Temporomandibulær leddysfunktion - Temporomandibular joint dysfunction

Temporomandibulær leddysfunktion
Andre navne	Temporomandibular joint dysfunction syndrome, temporomandibular disorder, andre
Temporomandibular led
Specialitet	Oral og maxillofacial kirurgi , Oral medicin

Temporomandibulær leddysfunktion ( TMD , TMJD ) er et paraplybegreb, der dækker smerter og dysfunktion i musklerne i mastikering (musklerne, der bevæger kæben) og de temporomandibulære led (leddene, der forbinder underkæben til kraniet ). Det vigtigste træk er smerter efterfulgt af begrænset underkæbebevægelse og lyde fra de temporomandibulære led (TMJ) under kæbebevægelse. Selvom TMD ikke er livstruende, kan det være skadeligt for livskvaliteten ; det er fordi symptomerne kan blive kroniske og vanskelige at håndtere.

I denne artikel forstås udtrykket temporomandibulær lidelse som enhver lidelse, der påvirker det temporomandibular joint, og temporomandibular joint dysfunction (her også forkortet til TMD) forstås som symptomatisk (f.eks. Smerte, bevægelsesbegrænsning, klik) dysfunktion i temporomandibular samling. Der er imidlertid ikke et enkelt, globalt accepteret udtryk eller definition vedrørende dette emne.

TMD'er har en række årsager og forekommer ofte sammen med en række overlappende medicinske tilstande, herunder hovedpine, fibromyalgi, rygsmerter og irritabel tarm. Disse faktorer er imidlertid dårligt forstået, og der er uenighed om deres relative betydning. Der er mange tilgængelige behandlinger, selvom der er en generel mangel på bevis for enhver behandling i TMD og ingen almindeligt accepteret behandlingsprotokol. Almindelige behandlinger omfatter levering af okklusale skinner, psykosociale interventioner som kognitiv adfærdsterapi , fysioterapi og smertestillende medicin eller andre. De fleste kilder er enige om, at der ikke bør udføres en irreversibel behandling af TMD.

Omkring 20% ​​til 30% af den voksne befolkning påvirkes til en vis grad. Normalt er mennesker, der er ramt af TMD, mellem 20 og 40 år, og det er mere almindeligt hos kvinder end mænd. TMD er den anden hyppigste årsag til orofacial smerte efter tandpine (dvs. tandpine ).

Klassifikation

Klassifikation:

Muskuløs: Hyperaktivitet, spasme og trismus Betændelse ( myositis ) Trauma Myofascial smerte og fibromyalgi Atrofi eller hypertrofi Arthrogen: Displacement (intern forstyrrelse) Hypomobilitet på disken (vedhæftninger eller ar) Dislokation og subluxation Gigt Infektioner Metabolisk sygdom ( gigt , chondrocalcinose ) Capsulitis , synovitis Ankylose (fibrøs eller knoglet) Knoglebrud Fraværende, stor eller lille condyloidproces Neoplasi

TMD betragtes af nogle som et af de 4 store symptomkomplekser ved kronisk orofacial smerte sammen med brændende mundsyndrom , atypiske ansigtssmerter og atypisk odontalgi . TMD er blevet betragtet som en type muskuloskeletale , neuromuskulære eller reumatologiske lidelser. Det er også blevet kaldt et funktionelt smertesyndrom og en psykogen lidelse. Andre betragter TMD som et "centralt sensitivitetssyndrom" med henvisning til tegn på, at TMD kan være forårsaget af en centralt medieret følsomhed over for smerter. Det antages, at der er stor lighed mellem TMD og andre smertesyndromer som fibromyalgi , irritabel tarmsyndrom , interstitiel blærebetændelse , hovedpine, kroniske smerter i lænden og kroniske nakkesmerter . Disse lidelser er også blevet teoretiseret til at være forårsaget af centralt medieret følsomhed over for smerter, og endvidere forekommer de ofte sammen.

Definitioner og terminologi

Ofte er TMD blevet behandlet som et enkelt syndrom , men den fremherskende moderne opfattelse er, at TMD er en klynge af beslægtede lidelser med mange fælles træk. Nogle har faktisk foreslået, at udtrykket TMD i fremtiden kan kasseres, da de forskellige årsager er fuldstændigt identificeret og adskilt i forskellige forhold. Nogle gange beskrives "temporomandibular joint dysfunction" som den mest almindelige form for temporomandibular disorder, hvorimod mange andre kilder bruger udtrykket temporomandibular disorder synonymt eller i stedet for termen temporomandibular joint dysfunction . Til gengæld defineres udtrykket temporomandibulær lidelse som "muskuloskeletale lidelser, der påvirker de temporomandibulære led og deres tilhørende muskulatur. Det er et samlebegreb, der repræsenterer en forskelligartet gruppe af patologier, der involverer det temporomandibulære led, musklerne i mastikering eller begge dele". En anden definition af temporomandibulære lidelser er "en gruppe tilstande med lignende tegn og symptomer, der påvirker de temporomandibulære led, musklerne i mastikering eller begge dele." Temporomandibulær lidelse er et begreb, der skaber forvirring, da det refererer til en gruppe af lignende symptomatiske tilstande, mens mange kilder bruger udtrykket temporomandibulære lidelser som en vag beskrivelse, snarere end et specifikt syndrom, og henviser til enhver tilstand, der kan påvirke de temporomandibulære led ( se tabel). Den temporomandibulære led er modtagelig for en lang række sygdomme, nogle sjældnere end andre, og der er ingen implikationer for, at alle disse overhovedet vil forårsage symptomer eller begrænsninger i funktionen.

De foretrukne udtryk i medicinske publikationer er i et omfang påvirket af geografisk placering. For eksempel er udtrykket smerte dysfunktionssyndrom i Det Forenede Kongerige almindeligt anvendt. I USA foretrækkes udtrykket temporomandibulær lidelse generelt. American Academy of Orofacial Pain bruger temporomandibular lidelse , mens National Institute of Dental and Craniofacial Research bruger temporomandibular joint disorder . En mere komplet liste over synonymer til dette emne er omfattende, hvor nogle er mere almindeligt anvendt end andre. Ud over de allerede nævnte inkluderer eksempler temporomandibular joint pain dysfunction syndrome , temporomandibular pain dysfunction syndrome , temporomandibular joint syndrome , temporomandibular dysfunction syndrome , temporomandibular dysfunction , temporomandibular disorder , temporomandibular syndrome , facial artromyalgia , myofacial pain dysfunction syndrome , craniomandibular dysfunction (CMD) , myofacial smerte dysfunktion , tyggemusik myalgi , mandibular dysfunktion og Costens syndrom .

Manglen på standardisering i termer er ikke begrænset til medicinske papirer. Bemærkelsesværdige internationalt anerkendte kilder varierer i både deres foretrukne udtryk og deres tilbudte definition. For eksempel:

"Temporomandibulær smerte og dysfunktionssyndrom - Smerter i musklerne i mastikering, nogle gange med lejlighedsvis korte svære smerter ved at tygge, ofte forbundet med begrænset kæbebevægelse og klik- eller poppelyde." (Klassificering af kronisk smerte, International Association for the Study of Pain ).

"Hovedpine eller ansigtssmerter tilskrives lidelse i den temporomandibulære led." ( International Classification of Headache Disorders 2nd edition (ICHD-2), International Headache Society ).

"Temporomandibulært led-smerte-dysfunktionssyndrom" opført på skift under "Temporomandibulære ledforstyrrelser" ( International Classification of Diseases 10. revision , Verdenssundhedsorganisationen ).

Efter årsag og symptomer

Det er blevet foreslået, at TMD kan udvikle sig efter fysisk traume, især whiplash -skade, selvom beviset for dette ikke er afgørende. Denne type TMD kaldes undertiden "posttraumatisk TMD" (pTMD) for at skelne den fra TMD af ukendt årsag, undertiden betegnet " idiopatisk TMD" (iTMD). Nogle gange adskilles muskelrelateret (myogen) TMD (også betegnet myogen TMD eller TMD sekundær til myofascial smerte og dysfunktion) fra ledrelateret TMD (også betegnet artogen TMD eller TMD sekundær til ægte articulær sygdom), baseret på om musklerne af mastikering eller selve TMJ'erne er overvejende involveret. Denne klassifikation, som effektivt opdeler TMD i 2 syndromer, efterfølges af American Academy of Orofacial Pain. Da de fleste mennesker med TMD imidlertid kunne placeres i begge disse grupper, hvilket gør en enkelt diagnose vanskelig, når denne klassificering bruges. Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD) giver mulighed for flere diagnoser i et forsøg på at overvinde problemerne med andre klassifikationer. RDC/TMD betragter temporomandibulære lidelser i 2 akser; akse I er de fysiske aspekter, og akse II involverer vurdering af psykologisk status, mandibulær funktion og TMD-relateret psykosocial handicap. Akse I er yderligere opdelt i 3 generelle grupper. Gruppe I er muskelforstyrrelser, gruppe II er diskskifte og gruppe III er ledforstyrrelser, selvom det er almindeligt, at mennesker med TMD passer ind i mere end en af ​​disse grupper.

Efter varighed

Nogle gange skelnes der mellem akut TMD, hvor symptomerne varer i mindre end 3 måneder, og kronisk TMD, hvor symptomerne varer i mere end 3 måneder. Der vides ikke meget om akut TMD, da disse personer typisk ikke deltager i sekundær pleje (hospital).

tegn og symptomer

Tegn og symptomer på temporomandibulær ledforstyrrelse varierer i deres præsentation. Symptomerne vil normalt involvere mere end en af ​​de forskellige komponenter i tyggesystemet, muskler , nerver , sener , ledbånd , knogler , bindevæv eller tænder . TMJ -dysfunktion er almindeligt forbundet med symptomer, der påvirker dysfunktion i livmoderhalsen og ændret kropsholdning i hovedet og livmoderhalsen.

De tre klassisk beskrevne kardinale tegn og symptomer på TMD er:

• Smerter og ømhed ved palpation i musklerne i mastikering eller i selve leddet (præurikulær smerte - smerter mærkes lige foran øret). Smerter er det afgørende træk ved TMD og forværres normalt ved manipulation eller funktion, f.eks. Når man tygger, knytter eller gaber, og er ofte værre ved vågning. Smertens karakter er normalt kedelig eller øm, dårligt lokaliseret og intermitterende, selvom den undertiden kan være konstant. Smerten er sædvanligvis ensidig (placeret på den ene side) frem for bilateral. Det er sjældent alvorligt.
• Begrænset rækkevidde af mandibular bevægelse, som kan forårsage problemer med at spise eller endda tale. Der kan være låsning af kæben eller stivhed i kæbemusklerne og leddene, især når man vågner. Der kan også være inkoordination, asymmetri eller afvigelse af mandibular bevægelse.
• Støj fra leddet under mandibulær bevægelse, som kan være intermitterende. Fælles støj kan beskrives som klik, popping eller crepitus (gitter).

Andre tegn og symptomer er også blevet beskrevet, selvom disse er mindre almindelige og mindre signifikante end de kardinale tegn og symptomer, der er anført ovenfor. Eksempler omfatter:

• Hovedpine (muligvis), f.eks. Smerter i occipitalregionen (bagsiden af ​​hovedet) eller panden; eller andre former for ansigtssmerter, herunder migræne , spændingshovedpine . eller myofascial smerte .
• Smerter andre steder, såsom tænder eller nakke.
• Nedsat høreskarphed (høretab).
• Tinnitus (lejlighedsvis).
• Svimmelhed.
• Følelse af maloklusion (følelse af at tænderne ikke mødes ordentligt sammen).

Årsager

TMD er et symptomkompleks (dvs. en gruppe symptomer, der forekommer sammen og karakteriserer en bestemt sygdom), som menes at være forårsaget af flere, dårligt forståede faktorer, men den nøjagtige ætiologi er ukendt. Der er faktorer, der ser ud til at disponere for TMD (genetisk, hormonelt, anatomisk), faktorer, der kan udløse det (traumer, okklusale ændringer, parafunktion), og også faktorer, der kan forlænge det (stress og igen parafunktion). Samlet set har to hypoteser domineret forskningen i årsagerne til TMD, nemlig en psykosocial model og en teori om okklusal dysharmoni. Interessen for okklusale faktorer som årsagsfaktor i TMD var især udbredt tidligere, og teorien er siden faldet i unåde og blevet kontroversiel på grund af manglende beviser.

Displacement

Hos mennesker med TMD har det vist sig, at det nedre hoved på lateral pterygoid trækker sig sammen under mundlukning (når det skal slappe af) og er ofte ømt ved palpation. For at teoretisere denne observation har nogle foreslået, at på grund af en tåre i bagsiden af ​​ledkapslen kan leddisken forskydes fremad (forreste skiveforskydning), hvilket stopper det øvre hoved på lateral pterygoid fra at virke for at stabilisere disken, mens den ville gøre normalt. Som en biologisk kompenserende mekanisme forsøger det nedre hoved at udfylde denne rolle, derfor den unormale muskelaktivitet under mundlukning. Der er nogle tegn på, at forreste diskusforskydning er til stede i en andel af TMD -tilfælde. Forreste skiveforskydning med reduktion refererer til unormal bevægelse fremad af skiven under åbning, hvilket reduceres ved lukning. Forreste skiveforskydning uden reduktion refererer til en unormal fremadrettet, sammenklumpet position af leddeskiven, som ikke reduceres. I sidstnævnte scenario er skiven ikke mellemled mellem kondylen og artikulær fossa, som den burde være, og derfor udsættes leddene på selve knoglerne for en større grad af slid (som kan disponere for slidgigt i senere liv).

Degenerativ ledsygdom

Det generelle udtryk "degenerativ ledsygdom" refererer til arthritis (både slidgigt og leddegigt ) og artrose. Udtrykket artrose kan forårsage forvirring, da det i den specialiserede TMD -litteratur betyder noget lidt anderledes end i den bredere medicinske litteratur. I medicin generelt kan artrose være et uspecifikt udtryk for et led, enhver leddets sygdom (eller specifikt degenerativ ledsygdom) og bruges også som et synonym for slidgigt. I den specialiserede litteratur, der har udviklet sig omkring TMD -forskning, differentieres artrose fra gigt ved tilstedeværelsen af ​​henholdsvis lav og ingen betændelse. Begge er dog lige degenerative. TMJ'erne beskrives undertiden som en af ​​de mest brugte led i kroppen. Over tid, enten ved normal brug eller med parafunktionel brug af leddet, kan der opstå slid og degeneration, betegnet slidgigt. Reumatoid arthritis, en autoimmun ledsygdom, kan også påvirke TMJ'erne. Degenerative ledsygdomme kan føre til defekter i formen af ​​leddets væv, funktionsbegrænsning (f.eks. Begrænsede underkødsbevægelser) og ledsmerter.

Psykosociale faktorer

Følelsesmæssig stress (angst, depression, vrede) kan øge smerterne ved at forårsage autonom , visceral og skeletaktivitet og reduceret hæmning via de nedadgående veje i det limbiske system . Interaktionerne mellem disse biologiske systemer er blevet beskrevet som en ond "angst-smerte-spænding" -cyklus, der menes at være ofte involveret i TMD. Kort sagt, stress og angst forårsager slibning af tænder og vedvarende muskelsammentrækning i ansigtet. Dette producerer smerter, der forårsager yderligere angst, hvilket igen forårsager forlænget muskelspasme ved triggerpunkter, vasokonstriktion , iskæmi og frigivelse af smertemediatorer. Smerten afskrækker brugen af ​​tyggesystemet (et lignende fænomen i andre kroniske smertetilstande betegnes "frygtundgåelse" -adfærd), hvilket fører til nedsat muskelfleksibilitet, tone, styrke og udholdenhed. Dette manifesterer sig som begrænset mundåbning og en fornemmelse af, at tænderne ikke passer ordentligt.

Personer med TMD har en højere forekomst af psykiske lidelser end mennesker uden TMD. Personer med TMD har vist sig at have højere niveauer af angst, depression , somatisering og søvnmangel , og disse kan betragtes som vigtige risikofaktorer for udviklingen af ​​TMD. I de 6 måneder før starten rapporterer 50–70% af mennesker med TMD, at de oplever stressende livshændelser (f.eks. Involveret arbejde, penge, sundhed eller tab af parforhold). Det er blevet postuleret, at sådanne hændelser fremkalder angst og forårsager øget kæbemuskelaktivitet. Muskel hyperaktivitet er også blevet vist hos mennesker med TMD, mens de tager undersøgelser eller ser gyserfilm.

Andre hævder, at en forbindelse mellem muskelhyperaktivitet og TMD ikke er overbevisende blevet påvist, og at følelsesmæssig lidelse kan være mere en konsekvens af smerte frem for en årsag.

Bruxisme

Bruxisme er en oral parafunktionel aktivitet, hvor der er overdreven sammenbinding og slibning af tænderne. Det kan forekomme under søvn eller mens det er vågen. Årsagen til bruxisme i sig selv er ikke fuldstændig forstået, men psykosociale faktorer ser ud til at være impliceret i vågen bruxisme og dopaminerg dysfunktion, og andre mekanismer i centralnervesystemet kan være involveret i søvnbruxisme. Hvis TMD -smerter og begrænsning af mandibulær bevægelse er størst ved vågning, og derefter langsomt forsvinder i løbet af dagen, kan dette indikere søvnbruxisme. Omvendt har vågen bruxisme en tendens til at forårsage symptomer, der langsomt bliver værre i løbet af dagen, og der kan slet ikke være smerter ved vågning.

Bruxismens forhold til TMD diskuteres. Mange antyder, at søvnbruxisme kan være en årsagssammenhængende eller medvirkende årsag til smerte symptomer ved TMD. Faktisk overlapper symptomerne på TMD dem med bruxisme. Andre tyder på, at der ikke er nogen stærk sammenhæng mellem TMD og bruxisme. En systematisk gennemgang, der undersøgte det mulige forhold, konkluderede, at når selvrapporteret bruxisme bruges til at diagnosticere bruxisme, er der en positiv sammenhæng med TMD-smerter, og når der anvendes strengere diagnostiske kriterier for bruxisme, er sammenhængen med TMD-symptomer meget lavere. Selvrapporteret bruxisme er sandsynligvis en dårlig metode til at identificere bruxisme. Der er også rigtig mange mennesker, der sliber tænder, og som ikke udvikler TMD. Bruxisme og andre parafunktionelle aktiviteter kan i nogle tilfælde spille en rolle for at vedligeholde symptomer.

Andre parafunktionelle vaner som f.eks. Tygning af penne, bid af læber og kinder (som kan manifestere sig som morsicatio buccarum eller linea alba ) foreslås også at bidrage til udviklingen af ​​TMD. Andre parafunktionelle aktiviteter kan omfatte kæbekastning, overdreven tyggegummi, tygning af negle og spise meget hårde fødevarer.

Trauma

Traumer, både mikro- og makrotrauma, identificeres undertiden som en mulig årsag til TMD; beviserne herfor er imidlertid ikke stærke. Langvarig mundåbning (hyper-forlængelse) foreslås også som en mulig årsag. Det menes, at dette fører til mikrotrauma og efterfølgende muskelhyperaktivitet. Dette kan forekomme under tandbehandling, med oral intubation under fuld bedøvelse , under sang eller træning af blæseinstrumenter (virkelig disse kan betragtes som parafunktionelle aktiviteter). Der kan opstå skader under voldsom gabning, grin, færdselsuheld , sportsskader, interpersonel vold eller under tandbehandling (såsom tandudtrækning ).

Det er blevet foreslået, at der er en forbindelse mellem whiplash- skader (pludselig hyper-forlængelse af nakken, der normalt forekommer i trafikulykker), og udviklingen af ​​TMD. Dette er blevet betegnet "posttraumatisk TMD" for at adskille det fra " idiopatisk TMD". På trods af at flere undersøgelser er blevet udført i årenes løb, er det kumulative bevis blevet beskrevet som modstridende, med moderate beviser for at TMD lejlighedsvis kan følge whiplash -skade. Forskningen, der tyder på et link, ser ud til at demonstrere en lav til moderat forekomst af TMD efter piskesmældsskade, og at pTMD har en dårligere respons på behandling end TMD, som ikke har udviklet sig i forhold til traumer.

Okklusale faktorer

Okklusale faktorer som etiologisk faktor ved TMD er et kontroversielt emne. Abnormiteter ved okklusion (problemer med bid) får ofte skylden for TMD, men der er ingen tegn på, at disse faktorer er involveret. Okklusal abnormiteter er utroligt almindelige, og de fleste mennesker med okklusal abnormiteter har ikke TMD. Selvom okklusale træk kan påvirke observeret elektrisk aktivitet i tyggemuskler, er der ingen statistisk signifikante forskelle i antallet af okklusale abnormiteter hos mennesker med TMD og hos mennesker uden TMD. Der er heller ingen beviser for en årsagssammenhæng mellem ortodontisk behandling og TMD. Den moderne, almindelige opfattelse er, at langt de fleste mennesker med TMD, okklusale faktorer ikke er relateret. Teorier om okklusale faktorer i TMD har stort set historisk interesse. Et årsagssammenhæng mellem okklusale faktorer og TMD blev bekæmpet af Ramfjord i 1960'erne. Et lille mindretal af tandlæger fortsætter med at ordinere okklusale justeringer i den tro, at dette vil forhindre eller behandle TMD på trods af eksistensen af ​​systematiske gennemgange af emnet, der fastslår, at der ikke er beviser for sådan praksis, og langt de fleste meninger er, at det ikke er irreversibelt behandling bør udføres i TMD (se okklusal justering ).

Genetiske faktorer

TMD findes naturligvis ikke i familier som en genetisk sygdom. Det er blevet foreslået, at der kunne eksistere en genetisk disposition for udvikling af TMD (og kroniske smertesyndromer generelt). Dette er blevet postuleret til at blive forklaret ved variationer af genet, der koder for enzymet catechol-O-methyltransferase (COMT), som kan producere 3 forskellige fænotyper med hensyn til smertefølsomhed. COMT (sammen med monoaminoxidase ) er involveret i nedbrydning af catecholaminer (f.eks. Dopamin , epinephrin og noradrenalin ). Variationen af ​​COMT -genet, der producerer mindre af dette enzym, er forbundet med en høj følsomhed over for smerte. Kvinder med denne variation har 2-3 gange større risiko for at udvikle TMD end kvinder uden denne variant. Denne teori er imidlertid kontroversiel, da der er modstridende beviser.

Hormonelle faktorer

Da kvinder oftere er ramt af TMD end mænd, er det foreslået , at det kvindelige kønshormon østrogen er involveret. Resultaterne af en undersøgelse antydede, at perioderne med højeste smerte i TMD kan korreleres med hurtige perioder med ændringer i det cirkulerende østrogenniveau. Lavt østrogen var også korreleret med højere smerter. I menstruationscyklussen svinger østrogenniveauerne hurtigt under ægløsningen og stiger også hurtigt lige før menstruationen og falder hurtigt under menstruationen. Postmenopausale kvinder, der behandles med hormonbehandling, er mere tilbøjelige til at udvikle TMD eller kan opleve en forværring, hvis de allerede havde TMD. Flere mulige mekanismer, hvormed østrogen kan være involveret i TMD -symptomer, er blevet foreslået. Østrogen kan spille en rolle i modulering af ledbetændelse, nociceptive neuroner i trigeminusnerven, muskelreflekser for smerter og μ-opioidreceptorer .

Mulige associationer

TMD er blevet foreslået at være forbundet med andre tilstande eller faktorer, med forskellig grad beviser og nogle mere almindeligt end andre. F.eks. Det har vist sig, at 75% af mennesker med TMD også kunne diagnosticeres med fibromyalgi, da de opfyldte diagnosekriterierne, og at omvendt 18% af mennesker med fibromyalgi opfyldte diagnostiske kriterier for TMD. En mulig forbindelse mellem mange af disse kroniske smertetilstande er blevet antaget at skyldes fælles patofysiologiske mekanismer, og de er samlet blevet betegnet "centrale følsomhedssyndromer", selvom andre tilsyneladende associationer ikke kan forklares på denne måde. For nylig har en overflod af forskning underbygget en årsagssammenhæng mellem TMD og obstruktiv søvnapnø (OSA). Alvorlig TMD begrænser mundåbning i luftvejene og kan resultere i en retrognatisk holdning, der resulterer i glansblokering af orofarynx, når tungen slapper af i søvn. Denne mekanisme forværres af alkoholforbrug samt andre kemikalier, der resulterer i reduceret myotonisk status for oropharynx.

• Obstruktiv søvnapnø.
• Reumatoid arthritis .
• Systemisk ledsløshed.
• Kroniske smerter i ryggen.
• Irritabelt tarmsyndrom.
• Hovedpine.
• Kroniske nakkesmerter.
• Interstitiel blærebetændelse.
• Regelmæssig dykning .

Patofysiologi

Anatomi og fysiologi

Temporomandibulære led

De temporomandibulære led er dobbelt artikulation af underkæben med kraniet. Hver TMJ er klassificeret som en "ginglymoarthrodial" led, da det både er en ginglymus (hængslet led) og en artrodial (glidende) led, og involverer kondylærprocessen af ​​underkæben herunder og artikulær fossa (eller glenoid fossa) i den tidsmæssige knogle over. Mellem disse ledflader er leddisken (eller menisken), som er en bikonkav, tværgående oval skive sammensat af tæt fibrøst bindevæv. Hver TMJ er dækket af en fibrøs kapsel. Der er stramme fibre, der forbinder underkæben til skiven, og løse fibre, der forbinder skiven med tidsbenet, hvilket betyder, at der faktisk er 2 ledkapsler, der skaber et øvre ledrum og et lavere ledrum, med leddeskiven imellem. Den synoviale membran af TMJ linjer indersiden af den fibrøse kapsel bortset fra ledfladerne og disken. Denne membran udskiller ledvæske , som både er et smøremiddel til at fylde ledrummene, og et middel til at transportere næringsstoffer til vævene inde i leddet. Bag disken er løst vaskulært væv betegnet "bilaminar -regionen", der fungerer som en posterior vedhæftning til disken og også fyldes med blod for at fylde det rum, der skabes, når kondylens hoved oversætter den artikulære eminens. På grund af sin konkave form beskrives undertiden ledskiven som at have et forreste bånd, mellemzone og et bageste bånd. Når munden åbnes, er den indledende bevægelse af mandibulære kondyl roterende, og dette involverer hovedsageligt det nedre ledrum, og når munden åbnes yderligere, er kondylens bevægelse translationel, hvilket hovedsageligt involverer det øvre ledrum. Denne oversættelsesbevægelse opnås ved at kondylarhovedet glider ned ad artikulær eminens, som udgør den forreste grænse af artikulær fossa. Den artikulære eminens funktion er at begrænse kondylens fremadgående bevægelse. Ligamentet, der er direkte forbundet med TMJ, er det temporomandibulære ledbånd , også betegnet lateralt ligament, som virkelig er en fortykkelse af det laterale aspekt af fibrøs kapsel. Det stilomandibulære ledbånd og det sphenomandibulære ledbånd er ikke direkte forbundet med ledkapslen. Tilsammen virker disse ledbånd for at begrænse ledets ekstreme bevægelser.

Muskler i mastikering

Musklerne i mastikering er parret på hver side og arbejder sammen for at producere underkæbens bevægelser. De vigtigste muskler involveret er masseter, temporalis og mediale og laterale pterygoid muskler.

• 

  Venstre mediale og laterale pterygoid muskler

• 

  Venstre temporalis muskel

• 

  Venstre masseter muskel (rød markering)

De kan tænkes på med hensyn til de retninger, de bevæger underkæben, idet de fleste er involveret i mere end en type bevægelse på grund af variationen i orienteringen af ​​muskelfibre inden for nogle af disse muskler.

• Fremspring - Lateral og medial pterygoid.
• Tilbagetrækning - Posterior fibre i temporalis (og de digastriske og geniohyoid muskler i mindre grad).
• Elevation - Forreste og mellemste fibre af temporalis, overfladiske og dybe fibre af masseter og medial pterygoid.
• Laterale bevægelser - Medial og lateral pterygoid (ipsilateral temporalis og pterygoid muskler i den kontralaterale side trækker underkæben til den ipsilaterale side).

Hver lateral pterygoid muskel består af 2 hoveder, det øverste eller overlegne hoved og det nedre eller ringere hoved. Det nederste hoved stammer fra den laterale overflade af den laterale pterygoidplade og indsættes ved en fordybning på halsen af ​​mandibulær kondyl, lige under ledfladen, betegnet pterygoid fovea . Det øverste hoved stammer fra den infratemporale overflade og den infratemporale kam i den større vinge af sphenoidbenet . Det øverste hoved indsættes også ved fovea, men en del kan fastgøres direkte til ledkapslen og til leddeskivens forreste og mediale grænser. De to dele af lateral pterygoid har forskellige handlinger. Det nederste hoved trækker sig sammen under åbning af munden, og det øverste hoved trækker sig sammen under mundlukning. Funktionen af ​​det nedre hoved er at stabilisere leddisken, når den bevæger sig tilbage med kondylen ind i artikulær fossa. Det er afslappet under mundlukning.

Mekanismer for symptomer

Fælles lyde

Støj fra TMJ'erne er et symptom på dysfunktion af disse led. De lyde, der almindeligvis frembringes af TMD, beskrives normalt som et "klik" eller en "pop", når der høres en enkelt lyd og som "crepitation" eller "crepitus", når der er flere, rive, grove lyde. De fleste ledlyde skyldes intern forstyrrelse af leddet, hvilket er ustabilitet eller unormal position af leddisken. Klikker ledsager ofte enten kæbeåbning eller lukning, og sker normalt mod slutningen af ​​bevægelsen. Støjen indikerer, at ledpladen pludselig har bevæget sig til og fra en midlertidigt forskudt position (diskforskydning med reduktion) for at tillade afslutning af en bevægelsesfase af underkæben. Hvis disken forskydes og ikke reduceres (flyt tilbage til position) kan dette være forbundet med låsning. At klikke alene er ikke diagnostisk for TMD, da det er til stede i en stor andel af den generelle befolkning, for det meste hos mennesker, der ikke har smerter. Crepitus indikerer ofte artrittiske ændringer i leddet og kan forekomme når som helst under mandibulær bevægelse, især laterale bevægelser. Perforering af disken kan også forårsage crepitus. På grund af TMJ's nærhed til øregangen opfattes fælles lyde som meget højere for den enkelte end for andre. Ofte er mennesker med TMD overrasket over, at det, der lyder for dem som meget høje lyde, slet ikke kan høres af andre ved siden af ​​dem. Det er dog lejlighedsvis muligt, at andre i nogle tilfælde let kan høre høje fælles lyde, og det kan være en kilde til forlegenhed, f.eks. Når man spiser i selskab.

Smerte

Smerte symptomer ved TMD kan opfattes som stammer fra leddet (artralgi) eller musklerne (myofascial) eller begge dele. Der er en dårlig sammenhæng mellem TMD -sværhedsgraden og tegn på vævspatologi.

Generelt er degenerative ledforandringer forbundet med større smerte.

Myofascial smerte

Smerter, der stammer fra musklerne i mastikering som følge af unormal muskelfunktion eller hyperaktivitet. Muskelsmerterne er ofte, men ikke altid, forbundet med sammenbøjning i dagtimerne eller natlig bruxisme.

Henvist TMD -smerte

Nogle gange kan TMD -smerter udstråle eller henvises fra årsagen (dvs. TMJ eller musklerne i mastikering) og føles som hovedpine, ørepine eller tandpine.

På grund af ørets nærhed til det temporomandibulære led kan TMJ -smerter ofte forveksles med øresmerter. Smerten kan henvises til omkring halvdelen af ​​alle patienter og opleves som otalgi (ørepine). Omvendt er TMD en vigtig mulig årsag til sekundær otalgi . Behandling af TMD kan derefter reducere symptomer på otalgi og tinnitus betydeligt samt atypiske ansigtssmerter . På trods af nogle af disse fund stiller nogle forskere spørgsmålstegn ved, om TMJD -terapi kan reducere symptomer i øret, og der er i øjeblikket en løbende debat for at bilægge kontroversen.

Begrænsning af mandibular bevægelse

Kæben afviger til den berørte side under åbning, og begrænset åbning af munden betyder normalt, at begge TMJ'er er involveret, men alvorlig trismus forekommer sjældent. Hvis den største bevægelsesreduktion sker ved vågning, kan dette indikere, at der er samtidig søvnbruxisme. I andre tilfælde bliver bevægelsesbegrænsningen værre i løbet af dagen.

Kæben kan låse helt.

Begrænsning af mandibulær bevægelse i sig selv kan føre til yderligere problemer, der involverer TMJ'erne og musklerne i mastikering. Ændringer i synovialmembranen kan føre til en reduktion i smøring af leddet og bidrage til degenerative ledforandringer. Musklerne bliver svage, og fibrose kan forekomme. Alle disse faktorer kan føre til en yderligere begrænsning af kæbebevægelsen og øget smerte.

Degenerativ ledsygdom, såsom slidgigt eller organisk degeneration af ledfladerne, tilbagevendende fibrøs eller knoglet ankylose, abnormitet i udviklingen eller patologiske læsioner i TMJ. Myofascial smerte syndrom .

Diagnose

RDC/TMD kriterier, akse I diagnoser.

Gruppe I: muskelforstyrrelser Ia. Myofascial smerte: Rapport om smerter eller smerter i kæben, templer, ansigt, preaurikulært område eller inde i øret i hvile eller under funktion Smerter rapporteret af motivet som reaktion på palpation af 3 af følgende muskelsteder (højre side og venstre side tæller som et separat sted for hver muskel): posterior temporalis, middle temporalis, anterior temporalis, masseterens oprindelse, indsættelse af masseter, posterior mandibular region, submandibular region, lateralt pterygoid område og sener i temporalis; Mindst et af de smertefulde steder skal være på samme side som klagen over smerter. Ib. Myofascial smerte med begrænset åbning: Myofascial smerte som defineret i Ia; Smertefri ubehandlet underkæbeåbning 40 mm; Maksimal assisteret åbning (passiv strækning) 5 mm større end smertefri åbning uden hjælp. Gruppe II: skiveforskydninger IIa. Skiveforskydning med reduktion: Gensidig klik i TMJ (klik på både lodret åbning og lukning, der forekommer ved punkt 5 mm større interincisal afstand ved åbning end lukning og elimineres ved fremspringende åbning), reproducerbar på 2 ud af 3 på hinanden følgende forsøg; eller Klik i TMJ på både lodret bevægelsesområde (enten åbning eller lukning), reproducerbar på 2 ud af 3 på hinanden følgende forsøg, og klik under lateral udflugt eller fremspring, reproducerbar på 2 ud af 3 på hinanden følgende forsøg. IIb. Skiveforskydning uden reduktion med begrænset åbning: Historik om betydelig begrænsning ved åbning; Maksimal åbning uden hjælp 35 mm; Passiv strækning øger åbningen med 4 mm over den maksimale åbning uden hjælp; Kontralateral udflugt 7 mm eller ukorrigeret afvigelse til ipsilateral side ved åbning; Fravær af ledlyd eller tilstedeværelse af ledlyde, der ikke opfylder kriterierne for diskplacering med reduktion. IIc. Skiveforskydning uden reduktion, uden begrænset åbning: Historik om betydelig begrænsning af underkæbeåbning; Maksimal åbning uden hjælp 35 mm; Passiv strækning øger åbningen med 5 mm i forhold til maksimal åbning uden hjælp; Kontralateral udflugt 7 mm; Tilstedeværelse af fælleslyde, der ikke opfylder kriterierne for diskplacement med reduktion; I disse undersøgelser, der tillader billeder, afslører billeddannelse foretaget ved enten artrografi eller magnetisk resonans diskskift uden reduktion. Gruppe III: artralgi, slidgigt, slidgigt IIIa. Artralgi: Smerter i et eller begge ledsteder (lateral pol eller posterior fastgørelse) under palpation; En eller flere af følgende selvrapporter om smerter: smerter i leddet, smerter i leddet ved maksimal åbning uden hjælp, smerter i leddet under assisteret åbning og smerter i leddet under lateral udflugt; For en diagnose af simpel artralgi skal grov crepitus være fraværende. IIIb. Slidgigt i TMJ: Artralgi som defineret i IIIa; Enten grov crepitus i leddet eller radiologiske tegn på artrose. IIIc. Osteoarthrose af TMJ: Fravær af alle tegn på artralgi; Enten grov crepitus i leddet eller radiologiske tegn på artrose

Smerter er den mest almindelige årsag til, at mennesker med TMD søger læge. Fælles lyde kan kræve auskultation med et stetoskop for at opdage. Klik på leddet kan også palperes, over selve leddet i preaurikulærområdet eller via en finger indsat i det eksterne akustiske meatus, som ligger direkte bag TMJ. Den differentialdiagnose er med degenerativ ledsygdom (fx osteoarthritis), rheumatoid arthritis , temporal arteritis , otitis media , parotitis , mandibular osteomyelitis , Eagle syndrom , trigeminal neuralgi , oromandibulær dystoni , afferenteringssyndromer smerter og psykogene smerter .

Diagnostiske kriterier

Forskellige diagnosesystemer er blevet beskrevet. Nogle betragter metoden Research Diagnostic Criteria som guldstandarden. Forkortet til "RDC/TMD", blev dette først introduceret i 1992 af Dworkin og LeResche i et forsøg på at klassificere temporomandibulære lidelser efter etiologi og anvende universelle standarder for forskning i TMD. Denne metode involverer 2 diagnostiske akser, nemlig akse I, den fysiske diagnose og akse II, den psykologiske diagnose. Akse I indeholder 3 forskellige grupper, der kan forekomme i kombinationer af 2 eller alle 3 grupper, (se tabel).

McNeill 1997 beskrev TMD -diagnostiske kriterier som følger:

• Smerter i musklerne ved mastikation, TMJ eller det periaurikulære område (omkring øret), som normalt forværres ved manipulation eller funktion.
• Asymmetrisk mandibulær bevægelse med eller uden klik.
• Begrænsning af mandibulære bevægelser.
• Smerter til stede i minimum 3 måneder.

International Headache Society's diagnostiske kriterier for "hovedpine eller ansigtssmerter, der tilskrives lidelse i temporomandibulær led", ligner ovenstående:

• A. Tilbagevendende smerter i en eller flere områder af hovedet eller ansigtet, der opfylder kriterierne C og D
• B. Røntgen, MR eller knoglescintigrafi viser TMJ-lidelse
• C. Bevis for, at smerter kan tilskrives TMJ -lidelsen, baseret på mindst et af følgende:
  • smerter udfældes ved kæbebevægelser eller tygning af hård eller hård mad
  • reduceret rækkevidde eller uregelmæssig kæbeåbning
  • støj fra en eller begge TMJ'er under kæbebevægelser
  • ømhed i ledkapslen (e) i den ene eller begge TMJ'er
• D. Hovedpine forsvinder inden for 3 måneder og kommer ikke igen efter en vellykket behandling af TMJ -lidelsen

Medicinsk billeddannelse

Fordelene ved diagnostisk billeddannelse ligger hovedsageligt inden for diagnosticering af TMD af artikulær oprindelse. Yderligere fordele ved billeddannelse af TMJ er som følger:

• Vurder integriteten af ​​anatomiske strukturer ved mistanke om lidelser
• Iscenesættelse af omfanget af enhver patologi
• Overvågning og iscenesættelse af sygdommens forløb
• Bestemmelse af behandlingens virkninger

Når klinisk undersøgelse alene ikke er i stand til at bringe tilstrækkelige detaljer til at fastslå tilstanden af ​​TMJ, kan billeddannelsesmetoder fungere som et hjælpestof til klinisk undersøgelse ved diagnosen TMD.

Almindelig radiografi

Denne billeddannelsesmetode tillader visualisering af ledets mineraliserede områder, derfor undtagen brusk og blødt væv. En ulempe ved almindelig radiografi er, at billeder er tilbøjelige til overlejring fra omgivende anatomiske strukturer og derved komplicerer radiografisk fortolkning. Det blev konkluderet, at der ikke er beviser for brug af almindelig radiografi ved diagnosticering af ledserosioner og osteofytter. Det er rimeligt at konkludere, at almindelig film kun kan bruges til at diagnosticere omfattende læsioner.

Panoramatomografi

Forvrængningen forårsaget af panoramabilleder reducerer dens generelle pålidelighed. Data konkluderet fra en systematisk gennemgang viste, at kun omfattende erosioner og store osteofytter kan påvises ved panoramabillede.

Computeriseret tomografi (CT)

Undersøgelser har vist, at tomografi af TMJ gav supplerende oplysninger, der erstatter det, der kan opnås ved klinisk undersøgelse alene. Spørgsmålene ligger imidlertid i, at det er umuligt at afgøre, om visse patientgrupper vil have mere eller mindre gavn af en radiografisk undersøgelse.

De vigtigste indikationer for CT- og CBCT -undersøgelser er at vurdere TMJ's benede komponenter, specifikt placeringen og omfanget af eventuelle tilstedeværende abnormiteter.

Indførelsen af ​​keglebjælke computertomografi (CBCT) billeddannelse tillod en lavere strålingsdosis til patienter i sammenligning med konventionel CT. Hintze et al. sammenlignede CBCT- og CT -teknikker og deres evne til at detektere morfologiske TMJ -ændringer. Der blev ikke konkluderet nogen signifikant forskel med hensyn til deres diagnostiske nøjagtighed.

Magnetic resonance imaging (MRI)

MR er det optimale valg til billeddannelse af bløde væv, der omgiver TMJ. Det tillader tredimensionel evaluering af det aksiale, koronale og sagittale plan. Det er guldstandardmetoden til vurdering af diskens position og er følsom over for intraartikulære degenerative ændringer.

Indikationer for MR er præ-aurikulær smerte, påvisning af fælles klik og crepitus, hyppige tilfælde af subluxation og kæfløsning, begrænset åbning af munden med terminal stivhed, mistanke om neoplastisk vækst og osteoarthritiske symptomer. Det er også nyttigt til at vurdere integriteten af ​​neurale væv, som kan forårsage orofacial smerte, når det komprimeres.

MR giver evaluering af patologi såsom nekrose og ødem alt uden udsættelse for ioniserende stråling . Der er imidlertid en høj pris forbundet med denne billeddannelsesmetode på grund af behovet for sofistikerede faciliteter. Der bør udvises forsigtighed ved patientvalg, da MR er kontraindiceret hos personer med klaustrofobiske tendenser, pacemakere og metalliske hjerteklapper, ferromagnetiske fremmedlegemer og gravide kvinder.

Ultralyd

Når det drejer sig om interne TMJ -lidelser, kan ultralyd (US) billeddannelse være et nyttigt alternativ til vurdering af diskens placering Selvom den har betydelig diagnostisk følsomhed , har USA utilstrækkelig specificitet ved identificering af osteoarthrose . Desuden er den ikke nøjagtig nok til diagnosen kortikal og artikulær diskmorfologi baseret på de fund, der er gjort vedrørende morfologiske ændringer. Men i USA er identifikation af effusion hos personer med inflammatoriske tilstande forbundet med smerter mulig og bekræftet af MR

USA kan være et nyttigt alternativ i indledende undersøgelse af interne TMJ -dysfunktioner, især hos MR -kontraindicerede personer på trods af dets begrænsninger. ud over at være billigere giver USA en hurtig og behagelig billeddannelse i realtid uden at udsætte personen for ioniserende stråling

USA vurderes almindeligvis i differentialdiagnosen af ​​ændringer i kirtel- og nabostrukturer, såsom TMJ og masseter -muskelen . Symptomer på sialendenitis og sialothiasis tilfælde kan forveksles med Eagle syndrom , TMD, myofascial og nervesmerter og andre smerter i orofacial regionen.

Amerikansk vurdering er også angivet, hvor der er behov for at identificere den korrekte placering af ledrummene for infiltrative procedurer, artrocentese og viskosupplementering . Dette skyldes det faktum, at USA tilvejebringer en dynamisk og real-time placering af komponent i leddene, samtidig med at der tilvejebringes tilstrækkelig smøring og vask, hvilket kan bekræftes af ledrumsforøgelsen efterbehandling.

Ledelse

TMD kan være vanskelig at håndtere, og da lidelsen overskrider grænserne mellem flere sundhedsdiscipliner-især tandpleje og neurologi , kan behandlingen ofte involvere flere tilgange og være tværfaglig. De fleste, der er involveret i behandling og forskning i TMD, er nu enige om, at enhver udført behandling ikke bør ændre kæben eller tænderne permanent og bør være reversibel. For at undgå permanent ændring kan håndkøbsmedicin eller receptpligtig smertestillende medicin ordineres.

Psykosociale og adfærdsmæssige indgreb

I betragtning af den vigtige rolle, som psykosociale faktorer ser ud til at spille i TMD, kunne psykosociale interventioner ses at være centrale for håndtering af tilstanden. Der er et forslag om, at behandling af faktorer, der modulerer smertefølsomhed såsom stemningsforstyrrelser , angst og træthed , kan være vigtig i behandlingen af ​​TMD, som ofte har en tendens til at forsøge at adressere smerten direkte.

Kognitiv adfærdsterapi (CBT) er blevet brugt i TMD og har vist sig at være effektiv ved metaanalyser.

Hypnose foreslås af nogle for at være passende for TMD. Undersøgelser har antydet, at det endda kan være mere fordelagtigt end okklusal skinne -terapi og har sammenlignelige virkninger til afslapningsteknikker.

Afslapningsteknikker omfatter progressiv muskelafslapning , yoga og meditation . Det er blevet foreslået, at TMD involverer øget følsomhed over for eksterne stimuli, der fører til en øget sympatisk ("kæmp eller flugt") reaktion med kardiovaskulære og respiratoriske ændringer. Afslapningsteknikker forårsager nedsat sympatisk aktivitet, herunder muskelafslapning og reducerende følsomhed over for eksterne stimuli, og fremkalder en generel følelse af velvære og reduceret angst.

Enheder

Okklusale skinner (også betegnet bidplader eller intraorale apparater) bruges ofte af tandlæger til behandling af TMD. De er normalt lavet af akryl og kan være hårde eller bløde. De kan designes til at passe på de øverste tænder eller de nederste tænder. De kan dække alle tænderne i en bue (fuld dækningsskinne) eller kun nogle (delvis dækningsskinne). Skinner betegnes også i henhold til deres påtænkte mekanisme, såsom den forreste positioneringsskinne eller stabiliseringsskinnen. Selvom okklusale skinner generelt betragtes som en reversibel behandling, fører nogle gange delvis dækningsskinne til patologisk tandvandring (ændringer i tændernes position). Normalt bæres skinner kun under søvn, og derfor gør de sandsynligvis ikke noget for mennesker, der deltager i parafunktionelle aktiviteter under vågenhed frem for under søvn. Der er lidt flere beviser for brugen af ​​okklusale skinner i søvnbruxisme end ved TMD. En skinne kan også have en diagnostisk rolle, hvis den viser overdreven okklusal slid efter en periode med at have den hver nat. Dette kan bekræfte tilstedeværelsen af ​​søvnbruxisme, hvis det var i tvivl. Bløde skinner rapporteres lejlighedsvis at forværre ubehag i forbindelse med TMD. Specifikke typer af okklusal skinne diskuteres nedenfor.

En stabiliseringsskinne er en hård akrylskinne, der tvinger tænderne til at mødes i et "ideelt" forhold for musklerne i mastikering og TMJ'erne. Det hævdes, at denne teknik reducerer unormal muskelaktivitet og fremmer "neuromuskulær balance". En stabiliseringsskinne er kun beregnet til at blive brugt i cirka 2-3 måneder. Det er mere kompliceret at konstruere end andre former for skinne, da en ansigtsbue -rekord er påkrævet og betydeligt mere dygtighed fra tandteknikerens side . Denne slags skinne bør være korrekt monteret for at undgå at forværre problemet og bruges i korte perioder. Brugen af ​​skinnen skal afbrydes, hvis den er smertefuld eller øger eksisterende smerte. En systematisk gennemgang af alle de videnskabelige undersøgelser, der undersøgte effekten af ​​stabiliseringsskinner, konkluderede følgende:

"På grundlag af vores analyse konkluderer vi, at litteraturen synes at antyde, at der ikke er tilstrækkelige beviser enten for eller imod brugen af ​​stabiliseringsskinne -terapi frem for andre aktive indgreb til behandling af TMD. Der er imidlertid svage beviser for, at brug af stabiliseringsskinner til behandling af TMD kan være gavnligt for at reducere sværhedsgraden af ​​smerter, i hvile og ved palpation, sammenlignet med ingen behandling ".

Delvis dækningsskinne anbefales af nogle eksperter, men de har potentiale til at forårsage uønskede tandbevægelser, som lejlighedsvis kan være alvorlige. Mekanismen for denne tandbevægelse er, at skinnen effektivt holder nogle tænder ude af kontakt og sætter al bidens kraft på tænderne, som skinnen dækker. Dette kan få de overdækkede tænder til at trænge ind, og dem, der ikke er dækket til for store udbrud. Dvs. en delvis dækningsskinne kan fungere som et Dahl -apparat . Eksempler på partielle dækningsskinner omfatter NTI-TSS ("nociceptivt trigeminusinhibitor spændingsundertrykkelsessystem"), som kun dækker de øverste fortænder. På grund af de risici, der er forbundet med langvarig brug, fraråder nogle brugen af ​​enhver form for delvis dækningsskinne.

En forreste positioneringsskinne er en skinne, der er designet til at fremme en forreste forskudt skive. Det bruges sjældent. En gennemgang fra 2010 af alle de videnskabelige undersøgelser, der blev udført for at undersøge brugen af ​​okklusale skinner i TMD, konkluderede:

"Hårde stabiliseringsapparater har, når de er justeret korrekt, gode tegn på beskeden effekt i behandlingen af ​​TMD-smerter sammenlignet med ikke-okkluderende apparater og ingen behandling. Andre typer apparater, herunder bløde stabiliseringsapparater, anterior positioneringsapparater og anterior bite-apparater, har nogle RCT -beviser for effektivitet til at reducere TMD -smerter. Imidlertid er potentialet for bivirkninger med disse apparater større og tyder på behovet for nøje overvågning af deres anvendelse. "

Ørekanalindsatser er også tilgængelige, men ingen publicerede peer-reviewed kliniske forsøg har vist, at de er nyttige.

Medicin

Medicin er den vigtigste metode til håndtering af smerter ved TMD, hovedsagelig fordi der ikke er meget evidens for effektiviteten af ​​kirurgiske eller tandlægemæssige indgreb. Mange lægemidler er blevet brugt til at behandle TMD -smerter, såsom smertestillende midler (smertestillende midler), benzodiazepiner (f.eks. Clonazepam , prazepam , diazepam ), antikonvulsiva (f.eks. Gabapentin ), muskelafslappende midler (f.eks. Cyclobenzaprin ) og andre. Analgetika, der er blevet undersøgt i TMD, omfatter ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (f.eks. Piroxicam , diclofenac , naproxen ) og cyclo-oxygenase-2-hæmmere (f.eks. Celecoxib ). Topisk methylsalicylat og topisk capsaicin er også blevet anvendt. Andre lægemidler, der er blevet beskrevet til anvendelse i TMD, omfatter glucosaminhydrochlorid / chondroitinsulfat og propranolol . På trods af at mange randomiserede kontrolforsøg blev udført på disse almindeligt anvendte lægemidler til TMD, konkluderede en systematisk gennemgang i 2010, at der ikke var tilstrækkeligt bevis til at understøtte brugen af ​​disse lægemidler i TMD eller ej. Lave doser af antimuskarinske tricykliske antidepressiva, såsom amitriptylin eller nortriptylin, er også blevet beskrevet. I en delmængde af mennesker med TMD, der ikke bliver hjulpet af hverken ikke -invasive og invasive behandlinger, er det blevet foreslået langvarig brug af opiat analgetika, selvom disse lægemidler medfører en risiko for lægemiddelafhængighed og andre bivirkninger. Eksempler omfatter morfin , fentanyl , oxycodon , tramadol , hydrocodon og methadon .

Botulinumtoksinopløsning ("Botox") bruges undertiden til behandling af TMD. Injektion af botox i den laterale pterygoidmuskel er blevet undersøgt i flere randomiserede kontrolforsøg, og der er tegn på, at det er en fordel ved TMD. Det er teoretiseret, at krampe af lateral pterygoid forårsager forskydning af forreste disk. Botulinumtoksin forårsager midlertidig muskellammelse ved at hæmme frigivelse af acetylcholin ved det neuromuskulære kryds. Virkningerne varer normalt i en periode på måneder, før de slides af. Komplikationer omfatter oprettelse af et "fast" udtryk på grund af diffusion af opløsningen og efterfølgende inddragelse af musklerne i ansigtsudtryk , som varer, indtil virkningerne af botoxet forsvinder. Indsprøjtninger af lokalbedøvelse , undertiden kombineret med steroider , i musklerne (f.eks. Temoralis -muskelen eller senen) bruges også nogle gange. Lokalbedøvelse kan give midlertidig smertelindring, og steroider hæmmer proinflammatoriske cytokiner . Steroider og andre lægemidler injiceres undertiden direkte i leddet (se Intra-artikulære injektioner ).

Fysioterapi

Fysioterapi (fysioterapi) bruges undertiden som adjuvans til andre behandlingsmetoder ved TMD. Der er beskrevet mange forskellige tilgange, men øvelser, der sigter mod at øge rækkevidden af ​​mandibulære bevægelser, er almindeligt involveret. Kæbeøvelser sigter mod direkte at modsætte sig de negative virkninger af misbrug, der kan forekomme i TMD, på grund af smerter, der afskrækker folk fra at flytte deres kæbe. Efter den første instruktion er folk i stand til at udføre en fysioterapi hjemme. Den mest enkle metode er ved regelmæssig strækning inden for smerte tolerance, ved hjælp af tommelfinger og en finger i en "saks" manøvre. Blid kraft påføres indtil modstandssmerter mærkes, og derefter holdes positionen i flere sekunder. Kommercielle enheder er blevet udviklet til at udføre denne strækøvelse (f.eks. "Therabite" -apparatet). Over tid kan mængden af ​​mundåbning, der er mulig uden smerter, gradvist øges. En baseline registrering af afstanden ved starten af ​​fysioterapien (f.eks. Antallet af fingre, der kan placeres lodret mellem de øvre og nedre fortænder), kan kortlægge enhver forbedring over tid.

Det er blevet foreslået, at massageterapi til TMD forbedrer både den subjektive og objektive sundhedstilstand. "Friktionsmassage" bruger overfladetryk til at forårsage midlertidig iskæmi og efterfølgende hyperæmi i musklerne, og dette antages at inaktivere triggerpunkter og forstyrre små fibrøse adhæsioner i musklen, der er dannet efter operation eller muskelforkortelse på grund af begrænset bevægelse.

Lejlighedsvis kan fysioterapi til TMD omfatte brug af transkutan elektrisk nervestimulering (TENS), som kan tilsidesætte smerter ved stimulering af overfladiske nervefibre og føre til smertereduktion, der strækker sig efter den tid, hvor TENS faktisk påføres, muligvis på grund af frigivelse af endorfiner . Andre anbefaler brug af ultralyd , teoretiseret til at producere vævsopvarmning, ændre blodgennemstrømning og metabolisk aktivitet på et niveau, der er dybere end muligt med overfladevarme -applikationer. Der er foreløbige tegn på, at laserterapi på lavt niveau kan hjælpe med smerter.

Målene for en PT i forbindelse med behandling af TMD bør være at reducere smerter, muliggøre muskelafslapning, reducere muskulær hyperaktivitet og genoprette muskelfunktion og ledmobilitet. PT-behandling er ikke-invasiv og omfatter egenomsorgsstyring i et miljø for at skabe patientansvar for deres eget helbred.

Terapeutisk træning og manuel terapi (MT) bruges til at forbedre styrke, koordination og mobilitet og reducere smerter. Behandlingen kan fokusere på dårlig kropsholdning, cervikal muskelspasmer og behandling for henvist cervikal oprindelse (smerter henvist fra øvre niveauer af cervikal rygsøjlen) eller orofacial smerte . MT er blevet brugt til at genoprette normal bevægelse, fremme cirkulation, stimulere proprioception , bryde fibrøse adhæsioner, stimulere synovialvæskeproduktion og reducere smerter. Øvelser og MT er sikre og enkle indgreb, der potentielt kan være gavnlige for patienter med TMD. Ingen bivirkninger vedrørende træningsterapi og manuel terapi er blevet rapporteret.

Der har været positive resultater ved brug af posturale øvelser og kæbeøvelser til behandling af både myogen (muskulær) og artrogen (artikulær) TMJ -dysfunktion. MT alene eller i kombination med øvelser viser lovende effekter.

Det er nødvendigt, at der udføres forsøg med isolering af træningstype og manuelle teknikker for at give en bedre forståelse af effektiviteten af ​​denne behandling. Derudover bør detaljer om træning, dosering og hyppighed samt detaljer om manuelle teknikker rapporteres for at skabe reproducerbare resultater. Stier af høj kvalitet med større prøve størrelser er nødvendige.

Der er nogle tegn på, at nogle mennesker, der bruger biofeedback om natten for at reducere natkramper, oplever en reduktion i TMD.

Okklusal justering

Dette er justeringen eller omorganiseringen af ​​den eksisterende okklusion, udført i den overbevisning, at dette vil omfordele kræfter jævnt over tandbuerne eller opnå en mere gunstig position af kondylerne i fossaerne, hvilket påstås at mindske tandslid, bruxisme og TMD , men dette er kontroversielt. Disse teknikker kaldes undertiden "okklusal rehabilitering" eller "okklusal ækvilibrering". På sin enkleste, okklusale justering involverer selektiv slibning (med en tandbor) af emaljen på tændernes okklusale overflader med det formål at lade de øvre tænder passe med de nederste tænder på en mere harmonisk måde. Der er imidlertid stor uenighed mellem fortalerne for disse teknikker om de fleste af de involverede aspekter, herunder indikationer og de nøjagtige mål. Okklusal justering kan også være meget kompleks, der involverer ortodonti , genoprettende tandpleje eller endda ortognatisk kirurgi . Nogle har kritiseret disse okklusale omorganiseringer for ikke at have noget bevismateriale og ødelægger tandkødet irreversibelt oven på de skader, der allerede er forårsaget af bruxisme. En "mellemvej" opfattelse af disse teknikker er, at okklusal justering i de fleste tilfælde af TMD hverken er ønskelig eller nyttig som en førstelinjebehandling, og endvidere bør eventuelle justeringer med få undtagelser være reversible. De fleste tandlæger anser imidlertid denne unødvendige overbehandling uden tegn på fordel. Specifikt betragtes ortodonti og ortognatisk kirurgi af de fleste ikke som passende behandlinger for TMD. En systematisk gennemgang af alle de videnskabelige undersøgelser, der blev udført på okklusale justeringer i TMD, konkluderede følgende:

"Der mangler bevis for effektivitet for okklusal justering. Baseret på disse data kan okklusal justering ikke anbefales til behandling eller forebyggelse af TMD.

Disse konklusioner var hovedsageligt baseret på det faktum, at på trods af mange forskellige videnskabelige undersøgelser, der undersøgte denne foranstaltning som terapi, kan der generelt ikke påvises nogen statistisk signifikante forskelle mellem behandling med okklusal justering og behandling med placebo . Anmelderne udtalte også, at der er etiske konsekvenser, hvis okklusal justering viste sig at være ineffektiv til forebyggelse af TMD.

Ortodontisk behandling, som beskrevet tidligere, er undertiden angivet som en mulig disponerende faktor i udviklingen af ​​TMD. På den anden side udføres ortodontisk behandling også ofte i den overbevisning, at den kan behandle eller forhindre TMD. En anden systematisk gennemgang, der undersøgte forholdet mellem ortodonti og TMD, konkluderede følgende:

"Der er ingen beviser for at støtte eller afvise brugen af ​​ortodontisk behandling til behandling af TMD. Derudover er der ingen data, der identificerer en sammenhæng mellem aktiv ortodontisk intervention og årsagen til TMD. Baseret på mangel på data, ortodontisk behandling kan ikke anbefales til behandling eller forebyggelse af TMD. "

Et almindeligt scenario, hvor en nyplaceret tandrestaurering (f.eks. En krone eller et fyld) er forkert kontureret og skaber en for tidlig kontakt i bid. Dette kan lokalisere al bidens kraft på en tand og forårsage betændelse i periodontalbåndet og reversibel stigning i tandmobilitet. Tanden kan blive øm at bide på. Her har "okklusal justering" allerede fundet sted utilsigtet, og justeringen har til formål at vende tilbage til den allerede eksisterende okklusion. Dette bør skelnes fra forsøg på bevidst at reorganisere den native okklusion.

Kirurgi

Forsøg i det sidste årti på at udvikle kirurgiske behandlinger baseret på MR- og CAT -scanninger får nu mindre opmærksomhed. Disse teknikker er forbeholdt de vanskeligste tilfælde, hvor andre terapeutiske metoder har mislykkedes. Det amerikanske samfund af Maxillofacial kirurger anbefaler en konservativ / ikke-kirurgisk tilgang først. Kun 20% af patienterne skal operere.

Eksempler på kirurgiske indgreb, der bruges i TMD, nogle mere almindeligt end andre, omfatter artrocentese artroskopi , meniskektomi, skivepositionering, kondylotomi eller ledudskiftning . Invasive kirurgiske indgreb i TMD kan medføre, at symptomerne forværres. Meniskektomi, også betegnet diskektomi, refererer til kirurgisk fjernelse af leddisken. Dette udføres sjældent ved TMD, det kan have nogle fordele for smerter, men dysfunktion kan fortsætte, og generelt fører det til degeneration eller ombygning af TMJ.

Alternativ medicin

Akupunktur

Akupunktur bruges undertiden til TMD. Der er begrænset dokumentation for, at akupunktur er en effektiv symptomatisk behandling af TMD. En kortsigtet reduktion i muskelsmerter af muskuløs oprindelse kan normalt observeres efter akupunktur i TMD, og ​​dette er mere end det ses med placebo . Der er ingen rapporterede bivirkninger ved akupunktur, når de bruges til TMD, og ​​nogle tyder på, at akupunktur bedst bruges som et hjælpestof til andre behandlinger i TMD. Nogle tyder dog på, at akupunktur måske ikke er mere effektiv end sham -akupunktur, at mange af de undersøgelser, der undersøger akupunktur og TMD, lider af betydelig risiko for bias, og at den langsigtede effekt af akupunktur til TMD er ukendt.

Kiropraktik

Kiropraktiske justeringer (også kaldet manipulationer eller mobiliseringer) bruges undertiden i den overbevisning, at dette vil behandle TMD. Relaterede tilstande, der også hævdes at kunne behandles af kiropraktik, omfatter spændingshovedpine og nakkesmerter. Nogle kilder tyder på, at der er tegn på kiropraktisk behandling ved TMD, men de kilder, der er citeret for disse udsagn, var sagsrapporter og en sagsrække på kun 9 deltagere. En anmeldelse konkluderede "ufuldstændige beviser i en gunstig retning vedrørende mobilisering og massage til TMD". Selvom der generelt er enighed om, at kiropraktik kan have en sammenlignelig fordel med andre manuelle behandlinger for smerter i lænden, er der ingen troværdig dokumentation for effekt under andre tilstande, herunder TMD. Der er dog nogle tegn på mulige negative virkninger fra cervikal (nakke) vertebral manipulation, som nogle gange kan være alvorlig.

Prognose

Det er blevet foreslået, at TMD 's naturlige historie er godartet og selvbegrænsende, hvor symptomerne langsomt forbedres og løser sig over tid. Prognosen er derfor god. Imidlertid kan de vedvarende smerte symptomer, psykologisk ubehag, fysisk handicap og funktionelle begrænsninger skade livskvaliteten . Det er blevet foreslået, at TMD ikke forårsager permanent skade og ikke udvikler sig til arthritis i senere liv, men degenerative lidelser i TMJ såsom slidgigt er inkluderet i spektret af TMD'er i nogle klassifikationer.

Epidemiologi

TMD rammer for det meste mennesker i aldersgruppen 20 - 40 år, og gennemsnitsalderen er 33,9 år. Mennesker med TMD har en tendens til at være yngre voksne, som ellers er sunde. Indenfor TMD's catchall-paraply er der toppe for diskskifte i en alder af 30 år og for inflammatorisk-degenerative ledforstyrrelser i en alder af 50 år.

Omkring 75% af den generelle befolkning kan have mindst et unormalt tegn forbundet med TMJ (f.eks. Klik), og ca. 33% har mindst et symptom på TMD. Men kun i 3,6–7% vil dette være af tilstrækkelig sværhedsgrad til at få personen til at søge læge.

Af ukendte årsager er kvinder mere tilbøjelige til at blive påvirket end mænd i et forhold på ca. 2: 1, selvom andre rapporterer, at dette forhold er så højt som 9: 1. Hunner er mere tilbøjelige til at anmode om behandling af TMD, og ​​deres symptomer er mindre tilbøjelige til at løse. Kvinder med TMD er mere tilbøjelige til at være nulliparøse end kvinder uden TMD. Det er også blevet rapporteret, at kvindelige kaukasiere er mere tilbøjelige til at blive ramt af TMD og i en tidligere alder end kvindelige afroamerikanere .

Ifølge de seneste analyser af epidemiologiske data ved brug af RDC/TMD -diagnostiske kriterier tegner gruppe I (muskelforstyrrelser) sig for 45,3%, gruppe II (diskplaceringer) 41,1%og gruppe III (ledforstyrrelser) 30,1 % (individer kan have diagnoser fra mere end en gruppe). Ved anvendelse af RDC/TMD -kriterierne har TMD en prævalens i den generelle befolkning på 9,7% for gruppe I, 11,4% for gruppe IIa og 2,6% for gruppe IIIa.

Historie

Temporomandibulære lidelser blev beskrevet allerede i det gamle Egypten. Et ældre navn på tilstanden er "Costens syndrom", der eponymisk refererer til James B. Costen. Costen var otolaryngolog , og selvom han ikke var den første læge til at beskrive TMD, skrev han udførligt om emnet fra 1934 og var den første til at gribe lidelsen an på en integreret og systematisk måde. Costen antog, at maloklusion forårsagede TMD og lagde vægt på øresymptomer, såsom tinnitus, otaglia, nedsat hørelse og endda svimmelhed. Helt konkret mente Costen, at årsagen til TMD var mandibulær overlukning og anbefalede en behandling, der drejer sig om at opbygge biddet. Eponymet "Costens syndrom" blev almindeligt brugt kort efter hans første arbejde, men i moderne tid er det blevet droppet, dels fordi okklusale faktorer nu menes at spille en lille, om nogen, rolle i udviklingen af ​​TMD, og ​​også fordi øreproblemer menes nu at være mindre forbundet med TMD. Andre historisk vigtige udtryk, der blev brugt til TMD, omfatter "TMJ -sygdom" eller "TMJ -syndrom", som nu sjældent bruges.

Referencer

Klassifikation	D ICD - 10 : K07.6 ICD - 9 -CM : 524,60 MeSH : D013706 Sygdomme DB : 12934
Eksterne ressourcer	MedlinePlus : 001227 eMedicine : neuro/366 radio/679 emerg/569