Antiarytmisk middel - Antiarrhythmic agent
Antiarytmika , også kendt som hjertearytmi medicin , er en gruppe af lægemidler , der anvendes til at undertrykke unormale rytmer af hjertet ( hjertearytmier ), såsom atrieflimren , atrieflagren , ventrikulær takykardi , og ventrikelflimren .
Der er gjort mange forsøg på at klassificere antiarytmiske midler. Problemet skyldes, at mange af de antiarytmiske midler har flere virkningsmåder, hvilket gør enhver klassificering upræcis.
Vaughan Williams klassifikation
Den Vaughan Williams klassifikation blev introduceret i 1970 af Miles Vaughan Williams .
Vaughan Williams var farmakologiunderviser ved Hertford College , Oxford. En af hans elever, Bramah N. Singh , bidrog til udviklingen af klassifikationssystemet. Systemet er derfor undertiden kendt som Singh-Vaughan Williams-klassifikationen .
De fem hovedklasser i Vaughan Williams klassificering af antiarytmiske midler er:
- Klasse I midler interfererer med natrium (Na + ) kanalen.
- Klasse II- midler er midler mod det sympatiske nervesystem . De fleste agenter i denne klasse er betablokkere .
- Klasse III -midler påvirker kalium (K + ) udstrømning.
- Klasse IV -midler påvirker calciumkanaler og AV -knuden .
- Klasse V -agenter arbejder efter andre eller ukendte mekanismer.
Med hensyn til behandling af atrieflimren bruges klasse I og III i rytmekontrol som medicinske kardioversionsmidler, mens klasse II og IV bruges som hastighedsregulerende midler.
| Klasse | Kendt som | Eksempler | Mekanisme | Medicinske anvendelser |
|---|---|---|---|---|
| Ia | Hurtigkanalblokkere |
Na + kanalblok (mellemliggende association/dissociation) og K + kanalblokerende effekt.
Klasse 1a forlænger handlingspotentialet og har en mellemliggende effekt på 0 -fasen af depolarisering |
|
|
| Ib | Na + kanalblok (hurtig association/dissociation).
Klasse 1b forkorter myokardcellens handlingspotentiale og har svag effekt på initiering af fase 0 af depolarisering |
|
||
| Ic | Na + kanalblok (langsom association/dissociation).
Klasse 1c påvirker ikke handlingens potentielle varighed og har den stærkeste effekt på initieringsfasen 0 af depolarisering |
|
||
| II | Betablokkere |
Betablokker Propranolol har også nogle natriumkanalblokerende effekter. |
|
|
| III | Kaliumkanalblokkere |
K + kanalbloker
Sotalol er også en betablokker Amiodarone har for det meste klasse III, men også I, II og IV aktivitet |
|
|
| IV | Calcium Channel Blockers | Ca 2+ kanalblokker |
|
|
| V | Arbejde ved hjælp af andre eller ukendte mekanismer (direkte nodal inhibering) |
|
Klasse I -agenter
Klasse I antiarytmiske midler forstyrrer natriumkanalen . Klasse I midler er grupperet efter, hvilken effekt de har på Na + kanal, og hvilken effekt de har på kardiale aktionspotentialer .
Klasse I-agenter kaldes membranstabiliserende midler, "stabiliserende" med henvisning til formindskelsen af excitogeniciteten af plasmamembranen, som frembringes af disse midler. (Det er også bemærkelsesværdigt, at nogle få klasse II -midler som propranolol også har en membranstabiliserende virkning .)
Klasse I -agenter er opdelt i tre grupper (Ia, Ib og Ic) baseret på deres virkning på aktionspotentialets længde.
- Ia forlænger handlingspotentialet (højre skift)
- Ib forkorter handlingspotentialet (venstre skift)
- Ic påvirker ikke signifikant handlingspotentialet (ingen forskydning)
Klasse Ia
Klasse Ib
Klasse Ic
Klasse II agenter
Klasse II -midler er konventionelle betablokkere . De virker ved at blokere virkningerne af catecholaminer ved β 1 -adrenerge receptorer og derved reducere sympatisk aktivitet på hjertet, hvilket reducerer intracellulære cAMP -niveauer og dermed reducerer Ca 2+ tilstrømning. Disse midler er særligt nyttige til behandling af supraventrikulære takykardier . De reducerer ledning gennem AV -knuden .
Klasse II -midler omfatter atenolol , esmolol , propranolol og metoprolol .
Klasse III agenter
Klasse III -midler blokerer overvejende kaliumkanalerne og forlænger derved repolarisering. Da disse midler ikke påvirker natriumkanalen, reduceres ledningshastigheden ikke. Forlængelsen af handlingspotentialets varighed og ildfaste periode kombineret med opretholdelse af normal ledningshastighed forhindrer gentagne arytmier. (Den genindtrængende rytme er mindre tilbøjelig til at interagere med væv, der er blevet ildfast). Klasse III-midler udviser afhængig brug af afhængighed (deres styrke øges med langsommere puls og forbedrer derfor vedligeholdelsen af sinusrytmen). Inhibering af kaliumkanaler, langsommere repolarisering, resulterer i bremset atrial-ventrikulær myocytrepolarisering. Klasse III -midler har potentiale til at forlænge QT -intervallet for EKG og kan være proarytmiske (mere forbundet med udvikling af polymorf VT).
Klasse III -midler omfatter: bretylium , amiodaron , ibutilid , sotalol , dofetilid , vernakalant og dronedaron .
Klasse IV -agenter
Klasse IV-midler er langsomme ikke-dihydropyridin calciumkanalblokkere . De reducerer ledning gennem AV -knuden og forkorter fase to (plateauet) af hjerteaktionspotentialet . De reducerer dermed hjertets kontraktilitet, så det kan være upassende ved hjertesvigt. I modsætning til betablokkere tillader de imidlertid kroppen at beholde adrenerg kontrol af puls og kontraktilitet.
Klasse IV -midler omfatter verapamil og diltiazem .
Klasse V og andre
Siden udviklingen af det originale Vaughan Williams klassifikationssystem er der blevet brugt yderligere agenter, der ikke passer rent ind i kategori I til IV. Sådanne midler omfatter:
- Digoxin , som reducerer ledning af elektriske impulser gennem AV -knuden og øger vagal aktivitet via dets centrale virkning på centralnervesystemet, via indirekte virkning, fører til en stigning i acetylcholinproduktion , stimulering af M2 -receptorer på AV -knude, hvilket fører til et samlet fald i ledningshastighed.
- Adenosin bruges intravenøst til at afslutte supraventrikulære takykardier .
- Magnesiumsulfat , et antiarytmisk lægemiddel, men kun mod meget specifikke arytmier, som er blevet brugt til torsades de pointes .
- Trimagnesiumdicitrat (vandfrit) som pulver eller pulverhætter i ren tilstand, bedre biotilgængelighed end almindeligt MgO
Historie
Det oprindelige klassifikationssystem havde 4 klasser, selvom deres definitioner adskiller sig fra den moderne klassificering. De foreslåede i 1970 var:
- Lægemidler med en direkte membranvirkning: prototypen var kinidin , og lignocain var et vigtigt eksempel. I modsætning til andre forfattere beskriver Vaughan-Williams hovedhandlingen som en afmatning af den stigende fase af handlingspotentialet.
- Sympatolytiske lægemidler (lægemidler, der blokerer virkningerne af det sympatiske nervesystem ): eksempler omfattede bretylium og adrenerge beta-receptorer, der blokerer lægemidler . Dette ligner den moderne klassifikation, der fokuserer på sidstnævnte kategori.
- Forbindelser, der forlænger handlingspotentialet: matcher den moderne klassifikation, hvor det centrale lægemiddeleksempel er amiodaron , og et kirurgisk eksempel er thyroidektomi . Dette var ikke et definerende kendetegn i en tidligere anmeldelse af Charlier et al. (1968), men blev understøttet af eksperimentelle data præsenteret af Vaughan Williams (1970). Figuren, der illustrerer disse fund, blev også offentliggjort samme år af Singh og Vaughan Williams.
- Lægemidler, der virker som dephenylhydantoin (DPH): virkningsmekanisme ukendt, men andre havde tilskrevet dets hjertevirkning til en indirekte virkning på hjernen; dette lægemiddel er bedre kendt som antiepileptisk lægemiddel phenytoin .
Klassificering af siciliansk gambit
En anden tilgang, kendt som "siciliansk gambit", placerede en større tilgang på den underliggende mekanisme.
Det præsenterer stofferne på to akser, i stedet for en, og præsenteres i tabelform. På Y-aksen er hvert lægemiddel opført i stort set Singh-Vaughan Williams-rækkefølgen. På X -aksen er kanaler, receptorer, pumper og kliniske effekter opført for hvert lægemiddel, med resultaterne anført i et gitter. Det er derfor ikke en sand klassificering, idet den ikke lægger lægemidler sammen i kategorier.
En moderniseret Oxford -klassifikation af Lei, Huang, Wu og Terrar
En nylig publikation er nu dukket op med en fuldt moderniseret lægemiddelklassificering. Dette bevarer enkelheden af de originale Vaughan Williams -rammer, samtidig med at de fanger efterfølgende opdagelser af sarcolemmale, sarkoplasmatiske retikulære og cytosoliske biomolekyler. Resultatet er en udvidet, men pragmatisk klassifikation, der omfatter godkendte og potentielle antiarytmiske lægemidler. Dette vil hjælpe vores forståelse og kliniske håndtering af hjertearytmier og lette fremtidig terapeutisk udvikling. Det starter med at overveje rækkevidden af farmakologiske mål og sporer disse til deres særlige cellulære elektrofysiologiske virkninger. Det bevarer, men udvider de oprindelige Vaughan Williams -klasser I til IV, henholdsvis dækker handlinger på Na+ -strømskomponenter, autonom signalering, K + -kanalundertyper og molekylære mål relateret til Ca 2+ homeostase. Det introducerer nu nye klasser, der indeholder yderligere mål, herunder:
- Klasse 0: ionkanaler involveret i automatik
- Klasse V: mekanisk følsomme ionkanaler
- Klasse VI: connexiner, der styrer elektronisk cellekobling
- Klasse VII: molekyler, der ligger til grund for længerevarende signalprocesser, der påvirker strukturel ombygning.
Det giver også mulighed for flere lægemiddelmål/handlinger og negative proarytmiske virkninger. Den nye ordning vil yderligere støtte udviklingen af nye lægemidler under udvikling og er illustreret her.