Rekonstruktion af forreste korsbånd - Anterior cruciate ligament reconstruction
| Rekonstruktion af forreste korsbånd | |
|---|---|
 Rekonstruktion af artroskopisk fremre korsbånd (ACL) (højre knæ). Senen i semitendinosusmusklen blev forudvundet, foldet og brugt som autograft (1). Det vises gennem resten af den skadede originale ACL (3). Autotransplantatet forløber derefter opad og bagud foran det bageste korsbånd (2).
| |
| Andre navne | Rekonstruktion af ACL |
| ICD-9-CM | 81,45 |
| MedlinePlus | 007208 |
Rekonstruktion af fremre korsbånd ( ACL -rekonstruktion ) er en kirurgisk vævstransplantatudskiftning af det forreste korsbånd , der er placeret i knæet , for at genoprette dets funktion efter en skade . Det revne ledbånd kan enten fjernes fra knæet (mest almindeligt) eller bevares (hvor transplantatet føres inde i det bevarede brudte native ligament) før rekonstruktion af en artroskopisk procedure. ACL -reparation er også en kirurgisk mulighed. Dette indebærer reparation af ACL ved at vedhæfte den igen, i stedet for at udføre en rekonstruktion. Teoretiske fordele ved reparation omfatter hurtigere genopretning og mangel på donorstedets sygelighed, men der mangler randomiserede kontrollerede forsøg og langsigtede data vedrørende genbrudshastigheder ved hjælp af moderne kirurgiske teknikker.
Baggrund
Anterior Cruciate Ligament er ledbåndet, der holder knæet stabilt. Fremre korsbåndsskade er en meget almindelig skade, især blandt atleter. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction (ACL) kirurgi er en almindelig intervention. 1 ud af hver 3.000 amerikaner lider af en brudt ACL, og der vil blive udført mellem 100.000 og 300.000 genopbygningsoperationer hvert år i USA. Omkring $ 500 millioner sundhedspenge vil komme fra ACL -skader. ACL-skader kan kategoriseres i grupper- kontakt og ikke-kontakt baseret på skadens art Kontaktskader opstår, når en person eller genstand kommer i kontakt med knæet, hvilket får ledbåndet til at rive. Imidlertid forekommer berøringsfri tårer typisk under følgende bevægelser: deceleration, skæring eller landing fra et spring. ACL-skade er 4-6 gange højere hos kvinder end hos mænd. ACL -skader tegner sig for en fjerdedel af alle knæskader i gymnasiepopulationen. </ref> En øget Q -vinkel og hormonelle forskelle er et par eksempler på kønsforskellen i ACL -rivehastigheder.
Typer af transplantater
Graft muligheder for ACL rekonstruktion omfatter:
- Autografter (anvender knogle eller væv høstet fra patientens krop).
- Allotransplantater (ved hjælp af knogle eller væv fra en anden krop, enten en kadaver eller en levende donor).
- Broforbedret ACL-reparation (ved hjælp af et biokonstrueret bro-stillads injiceret med patientens eget blod).
- Syntetisk væv til ACL -rekonstruktion er også blevet udviklet, men der findes kun få data om dets styrke og pålidelighed.
Autograft
En ekstra hamstring eller en del af patellarbåndet er de mest almindelige donorvæv, der bruges i autotransplantater. Mens den oprindeligt var mindre almindeligt anvendt, er quadriceps senen blevet et mere populært transplantat.
Fordi det væv, der bruges i en autograft, er patientens eget, er risikoen for afvisning minimal. Retear -hastigheden hos unge, aktive individer har vist sig at være lavere, når man bruger autograft sammenlignet med allograft.
Hamstring senen
Hamstring autografts laves med semitendinosus senen , enten alene eller ledsaget af gracilis senen til et stærkere transplantat. Semitendinosus er en ekstra hamstring (de primære hamstrings efterlades intakte), og gracilis er ikke en hamstring, men en accessoraduktor (de primære adduktorer efterlades også intakte). De to sener kombineres sædvanligvis og betegnes som et firestrenget hamstringtransplantat, fremstillet af et langt stykke (ca. 25 cm) fjernet fra hver sene. Senesegmenterne foldes og flettes sammen for at danne en sen med firdobbelt tykkelse til transplantatet. Det flettede segment trækkes gennem hovederne på skinnebenet og lårbenet , og dets ender er fastgjort med skruer på de modsatte sider af de to knogler.
I modsætning til patellarbåndet kan hamstring -senens fiksering til knoglen påvirkes af bevægelse efter operationen. Derfor bruges en bøjle ofte til at immobilisere knæet i en til to uger. Beviser tyder på, at hamstring senetransplantatet gør det lige så godt eller næsten lige så godt, som det patellare ligamenttransplantat på lang sigt. Almindelige problemer under genopretning omfatter styrkelse af quadriceps , IT-bånd og lægmuskler .
Det vigtigste kirurgiske sår er over det øvre proksimale skinneben, hvilket forhindrer den typiske smerte, man oplever, når man knæler efter operationen. Såret er typisk mindre end for et patellært ligamenttransplantat, og forårsager derfor mindre postoperativ smerte. En anden mulighed, der først blev beskrevet i 2004, en minimalt invasiv teknik til høst fra bagsiden af knæet, er hurtigere, producerer et betydeligt mindre sår, undgår komplikationer ved høst af transplantat fra det forreste snit og reducerer risikoen for nerveskade.
Der er en del kontroverser om, hvor godt en hamstring sener regenererer efter høsten. De fleste undersøgelser tyder på, at senen i det mindste delvist kan regenereres, selvom den stadig vil være svagere end den oprindelige sener.
Fordele ved hamstringtransplantater omfatter deres høje "load to failure" styrke, transplantatets stivhed og den lave postoperative morbiditet. Den naturlige ACL kan modstå en belastning på op til 2.160 newton . Med et hamstringtransplantat fordobles dette tal, hvilket reducerer risikoen for genskade. Stivheden ved et hamstringtransplantat-firedoblet for det naturlige ACL (Bartlett, Clatworthy og Ngugen, 2001)-reducerer også risikoen for genskader.
Patellar senen
Patellarsenen forbinder knæskallen (knæskallen) med skinnebenet (skinnebenet). Transplantatet tages normalt fra det skadede knæ, men i nogle tilfælde, f.eks. Ved en anden operation, kan det andet knæ bruges. Den midterste tredjedel af senen bruges, med knoglefragmenter fjernet i hver ende. Transplantatet trækkes derefter gennem huller boret i skinnebenet og lårbenet og skrues på plads. Det er lidt større end et hamstringtransplantat.
Ulemper sammenlignet med et hamstringtransplantat omfatter:
- Øget sår smerte
- Øget ardannelse
- Risiko for brud på knæskallen under høst af transplantatet
- Øget risiko for senebetændelse .
- Øgede smerteniveauer, selv år efter operationen, med aktiviteter, der kræver knæ.
Nogle eller alle disse ulemper kan tilskrives post-operativ patellar seneforkortning.
Den genoptræning efter operationen er forskellig for hver knæ. Den begyndende genoptræning for ACL -transplantatknæet er fokuseret på at reducere hævelse , opnå hele bevægelsesområdet og stimulere benmusklerne. Målet med transplantatdonorbehovet er straks at starte styrketræningsøvelser med høj gentagelse .
Allograft
Patellarbåndet, tibialis anterior senen eller akillessenen kan genoprettes fra en kadaver og bruges til rekonstruktion af ACL. Akillessenen skal på grund af sin store størrelse barberes for at passe ind i ledhulen.
Valg af podning
Type
Typisk hjælper alder og livsstil med at bestemme den type transplantat, der bruges til ACL -genopbygning. De største faktorer for knestabilitet er korrekt transplantatplacering af kirurgen og behandling af andre menisk-ligamentskader i knæet, frem for type transplantat. Men med den nuværende litteratur viste kun KT-1000 arthrometer-vurdering mere slaphed med allograft-rekonstruktion. Ben-patellar senebentransplantater har resulteret i færre fejl og mere stabilitet ved KT-1000 arthrometertest.
Websted
Der findes ikke noget ideelt transplantationssted til ACL -rekonstruktion. Kirurger har historisk betragtet patellar senetransplantationer som "guldstandarden" for knestabilitet.
Hamstrings autotransplantater har mislykkedes i en højere hastighed end autotransplantater med knogler og sener efter kort til mellemlang opfølgning af primær ACL-rekonstruktion. Den observerede forskel i fejlfrekvenser er imidlertid lille nok til, at begge stadig betragtes som levedygtige muligheder for primær ACL -genopbygning.
Hamstringtransplantater havde historisk problemer med fikseringsglidning og strækning over tid. Moderne fikseringsmetoder undgår graftglidning og producerer tilsvarende stabile resultater med lettere rehabilitering, mindre forreste knæsmerter og mindre ledstivhed.
Selvom der er mindre erfaring med brugen af tibialis anterior transplantater, har foreløbige data ikke vist nogen forskel i kortsigtede subjektive resultater mellem tibialis anterior allografts og patellar senallografter.
Quadriceps senen, mens den historisk er forbeholdt revisionsrekonstruktioner, har nydt et fornyet fokus som et alsidigt og holdbart transplantat til primære rekonstruktioner. Brug af quadriceps senen resulterer normalt ikke i samme grad af forreste knæsmerter postoperativt, og quadriceps senes høst producerer et pålideligt tykt, robust transplantat. Quadriceps senen har cirka 20% større kollagen pr. Tværsnitsareal end patellarsenen, og en større diameter af brugbart blødt væv er tilgængeligt.
Bridge Enhanced ACL Repair (BEAR Implant)
En ny tilgang til behandling af ACL -tårer blev udviklet på Boston Children's Hospital og er i øjeblikket i kliniske forsøg. Bridge Enhanced ACL Repair (BEAR) -implantatet er et bio-konstrueret bro-stillads, der injiceres med en lille mængde patientens eget blod for at stimulere heling og genforbindelse af ACL. Resultater fra den første undersøgelse, der blev offentliggjort i marts 2019 i Orthopedic Journal of Sports Medicine, viste, at de 10 patienter, der modtog BEAR-implantatet, havde lignende kliniske, funktionelle og patientrapporterede resultater som de 10 patienter, der gennemgik autograft ACL-rekonstruktion. Yderligere kliniske undersøgelser er i gang.
Ligament Advanced Reinforcement System (LARS)
Knæets forreste korsbånd (ACL) er almindeligt skadet. Der er utilstrækkelig re-vaskularisering af ledbåndet efter fuldstændig ruptur, hvilket begrænser dets evne til at helbrede og nødvendiggør rekonstruktionskirurgi. Inden for de sidste 20 år er nye typer syntetiske ledbånd blevet udviklet. Ligament Advanced Reinforcement System (LARS), er et af disse nye syntetiske ledbånd, der for nylig har vundet popularitet. Der er beviser, der understøtter LARS som en levedygtig mulighed for rekonstruktionskirurgi med hensyn til komplikationshastigheder og høje patienttilfredshedsresultater, sammenlignet med traditionelle kirurgiske teknikker. Imidlertid har systematiske anmeldelser af LARS angående transplantatstabilitet og langsigtede funktionelle resultater fremhævet flere vigtige huller i eksisterende litteratur, der kræver fremtidig undersøgelse. Behovet for rehabilitering efter LARS er velkendt, men der er begrænset dokumentation til rådighed, der styrer rehabiliteringsprotokoller.
Stamcellebehandling
Autolog stamcelletransplantation ved hjælp af mesenkymale stamceller (MSC'er) er blevet brugt til at forbedre restitutionstiden efter ACL-kirurgi, især for atleter. MSC'er er multipotente stamceller, hvilket betyder, at de kan differentiere sig til flere celletyper. I tilfælde af mesenkymale stamceller omfatter disse celletyper osteoblaster (knogleceller), adipocytter (fedtceller) og chondrocytter (bruskceller). Ligamentvæv består hovedsageligt af fibroblaster og ekstracellulær matrix . Ligamentceller varierer i størrelse, reagerer på forskellige signaler i cellemiljøet og udtrykker forskellige celleoverflademarkører, hvilket begrænser antallet af kliniske behandlinger for accelereret reparation af ACL -væv til MSC'er og primære fibroblaster opnået fra andet ACL -væv. Derfor bruger de fleste moderne stamcelleinjektioner MSC'er til at fremme hurtigere reparation af ACL og give folk som atleter hurtigere mulighed for at vende tilbage til deres tidligere form.
For at MSC'er kan differentiere sig til en ACL, skal de placeres i et ordentligt stillads, hvor de kan vokse, og skal være i en bioreaktor, der opretholder et normalt fysiologisk miljø, for at cellerne kan reproducere og formere sig effektivt. Stilladset skal have de mekaniske egenskaber ved en sund ACL for at opretholde ledbåndet, mens det er i sin primære form og opretholde normal knæbevægelse. Stilladser, der bruges til ACL -vækst, omfatter kollagen , silke, gelatine, polymælkesyre og glycosaminoglycaner . Stilladsernes mekaniske egenskaber forstærkes yderligere gennem fletning og vridning af stilladsmaterialerne.
Bioreaktoren skal have lignende egenskaber som et knæled, så når ACL indsættes i kroppen, afvises den ikke som fremmed, hvilket kan forårsage infektion. Derfor skal den have kompatible pH -niveauer , iltkoncentrationsniveauer, metabolitniveauer og temperatur ud over at være steril.
Genopretning
Indledende fysioterapi består af øvelser af bevægelse (ROM), ofte med vejledning af en fysioterapeut. Bevægelsesøvelser bruges til at genvinde ledbåndets fleksibilitet, forhindre eller nedbryde arvæv fra at danne og reducere tab af muskeltonus . Eksempler på bevægelsesøvelser omfatter: quadriceps sammentrækninger og lige ben hævninger. I nogle tilfælde bruges en kontinuerlig passiv bevægelse (CPM) enhed umiddelbart efter operationen for at hjælpe med fleksibilitet. Den foretrukne metode til at forhindre muskeltab er isometriske øvelser , der belaster knæet nul. Knæforlængelse inden for to uger er vigtig med mange retningslinjer for genoptræning.
Perturbationstræning kan hjælpe med at forbedre gangasymmetrier i knæleddet.
Ca. seks uger er påkrævet for at knoglen kan fæstne til transplantatet. Imidlertid kan patienten typisk gå på egen hånd og udføre enkle fysiske opgaver forud for dette med forsigtighed og stole på den kirurgiske fiksering af transplantatet, indtil ægte helbredelse (transplantatfastgørelse til knogle) har fundet sted. På dette stadium kan den første runde af fysioterapi begynde. Dette består normalt af omhyggelige øvelser for at genvinde fleksibilitet og små mængder styrke. Et af de mere vigtige benchmarks for genopretning er de tolv uger efter operationen. Efter dette kan patienten typisk begynde et mere aggressivt regime af øvelser, der involverer stress på knæet og øger modstanden. Jogging kan også inkorporeres.
Efter fire måneder er mere intense aktiviteter som løb mulig uden risiko. Efter fem måneder kan let boldarbejde begynde, da ledbåndet næsten er regenereret. Efter seks måneder er den rekonstruerede ACL generelt ved fuld styrke (ligamentvæv er fuldt vokset tilbage), og patienten kan vende tilbage til aktiviteter, der involverer skæring og vridning, hvis en slid er slidt. Gendannelse varierer meget fra sag til sag, og nogle gange kan genoptagelse af stressende aktiviteter tage et år eller længere.
Risici
Hvis den korrekte rehabiliteringsprocedure ikke følges ud efter operationen, bliver ACL mindre mobil, og knoglerne begynder at gnide mod hinanden. Den unormale knoglebevægelse kan også skade vævet, denne skade kan føre til slidgigt.
Genoptræning
Genoprettelsesprocessen for ACL er normalt opdelt i forskellige faser af rehabilitering. Hver fase har sine egne mål, men er sammenflettet med andre faser, da målene er lige så progressive som selve opsvinget. Genoptræningsprocessen er i patientens tempo. Nogle gange er der givet tidslinjer for at hjælpe med at give en idé om, hvor man kan være under rehabilitering. Tidslinjer bruges ikke til at afskrække eller opmuntre dem, der ikke er klar til at fremme deres genoprettelsesproces. Sådanne handlinger kan forårsage alvorlig skade eller genskade af ACL.
Fase 1
Denne fase begynder umiddelbart efter operationen, mens patienten stadig er på krykker og i en aftagelig knæbøjle, som de forventes at bruge i syv til ti dage. I denne fase vil patienten begynde at se en fysioterapeut, der vil diskutere hovedmålene med rehabilitering. Nogle af disse mål omfatter: reducering af smerter og betændelse, øget bevægelsesområde, styrkelse af omgivende muskler og begyndelse af vægtbærende øvelser. Generelt består forstærkning i fase 1 af isometriske øvelser. Forlængelsesunderskud er et hyppigt problem efter operationen og er ofte relateret til artrogen muskelinhibering. Specifikke øvelser og kryoterapi har vist sig at være effektive til at håndtere arthrogene muskelinhiberinger. Hvis patienten brugte en patellarsenegraft til deres rekonstruerede ACL, vil terapeuten også arbejde med at mobilisere patellarsenen for at forhindre den i at blive forkortet.
Nogle udstyr, der kan bruges og øvelser, der kan udføres, er:
- Brug af Cryo-manchet
- - giver kold komprimering
- Isometrisk kontraktion af quads
- Quad -sæt
- - stå mod væggen, skub det forlængede knæ mod det rullede håndklæde
- - fremgang til lige ben hævet til 30deg.
- Vægglider
- - For at øge knæbøjningen
- Assisteret knæfleksion
- Håndklæde klem
- - Sæt dig i stolen, klem det rullede håndklæde mellem knæene i 5 sekunder. Slap af og gentag.
- VMO -styrketræning
- Understøttede bilaterale kalvehævninger
- gå uden krykker
- Svømning (freestyle gennemgang)
Denne særlige svømmeteknik omfatter alle musklerne i knæet og vil ikke kun øge mobiliteten, men også styrken af de omgivende muskler, som omfatter quadriceps, hamstrings, gastrocnemius, tibialis anterior (skinnemuskel), abductor hallucis, abductor digiti minimi, og flexor digitorum brevis (fodmuskler).
Fase 2
Mange af målene fra fase I vil blive videreført til de følgende faser, indtil de er nået. Nogle af disse mål er at reducere smerter, hævelse og øge knæets bevægelsesområde er stadig afgørende i denne fase. Fysioterapeut kan begynde at inkorporere kerneøvelser samt lette øvelser for at styrke de omgivende muskler og hofter. Nogle eksempler på disse øvelser omfatter brug af modstands-/strækbånd, stationær cykling og elliptisk. I løbet af denne fase kan patienten begynde at udføre mere anstrengende øvelser såsom halvhukning og delvise udfald.
Nogle øvelser, der kan udføres, er:
- Mini squats
- - Fortsæt til fuld squats → enkeltben halv squat
- Mini Lunges
- - Fremgang til fuld lunges
- Benpress
- - Dobbelt ben → enkelt
- Step-ups
- Broer
- - Dobbelt ben → enkelt
- - Gulv → schweizisk bold
- Hoftebortførelse m/ Theraband
- Hofteforlængelse m/ Theraband
- Wobble board
- - Assisteret → uassisteret → lukkede øjne (assisteret → uden hjælp)
- Stork Stand
- - Assisteret → uassisteret → lukkede øjne (assisteret → uden hjælp) → ustabil overflade
- Statisk Proprioceptivt hold/boldkast
- Funktionelle øvelser, der kan udføres på dette tidspunkt, omfatter:
- - Gåtur
- - Cykel
- - Romersk stol
Fase 3
Patienterne vil fortsat arbejde med at reducere smerter/hævelse og opbygge deres styrke. Lateral bevægelse, jogging i en lige linje, single-leg squats og øvelser begynder at blive indarbejdet, når patienten begynder at genvinde tilliden til knæet. Opbygning af styrke i hofterne med laterale trin samt step-ups og step-downs vil stadig være et stærkt fokus i denne fase.
Nogle øvelser, der kan udføres, er:
- Fortsæt øvelser fra fase 2, fremskrid efter behov
- Jump & Land øvelser
- - Spring fra blok & stick landing
- -Dobbelt ben landing → enkelt ben
- Plyometriske boremaskiner
- - Spring over blokke, sidelæns og fremad
- - Hopper op og ned ad trapper/trapper
Fase 4
På dette tidspunkt bør bevægelsesområdet være større end 110 grader bøjet, og patientens kropslige mekanik som gang og let jogging skal være tilbage til normal (før operation). Enkeltbensøvelser vil blive fortsat samt afbalanceringsaktiviteter for at styrke kernen og underkroppen. Udholdenhed og udholdenhed bør forbedres til øvelser som: cykling, jogging og step-ups/downs. Hvis patienten på dette tidspunkt ikke har 110 graders bøjning i knæet, rådes de til at se deres terapeut eller kirurg. Der er en chance for, at knæet kunne have brug for en anden operation for at øge ligamentets elasticitet.
Målet med denne fase er en tilbagevenden til aktivitet, men det kræver en evne til at udføre nogle funktionelle præstationstests såsom:
- Smidighedstest
- Illinois Agility Test
- Zig Zag Agility Test
- Disse tests bruges til at teste knæets evne til at modstå skæring og plantning af manøvrer.
- Enkelt ben trin-ned test
- Disse tests kan bruges til at identificere eventuelle hofte- og kernemuskulatur svagheder, før de ryddes for at vende tilbage til spillet.
- Enkelt ben trin-ned test
- Stående lodret spring
- Patienten hopper lige i luften fra en stående start og lander på to fødder så stabile som muligt.
- Heiden Hop Test
- Patienten hopper så langt som muligt med det uskadte ben og lander på det skadede ben. En patients evne til at holde fast ved landingen er tegn på god knæfunktion.
- Isokinetisk test
- Dette bruges til at evaluere muskelstyrke.
- Personen skal have mindst 90% quadricep -styrke af det uskadede ben.
- De bør også have samme hamstring styrke til deres uskadte ben også.
Fase 5
Dette er den sidste fase af genoptræningen. Fase V inkluderer at vende tilbage til sport efter at have været godkendt af terapeut eller kirurg. For at dette kan ske, skal patienten have fuld bevægelsesfrihed, fortsætte med at opretholde styrke og udholdenhed og være i stand til at øge proprioceptionen med smidighedsøvelser. Patienten skal stadig være opmærksom på, at ned ad bakke eller trapper, mens knæet forværres, kan forårsage yderligere skade som en menisk tåre.
Omkostninger ved proceduren
Omkostningerne ved en ACL -rekonstruktionskirurgi vil variere på grund af et par forskellige årsager, f.eks. Hvor en patient bor, hvilket transplantat der bruges, hvis menisken også er revet, og dækningen af patientens forsikring. En undersøgelse har vist i 2016, at storbyområder med mindst en million indbyggere, der ligger på den vestlige kyst i USA og områder som Minnesota, Indiana og Michigan var dyrere end øst- og sydøstkysten af USA Stater. En anden undersøgelse, udført af Baylor University, fandt ud af, at ACL-genopbygningsprocedurer ved brug af knoglerne-seneben-teknikken tog 2,5 timer længere tid end at bruge et hamstringtransplantat. Operationslokaleomkostninger og hospitalsafgifter for denne mængde ekstra tid blev omkring 1.580 dollar dyrere. Dette gælder også for at have en revet menisk under proceduren. At reparere det revne brusk øger proceduretiden og øger omkostningerne. Forsikring spiller den største rolle i omkostninger til en ACL -genopbygning, da den dækker størstedelen af omkostningerne. Dækningen af en patients plan, selvrisiko og forsikringsselskab bestemmer, hvor meget han eller hun vil betale i kopier.
På trods af procedurens kompleksitet og mange involverede lægebesøg sagde 80–90% af patienterne, der har været opereret, at de havde gunstige resultater.