Tumorlysesyndrom - Tumor lysis syndrome

Klassifikation	D ICD - 10 : E88.3 ; ICD - 9-CM : 277,88 , 995,29 ; MeSH : D015275 ; Sygdomme DB : 32051 ;
Eksterne ressourcer	eMedicine : med / 2327 ;

Tumorlysesyndrom
Tumorlysesyndrom
Andre navne	TLS
Specialitet	Onkologi , hæmatologi

Tumorlysis syndrom er en gruppe af metaboliske abnormiteter, der kan opstå som en komplikation under behandlingen af kræft , hvor store mængder tumorceller dræbes ( lyseres ) på samme tid ved behandlingen og frigiver deres indhold i blodbanen . Dette forekommer oftest efter behandling af lymfomer og leukæmier . I onkologi og hæmatologi er dette en potentielt dødelig komplikation, og patienter med øget risiko for TLS bør overvåges nøje før, under og efter deres kemoterapiforløb .

Tumorlysis-syndrom er karakteriseret ved højt kalium i blodet ( hyperkalæmi ), højt blodphosphat ( hyperphosphatæmi ), lavt blodcalcium ( hypocalcæmi ), højt urinsyre i blodet ( hyperuricemia ) og højere niveauer af urinstofnitrogen i blodet ( BUN ) og andet kvælstof -holdige forbindelser ( azotæmi ). Disse ændringer i blodelektrolytter og metabolitter er et resultat af frigivelse af cellulært indhold af døende celler i blodbanen fra nedbrydning af celler. I denne henseende er TLS analog med rabdomyolyse med sammenlignelige mekanismer og blodkemiske effekter, men med forskellige årsager. I TLS forekommer opdeling efter cytotoksisk behandling eller fra kræft med høj celleomsætning og tumorproliferationshastigheder. De metaboliske abnormiteter, der ses ved tumorlysesyndrom, kan i sidste ende resultere i kvalme og opkastning, men mere alvorligt akut urinsyre nefropati , akut nyresvigt , krampeanfald , hjertearytmier og død.

tegn og symptomer

Hyperkalæmi . Kalium er hovedsageligt en intracellulær ion . Høj omsætning af tumorceller fører til spild af kalium i blodet. Symptomer manifesterer sig normalt ikke, før niveauet er højt (> 7 mmol / L) [normal 3,5–5,0 mmol / L], og de inkluderer
- kardiale ledningsforstyrrelser (kan være fatalt)
- svær muskelsvaghed eller lammelse
Hyperphosphatemia . Ligesom kalium er fosfater også overvejende intracellulære. Hyperphosphatemia forårsager akut nyresvigt i tumorlysesyndrom på grund af aflejring af calciumphosphatkrystaller i nyreparenchymet .
Hypokalcæmi . På grund af hyperphosphatæmi, calcium udfældes til dannelse calciumphosphat, hvilket fører til hypocalcæmi. Symptomer på hypokalcæmi inkluderer (men er ikke begrænset til):
- tetany
- pludselig mental uarbejdsdygtighed, herunder følelsesmæssig labilitet
- Parkinsons (ekstrapyramidale) bevægelsesforstyrrelser
- papilledema
- myopati
Hyperurikæmi og hyperuricosuri . Massiv celledød og nuklear nedbrydning genererer store mængder nukleinsyrer. Af disse omdannes purinerne (adenin og guanin) til urinsyre via purinnedbrydningsvejen og udskilles i urinen. Imidlertid er urinsyre i de høje koncentrationer af urinsyre frembragt ved tumorlysering tilbøjelig til at udfældes som mononatriumuratkrystaller.

Akut urinsyre nefropati (AUAN) på grund af hyperuricosuri har været en dominerende årsag til akut nyresvigt, men med fremkomsten af effektive behandlinger for hyperuricosuri er AUAN blevet en mindre almindelig årsag end hyperphosphatemia. To almindelige tilstande relateret til overskydende urinsyre , urinsyregigt og urinsyre nefrolithiasis er ikke træk ved tumorlysesyndrom.

Laktatacidose .
Forbehandling spontan tumorlysesyndrom . Denne enhed er associeret med akut nyresvigt på grund af urinsyre nefropati inden indførelsen af kemoterapi og er stort set forbundet med lymfom og leukæmi. Den vigtige skelnen mellem dette syndrom og post-kemoterapisyndromet er, at spontan TLS ikke er forbundet med hyperfosfatæmi. Et forslag af grunden til dette er, at den høje celleomsætningshastighed fører til høje urinsyreniveauer gennem nucleobaseomsætning, men tumoren genbruger det frigivne phosphat til vækst af nye tumorceller. I TLS efter kemoterapi ødelægges tumorceller, og ingen nye tumorceller syntetiseres. TLS er mest almindelig under cytotoksisk behandling af hæmatologiske neoplasmer .

Risikofaktorer

Risikofaktorer for tumorlysesyndrom afhænger af flere forskellige karakteristika for patienten, typen af kræft og den anvendte kemoterapi.

Tumorkarakteristika: Tumorer med en høj celleomsætningshastighed, hurtig vækstrate og høj tumorvolumen har tendens til at være mere forbundet med udviklingen af tumorlysesyndrom. De mest almindelige tumorer forbundet med dette syndrom er dårligt differentierede lymfomer (såsom Burkitt's lymfom ), andre ikke-Hodgkin lymfomer (NHL), akut lymfoblastisk leukæmi (ALL), akut myeloid leukæmi (AML), kronisk lymfocytisk leukæmi (CLL) og kronisk myelogen leukæmi (CML). Andre kræftformer (såsom melanom ) har også været forbundet med TLS, men er mindre almindelige.

Patientkarakteristika: Visse patientrelaterede faktorer kan påvirke udviklingen af klinisk tumorlysesyndrom. Disse faktorer inkluderer forhøjet baseline- serumkreatinin , nyresvigt , dehydrering og andre problemer, der påvirker urinstrømmen eller surhedsgraden i urinen.

Kemoterapikarakteristika: Kemosensitive tumorer, såsom lymfomer, bærer en højere risiko for udvikling af tumorlysesyndrom. De tumorer, der reagerer mere på et kemoterapimiddel, bærer en højere TLS-risiko. Sædvanligvis udfældningsopløsningsmidlet medicin regime omfatter kombination kemoterapi , men TLS kan udløses hos cancerpatienter ved steroid behandling alene, og nogle gange uden nogen behandling, i dette tilfælde tilstanden er benævnt "spontan tumorlysesyndrom".

Diagnose

TLS bør mistænkes hos patienter med stor tumorbyrde, der udvikler akut nyresvigt sammen med hyperurikæmi (> 15 mg / dL) eller hyperfosfatæmi (> 8 mg / dL). (De fleste andre akutte nyresvigt forekommer med urinsyre <12 mg / dL og fosfat <6 mg / dL). Akut urinsyre nefropati er forbundet med ringe eller ingen urinproduktion. Den urinanalyse kan vise urinsyre krystaller eller amorfe urates. Hypersekretionen af urinsyre kan påvises med et højt urinsyre-kreatinin-forhold> 1,0 sammenlignet med en værdi på 0,6-0,7 for de fleste andre årsager til akut nyresvigt.

Kairo-biskop definition

I 2004 definerede Cairo og Bishop et klassificeringssystem for tumorlysesyndrom.

Laboratorietumorlysesyndrom : abnormitet i to eller flere af følgende, forekommer inden for tre dage før eller syv dage efter kemoterapi.
- urinsyre> 8 mg / dL eller 25% stigning
- kalium> 6 meq / L eller 25% stigning
- fosfat> 4,5 mg / dL eller 25% stigning
- calcium <7 mg / dL eller 25% fald
Klinisk tumorlysesyndrom : laboratorietumorlysisyndrom plus et eller flere af følgende:
- øget serumkreatinin (1,5 gange øvre grænse for normalt)
- hjertearytmi eller pludselig død
- anfald

En klassificeringsskala (0–5) anvendes afhængigt af tilstedeværelsen af lab TLS, serumkreatinin, arytmier eller krampeanfald.

Howard definition

I 2011 foreslog Howard en forfining af standard Cairo-Bishop-definitionen af TLS, der tegner sig for to begrænsninger:

To eller flere abnormiteter i elektrolytlaboratoriet skal være til stede samtidigt for at blive betragtet som relateret til TLS. Faktisk kan nogle patienter have en abnormitet, men senere kan en anden udvikle sig, der ikke er relateret til TLS (fx hypokalcæmi forbundet med sepsis).
En ændring på 25% fra baseline bør ikke betragtes som et kriterium, da sådanne stigninger sjældent er klinisk vigtige, medmindre værdien allerede ligger uden for det normale interval.

Desuden bør enhver symptomatisk hypokalcæmi udgøre klinisk TLS.

Forebyggelse

Folk, der er i færd med at få kemoterapi for kræft med en høj celleomsætningshastighed, især lymfomer og leukæmier, bør modtage profylaktisk oral eller IV allopurinol (en xanthinoxidasehæmmer , som hæmmer urinsyreproduktion) samt tilstrækkelig IV-hydrering for at opretholde høj urinproduktion (> 2,5 L / dag). Allopurinol virker ved at forhindre dannelsen af urinsyre efter tumorcellelyse.

Rasburicase er et alternativ til allopurinol og er forbeholdt mennesker, der har høj risiko for at udvikle TLS, eller når hæmning af xanthinoxidase er kontraindiceret (tager 6 MP eller azathioprin ). Det er et syntetisk uratoxidaseenzym og virker ved at nedbryde urinsyre. Det er imidlertid ikke klart, om det medfører vigtige fordele fra 2014. Alkalisering af urinen med acetazolamid eller natriumbicarbonat er kontroversiel. Rutinemæssig alkalisering af urin over pH på 7,0 anbefales ikke. Alkalisering er heller ikke påkrævet, hvis der anvendes uricase .

Behandling

Behandlingen er først målrettet mod den specifikke metaboliske lidelse.

Akut nyresvigt før kemoterapi . Da den væsentligste årsag til akut nyresvigt i denne indstilling er urinsyreopbygning, består terapi af rasburicase for at vaske for meget urinsyrekrystaller samt et sløjtdrivende middel og væsker. Natriumbicarbonat bør ikke gives på dette tidspunkt. Hvis patienten ikke reagerer, kan der indføres hæmodialyse , som er meget effektiv til fjernelse af urinsyre, med urinsyreindhold i plasma, der falder ca. 50% med hver seks timers behandling.

Akut nyresvigt efter kemoterapi . Hovedårsagen til akut nyresvigt i denne indstilling er hyperphosphatemia, og det vigtigste terapeutiske middel er hæmodialyse. De anvendte former for hæmodialyse indbefatter kontinuerlig arteriovenøs hæmodialyse (CAVHD), kontinuerlig venovenøs hæmofiltrering (CVVH) eller kontinuerlig venovenøs hæmodialyse (CVVHD).

Languages

In other projects