Etik i primær pleje - Primary care ethics

Primærplejsetik er studiet af de daglige beslutninger, som primærlæger tager, såsom: hvor lang tid de skal bruge sammen med en bestemt patient, hvordan de forener deres egne og deres patienters værdier, hvornår og hvor de skal henvise eller undersøge, hvordan de skal respekter fortrolighed i forbindelse med patienter, pårørende og tredjeparter. Alle disse beslutninger involverer værdier såvel som fakta og er derfor etiske spørgsmål. Disse spørgsmål kan også involvere andre arbejdstagere inden for primær sundhedspleje, såsom receptionister og ledere.

Primærplejsetik er ikke en disciplin; det er et teoretisk studieområde, der samtidig er et aspekt af primær sundhedspleje og anvendt etik . De Zulueta argumenterer for, at etik til primærpleje har 'en endelig plads på' bioetisk kort ' , repræsenteret af en omfattende empirisk forskning, litterære tekster og kritisk diskurs (2, 9, 10). De omfattende undersøgelser, som De Zulueta (9) henviser til, har en tendens til at være problemspecifikke, f.eks. Med rationering (11), fortrolighed , medicinske rapporter eller forhold til pårørende.

Meget af litteraturen om primærplejsetik vedrører primærlæger. Udtrykket primærlæge er synonymt med praktiserende læge eller praktiserende læge ; hvilket betyder en medicinsk kvalificeret læge, der er det første punkt for adgang til sundhedspleje, med generelle ansvarsområder, som måske, men ikke nødvendigvis omfatter børns sundhed eller obstetrik og gynækologi. Andre primærlæger; sygeplejersker, fysioterapeuter, jordemødre og i nogle situationer kan farmaceuter stå over for lignende problemer, og nogle (fortroligt prioritering af patienter) kan også involvere administrativt personale. I nogle sundhedssystemer kan primærlæger også støde på mange af disse spørgsmål.

Stedet for primærplejsetik i bioetikken

Selvom de etiske beslutninger, der træffes i primærplejen ofte er lige så dramatiske end dem inden for højteknologisk medicin (1), kan deres kumulative effekt være dybtgående (2) på grund af det store antal sundhedsmøder, der finder sted i primærplejen, (ca. 400,3 millioner i England alene i 2008 (3, 4)). Hver af disse involverer etiske vurderinger, lejlighedsvis vanskelige, ofte ligetil; ofte bevidst, men oftere bevidstløs. Da primærpleje ofte også er det første trin i patientrejsen, kan små beslutninger, der træffes derefter, gøre store forskelle senere. Det meste af den bioetiske litteratur omhandler dog tertiær medicin, og der lægges langt mindre vægt på de daglige bekymringer hos primærlæger og medlemmer af primærplejeteamet (5).

I lande med veludviklet primær sundhedspleje forbliver patienter ofte med den samme praksis i mange år, så praksis kan indsamle en stor mængde information og udvikle personlige relationer over tid. Patienter ser ofte den samme kliniker for forskellige problemer, på en gang eller på forskellige tidspunkter. Hele familier kan se de samme læger og sygeplejersker, som også kan være deres venner og naboer. Disse faktorer påvirker moralske beslutninger i primærplejen og rejser etiske dilemmaer, som måske ikke forekommer ofte i sekundær og tertiær lægehjælp (6, 7). Desuden kan overførslen til fællesskabet af tjenester, der tidligere blev leveret på hospitalet (f.eks. Specialistbehandling af kronisk sygdom og mental sundhed), føre til de etiske dilemmaer, der tidligere kun var stødt på sekundær behandling (8).

Spicer og Bowman hævder, at de etiske problemer på tertiært niveau, der dominerer så meget i debatten om sundhedsetik, såsom genetik, kloning, organdonation og forskning, opleves helt anderledes i primærplejen. Desuden kan det, der kan argumenteres for at være grundlæggende moralske principper , såsom autonomi og retfærdighed , blive genfortolket, når det ses gennem primærplejens linse (13). Toon hævder derimod, at sådanne fortolkninger ikke er eksklusive for almen praksis og primærpleje. Læger inden for andre specialer (såsom psykiatri, reumatologi, hiv -medicin eller hvor specialister tager hovedansvaret for en patients sundhedspleje over en betydelig periode) kan udføre det, han betegner fortolkningsfunktionen, men når de gør det, fungerer de som generalister og praktiserer generalisme (14). Forlængelsen af ​​dette argument er, at det ikke kun er gode primærlæger, der er bevidste om hverdagens etik, men gode klinikere (15).

Værdier for primærpleje

Ifølge Toon (16) er læger i primærlægen pålagt tre opgaver:

1. For at levere den bedst mulige, bevisbaserede lægehjælp til patienter, der har fysiske eller psykiske sygdomme, der kan forstås og behandles eller helbredes inden for en biomedicinsk ramme

2. For så vidt det ligger inden for deres magt, at hjælpe med at forhindre sygdom og død, der kan undgås hos deres patienter

3. At hjælpe dem, der er eller som mener, at de er syge, til at klare deres sygdomme, reelle eller frygtede, efter bedste evne og dermed opnå deres maksimale potentiale som mennesker.

De to første opgaver involverer stort set forståelsen af ​​patienten som et biopsykosocialt system , som lægen søger at påvirke, mens den tredje involverer at se patienten som et medmenneske i nød. Det er ikke let at forene disse opgaver.

Gatekeeping

I mange sundhedssystemer kan patienter kun se speciallæger ved henvisning fra læger i primærplejen, et system, der begrænser adgangen til sekundær pleje og ofte kaldes "primær pleje gatekeeping". Selvom dette historisk i nogle lande udviklede sig som et gensidigt fordelagtigt arrangement mellem specialister og primærlæger, snarere end fra et ønske om at forbedre patientplejen, er det almindeligt anerkendt, at det gavner både de enkelte patienter og sundhedssystemet. Individuelle patienter har gavn af at have en personlig læge, der kan integrere deres sundhedspleje og se deres problemer sammen snarere end isoleret, og som kan beskytte dem mod overundersøgelse og overbehandling-som Toon karakteriserer som 'furor therapeutus' af specialistmedicin (16). Patienter som helhed nyder godt af, fordi systemet sikrer, at dyre ressourcer til sekundær pleje bruges på dem, der har det største behov.

Nogle mennesker er imidlertid bekymrede over, at portvagt kan skade læge-patient forholdet, da lægen ikke kun kan handle i den enkelte patients interesse (17). Andre har stillet spørgsmålstegn ved, om dette nogensinde er muligt, selv uden gatekeeping. Meget afhænger af det system, inden for hvilken gatekeeping fungerer, og hvor stort pres der er på, at primærlægen ikke henviser, og hvor stærke incitamenterne, personlige, faglige og økonomiske er for eller imod henvisning. Alle er enige om, at "positiv gatekeeping", hvor læger belønnes for at tilskynde patienter til at have unødvendige eller tvivlsomme procedurer, som det findes i mange private systemer, er uetisk, og at det er ønskeligt at undgå unødvendig behandling (terapeutisk sparsomhed). Heath har påpeget, at primærlægen har indflydelse på to andre "porte" mellem sygdom og sundhed og mellem egenomsorg og professionel pleje (18).

Certificering og fortrolighed

Det er traditionelt i mange lande, at læger i primærlægen udsteder certifikater for at give patienter mulighed for at være fraværende på grund af sygdom. I nogle lande kræves sådanne certifikater, selv for en dags fravær fra arbejdet, og dette kan udgøre en betydelig del af lægenes arbejdsbyrde. I andre lande er disse certifikater kun nødvendige for længere sygdomsperioder. I begge tilfælde kan denne funktion fungere som etiske problemer for læger, da de forsøger at forene en pligt til at gøre det bedste for patienten, en pligt til ikke at lyve for arbejdsgiverne og behovet for at opretholde læge -patientforholdet for faglige og/eller økonomiske grunde.

Mange mennesker ønsker information om patienters helbred og er parate til at betale for det. Forsikringsselskaber, arbejdsgivere, sociale agenturer som politi og domstole og mange andre organer har interesser i enkeltpersoners helbredstilstand. Primærlægen er ofte bedst egnet til at give disse oplysninger, men det kan udgøre etiske problemer, især med hensyn til fortrolighed. Selvom patienter kan underskrive en samtykkeerklæring for at tillade offentliggørelse af oplysninger, er dette samtykke ikke altid gratis, da patienten ofte er i en position, hvor det ville være svært at nægte, og/eller det ikke er informeret, idet patienter ofte er givet formularer til at give samtykke til udgivelse af journaler, uden at dette betyder korrekt forklaret for dem. Læger kan stå over for en interessekonflikt i denne situation, da de kan drage økonomisk fordel af gebyrerne for frigivelse af sådanne oplysninger. Dette udgør en vanskelig etisk konflikt, da lægen forsøger at "tjene to herrer"; patienten, der har fortrolighedsret og arbejdsgiveren eller et andet agentur, der betaler for oplysningerne. Fortrolighed er blevet identificeret som en central bekymring for praktiserende læger i Storbritannien og er blevet beskrevet som en måde, hvorpå de viser deres engagement i patientcentrering (19).

Adgang og brug af tid

Som det første kontaktpunkt med sundhedstjenester har primærlæger særlige ansvar med hensyn til adgang. Patienter ønsker typisk og forståeligt at se den valgte læge på det tidspunkt og sted, de vælger, uden at vente, og i den tid, de føler, de har brug for; men det er sjældent muligt at alle disse betingelser er opfyldt. De beslutninger, læger træffer om, hvordan man bedst kan forene disse modstridende krav ved aftaleordninger, arrangementer for akut høring osv., Har en stærk etisk såvel som praktisk komponent.

Det samme gør beslutninger, læger træffer om fordelingen af ​​deres tid og ressourcer mellem forskellige problemer og forskellige patienter. De tre aspekter af almen praksis er nævnt ovenfor, men selv inden for disse læger træffer de etiske valg. En læge kan prioritere pleje af patienter med diabetes, en anden til kvinders sundhed og en tredje til psykologiske problemer og så videre.

I nogle lande er det almindeligt sted for læger at strejke - i andre ses dette som uetisk. Dette afhænger igen af ​​de værdier, som lægerne går ind for, og i dette tilfælde især af lægernes forståelse af arten af læge -patientforholdet .

Lægen, patienten og familien

Et karakteristisk træk ved primærplejen er, at læger ofte plejer flere patienter, der er i familie med hinanden. De plejer også ofte en række individer og familier, der bor og/eller arbejder i umiddelbar nærhed, og hvis liv er tæt forbundet med hinanden. Især dog ikke udelukkende i landdistrikterne, gælder det samme for lægen og hans personale. Dette kan være en betydelig styrke ved almen praksis, da læger får en større forståelse af den sociale kontekst, hvor deres patienter lever og bliver syge. Det kan også udgøre etiske problemer, dog især i konflikter mellem pligter over for forskellige individer - familiemedlemmer, arbejdsgivere og ansatte, og endda mellem venner, når en sygdom påvirker en andens liv eller helbred. Fortrolighed kan også være et problem, da patienterne måske ikke forstår eller accepterer, at oplysninger, som et familiemedlem giver lægen, muligvis ikke videregives til andre.

Respekt for fortrolighed og opretholdelse af tillid blandt patienter om, at fortrolighed respekteres, kan være svært ikke kun for læger, men også for andre medarbejdere i sådanne situationer.

Analyse af etiske problemstillinger i primærplejen

Som i andre aspekter af anvendt etik kan forskellige metoder bruges til at forstå disse problemer; de kan ses i form af de rettigheder og pligter, der er forbundet med lægepraksis, eller hvordan man maksimerer det gode gennem det arbejde, klinikerne gør, eller i form af de dyder, der er nødvendige for at blomstre som kliniker eller patient. Beslutningen om, hvilke moralske rammer der skal anvendes, bringer etik i primær omsorg i kontakt med metaetik og epistemologi. Der er stigende interesse for det empiriske studie af primærplejsetik, ofte ved hjælp af kvalitative forskningsmetoder , som rejser vigtige metaetiske og metodiske spørgsmål om forholdet mellem fakta og værdier.

Kilder