Shipman-undersøgelsen - The Shipman Inquiry

Shipman-undersøgelsen var rapporten, der blev produceret af en britisk regeringsundersøgelse af aktiviteterne hos den praktiserende læge og seriemorder Harold Shipman . Shipman blev arresteret i september 1998, og undersøgelsen begyndte kort efter, at han blev fundet skyldig i 15 mord i januar 2000. Den offentliggjorde sine fund i forskellige faser, hvor den sjette og sidste rapport blev frigivet den 27. januar 2005 - på det tidspunkt Shipman var død ved selvmord i fængsel. Det blev ledet af Dame Janet Smith DBE .

Mens Shipman blev dømt for 15 mord, fastslog undersøgelsen i juli 2002, at han havde dræbt mindst 215 mennesker og muligvis har dræbt så mange som 260, selvom det sande antal kunne være endnu højere. Undersøgelsen tog cirka 2.500 vidneudsagn og analyserede cirka 270.000 sider med beviser. I alt løb de seks rapporter til 5.000 sider, og undersøgelsen kostede £ 21 millioner. I maj 2001 blev det meddelt, at undersøgelsen ville undersøge i alt 618 dødsfald mellem 1974 og 1998.

Opgaver og sammensætning af undersøgelsen

Den 1. februar 2000 meddelte statssekretæren for sundhed , Alan Milburn , at en uafhængig privat undersøgelse ville finde sted om Shipmans aktiviteter. Det ville beslutte, hvilke "ændringer af nuværende systemer der skulle foretages for at beskytte patienter i fremtiden". Dens fund ville blive offentliggjort, selvom det ville blive holdt privat. Det skulle ledes af Lord Laming of Tewin .

Det begyndte at arbejde den 10. marts og skulle producere en rapport inden september 2000. Mange familier til ofrene sammen med visse dele af de britiske medier opfordrede til en juridisk gennemgang i High Court . Det fandt deres fordel og anbefalede, at undersøgelsen blev holdt offentligt. Statssekretæren for sundhed indvilligede, og i september 2000 meddelte, at undersøgelsen ville blive afholdt i henhold til vilkårene i Tribunals of Enquiry (Evidence) Act 1921. Denne blev derefter ratificeret af begge parlamentskamre i januar 2001. Lord Laming blev erstattet. af Smith. Dr Aneez Esmail var medicinsk rådgiver for undersøgelsen. Smith håbede oprindeligt på at afslutte sine forespørgsler inden "Foråret 2003". Undersøgelsen blev afholdt i Rådhuset i Manchester med sager, der blev sendt af tv med lukket kredsløb til det offentlige bibliotek i Hyde , hvor Shipman havde boet, for at byens indbyggere lettere kunne følge det.

Administration af undersøgelsen blev ledet af Henry Palin, som blev støttet af Michael Taylor og senere Mark Dillon. Oonagh McIntosh var sekretær for undersøgelsen.

Der blev undersøgt fire hovedområder:

  1. omfanget af Shipmans ulovlige aktiviteter
  2. handlinger fra de lovgivende organer og andre berørte organisationer i procedurerne og efterforskningen, der fulgte efter Shipmans patienter
  3. udførelsen af ​​de lovbestemte organer og andre organisationer, der har ansvaret for at overvåge levering af primærpleje og brug af kontrollerede stoffer
  4. hvilke skridt der skal tages for at beskytte patienter i fremtiden

Resultater

Undersøgelsen fandt store fejl i processerne med dødsregistrering, recept på medicin og overvågning af læger. I alt inklusive de 15 dødsfald, Shipman blev dømt for, konkluderede det, at Shipman havde dræbt 250 patienter, startende i 1971, mens han arbejdede i Pontefract General Infirmary. Skønt flertallet af hans ofre var ældre, var der en stærk mistanke om, at han havde dræbt en patient på fire år.

Rapporten afviste krav fra en fange, John Harkin, der kendte Shipman, mens han var i Preston- fængsel, om at Shipman havde tilstået 508 dødsfald.

Anbefalinger

Rapporten fremsatte en række anbefalinger til reformen af ​​forskellige britiske systemer. Det opfordrede til, at coroners blev bedre uddannet og understregede, at der var behov for bedre kontrol med brugen af ​​skema 2, 3 og 4 lægemidler af læger og farmaceut .

Det anbefalede også, at grundlæggende ændringer implementeres på den måde, som lægerne overvåges. Specifikt sagde det, General Medical Council "var en organisation designet til at tage sig af lægernes interesser, ikke patienterne".

Situation efter undersøgelsen

I 2008 fandt en undersøgelse fra University of Dundee , at selvom overvågningen af ​​patienters dødsfald blev indført som undersøgelsen foreslog, ville det stadig tage 30 dødsfald for at opdage en morderisk tendens.

Se også

Referencer

eksterne links