Cryptorchidism - Cryptorchidism

Cryptorchidism
Ultralydografi af cryptorchidism - annotated.jpg
Cryptorchidism på skrotal ultralyd
Specialitet Medicinsk genetik Rediger dette på Wikidata

Cryptorchidism er fraværet af en eller begge testikler fra pungen . Ordet er fra det græske κρυπτός ( kryptos ), der betyder "skjult", og ὄρχις ( orchis ), der betyder "testikel". Det er den mest almindelige fødselsdefekt i den mandlige kønsorgan. Ca. 3% af fuldtids- og 30% af for tidligt fødte drenge er født med mindst en ikke-nedstødt testikel. Imidlertid stiger ca. 80% af kryptorchid testikler efter det første leveår (flertallet inden for tre måneder), hvilket gør den sande forekomst af cryptorchidism omkring 1% generelt. Cryptorchidism kan udvikle sig efter barndommen, undertiden så sent som ung voksenalder, men det er usædvanligt.

Cryptorchidism adskiller sig fra monorchism , betingelsen om kun at have en testikel. Selvom tilstanden kan forekomme på den ene eller begge sider, påvirker den oftere den rigtige testikel.

En testis fraværende fra den normale skrotposition kan være:

  1. Overalt langs "nedstigningsstien" fra højt i den bageste (retroperitoneale) mave, lige under nyren , til lyskeringen
  2. I inguinal kanalen
  3. Ektopisk, der har "vandret" fra nedstigningsstien, normalt uden for inguinal kanalen og undertiden endda under lårets hud, perineum , det modsatte pungen eller lårbenskanalen
  4. Uudviklet (hypoplastisk) eller alvorligt unormal (dysgenetisk)
  5. Mangler (se også anorchia ).

Omkring to tredjedele af tilfældene uden andre abnormiteter er ensidige; det meste af den anden tredjedel involverer begge testikler. I 90% af tilfældene kan en ikke-nedstødt testikler mærkes i lyskekanalen. I et lille mindretal af tilfældene kan manglende testikler findes i underlivet eller synes at være ikke-eksisterende (virkelig "skjult").

Uafskårne testikler er forbundet med nedsat fertilitet , øget risiko for testikelkimcelletumorer og psykiske problemer, når drengen er vokset. Uafskårne testikler er også mere modtagelige for testikeltorsion (og efterfølgende infarkt) og lyskebrok . Uden indblanding vil en ikke-nedstødet testikel normalt falde ned i løbet af det første leveår, men for at reducere disse risici kan testede testikler bringes ind i pungen i barndommen ved en kirurgisk procedure kaldet en orchiopexy .

Selvom kryptorchidisme næsten altid henviser til medfødt fravær eller maldescent, kan en testik, der observeres i pungen tidligt i barndommen, lejlighedsvis "genopstige" (bevæge sig op igen) ind i lyskekanalen. En testikel, der let kan bevæge sig eller bevæges mellem pungen og kanalen kaldes retractile.

Cryptorchidism, hypospadier , testikelkræft og dårlig sædkvalitet udgør syndromet kendt som testikel dysgenesesyndrom .

tegn og symptomer

Infertilitet

Mange mænd, der blev født med testede testikler, har nedsat fertiliteten, selv efter orchiopexy i barndommen. Reduktionen med ensidig kryptorchidisme er subtil med en rapporteret infertilitetsrate på ca. 10% sammenlignet med ca. 6% rapporteret af den samme undersøgelse for den almindelige befolkning af voksne mænd.

Fertilitetsreduktionen efter orchiopexy for bilateral kryptorchidisme er mere markant, ca. 38%, eller seks gange den almindelige befolkning. Grundlaget for den universelle anbefaling til tidlig operation er forskning, der viser degeneration af spermatogent væv og reduceret spermatogonitælling efter det andet leveår i ikke-nedstødte testikler. I hvilken grad dette forhindres eller forbedres af tidlig orchiopexy er stadig usikker.

Kræftrisiko

Et af de stærkeste argumenter for tidlig orchiopexy er at reducere risikoen for testikelkræft . Cirka en ud af 500 mænd født med en eller begge testikler uden nedadgående udvikler testikelkræft, omtrent en fire til 40 gange øget risiko. Den højeste forekomst forekommer i det tredje og fjerde årti af livet. Risikoen er højere for intra-abdominale testikler og noget lavere for inguinal testikler, men selv den normalt nedstammende testikler fra en mand, hvis anden testikler var ikke nedstegnet, har ca. 20% højere kræftrisiko end andre mænds.

Den mest almindelige type testikelkræft, der forekommer i ikke-nedadstødte testikler, er seminom . Det kan normalt behandles, hvis det fanges tidligt, så urologer anbefaler ofte, at drenge, der havde orchiopexy som spædbørn, får undervisning i testikelens selvundersøgelse , at genkende testikelmasser og søge tidlig lægehjælp til dem. Kræft, der udvikler sig i en intra-abdominal testikel, vil sandsynligvis ikke genkendes før betydelig vækst og spredning, og en af ​​fordelene ved orchiopexy er, at en masse, der udvikler sig i en scrotal testis, er langt lettere at genkende end en intra-abdominal masse.

Orchidopexy blev oprindeligt antaget at resultere i lettere påvisning af testikelkræft, men nedsatte ikke risikoen for faktisk at udvikle kræft. Imidlertid har nylige data vist et paradigmeskift. New England Journal of Medicine offentliggjorde i 2007, at orchidopexy udført før puberteten resulterede i en signifikant reduceret risiko for testikelkræft end hvis den blev gjort efter puberteten.

Risikoen for malignitet i den undescended testikler er fire til ti gange højere end i den almindelige befolkning og er omkring en ud af 80 med en ensidig undescended testis og en ud af 40 til en ud af 50 for bilaterale undescended testikler. Den maksimale alder for denne tumor er 15-45 år gammel. Den mest almindelige tumor, der udvikler sig i en undescended testikel, er et seminom (65%); derimod repræsenterer seminomer efter orchiopexy kun 30% af testikulære tumorer.

Årsager

Hos de fleste fuldtidsfødte drenge med kryptorkisme, men ingen andre kønsforstyrrelser, kan en årsag ikke findes, hvilket gør dette til en almindelig, sporadisk, uforklarlig ( idiopatisk ) fødselsdefekt. En kombination af genetik, moderens sundhed og andre miljømæssige faktorer kan forstyrre hormoner og fysiske ændringer, der påvirker testikelens udvikling.

  • Alvorligt for tidlige spædbørn kan fødes før testiklerne stammer ned. Lav fødselsvægt er også en kendt faktor.
  • En bidragende rolle for miljøkemikalier kaldet hormonforstyrrende stoffer, der forstyrrer normal føtal hormonbalance, er blevet foreslået. De Mayo Clinic lister "forældres eksponering for nogle pesticider" som en kendt risikofaktor.
  • Risikofaktorer kan omfatte udsættelse for regelmæssigt alkoholforbrug under graviditet (fem eller flere drikkevarer om ugen, forbundet med en tredobling af stigningen i kryptorkidisme sammenlignet med ikke-drikkende mødre. Cigaretrygning er også en kendt risikofaktor.
  • Familiehistorie af ikke nedstøbte testikler eller andre kønsproblemer
  • Cryptorchidism forekommer med en meget højere hastighed i et stort antal medfødte misdannelsessyndromer . Blandt de mere almindelige er Down syndrom , Prader-Willi syndrom og Noonan syndrom .
  • In vitro befrugtning, moderens brug af kosmetik og præeklampsi er også blevet anerkendt som risikofaktorer for udvikling af cryptorchidism.

I 2008 blev der offentliggjort en undersøgelse, der undersøgte det mulige forhold mellem kryptorkisme og prænatal eksponering for et kemikalie kaldet phthalat (DEHP), der anvendes til fremstilling af plast. Forskerne fandt en signifikant sammenhæng mellem højere niveauer af DEHP-metabolitter hos gravide mødre og flere kønsrelaterede ændringer, herunder ufuldstændig afstamning af testiklerne i deres sønner. Ifølge hovedforfatteren af ​​undersøgelsen viste en national undersøgelse, at 25% af amerikanske kvinder havde ftalatniveauer svarende til de niveauer, der blev fundet at være forbundet med seksuelle abnormiteter.

En undersøgelse fra 2010 undersøgte forekomsten af ​​medfødt kryptorchidisme blandt afkom, hvis mødre havde taget milde smertestillende midler , primært over-the-counter smertestillende medicin, herunder ibuprofen (f.eks. Advil) og paracetamol (acetaminophen). Ved at kombinere resultaterne fra en undersøgelse af gravide kvinder inden deres forfaldsdato i sammenhæng med deres børns helbred og en ex vivo rotte-model, viste undersøgelsen, at gravide kvinder, der var blevet udsat for milde analgetika, havde en højere forekomst af baby drenge født med medfødt kryptorchidisme.

Ny indsigt i testikelnedstigningsmekanismen er blevet antaget af begrebet et mandligt programmeringsvindue, der stammer fra dyreforsøg. Ifølge dette koncept er testikulær afstamningsstatus "indstillet" i perioden fra otte til 14 ugers svangerskab hos mennesker. Undescended testis er kun et resultat af forstyrrelser i androgenniveauer i dette programmeringsvindue.

Mekanisme

Normal udvikling

Testiklerne begynder som en indvandring af primordiale kimceller i testikulære ledninger langs gonadal ridge i maven af den tidlige embryo. Interaktionen mellem flere mandlige gener organiserer denne udviklende gonade i en testikel snarere end en æggestok i den anden graviditetsmåned. Under den tredje til femte måned, cellerne i testiklerne differentierer til testosteron -producerende Leydig-celler , og antimullerian hormon producerende Sertoliceller . Kimcellerne i dette miljø bliver spermatogoni fra fosteret. Mandlige ydre kønsorganer udvikler sig i løbet af tredje og fjerde måned af svangerskabet, og fosteret fortsætter med at vokse, udvikle sig og differentiere. Testiklerne forbliver høje i underlivet indtil den syvende måned af svangerskabet, når de bevæger sig fra underlivet gennem lyskekanalerne ind i de to sider af pungen. Bevægelse er blevet foreslået at forekomme i to faser under kontrol af noget forskellige faktorer. Den første fase, bevægelse over maven til indgangen til inguinal kanalen, ser ud til at være kontrolleret (eller i det mindste stærkt påvirket) af anti-Müllerian hormon (AMH). Den anden fase, hvor testiklerne bevæger sig gennem lyskekanalen ind i pungen, er afhængig af androgener (vigtigst af alt testosteron). Hos gnavere inducerer androgener genitofemoral nerve til at frigive calcitonin-genrelateret peptid , som producerer rytmiske sammentrækninger af gubernaculum , et ledbånd, der forbinder testikler med pungen, men en lignende mekanisme er ikke blevet påvist hos mennesker. Mangfoldig udvikling af gubernaculum eller mangel eller ufølsomhed over for enten AMH eller androgen kan derfor forhindre testiklerne i at falde ned i pungen. Nogle beviser tyder på, at et ekstra parakrinhormon , kaldet descendin, kan udskilles af testiklerne.

Hos mange spædbørn med inguinal testikler forekommer yderligere nedstigning af testiklerne i pungen i de første seks måneder af livet. Dette tilskrives den postnatale bølge af gonadotropiner og testosteron, der normalt opstår mellem den første og fjerde måned af livet.

Spermatogenese fortsætter efter fødslen. I den tredje til femte måned af livet bliver nogle af føtal spermatogonia, der opholder sig langs kældermembranen, type A spermatogonia. Mere gradvist bliver andre føtale spermatogonia type B spermatogonia og primære spermatocytter ved det femte år efter fødslen. Spermatogenese arresterer på dette stadium indtil puberteten .

De fleste normalt forekommende, ikke-nedadstoppede testikler er også normale ved mikroskopisk undersøgelse, men reduceret spermatogoni kan findes. Vævet i ikke-nedskårne testikler bliver mere markant unormalt ("degenererer") i mikroskopisk udseende mellem to og fire år efter fødslen. Nogle beviser tyder på, at tidlig orchiopexy reducerer denne degeneration.

Patofysiologi

Mindst en medvirkende mekanisme til reduceret spermatogenese i cryptorchid testikler er temperatur. Testiklerne i pungen er mindst et par grader køligere end i underlivet. Dyreforsøg i midten af ​​det 20. århundrede antydede, at temperaturforøgelse kunne skade fertiliteten. Nogle omstændelige beviser tyder på, at stramt undertøj og anden praksis, der hæver testikel temperaturen i længere perioder, kan være forbundet med lavere sædtal . Ikke desto mindre antyder forskning i de seneste årtier, at spørgsmålet om fertilitet er mere komplekst end et simpelt spørgsmål om temperatur. Subtile eller forbigående hormonmangler eller andre faktorer, der fører til manglende afstamning, kan også forringe udviklingen af ​​spermatogent væv.

Inhiberingen af ​​spermatogenese ved almindelig intra-abdominal temperatur er så kraftig, at kontinuerlig suspension af normale testikler tæt mod lyskeringen øverst i pungen ved hjælp af specielle "opsættende trusse" er blevet undersøgt som en metode til mandlig prævention og var kaldet "kunstig kryptorchisme" ved en rapport.

En yderligere faktor, der bidrager til infertilitet, er den høje grad af anomalier i epididymis hos drenge med cryptorchidism (over 90% i nogle undersøgelser). Selv efter orchiopexy kan disse også påvirke sædmodning og motilitet i en ældre alder.

Diagnose

Ultralydsundersøgelse i skrotet af ikke-nedadstødt testikler: (a) Normal testikler i pungen (b) Atrofisk og nedsat ekkogenicitet af den kontralaterale testikel hos den samme patient set i inguinalområdet

Det mest almindelige diagnostiske dilemma i ellers normale drenge er at skelne en tilbagetrækkelig testikel fra en testikel, der ikke falder spontant ned i pungen. Retractile testikler er mere almindelige end virkelig undescended testikler og behøver ikke at blive opereret. I normale mænd, som cremaster muscle slapper eller kontrakter, de testis bevæger lavere eller højere ( "trækker") i pungen. Denne cremasteriske refleks er meget mere aktiv hos drenge hos spædbørn end ældre mænd. En tilbagetrækkelig testikel højt i pungen kan være vanskelig at skelne fra en position i den nedre inguinal kanal. Selvom forskellige manøvrer bruges til at gøre det, såsom at bruge en krydsbenposition, sæbe undersøgerens fingre eller undersøge i et varmt bad, kan fordelen ved operation i disse tilfælde være et spørgsmål om klinisk vurdering.

I mindretal af tilfældene med bilaterale ikke-håndgribelige testikler er yderligere test for at lokalisere testiklerne, vurdere deres funktion og udelukke yderligere problemer ofte nyttigt. Scrotal ultralyd eller magnetisk resonansbilleddannelse udført og fortolket af en radiolog kan ofte lokalisere testiklerne, mens de bekræfter fraværet af en livmoder. Ved ultralyd ser den uafskårne testikel normalt ud som lille, mindre ekkogen end den kontralaterale normale testikler og normalt placeret i den inguinal region. Med farvedoppler-ultralyd er vaskulariteten af ​​den ikke-nedskårne testikel dårlig.

En karyotype kan bekræfte eller udelukke former for dysgenetisk primær hypogonadisme, såsom Klinefelter syndrom eller blandet gonadal dysgenese . Hormonniveauer (især gonadotropiner og AMH) kan hjælpe med at bekræfte, at hormonelt funktionelle testikler er værd at forsøge at redde, ligesom stimulering med et par injektioner af humant choriongonadotropin for at fremkalde en stigning i testosteronniveauet. Lejlighedsvis afslører disse tests en intetanende og mere kompliceret intersex- tilstand.

I det endnu mindre mindretal af cryptorchid-spædbørn, der har andre åbenlyse fødselsdefekter i kønsorganerne, er yderligere test afgørende og har stor sandsynlighed for at opdage en intersex-tilstand eller andre anatomiske anomalier. Tvetydighed kan indikere enten nedsat androgensyntese eller nedsat følsomhed . Tilstedeværelsen af ​​en livmoder ved bækken ultralyd antyder enten vedvarende Müllerian duct syndrom (AMH-mangel eller ufølsomhed) eller en alvorligt viriliseret genetisk kvinde med medfødt binyrehyperplasi . En utvetydig mikropenis , især ledsaget af hypoglykæmi eller gulsot , antyder medfødt hypopituitarisme .

Behandling

Den primære styring af cryptorchidism er opmærksom på at vente på grund af den høje sandsynlighed for selvopløsning. Hvor dette mislykkes, er orchiopexy effektiv, hvis inguinal testikler ikke er faldet ned efter 4-6 måneder. Kirurgi udføres ofte af en pædiatrisk urolog eller pædiatrisk kirurg , men i mange samfund stadig af en generel urolog eller kirurg.

Når den ikke-nedskårne testikel er i lyskekanalen, er hormonbehandling undertiden forsøgt og meget lejlighedsvis vellykket. Den mest anvendte hormonbehandling er human choriongonadotropin (hCG). En række hCG-injektioner (10 injektioner over fem uger er almindelige) gives, og status for testiklerne / testiklerne revurderes i slutningen. Selvom mange forsøg er blevet offentliggjort, varierer de rapporterede succesrater bredt fra ca. 5% til 50%, hvilket sandsynligvis afspejler de forskellige kriterier for at skelne mellem retractile testikler og lave inguinal testikler. Hormonbehandling har lejlighedsvis tilfældige fordele ved at tillade bekræftelse af Leydig-cellerespons (bevist ved en stigning i testosteron ved afslutningen af ​​injektionerne) eller at inducere yderligere vækst af en lille penis (via testosteronstigningen). Nogle kirurger har rapporteret at lette operationen, måske ved at forbedre vævets størrelse, vaskularitet eller heling. En nyere hormonintervention anvendt i Europa er brugen af GnRH-analoger såsom nafarelin eller buserelin ; succesraterne og den formodede virkningsmekanisme ligner hCG, men nogle kirurger har kombineret de to behandlinger og rapporteret højere nedstigningshastigheder. Begrænset bevis tyder på, at kimcelleantal er lidt bedre efter hormonbehandling; om dette udmønter sig i bedre sædtal og fertilitetsrater ved modenhed er ikke blevet fastslået. Omkostningerne ved begge typer hormonbehandling er mindre end operationen, og chancen for komplikationer ved passende doser er minimal. Ikke desto mindre på trods af de potentielle fordele ved et forsøg med hormonbehandling, betragter mange kirurger ikke succesraterne som høje nok til at være besværet værd, da selve operationen normalt er enkel og ukompliceret.

I tilfælde, hvor testiklerne identificeres præoperativt i lyskekanalen, udføres orchiopexy ofte som ambulant og har en meget lav komplikationsrate. Der foretages et snit over lyskekanalen. Testiklerne med tilhørende ledningsstruktur og blodforsyning eksponeres, delvist adskilt fra det omgivende væv ("mobiliseret") og føres ind i pungen. Det sys i skrotvævet eller er lukket i en "underdosepose". Den tilknyttede passage tilbage i lyskekanalen, en lyskebrok , er lukket for at forhindre reascent. Hos patienter med intra-abdominal maldescended testikler er laparoskopi nyttigt at selv se bækkenstrukturer, testis position og beslutte operation (enkelt eller iscenesat procedure).

Kirurgi bliver mere kompliceret, hvis blodforsyningen ikke er rigelig og elastisk nok til at strækkes ind i pungen. I disse tilfælde kan leveringen deles, nogle skibe ofres med forventning om tilstrækkelig sikkerhedscirkulation . I værste fald skal testiklerne "autotransplanteres" i pungen med alle forbindende blodkar skåret og tilsluttet igen ( anastomoseret ).

Når testiklerne er i maven, er det første trin i operationen udforskning for at lokalisere den, vurdere dens levedygtighed og bestemme den sikreste måde at opretholde eller etablere blodforsyningen på. Flertrinsoperationer eller autotransplantation og anastomose er oftere nødvendige i disse situationer. Lige så ofte opdager intra-abdominal udforskning, at testiklen er ikke-eksisterende ( "forsvundet" ) eller dysplastisk og ikke kan reddes.

Den vigtigste hovedkomplikation for alle typer orchiopexy er et tab af blodtilførslen til testiklerne, hvilket resulterer i tab af testikler på grund af iskæmisk atrofi eller fibrose .

Andre dyr

Cryptorchidism ses hos alle husdyr, oftest i hingste, orner og hjørnetænder. Udbredelsen af ​​denne tilstand kan variere afhængigt af art og race. Bevis for denne tilstand er mere sandsynligt hos ledsagende dyr og svin end drøvtyggere. Årsagen til denne tilstand kan variere fra en kombination af genetik, miljø og epigenetik.

Hunde

Inguinal cryptorchidism i en Chihuahua

Cryptorchidism er almindelig hos hanhunde og forekommer med en hastighed op til 10%. Denne tilstand er en af ​​de mest almindelige medfødte defekter hos racerene hunde (11%), med 14% rapporteret i sibiriske huskier. Selvom genetikken ikke er fuldt forstået, menes det at være et recessivt og sandsynligvis polygenetisk træk. Nogle har spekuleret på, at det er en sex-begrænset autosomal recessiv træk; det er dog usandsynligt, at det er simpelt recessivt. Hundes testikler falder normalt med 10 dages alderen, og det betragtes som kryptorchidisme, hvis de ikke falder ned i en alder af otte uger. Cryptorchidism kan være enten bilateral (forårsager sterilitet) eller ensidig og inguinal eller abdominal (eller begge dele). Fordi det er et arveligt træk, bør de berørte hunde ikke opdrættes og skal kastreres . Forældrene skal betragtes som bærere af defekten, og en opdrætter bør overveje, om de skal opdrætte bærerforældrene eller ej. Kuldkammerater kan være normale, bærere eller kryptorchid. Kastrering af den / de nedadgående test (er) bør overvejes for cryptorchid hunde på grund af den høje testikelkræft, især sertoli-celletumorer . Forekomsten af ​​testikelkræft er 13,6 gange højere hos hunde med abdominalt tilbageholdte testikler sammenlignet med normale hunde. Testikeltorsion er også mere sandsynligt i tilbageholdte testikler. Kirurgisk korrektion sker ved palpering af den tilbageholdte testikel og efterfølgende udforskning af lyskekanalen eller underlivet, men at vise ændrede hunde er imod AKC-reglerne, hvilket gør denne korrektion meningsløs for avlsdyr. Orchiopexy er en mulighed for hunde, der ikke vil blive brugt til avl.

Almindeligt berørte racer inkluderer:

En tilbageholdt testikel med kræft fjernet under obduktion af en hund

Katte

Cryptorchidism er sjældnere hos katte end hos hunde. I en undersøgelse var 1,9% af intakte hankatte kryptorchid. Persere er disponeret. Normalt er testiklerne i pungen i en alder af seks til otte uger. Hannekatte med en kryptorchid testikel kan stadig være frugtbare; dog er hankatte med to cryptorchid testikler sandsynligvis sterile. Urinsprøjtning er en indikation af, at en kat uden observerbare testikler muligvis ikke kastreres; andre tegn er tilstedeværelsen af ​​forstørrede kæber , fortykket ansigts- og nakkehud og rygsøjler på penis (som normalt regresserer inden for seks uger efter kastrering ). De fleste cryptorchid katte har en inguinal testikel. Testikulære tumorer og testikeltorsion er sjældne hos cryptorchid katte, men kastrering udføres normalt på grund af uønsket opførsel såsom urinsprøjtning.

Heste

Hos heste er kryptorchidisme tilstrækkelig almindelig til, at berørte mænd ( ridglings ) rutinemæssigt er vallak .

Sjældent skyldes cryptorchidism tilstedeværelsen af ​​en medfødt testikeltumor såsom et teratom , som har en tendens til at vokse sig stor.

Referencer

eksterne links

Klassifikation
Eksterne ressourcer