af rektalvæggen, som teleskoper ind i lumen i den distale del af endetarmen (betegnet intussuscipiens). Hvad resulterer er 3 lag af rektalvæg overlejret. Fra lumen og udad er det første lag den proximale væg i intussusceptum, midten er væggen af ​​intussusceptum foldet tilbage på sig selv, og det ydre er den distale rektale væg, intussuscipiens.

Se også

Referencer

eksterne links

Klassifikation
Eksterne ressourcer