Tuberkulose diagnose - Tuberculosis diagnosis
| Tuberkulose diagnose | |
|---|---|
M. tuberculosis ( farvet rød ) i sputum
| |
| Formål | diagnosticeret ved at finde Mycobacterium tuberculosis |
Tuberkulose diagnosticeres ved at finde Mycobacterium tuberculosis bakterier i en klinisk prøve taget fra patienten. Selvom andre undersøgelser stærkt kan tyde på tuberkulose som diagnosen, kan de ikke bekræfte det.
En komplet medicinsk vurdering for tuberkulose (TB) skal indeholde en sygehistorie, en fysisk undersøgelse, et røntgenbillede af brystet og en mikrobiologisk undersøgelse (af sputum eller en anden passende prøve). Det kan også omfatte en tuberkulin hudtest , andre scanninger og røntgenbilleder, kirurgisk biopsi.
Medicinsk historie
Den medicinske historie omfatter opnåelse af symptomerne på lungebetændelse: produktiv , langvarig hoste i tre eller flere uger, brystsmerter og hæmoptyse . Systemiske symptomer omfatter lav grad af remitterende feber, kuldegysninger, nattesved, tab af appetit, vægttab, let træthed og produktion af sputum, der starter slimhinder, men skifter til purulent . Andre dele af sygehistorien omfatter tidligere TB -eksponering, infektion eller sygdom og medicinske tilstande, der øger risikoen for TB -sygdom, såsom HIV -infektion. Afhængigt af den undersøgte patientpopulation kan så få som 20% eller så mange som 75% af lungetuberkulosetilfælde være uden symptomer.
Tuberkulose bør mistænkes, når en lungebetændelseslignende sygdom har vedvaret længere end tre uger, eller når en luftvejssygdom hos en ellers rask person ikke reagerer på almindelige antibiotika.
Fysisk undersøgelse
Der foretages en fysisk undersøgelse for at vurdere patientens generelle helbred. Det kan ikke bruges til at bekræfte eller udelukke TB. Visse fund tyder imidlertid på TB. For eksempel kan blod i sputum, betydeligt vægttab og gennemblødende nattesved skyldes TB.
Mikrobiologiske undersøgelser
 Særlige klynger af farveløs Mycobacterium tuberculosis dannes i denne kultur.
| |
| Gram | + |
|---|---|
| Form | stænger |
En endelig diagnose af tuberkulose kan kun stilles ved at dyrke Mycobacterium tuberculosis -organismer fra en prøve taget fra patienten (oftest sputum , men kan også omfatte pus, CSF , biopsieret væv osv.). En anden diagnose end ved kultur må kun klassificeres som "sandsynlig" eller "formodet". For en diagnose, der negerer muligheden for tuberkuloseinfektion, kræver de fleste protokoller, at to separate kulturer begge tester negative.
Sputum
Sputumudstrygninger og kulturer bør foretages for syrehurtige basiller, hvis patienten producerer sputum. Den foretrukne metode til dette er fluorescensmikroskopi ( auramin-rhodaminfarvning ), som er mere følsom end konventionel Ziehl – Neelsen-farvning . I tilfælde, hvor der ikke er spontan sputumproduktion, kan en prøve induceres, sædvanligvis ved inhalation af en forstøvet saltopløsning eller saltvand med bronkodilatatoropløsning. En sammenlignende undersøgelse fandt ud af, at inducering af tre sputumprøver er mere følsom end tre mavevaske.
Alternativ prøveudtagning
Hos patienter ude af stand til at producere et sputumprøve, fælles alternative prøvekilder til diagnosticering lungetuberkulose omfatter gastriske vaskninger , larynx vatpind, bronkoskopi (med bronkoalveolær lavage, bronchiale vaskninger, og / eller transbronkial biopsi ) og finnålsaspiration (transtracheal eller transbronkial). I nogle tilfælde er en mere invasiv teknik nødvendig, herunder vævsbiopsi under mediastinoskopi eller thorakoskopi .
PCR
Andre mykobakterier er også syrehurtige. Hvis udtværingen er positiv, kan PCR- eller gensonde -tests skelne M. tuberculosis fra andre mycobakterier. Selvom sputumudstrygning er negativ, skal tuberkulose overvejes og udelukkes kun efter negative kulturer.
Andet
Mange typer kulturer er tilgængelige. Traditionelt har kulturer brugt medierne Löwenstein-Jensen (LJ), Kirchner eller Middlebrook (7H9, 7H10 og 7H11). En kultur i AFB kan skelne de forskellige former for mykobakterier, selvom resultaterne heraf kan tage fire til otte uger for et afgørende svar. Nye automatiserede systemer, der er hurtigere, omfatter MB/BacT, BACTEC 9000, VersaTREK og Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT). Den mikroskopisk observation Drug modtagelighed assay kultur kan være en hurtigere og mere præcis metode.
Lungetuberkulose karakteriseret ved granulomatøs betændelse med nekrotiserende epithelioidgranulomer. Lav effekt visning. H & E plet .
Lungetuberkulose med nekrotiserende granulomer, H & E -pletter .
Lungetuberkulose med nekrotiserende granulomer, højeffektudsigt, H & E -plet .
Sure hurtige basiller, Ziehl – Neelsen plet.
.jpg)
Radiografi
Bryst røntgen og CT
Ved aktiv lungebetændelse ses ofte infiltrater eller konsolideringer og/eller hulrum i de øvre lunger med eller uden mediastinal eller hilar lymfadenopati eller pleural effusion (tuberkuløs pleuritis). Der kan dog forekomme læsioner overalt i lungerne. Ved spredt TB er et mønster af mange små knuder i hele lungefelterne almindeligt - den såkaldte miliær -TB. Hos hiv og andre immunsupprimerede personer kan enhver abnormitet indikere tuberkulose eller røntgen af brystet kan endda virke helt normal.
Abnormiteter ved røntgenbilleder af brystet kan tyde på, men er ikke nødvendigvis diagnostiske for TB. Imidlertid kan røntgenbilleder fra brystet bruges til at udelukke muligheden for lungebetændelse hos en person, der reagerer positivt på tuberkulinhudtesten og ikke har symptomer på sygdommen.
Kavitation eller konsolidering af spidserne i de øverste lober i lungen eller træ-i-knop-tegnet kan være synligt på en berørt patients bryst røntgen. Den træ-i-BUD tegn kan forekomme på brystet CT'er af nogle patienter er ramt af tuberkulose, men det er ikke specifikt for tuberkulose.
FDG PET/CT
FDG PET/CT kan spille flere nyttige roller hos patienter med bekræftet eller mistanke om TB. Disse roller omfatter påvisning af aktive TB -læsioner, vurdering af sygdomsaktivitet, differentiering mellem aktiv og latent sygdom, vurdering af sygdomsomfang (iscenesættelse), overvågning af respons på behandling og identifikation af potentielt biopsimål.
Abreugrafi
En variant af brystet røntgen, abreugrafi (fra navnet på dens opfinder, Dr. Manuel Dias de Abreu ) var et lille radiografisk billede, også kaldet miniature mass radiography (MMR) eller miniature breast radiograph. Selvom dens opløsning er begrænset (den tillader f.eks. Ikke diagnosticering af lungekræft ), er den tilstrækkelig præcis til diagnosticering af tuberkulose.
Meget billigere end traditionel røntgen blev MMR hurtigt vedtaget og udbredt i nogle lande i 1950'erne. For eksempel trådte love i tuberkulose i Brasilien og i Japan i kraft, der forpligtede ca. 60% af befolkningen skal gennemgå MMR -screening.
Proceduren gik i unåde, da forekomsten af tuberkulose faldt dramatisk, men stadig bruges i visse situationer, såsom screening af fanger og immigrationsansøgere .
Immunologisk test
ALS -analyse
Antistoffer fra lymfocytudskillelse eller antistof i lymfocyt -supernatant eller ALS -assay er et immunologisk assay til påvisning af aktive sygdomme som tuberkulose, kolera, tyfus osv. For nylig nikker ALS -analysen det videnskabelige samfund, da det hurtigt bruges til diagnose af tuberkulose. Princippet er baseret på udskillelse af antistof fra in vivo aktiverede plasma B-celler fundet i blodcirkulationen i en kort periode som reaktion på TB-antigener under aktiv TB-infektion frem for latent TB-infektion.
Transdermal patch
En lignende tilgang til ALS -assayet. Det transdermale plaster er en foreslået metode til påvisning af aktiv M.tuberculosis, der cirkulerer i patientens blodkar. Denne hudplaster indeholder antistoffer, der genkender det udskillede bakterielle protein MPB-64, der passerer gennem hudens blodkapillærer, hvilket skaber en immunologisk reaktion. Hvis plasteret registrerer dette udskillede bakterielle protein, rødder den omgivende hud.
Tuberkulin hudtest
Der er to test tilgængelige: Mantoux- og Heaf -testene.
Mantoux hudtest
Mantoux -hudtesten bruges i USA og er godkendt af American Thoracic Society og Centers for Disease Control and Prevention ( CDC ).
Hvis en person tidligere har haft en positiv tuberkulin hudtest, er en anden hudtest ikke nødvendig.
Tung test
Den HEAF testen blev anvendt i Det Forenede Kongerige indtil 2005, og bedømmes på en fire-trins-skalaen. Den Mantoux testen bruges nu.
De ækvivalente Mantoux test positive niveauer udført med 10 TU (0,1 ml 100 TU/ml, 1: 1000) er
- 0–4 mm induration (Heav 0 til 1)
- 5–14 mm induration (Heaf 2)
- Større end 15 mm induration (Heaf 3 til 5)
CDC -klassificering af tuberkulinreaktion
En induration (håndgribelig hævet hærdet hud) på mere end 5–15 mm (afhængigt af personens risikofaktorer) til 10 Mantoux -enheder betragtes som et positivt resultat, hvilket indikerer TB -infektion.
- 5 mm eller mere er positivt i
- HIV-positiv person
- Seneste kontakter med TB -sag
- Personer med nodulære eller fibrotiske ændringer på CXR i overensstemmelse med gammel helet TB
- Patienter med organtransplantationer og andre immunsupprimerede patienter
- 10 mm eller mere er positivt i
- Seneste ankomster (mindre end 5 år) fra højt udbredte lande
- Injektionsmisbrugere
- Beboere og ansatte i højrisikogrupper (f.eks. Fængsler, plejehjem, hospitaler, hjemløse krisecentre osv.)
- Mykobakteriologisk laboratoriepersonale
- Personer med kliniske tilstande, der sætter dem i høj risiko (f.eks. Diabetes , langvarig kortikosteroidbehandling , leukæmi , nyresygdom i slutstadiet , kronisk malabsorptionssyndrom , lav kropsvægt osv.)
- Børn under 4 år eller børn og unge udsat for voksne i højrisikokategorier
- 15 mm eller mere er positivt i
- Personer uden kendte risikofaktorer for TB
- (Bemærk: Målrettede hudtestprogrammer bør kun udføres blandt højrisikogrupper)
En konvertering af tuberkulintest defineres som en stigning på 10 mm eller mere inden for en 2-årig periode, uanset alder.
BCG -vaccine og tuberkulin hudtest
Der er uenighed om brugen af Mantoux -testen på mennesker, der er blevet vaccineret med BCG. Den amerikanske anbefaling er, at tidligere administration af BCG -vaccination bør ignoreres ved administration og fortolkning af Mantoux -testen; Den britiske anbefaling er, at interferon-y-test skal bruges til at hjælpe med at fortolke positive tuberkulintest, og Storbritannien anbefaler heller ikke seriel tuberkulinhudtest hos mennesker, der har haft BCG (en vigtig del af den amerikanske strategi). I deres retningslinjer for brugen af QuantiFERON Gold angiver de amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse, at hvorimod Quantiferon Gold ikke påvirkes af BCG -podning, kan tuberkulintest påvirkes. Generelt vil den amerikanske tilgang sandsynligvis resultere i flere falske positive og mere unødvendig behandling med potentielt giftige lægemidler; Den britiske tilgang er lige så følsom i teorien og burde også være mere specifik på grund af brugen af interferon-y-test.
Under de amerikanske anbefalinger overvejes diagnose og behandling af latent tuberkuloseinfektion (LTBI) for enhver BCG-vaccineret person, hvis hudtest er 10 mm eller større, hvis nogen af disse omstændigheder er til stede:
- Var i kontakt med en anden person med infektiøs TB
- Er født eller har boet i et land med høj TB
- Er konstant udsat for populationer, hvor TB -prævalens er høj.
Disse er blevet gennemgået i detaljer.
Adenosindeaminase
I 2007 konkluderede en systematisk gennemgang af adenosindeaminase fra NHS Health Technology Assessment Program "Der er ingen beviser til støtte for brugen af ADA -test til diagnosticering af lungebetændelse. Der er imidlertid betydelige beviser for deres anvendelse i pleuralvæskeprøver. til diagnose af pleural TB, hvor følsomheden var meget høj, og i lidt mindre grad for TB meningitis. Ved både pleural TB og TB meningitis havde ADA -test højere følsomhed end nogen andre tests. "
Nukleinsyre amplifikationstest (NAAT)
NAAT'er til TB er en heterogen gruppe af tests, der enten anvender polymerasekædereaktion (PCR) teknik eller transkriptionsmedieret amplifikation (TMA) eller andre former for nukleinsyre-amplifikationsmetoder til påvisning af mycobakteriel nukleinsyre . Disse test varierer i hvilken nukleinsyresekvens de detekterer og varierer i deres nøjagtighed. I årtiet af 2000'erne var de to mest almindelige kommercielt tilgængelige tests den amplificerede mycobacterium tuberculosis direct test (MTD, Gen-Probe) og Amplicor (Roche Diagnostics). I 2007 konkluderede en systematisk gennemgang af NAAT af NHS Health Technology Assessment Program, at "NAAT -testnøjagtigheden var langt bedre, når den blev anvendt på respiratoriske prøver i modsætning til andre prøver. Selvom resultaterne ikke var statistisk signifikante, ser AMTD -testen ud til at udføre bedre end andre i øjeblikket tilgængelige kommercielle tests. " Xpert ® MTB/RIF og Xpert MTB/RIF Ultra har en høj specificitet ved diagnosticering af ekstrapulmonal tuberkulose og er præcis til at detektere rifampicinresistens. Dog bør klinikere stole på klinisk vurdering for at diagnosticere TB meningitis, når kulturresultater er negative.
En observationsundersøgelse fra 2007 før-efter viste, at brug af MTD-testen reducerer upassende tuberkuloseterapi. Undersøgelsen fandt nøjagtigheden af MTD -testen som følger:
samlet set
- følsomhed 92%
- specificitet 99%
Smør positive patienter
- følsomhed 99%
- specificitet 98%
Smør negative patienter
- følsomhed 62%
- specificitet 99%
I 2010 blev Xpert MTB/RIF -testen, en anden NAAT for TB, kommercielt tilgængelig, og som CDC sagde i 2015, begyndte den at "revolutionere tuberkulose (TB) -kontrol ved at bidrage til den hurtige diagnose af TB -sygdom og lægemiddelresistens. Testen detekterer samtidigt Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC) og resistens over for rifampin (RIF) på mindre end 2 timer. Til sammenligning kan standardkulturer tage 2 til 6 uger for MTBC at vokse, og konventionelle lægemiddelresistensundersøgelser kan tilføje 3 uger mere. " Xpert MTB/RIF Ultra forbedrer Xpert MTB/RIF -testen.
LAM -detekteringsassays
Test baseret på påvisning af mykobakterielt lipoarabinomannan (LAM) antigen i urin er vist som point-of-care tests for tuberkulose (TB). LAM -antigen er et lipopolysaccharid, der er til stede i mykobakterielle cellevægge, som frigives fra metabolisk aktive eller degenererende bakterieceller og kun ser ud til at være til stede hos mennesker med aktiv TB -sygdom. Urinbaseret test har fordele i forhold til sputumbaseret test, fordi urin er let at opsamle og opbevare, og mangler infektionsbekæmpelsesrisici forbundet med opsamling af spyt.
I 2015 anbefalede WHO brugen af Alere Determine TB LAM Ag -assayet til mennesker med hiv og et CD4 -tal under 100 celler/μL og hos dem, der er defineret som alvorligt syge i henhold til WHO -kriterier (respirationsfrekvens> 30 vejrtrækninger pr. Minut, kropstemperatur > 39 ° C, puls> 120 slag i minuttet eller ude af stand til at gå uden hjælp). Denne anbefaling blev informeret ved en Cochrane systematisk gennemgang og metaanalyse af 12 tværsnits- eller kohortstudier, der viste en relativt lav poolet følsomhed på 45% og specificitet på 92% i forhold til en mikrobiologisk referencestandard. På trods af den begrænsede følsomhed reducerede teststyret initiering af anti-TB-behandling dødeligheden i immunkompromitteret, indlagt PLHIV.
I 2019 afsluttede et internationalt F & U- konsortium inklusive FIND , Fujifilm , University of Cape Town , Rutgers University , University of Alberta og Otsuka finansieret af GHIT udviklingen og et første klinisk studie af Fujifilm SILVAMP TB point-of-care LAM-assay. Sammenlignet med Alere Determine TB LAM Ag-assayet inkluderer Fujifilm SILVAMP TB LAM-assayet nye monoklonale antistoffer rettet mod 5-methylthio-d-xylofuranose (MTX) epitopen og en sølvforstærkningsteknologi for at muliggøre højere diagnostisk følsomhed ved høj specificitet. En undersøgelse med 968 HIV+ hospitalspatienter fandt, at Fujifilm SILVAMP TB LAM -testen havde en 28,1% højere følsomhed end Alere Determine TB LAM Ag, og Fujifilm SILVAMP TB LAM kunne diagnosticere 65% af patienterne med aktiv TB inden for 24 timer. En metaanalyse med 1.595 indlagte og ambulante patienter viste 70,7% sensitivitet og 90,9% specificitet for TB-diagnose hos mennesker, der lever med HIV for Fujifilm SILVAMP TB LAM. Testen viste en høj positiv forudsigelsesværdi (95,2%) hos hiv-negative ambulante patienter og har potentiale til at forbedre hurtig, urinbaseret TB-diagnose i almindelige populationer på plejestedet. Store prospektive undersøgelser er på vej.
Interferon-γ frigivelsesassays
Interferon-γ (interferon-gamma) frigivelsesassays (IGRA'er) er relativt nye tests for tuberkulose. IGRA'er er baseret på evnen hos Mycobacterium tuberculosis- antigenerne til tidligt sekretorisk antigenmål 6 (ESAT-6) og kulturfiltratprotein 10 (CFP-10) til at stimulere værtsproduktion af interferon-gamma. Fordi disse antigener kun er til stede i få ikke-tuberkuløse mycobakterier eller ikke i nogen BCG-vaccinstamme, menes disse tests at være mere specifikke end tuberkulinhudtesten.
Blodprøverne QuantiFERON-TB Gold In-Tube og T-SPOT.TB bruger disse antigener til at opdage mennesker med tuberkulose. Lymfocytter fra patientens blod inkuberes med antigenerne. Disse tests kaldes interferon y -test og er ikke ækvivalente. Hvis patienten tidligere har været udsat for tuberkulose, producerer T -lymfocytter interferon y som respons. Den QuantiFERON-TB Gold In-Tube bruger et ELISA format til påvisning af fuldblod produktion af interferon γ. Forskellen mellem testene er, at QuantiFERON-TB Gold kvantificerer den samlede mængde interferon γ, når fuldblod udsættes for antigenerne (ESAT-6, CFP-10 og TB 7.7 (p4)), mens retningslinjer for brug af FDA godkendt QuantiFERON-TB Gold blev frigivet af CDC i december 2005. I oktober 2007 gav FDA godkendelse af QuantiFERON-TB Gold In Tube til brug i USA.
Enzymbundet immunospotassay (ELISPOT) er en anden tilgængelig blodprøve i Storbritannien, der kan erstatte hudtesten til diagnose. T-SPOT.TB , en type ELISpot-analyse , tæller antallet af aktiverede T-lymfocytter, der udskiller interferon γ.
Til diagnosticering af latent TB konkluderede tre systematiske anmeldelser af IGRA'er, at testene bemærkede fremragende specificitet for testene for at skelne latent TB fra tidligere vaccination.
Ifølge en undersøgelse fra Korea, hvor der er en høj forekomst af LTBI, har QuantiFERON-TB Gold og T-SPOT.TB god følsomhed, men reduceret specificitet til diagnosticering af aktiv TB på grund af deres evne til at opdage latent TB. I en nyligt offentliggjort metaanalyse med data fra både udviklede og udviklingslande havde QuantiFERON-TB Gold In Tube en samlet følsomhed for aktiv TB på 81% og specificitet på 99,2%, hvorimod T-SPOT.TB havde en samlet følsomhed på 87,5% og specificitet på 86,3%. I head-to-head sammenligninger overgik følsomheden af IGRA'er TST. Imidlertid har flere efterfølgende undersøgelser rapporteret højere følsomhed for TST end for IGRA'er hos patienter med aktiv TB; en stor undersøgelse rapporterede en følsomhed på 90% for TST og kun på 81% for QuantiFERON-TB Gold-analysen.
En undersøgelse ved Stanford University bekræftede, at tilføjelse af immunforstærkere kan gøre IGRA mere pålidelig med hensyn til at adskille positivt fra negative individer. En undersøgelse fra University of Southampton viser, at variationer i omgivelsestemperaturer kan have en dybtgående effekt på IGRAs ydeevne. En nyligt offentliggjort undersøgelse fra samme gruppe fremlagde også beviser for, at immunsuppressive midler i væsentlig grad forringer IGRA'ers ydeevne, hvilket vækker bekymring for deres pålidelighed hos immunsupprimerede patienter. Selvom IGRA erstattede TST i de fleste af de kliniske indstillinger, men variabiliteten er en bekymring, mens man læser resultatet
Tuberkulosedetektion ved hjælp af uddannede rotter
Den internationale nonprofitorganisation APOPO har arbejdet sammen med Sokoine University of Agriculture i Tanzania for at træne afrikanske gigantiske rotter ( Cricetomys ansorgei ) til at opdage "duften" af tuberkulose. En nylig undersøgelse viser, at "rotter øgede pædiatrisk tuberkulosedetektion med 67,6%", og at træning af disse væsner kunne hjælpe med at løse de aktuelle udfordringer i forbindelse med diagnosen af denne sygdom hos børn.
Tuberkuloseklassifikationssystem, der bruges i USA
Det nuværende kliniske klassifikationssystem for TB (klasse 0 til 5) er baseret på sygdommens patogenese.
Den amerikanske statsborgerskab og indvandring Services har en ekstra TB klassificering (klasse A, B1, eller B2) til indvandrere og flygtninge udviklet af Centers for Disease Control og Forebyggelse (CDC). Anmeldelsesprogrammet (klasse) B er en vigtig screeningsstrategi for at identificere nyankomne, der har en høj risiko for TB.
Referencer
Yderligere læsning
- Lalvani A (november 2003). "Spotting latent infektion: vejen til bedre tuberkulosekontrol" . Thorax . 58 (11): 916–8. doi : 10.1136/thorax.58.11.916 . PMC 1746498 . PMID 14586040 .
- Nema V (juli 2012). "Tuberkulosediagnostik: Udfordringer og muligheder" . Lunge Indien . 29 (3): 259–66. doi : 10.4103/0970-2113.99112 . PMC 3424866 . PMID 22919166 .
Noter
- Medicinsk undersøgelse af udlændinge (flygtninge og immigranter) - Division of Global Migration and Quarantine, CDC ( websted ).
- Målrettet tuberkulintest og behandling af latent tuberkuloseinfektion 2000 ATS/CDC ( fuldtekst , PDF-format ) ( opdateringer 2001-2003).