USAir Flight 405 -USAir Flight 405

For andre flyvninger med nummer 405, se Flight 405 .

USAir Flight 405
F28laguardiacrash1992.jpg
Vraggods fra N485US fundet fra Flushing Bay
Ulykke
Dato 22. marts 1992
Resumé Atmosfærisk ising på grund af ukorrekte afisningsprocedurer , pilotfejl , baneudflugt
websted Flushing Bay
nær LaGuardia Airport , Queens , New York , USA
40°46′16″N 73°51′17″W / 40,77111°N 73,85472°V / 40,77111; -73.85472 Koordinater : 40°46′16″N 73°51′17″W / 40,77111°N 73,85472°V / 40,77111; -73.85472
Fly
Flytype Fokker F28-4000 Fellowship
Operatør USAir
IATA-flyvning nr. US405
ICAO-flyvning nr. USA405
Kaldesignal US AIR 405
Registrering N485US
Flyets oprindelse LaGuardia Airport , New York City, USA
Bestemmelsessted Cleveland Hopkins International Airport , Cleveland, Ohio, USA
Beboere 51
Passagerer 47
Mandskab 4
Dødsfald 27
Skader 21
Overlevende 24

USAir Flight 405 var en regelmæssigt planlagt indenrigspassagerflyvning mellem LaGuardia Lufthavn i Queens , New York City , New York , og Cleveland , Ohio . Den 22. marts 1992 styrtede en USAir Fokker F28 , registrering N485US, der fløj ruten, ned i dårligt vejr i en delvist omvendt position i Flushing Bay , kort efter afgang fra LaGuardia. Undervognen løftede sig fra landingsbanen, men flyet kunne ikke løfte sig, da det kun fløj adskillige meter over jorden. Flyet svingede derefter væk fra landingsbanen og ramte flere forhindringer, før det kom til hvile i Flushing Bay, lige bag enden af ​​landingsbanen. Af de 51 personer om bord blev 27 dræbt, inklusive kaptajnen og et medlem af kabinepersonalet.

En lignende ulykke var sket tre år før, da Air Ontario Flight 1363 styrtede ned kort efter start i Dryden Regional Airport, efter at der havde samlet sig is på vingerne og flyskroget. Af de 69 passagerer og besætning blev 24 dræbt.

Den efterfølgende undersøgelse afslørede, at der på grund af pilotfejl , utilstrækkelige afisningsprocedurer ved LaGuardia og adskillige lange forsinkelser havde samlet sig en stor mængde is på vingerne og flyskroget. Denne is forstyrrede luftstrømmen over vingen, øgede luftmodstanden og reducerede løft , hvilket forhindrede jetflyet i at løfte sig fra landingsbanen. National Transportation Safety Board konkluderede, at flybesætningen var uvidende om mængden af ​​is, der var opbygget, efter at jetflyet blev forsinket af tung jordtrafik, der taxede til landingsbanen. Rapporten anførte også, at flyet var begyndt at rotere for tidligt ved en lavere hastighed end standard som en medvirkende årsag til ulykken.

Efterforskere fandt også, at afisningsprocedurerne hos LaGuardia var substandard. Mens jetflyet stødte på en forsinkelse på op til 35 minutter, fandt de ud af, at den afisningsvæske, der blev brugt i lufthavnen og af flertallet af kommercielle flyselskaber i hele USA, kun var effektiv i 15 minutter. Ulykken førte til en række undersøgelser af, hvilken effekt is har på fly, og flere anbefalinger til forebyggelsesteknikker.

Flyvehistorie

En USAir Fokker F28 , der ligner det fly, der var involveret i ulykken

Jetflyet, der var involveret i ulykken, var et Fokker F28 Series 4000-fly fremstillet i Holland . Fokker F28 er en tomotoret mellemdistance-jet, der er designet til at transportere op til 95 passagerer. Det særlige jetfly, der var involveret i ulykken, blev registreret i USA som N485US. Det blev første gang leveret til Piedmont Airlines i august 1986 og blev opkøbt af USAir ( US Airways ) tre år senere i august 1989, da Piedmont og USAir fusionerede . N485US havde samlet i alt 12.462 flyvetimer på tidspunktet for ulykken.

Kaptajn Wallace J. Majure II, 44, som var fuldt kvalificeret til at styre F28 og fire andre kommercielle fly, havde samlet omkring 9.820 samlede flyvetimer, hvoraf 2.200 timer var i F28. Majure blev oprindeligt ansat som F28-førstebetjent af Piedmont Airlines i 1985. Han blev senere omplaceret til at tjene som førstestyrmand og derefter kaptajn på en Boeing 737 , men vendte til sidst tilbage til en F28-kaptajn på grund af nedskæringer i selskabet. Han tjente tidligere for den amerikanske flåde fra 1969 til 1985. The New York Times rapporterede, at:

Majure var en mand, der længtes efter at glæde sine passagerer, og hvis han gjorde dem glade, så gjorde han også sit flyselskab glad. Han havde ofte talt med venner om, hvor vigtigt det var for ham at få rejsende til deres destinationer til tiden, og hvor stolt han var af USAirs rekord til tiden. Alligevel blev han også portrætteret som en efter bogen, forsigtig pilot.

First Officer John Rachuba, 30, blev ansat af Piemonte i 1989. På tidspunktet for ulykken viser selskabets optegnelser, at han havde akkumuleret omkring 4.507 flyvetimer, hvoraf 29 timer var i F28. Rachuba havde et flyingeniørcertifikat med ratings for turbojet-drevne fly og et udløbet instruktørcertifikat udstedt den 16. august 1987. Han havde også en Federal Aviation Administration- licens for ikke-føderale kontroltårne. Tidligere havde han tjent som flyingeniør på Boeing 737 og Boeing 727 .

De to stewardesser var Debra Andrews Taylor og Janice King. Janice King, som sad i det agterste springsæde, døde i styrtet.

Ulykke

Dårligt vejr, afisning, taxiforsinkelser

Et NTSB- diagram over Flight 405's startforsøg, der viser, at det drejede ud fra venstre side af landingsbanen og ramte en vandpumpe

Flyet lettede fra Jacksonville International Airport , Florida , flere timer før ulykken, selvom afgangen fra Jacksonville blev forsinket af dårligt vejr over New York og fjernelse af bagagen fra en passager, der besluttede ikke at gå ombord på jetflyet. Instrumentindflyvningslandingen var begivenhedsløs, og jetflyet var ikke væsentligt forsinket, mens det var i luften og ventede på at lande, men overbelastning på rullevejene ved LaGuardia forsinkede ankomsten af ​​flyet ved gaten.

En time og seks minutter forsinket ankom jetflyet til Gate B1, hvor piloten fortalte en mekaniker på jorden, at hans fly var "godt at gå". Flybesætningen gik derefter fra borde for at bruge faciliteterne i terminalen. Det dårlige vejr blev ikke bedre, da strålen blev afiset med type I væske, en opvarmet 50/50 vand/ glykol blanding. Efter afslutningen af ​​denne proces forsinkede en af ​​de to afisningslastbiler tilbageslaget af jetflyet, da det oplevede mekaniske problemer. Køretøjet var immobiliseret i 20 minutter i en sådan position, at det forhindrede flyet i at taxe til landingsbanen efter flybesætningens hjemkomst.

Efter at afisningslastbilen var blevet repareret, anmodede piloten om en ny afisning, selvom flybesætningen ikke foretog en walkaround af deres fly, og USAirs procedurer krævede ikke, at de gjorde det. Efter den anden afisning gav LaGuardia ground control Flight 405 tilladelse til at taxa til bane 13. Flybesætningen gennemførte tjeklisten før flyvningen under taxaen.

Motorens anti-is- beskyttelse blev slået til for de to motorer under taxa. Kaptajnen meddelte passagererne, at klapperne ville forblive oppe under taxa, og de skulle ikke være bekymrede over at se dem i tilbagetrukket position. Han anbragte en tom kaffekop på klaphåndtaget som en påmindelse om klappernes placering, en procedure, der bruges af mange flybesætninger. Kaptajnen fortalte den første officer, at de ville bruge standard USAir-forurenede baneprocedurer, der omfattede brugen af ​​18°-flapper, og besluttede også, at de ville lette med en reduceret V 1 - hastighed på 110 knob (130 mph; 200 km/t).

Vejrrapporter for LaGuardia viste, at på ulykkesnatten var alle rulleveje belagt med et tyndt dække af sne. Bane 13 var også dækket af et tyndt lag våd sne, selvom den var blevet pløjet, behandlet med urinstof og slebet.

Den førstebetjent beskrev snefaldet som "ikke tungt, ingen store flager." Han fortalte myndighederne, at sneen gled af jetflyet, og at næsen af ​​flyet var belagt med et vandholdigt lag. Han brugte et lys placeret på vingen af ​​sit jetfly til at tjekke for tegn på is flere gange, før de forsøgte at lette. Hverken piloten eller han så nogen tegn på forurening på vingen eller på den sorte strimmel, så de besluttede sig for en tredje afisning. Han fortalte efterforskerne, at han tjekkede vingerne "måske 10 gange, men mindst tre." Han sagde, at han ikke anså snefaldet for tungt, og han huskede ikke, at nogen vind blæste sneen. Førstebetjenten udtalte, at mens de taxede, så de flere gange tilbage på vingerne. Tæt på tidspunktet for takeoff sagde han, "det ser godt ud for mig, den sorte strimmel er klar."

Under taxaen diskuterede flybesætningen afisningsprocedurer. Den første officer foreslog piloten, at flyet foran dem i køen "måske holde vores vinger fri for os." Piloten svarede, "det kan også få os til at fryse igen ... jeg vil ikke være meget tæt på ham." Senere bemærkede førstebetjenten: "se på alle de ting. Hvad er det?" hvortil piloten svarede, "sand jeg gætter på, urea sand."

Piloten på et jetfly, der taxerer bag Flight 405, Northwest Airlines Flight 517, en Boeing 757 , udtalte, at han havde et godt overblik over toppen af ​​Flight 405's vinge, og at der var lige nok sne på skroget til at "uklare" USAir-udskrivningen , men at vingerne så ud til at være klare. Han mente, at sneen næsten var stoppet og var mere bekymret over mængden af ​​køretøjstrafik, såsom fejemaskiner og plove, end han var over snefaldet. Den anden officer af Trump Shuttle Flight 1541, som var landet omkring det tidspunkt, hvor Flight 405 kørte, sagde, at deres Boeing 727 havde "hentet en masse sne hurtigt under min tur efter landingen, men ved målgangen så det ud til at være mere regn ." Han beskrev Flight 405 som et "temmelig rent fly." Han sagde, at han ikke kunne udtale sig om klar is, men at vingerne og flykroppen var fri for sne.

Jetflyet, der allerede var flere timer forsinket, blev derefter ramt af yderligere forsinkelser i taxaen til landingsbanen. Vejret havde skabt tung jordtrafik ved LaGuardia, og køer af fly blev rapporteret til at vente på tilladelse til start. Efterforskere vurderede, at flyet tog mellem 25 og 45 minutter at taxa fra gaten til landingsbanen.

Flushing Bay, New York , hvor flyet kom til at hvile i en delvist omvendt position

Krak

Efter tilladelse til start fra flyveledere indledte flyvebesætningen startproceduren, og den første officer lavede en callout på 80 knob (92 mph; 150 km/t), og flere sekunder senere en V 1 callout , efterfulgt af et V kort efter. R- forklaring. Cirka 2,2 sekunder efter V R- kaldet forlod næseudstyret jorden. Den endelige rapport lød, "førstebetjenten beskrev starten som normal gennem rotationen. Han sagde, at der ikke var noget problem med vibrationer, accelerationshastighed, omgivende støj, [eller] retningskontrol". Imidlertid rapporterede The New York Times , at "flere passagerer fornemmede, at [flyet] ikke kørte hurtigt nok."

Den første betjent sagde, at det var "ligesom, vi mistede liften." Da kaptajnen forsøgte at udjævne vingerne, brugte besætningen højre ror til at manøvrere flyet tilbage mod jorden og undgå vandet nedenfor. Ulykkesrapporten viste, at "førstebetjenten sagde, at de så ud til at være enige om, at flyet ikke ville flyve, og at deres kontrolinput var i samklang." Rachuba og Majure fortsatte med at forsøge at holde næsen op til stød i en flad holdning, selvom Rachuba senere udtalte, at de ikke lavede nogen "tunge kontrolinput". Den endelige rapport bemærkede yderligere, "førstebetjent erklærede, at han ikke rørte ved krafthåndtagene." Den første officer fortalte senere efterforskerne, at flybesætningens primære fokus var at finde et sikkert sted at lande.

Knap fem sekunder efter, at undervognen forlod jorden, skrabede flyets venstre vinge mod asfalten i 110 fod (34 m), og stavrysteren blev aktiveret . Besætningen modtog seks stall- advarsler, før jetflyet begyndte at banke til venstre, derefter til højre og så til venstre igen, stadig kun flere meter over jorden. Flyet ramte to visuelle indflyvningshældningsindikatorstolper, rørte ned igen i omkring 100 fod (30 m), før det løftede igen og ramte et instrumentlandingssystemfyr og et vandpumpehus.

Den venstre vinge adskilte sig derefter fra flyets krop, før flykroppen ramte kanten af ​​Flushing Bay og kom til at hvile i en delvist omvendt position. Dele af flykroppen og cockpittet var nedsænket i vand. Forvirring, desorientering eller indespærring forårsagede højst sandsynligt drukning af passagerer, som ellers kun pådrog sig mindre skader og skader, der ikke var livstruende. Den endelige rapport lød:

Før sammenstødet indtog passagererne ikke støttepositionen. Da flyet kom til hvile, var mange af passagererne i den forreste del af kabinen på hovedet; andre, som var oprejste, blev nedsænket i vand over deres hoveder. Nogle passagerer forsøgte at flytte sig fra deres sæder, mens deres sikkerhedsseler stadig var spændt, og andre passagerer havde svært ved at finde og frigøre deres selespænder på grund af desorientering. Efter ulykken rapporterede passagerer om brande i de forreste venstre og agterste dele af flyet, herunder mange små brande på vandet. Passagerer oplyste, at de flygtede gennem store huller i kabinen. Den ledende stewardesse og førstebetjent slap gennem et hul i kabinegulvet nær stewardessens stilling. Flere passagerer rapporterede, at de hjalp andre ud af kabinen og ud i det knædybe vand. Mange af dem gik i vandet til diget, klatrede op ad muren og over en dæmning og gled ned ad en stejl bakke til landingsbanen. Andre blev hjulpet op af vandet af jordpersonale.

Redningsforsøg, medicinsk operation

Nedstyrtningsstedet for USAir Flight 405 er fremhævet af den hvide oval.

Den vagthavende tårnkabinekoordinator på ulykkestidspunktet oplyste, at han efter ulykken så en ildkugle komme fra ulykkesstedet. Da han så flammerne, slog han alarm og alarmerede havnemyndigheden i New York og New Jersey Police, som reagerede. En undersøgelse afslørede, at der eksisterede tekniske problemer med en nødtelefon hos LaGuardia, men det blev konstateret, at disse problemer ikke hindrede nødberedskabet.

Havnemyndigheden i New York og New Jersey Police Department sendte oprindeligt fire køretøjer. Personale i disse køretøjer rapporterede, at sne og tåge hæmmede deres udsyn, mens de var på vej til ulykkesstedet, og de kunne ikke se det ødelagte fly. Et medlem af brandmandskabet observerede dog folk, der stod på toppen af ​​et dige nær ulykkesstedet. Politidykkere gik også i vandet efter styrtet, selvom de ikke fandt nogen i live inde i jetflyet eller i vandet. Brandfolkene fortsatte med at sprøjte ilden, og hændelseslederen vurderede, at de havde ilden under kontrol 10 minutter efter deres ankomst til stedet. New York Times rapporterede at:

Ulykken sendte tyk, sort røg bølgende op over lufthavnen, da mere end 200 nødhjælpsarbejdere ... ikke kun måtte kæmpe med blæsende sne, men [også] den kraftige iskolde strøm i Flushing Bay ... det anspændte redningsdrama fortsatte ind i de tidlige timer, med brandmænd og politibetjente i vand op til skuldrene og helikoptere, der lyser spotlights på vraget og en isdækket jordhøj for enden af ​​landingsbanen så glat, at redningsarbejderne havde brug for metalstiger til at gå hen over det. .

NTSB-rapporten om ulykken noterede, men kritiserede ikke den medicinske operation på stedet. Den beskrev, hvordan paramedicinere tog hånd om dem, der var bevidste med livstruende kvæstelser, men ikke gjorde nogen forsøg på at genoplive ofre, der så ud til at være druknede eller manglede vitale tegn, fordi de troede, at de ikke kunne genoplives, fordi de var bukket under for det kolde saltvand. . Det anslås (af myndighederne, der deltog på ulykkesstedet) 15 ambulancer reagerede på ulykkesstedet, som alle blev brugt til at transportere de sårede til hospitaler, og at 40 yderligere ambulancer var til rådighed i nærheden af ​​ulykkesstedet, men var ikke brug for.

Rapporten beskrev nødberedskabet som "effektivt og bidrog til flyets passagerers overlevelsesevne. Imidlertid var indsatsen fra akutmedicinsk personale utilstrækkeligt koordineret, og ambulancens reaktionstid til hospitalerne var overdreven." Den endelige rapport lød:

... et grundlæggende princip for triage er at behandle ofre med de mest livstruende skader først med tilgængelige medicinske ressourcer og at udnytte begrænset medicinsk personale på en måde, der giver maksimal effektivitet. Sikkerhedsnævnet er dog også opmærksom på, at en række ofre for koldtvandsdrukning i de senere år er blevet genoplivet. De overlevede efter perioder under vand, inklusive havvand, så længe som en time eller mere. I lyset af disse kendsgerninger mener Safety Board, at alle nødberedskabsorganisationer bør gennemgå deres nødplaner for at inkludere beredskaber for anvendelse af hjerte-lunge-redning (CPR) teknikker, så snart et tilstrækkeligt antal uddannet personale ankommer til at udføre CPR, selv under masseulykker /triage-hændelser, uanset om vitale tegn er til stede, især hvis koldtvandsnedsænkning/nær drukning er involveret, og hvor traumatiske skader ikke indikerer død.

Efterforskning

NTSB sendte et hold til ulykkesstedet for at undersøge ulykken. De konkluderede, at der, ukendt for besætningen, havde samlet sig is på vingerne, hvilket forstyrrede luftstrømmen og reducerede løft. Undersøgelsen varede knap et år.

Opbygning af is

Efterforskerne foreslog flere årsager til, at jetflyet ikke var i stand til at løfte sig, men ulykkesrapporten siger, at der ikke blev fundet beviser, der tyder på korrosion på vingerne. Flyets flyvekontrolsystemer blev også undersøgt og afslørede ingen fejl før sammenstødet. Rapporten lyder, "beviserne understøttede ikke forkert vingekonfiguration, flyskrog eller systemdefekter eller anvendelse af hastighedsbremserne som årsager til tabet af aerodynamisk effektivitet." Efterforskerne udtalte også, at jetflyets startrulle ikke var unormalt. Bestyrelsen kom frem til, at der var opbygget is på vingerne, og det havde i høj grad bidraget til ulykken.

Da man forsøgte at finde ud af, hvorfor der var is til stede på jetflyets vinger, fastslog bestyrelsen, at flyet var blevet ordentligt ryddet for is og sne under de to afisningsprocedurer ved gaten. Der gik dog omkring 35 minutter mellem anden gang, at flyet blev afiset, og start af start, hvor flyet blev udsat for vedvarende nedbør i temperaturer under frysepunktet. NTSB var ikke i stand til at fastslå, hvor meget is der havde opbygget sig på vingerne efter den anden afisning, men anså det for at være højst sandsynligt, at "en vis forurening fandt sted i de 35 minutter efter den anden afisning, og at denne ophobning førte til denne ulykke."

"Sikkerhedsrådet ser beviserne som afgørende for, at den primære faktor i denne ulykke var vingens nedsatte ydeevne på grund af isforurening. Derfor vurderede Safety Board, i hvilket omfang de beslutninger og procedurer, som flyvebesætningen brugte, kunne have bidraget til ulykken,« lød den endelige rapport. Selvom motorens anti-is-kontakt blev fundet i 'OFF'-position, da cockpittet blev undersøgt, viste yderligere undersøgelser, at selv et let tryk kunne flytte kontakten, og NTSB udelukkede dette som en medvirkende årsag til styrtet. Efter ulykken udsendte USAir et vedligeholdelsesdirektiv, der beordrede motorens anti-is-afbrydere til at blive ændret på F28'ere, så de ville låse i en valgt position.

Efterforskere fandt ud af, at en fejl i designet af F28's vinger gjorde dem ekstremt sårbare over for isopbygning. På grund af vingenes vinkel kan selv en meget lille mængde is have ødelæggende virkninger. Da NTSB i samarbejde med Fokker undersøgte, hvilken effekt is kan have på et fly, fandt de ud af, at ispartikler så små som 1-2 mm (0,039-0,079 in) med en tæthed på én partikel pr. kvadratcentimeter kan forårsage tab. løft over 20 %. Et dokument skrevet af Fokker før ulykken detaljerede effekten af ​​is på vingen af ​​en F28 advarede om, at en "ukontrollerbar rulning" ville begynde selv med en lille mængde is på vingerne.

Fejl fra flybesætningen

To billeder, der beskriver den effekt, is kan have på fly

Rapporten viste, at flybesætningen var klar over, at det dårlige vejr sandsynligvis ville forårsage isopbygning, men ingen af ​​dem foretog sig noget for at kontrollere tilstanden af ​​vingens forkant og den øvre overflade. Flyet blev evalueret af jordbesætningen og blev afiset. Efter den mekaniske fejl på afisningslastbilen rapporterede efterforskerne, at da kaptajnen anmodede om en anden afisning, var han:

... bekymret over den fortsatte eksponering for nedbør, og anmodningen var forsigtig og i overensstemmelse med USAirs vejledning. Efter den anden afisning var flybesætningen højst sandsynligt overbevist om, at flyet var fri for vedhæftende forurening. Flybesætningen var ikke klar over den nøjagtige forsinkelse, de ville støde på før start, og deres beslutning om at forlade gaten var rimelig. Efter taxakørsel, da det stod klart, at de ville blive forsinket i en længere periode, viste samtaler mellem besætningen, at de var opmærksomme på og sandsynligvis bekymrede over risikoen for at genakkumulere frossen forurening på vingen.

De fandt også, at USAir-vejledning og flyvebesætningstræning var tilstrækkelig og burde have advaret flyvebesætningen om risikoen for at forsøge at starte, mens de var uvidende om vingens tilstand. USAirs vejledning til flybesætninger erklærede specifikt:

... det er kaptajnens ansvar at udvise forsigtighed inden start. Hvis den forløbne tid siden afisning overstiger 20 minutter, bør der udføres omhyggelig undersøgelse af overfladerne for at detektere omfanget af ophobning [af is] og for at sikre, at starten kan foretages sikkert og i overensstemmelse med eksisterende [regler].

Den endelige rapport lød:

Safety Board mener, at flybesætningen på Flight 405 burde have taget mere positive skridt for at sikre en forureningsfri vinge, såsom at gå ind i kabinen for at se på vingen fra et tættere hold. Selvom Safety Board erkender, at detektion af minimale mængder forurening, der er tilstrækkelig til at forårsage problemer med aerodynamisk ydeevne, er vanskelig og måske ikke er mulig uden en taktil inspektion, ville en observation fra kabinen have forbedret chancen for at se en vis forurening og muligvis have fik flybesætningen til at vende tilbage til gaten. Safety Board mener, at flybesætningens undladelse af at tage sådanne forholdsregler og beslutningen om at forsøge at starte, mens de ikke var sikre på vingenes renhed, førte til denne ulykke og er en årsag til den.

I et tv-interview foreslog en af ​​NTSB-efterforskerne, "kaptajnen stod over for et stort problem. Hvis han ønskede at blive tjuet en tredje gang, ville han have været nødt til at komme ud af rækken [af jetfly, der ventede på at lette] og taxa hele vejen tilbage til parkeringsområdet og møde op med en afisningslastbil igen. Det ville have sat ham meget, meget sent, og det kan endda have forårsaget aflysningen af ​​flyet."

NTSB udførte test for at finde ud af, hvorfor den første officer ikke var i stand til at se isopbygningen på jetflyets vinge. Når skydevinduet i cockpittet var helt åbent, ville den første officer have været i stand til at se de yderste 80 % af vingen, inklusive den sorte strimmel, der bruges til at kontrastere den hvide overflade af vingen, så flybesætningen kan søge efter en bygning op af is. Når skydevinduet var lukket, som det var tilfældet ved ulykken, ville det være vanskeligt at se detaljerne på vingen, og den sorte strimmel ville være blevet forvrænget af glasset. De fandt også ud af, at islyset ikke gjorde meget forskel på, hvor meget førstebetjenten ville have været i stand til at se.

Efterforskerne anmodede også Fokker om at gennemføre en undersøgelse af virkningerne af isforurening og pilotteknik på F28-flyene. NTSB evaluerede dataene fra testene og fandt ud af, at piloten startede rotationen 5 knob (5,8 mph; 9,3 km/t) tidligere ved 119 knob (137 mph; 220 km/t) i stedet for den korrekte rotationshastighed på 124 knob. (143 mph; 230 km/t). Dataene fra Fokker var korreleret med stemmeoptagelsen i cockpittet og bekræftede, at førstebetjenten kaldte en rotationshastighed på 113 knob (130 mph; 209 km/t), men kaptajnen roterede ikke før 119 knob. Hvorfor rotationen blev kaldt og indledt tidligere end standard, blev aldrig fastslået.

Afisningsprocedurer hos LaGuardia

Efterforskere fokuserede også på afisningspraksis hos LaGuardia. De fandt ud af, at lufthavnen kun brugte type I afisningsvæske, ikke type II. Type I-væsker bruges til selve afisningen af ​​strålen, mens type II-væsker bruges til at forhindre opbygning af is. På tidspunktet for ulykken havde LaGuardia forbudt brugen af ​​type II afisningsvæske, fordi test tydede på, at hvis det faldt ned på landingsbaner, reducerede det friktionen . Efterforskere bemærkede, at ændringen var blevet foretaget på grund af LaGuardias kortere baner, og fordi hvis et fly forlod landingsbanens omegn, ville det komme til at hvile i det kolde vand omkring bane 13. Ulykkesrapporten kritiserede dog det faktum, at størstedelen af ​​landingsbanen. flyoperatørerne i USA stolede kun på type I-væsker til beskyttelse, og de bruger ikke type II. Bestyrelsen udtalte, at test har vist, at begge væsker flyder ud af vingerne på et behandlet fly i betydelige mængder under den første start på jorden. NTSB udtalte:

Der er en række synspunkter om de potentielle anvendelser af type I og II væsker. Brugen af ​​type I-væske vækker bekymring, fordi dens holdetid er kortere end holdetiden for type II-væske under visse forhold. Begge væsker er under lup for deres miljøpåvirkninger, og det er usikkert, om type II-væske formindsker banens friktionskoefficient, da væsken ruller af flyet under startrullen. Brugen af ​​begge typer væske kan også resultere i en midlertidig forringelse af flyets aerodynamiske ydeevne, en reduceret stall-margin og en stigning i luftmodstand.

Sikkerhedskort fejl

Et diagram baseret på den officielle NTSB-rapport, der viser dødsfald og kvæstelser på passagererne ombord på Flight 405

Selvom det ikke blev nævnt som årsagen til ulykken, fandt efterforskerne også ud af, at passagersikkerhedskortene i flyet viste to typer kabys servicedøre. Der er dog kun installeret én dør på en bestemt Fokker F28-model ad gangen. Undersøgelsen viste også, at sikkerhedskortet ikke viste, hvordan man betjener nogen af ​​de to typer kabysudstigningsdøre i nødtilstand, hvis den normale åbningstilstand svigtede. I den endelige rapport stod det dog, at dette "ikke bidrog til dødsulykken."

Konklusion

Den endelige rapport, offentliggjort af NTSB, citerede den sandsynlige årsag til ulykken til at være:

... luftfartsindustriens og Federal Aviation Administrations manglende evne til at forsyne flyvebesætninger med procedurer, krav og kriterier, der er kompatible med afgangsforsinkelser under forhold, der befordrer isdannelse på flyskrog, og flybesætningens beslutning om at lette uden positiv forsikring om, at flyets vinger var fri for isophobning efter 35 minutters eksponering for nedbør efter afisning. Isforureningen på vingerne resulterede i en aerodynamisk standsning og tab af kontrol efter lift-off. Medvirkende til årsagen til ulykken var de uhensigtsmæssige procedurer, der blev brugt af, og utilstrækkelig koordinering mellem, flyvebesætningen, hvilket førte til en startrotation ved en lavere end foreskrevet lufthastighed.

Efterspil

NTSB anbefalinger

NTSB fremsatte flere anbefalinger til FAA, herunder at kræve, at "flybesætningsmedlemmer og passende jordpersonale, der er ansvarlige for inspektion af flyvemaskiner i transportkategori for vingekontaminering, modtager specifik periodisk træning, der vil illustrere, hvordan forurening ser ud og føles på en vinge og mængden af ​​forurening, der kan påvises under forskellige lysforhold". De beordrede også "flyselskaber til at etablere en måde at informere kampbesætninger om den anvendte type [afisnings]væske og blanding, den aktuelle fugtakkumuleringshastighed og den tilgængelige opholdstid."

Med hensyn til de forhindringer, som flyvemaskinen kolliderede med under ulykkessekvensen, beordrede NTSB modifikation eller udskiftning af "alle pumpehuse ved siden af ​​bane 13/31, så de ikke er hindringer for flyvemaskiner". De bestilte også en undersøgelse af "gennemførligheden af ​​at bygge et skrøbeligt ILS-antennearray til LaGuardia Lufthavn" Yderligere beordrede de en gennemgang af Fokker F28-4000 passagersikkerheds briefingkort "for at sikre, at de klart og præcist afbilder driften af ​​de to typer af forreste kabinedøre i både deres normale og nødtilstande, og at de tydeligt og præcist beskriver, hvordan man fjerner den overvingede nødudgang og dæksel."

Dryden rapporterer påstande

Styrtet blev omtalt på National Geographic Channel i et afsnit af tv-programmet Mayday ( Air Crash Investigation / Air Emergency ) med titlen Cold Case , hvor ulykken blev sammenlignet med Air Ontario Flight 1363 , som styrtede ned i Dryden, Ontario , efter at besætningen gjorde det. ikke deice deres jetfly. Programmet åbnede med at sige, at canadiske efterforskere var "forbløffede" over at høre om USAir-ulykken, da den afspejlede Air Ontario-flyvningen, der var sket tre år tidligere.

Rapporten om styrtet i Dryden kritiserede tilgange til afisning. Det kom med flere pointer, herunder anbefalede brugen af ​​type II afisningsvæske frem for type I, afisning af lastbiler nær landingsbanen frem for ved gaten, og at besætningen skulle inspicere deres vinger ikke kun fra cockpittet, men også kabinen. Rapporten konkluderede, at konkurrencepres forårsaget af kommerciel deregulering skar ind i sikkerhedsstandarder, og at mange af industriens sjuskede praksis og tvivlsomme procedurer placerede piloter i vanskelige situationer.

Den ærede Virgil P. Moshansky , som undersøgte styrtet i Dryden og skrev rapporten, optrådte i dokumentaren og hævdede, at hvis anbefalingerne i hans rapport var blevet fulgt, kunne USAir-ulykken have været forhindret. Moshansky fortalte dokumentaren, at hans rapport "sandsynligvis sad på nogens [ved FAA] skrivebord." Han sagde, "da jeg først hørte om det, tænkte jeg, min Gud, det er Dryden igen... helt sikkert, hvis de havde fulgt anbefalingerne i min rapport, kunne F28-ulykken ved LaGuardia have været afværget."

En anden efterforsker i Air Ontario-ulykken fortalte dokumentaren, "efter alt dette arbejde [at undersøge Dryden-styrtet], efter alle anstrengelserne, var det ekstremt frustrerende at se det ske igen." Dokumentaren fokuserede stort set på disse påstande, mens den også rekonstruerede Air Ontario-flyvningen og USAir-flyvningen. FAA afviste Moshanskys påstande, og de hævder, at de aldrig modtog hans rapport.

International konference om afisning af fly på jorden

Disse isformationer på propeller- og flykroppens overflader af en testenhed installeret i Icing Research Tunnel ved Aircraft Engine Research Laboratory i National Advisory Committee for Aeronautics , Cleveland, Ohio, viser, hvad der kan ske med et fly under flyvning under visse atmosfæriske forhold .

Efter styrtet af Flight 405 og Air Ontario-ulykken i Dryden begyndte FAA at undersøge metoder til at forbedre afisningspraksis i lufthavne for at minimere antallet af ulykker forårsaget af en opbygning af is.

Beskrevet af FAA som en "skarpt fokuseret indsats", mødtes eksperter den 28. og 29. maj 1992 i Reston , Virginia til den internationale konference om jordafisning. På konferencen blev industriens metoder diskuteret og aftalt for tiltag, der bør tages på lang og kort sigt. En rapport om konferencen fra FAA lød:

En bedre forståelse af afisning og anti-isning i fly er en afgørende forudsætning for implementering af gennemførlige og effektive sikkerhedsforbedringer. For at nå dette mål sponsorerede FAA en konference, hvor det internationale luftfartssamfund kunne udveksle tanker og komme med anbefalinger om en række spørgsmål vedrørende sikre vinteroperationer. [På konferencen] diskuterede mere end 750 deltagere problemerne med flyafisning og undersøgte mulige løsninger.

Der blev angiveligt holdt diskussioner om forskellige typer afisningsvæske sammen med forskelligt afisningsudstyr og -teknikker. De fandt også, at den øverstkommanderende pilot var den ultimative autoritet for beslutninger om start, men at alle operatører skulle sørge for passende træning og kriterier for den øverstkommanderende pilot, som kunne basere en korrekt beslutning på.

Konferencen sluttede med en ændring af FAA-reglerne, som luftfartsselskaber opererer under. De nye regler sagde, at flyselskaberne skulle indføre FAA-godkendte afisnings- eller anti-isningsprocedurer, når som helst vejrforhold med is, sne eller frost herskede. De nye regler trådte i kraft den 1. november 1992.

Udvikling inden for afisning

Et American Airlines MD-80- fly bliver afiset i Syracuse Hancock International Airport

I årene efter ulykken begyndte flyselskaberne at bruge type IV afisningsvæske, som er mere effektivt end både type I og II. Type IV-væsker klæber til fly i op til to timer. Chicago O'Hare International Airport var den første til at indføre afisningsfaciliteter på landingsbanen , noget som nu er blevet almindeligt.

Fly har nu mere sofistikerede afisningssystemer, der kan bruges på jorden og i luften. Mange moderne civile fastvingede transportfly, for eksempel Boeing 737, bruger anti-is-systemer på forkanten af ​​vinger, motorindtag og luftdatasonder ved hjælp af varm luft. Dette udluftes fra motorer og ledes ind i et hulrum under overfladen for at være anti-is. Den varme luft varmer overfladen op til et par grader over frysepunktet, hvilket forhindrer is i at dannes. Systemet kan fungere selvstændigt og tænde og slukke, når flyet kommer ind i og forlader isforhold.

Jordafisningsteknologier er også under udvikling, og en nyere teknologi er infrarød afisning. Dette er overførsel af energi ved hjælp af elektromagnetiske bølger eller stråler. Infrarød er usynlig og bevæger sig i lige linjer fra varmekilden til overflader og genstande uden væsentlig opvarmning af rummet (luft), som den passerer igennem. Når infrarøde bølger rammer et objekt, frigiver de deres energi som varme. Denne varme absorberes eller reflekteres af den køligere overflade. Infrarød energi udveksles løbende mellem "varme" og "kolde" overflader, indtil alle overflader har nået samme temperatur (ligevægt). Jo koldere overfladerne er, jo mere effektiv er den infrarøde overførsel fra emitteren. Denne varmeoverførselsmekanisme er væsentligt hurtigere end konventionelle varmeoverførselstilstande, der anvendes ved konventionel afisning (konvektion og ledning) på grund af luftens køleeffekt på afisningsvæskesprayen.

Afisningskøretøjer til fly er også blevet forbedret siden ulykken, normalt bestående af en stor tankbil , indeholdende den koncentrerede afisningsvæske, med vandtilførsel til at fortynde væsken i overensstemmelse med den omgivende temperatur. Køretøjet har også normalt en kirsebærplukkerkran , som giver operatøren mulighed for at sprøjte hele flyet på så kort tid som muligt; en hel Boeing 737 kan behandles på under 10 minutter af et enkelt afisningsfartøj. Lufthavnsbaner er også afiset af sprøjter udstyret med lange sprøjtearme. Disse arme er brede nok til at krydse hele landingsbanen, og tillader afisning af hele landingsbanen at finde sted i et enkelt gennemløb, hvilket reducerer den tid, landingsbanen er utilgængelig.

Bemærkelsesværdige passagerer

Se også

Lignende ulykker

Referencer

Offentligt domæne Denne artikel inkorporerer materiale fra det offentlige domæne fra websteder eller dokumenter fra National Transportation Safety Board .

eksterne links