Angioødem - Angioedema

Angioødem
Andre navne Angioødem, Quinckes ødem, angioneurotisk ødem
Angioødem2010.JPG
Allergisk angioødem: dette barn kan ikke åbne øjnene på grund af hævelsen.
Specialitet Allergi og immunologi , akutmedicin
Symptomer Område med hævelse
Almindelig start Minutter til timer
Typer Histamin medieret, bradykinin medieret
Risikofaktorer Familie historie
Diagnostisk metode Baseret på symptomer
Differential diagnose Anafylaksi , byld , kontaktdermatitis
Behandling Intubation , cricothyroidotomi
Medicin Histamin : antihistaminer , kortikosteroider , epinephrin
Bradykinin : C1 esterase inhibitor , ecallantide , icatibant , frisk frosset plasma
Frekvens ~ 100.000 om året (USA)

Angioødem er et område med hævelse ( ødem ) i det nederste lag af hud og væv lige under huden eller slimhinderne . Hævelsen kan forekomme i ansigt, tunge, strubehoved , mave eller arme og ben. Ofte er det forbundet med nældefeber , der er hævelse i den øvre hud . Starten er typisk over minutter til timer.

Den underliggende mekanisme involverer typisk histamin eller bradykinin . Versionen relateret til histamin skyldes en allergisk reaktion over for midler såsom insektbid, mad eller medicin . Versionen relateret til bradykinin kan forekomme på grund af et arveligt problem kendt som C1-esterasehæmmermangel , medicin kendt som angiotensin-konverterende enzymhæmmere eller en lymfoproliferativ lidelse .

Behandling for at beskytte luftvejene kan omfatte intubation eller cricothyroidotomi . Histaminrelateret angioødem kan behandles med antihistaminer , kortikosteroider og adrenalin . Hos dem med bradykinin-relateret sygdom kan der anvendes en C1-esterasehæmmer , ecallantide eller icatibant . Frisk frosset plasma kan bruges i stedet. I USA rammer sygdommen omkring 100.000 mennesker om året.

tegn og symptomer

Angioødem i halvdelen af ​​tungen
Angioødem i ansigtet, mest påfaldende i overlæben.

Ansigtets hud, normalt omkring munden, og slimhinden i munden og/eller halsen samt tungen , hæver i løbet af minutter til timer. Hævelsen kan også forekomme andre steder, typisk i hænderne. Hævelsen kan være kløende eller smertefuld. Der kan også være en let nedsat fornemmelse i de berørte områder på grund af komprimering af nerverne. Urticaria (nældefeber) kan udvikle sig samtidigt.

I alvorlige tilfælde opstår stridor i luftvejene med gispende eller hvæsende inspirerende ånde lyde og faldende iltniveauer . Tracheal intubation er påkrævet i disse situationer for at forhindre åndedrætsstop og risiko for død.

Nogle gange er årsagen nylig eksponering for et allergen (f.eks. Jordnødder ), men oftere er det enten idiopatisk (ukendt) eller kun svagt korreleret til eksponering af allergener.

Ved arveligt angioødem (HAE) er der ofte ingen direkte årsag, der kan identificeres, selvom milde traumer , herunder tandarbejde og andre stimuli, kan forårsage angreb. Der er normalt ingen tilknyttet kløe eller urticaria, da det ikke er en allergisk reaktion. Patienter med HAE kan også have tilbagevendende episoder (ofte kaldet "angreb") af mavesmerter , sædvanligvis ledsaget af intens opkastning, svaghed og i nogle tilfælde vandig diarré og et ikke -opstået, ikke -stikkende plettet/hvirvlende udslæt. Disse maveangreb kan vare en til fem dage i gennemsnit og kan kræve hospitalsindlæggelse for aggressiv smertebehandling og hydrering. Abdominale angreb har også været kendt for at forårsage en signifikant stigning i patientens antal hvide blodlegemer, normalt i nærheden af ​​13.000 til 30.000. Når symptomerne begynder at falde, begynder det hvide antal langsomt at falde og vender tilbage til det normale, når angrebet aftager. Da symptomerne og diagnostiske tests næsten ikke kan skelnes fra et akut underliv (f.eks. Perforeret blindtarmsbetændelse ), er det muligt for udiagnosticerede HAE -patienter at gennemgå laparotomi (operationer på underlivet) eller laparoskopi (nøglehulsoperation), der viser sig at have været unødvendig.

HAE kan også forårsage hævelse på en række andre steder, oftest lemmer, kønsorganer, hals, hals og ansigt. Smerten forbundet med disse hævelser varierer fra let ubehagelig til smertefuld smerte afhængigt af dens placering og sværhedsgrad. Det er umuligt at forudsige, hvor og hvornår den næste episode af ødem vil forekomme. De fleste patienter har i gennemsnit en episode om måneden, men der er også patienter, der har ugentlige episoder eller kun en eller to episoder om året. Udløserne kan variere og omfatte infektioner, mindre skader, mekanisk irritation, operationer eller stress. I de fleste tilfælde udvikler ødem sig over en periode på 12–36 timer og aftager derefter inden for 2-5 dage.

Diagnose

Diagnosen stilles på det kliniske billede. Rutinemæssige blodprøver ( komplet blodtælling , elektrolytter , nyrefunktion , leverenzymer ) udføres typisk. Mastcellens tryptase -niveauer kan være forhøjede, hvis angrebet skyldtes en akut allergisk (anafylaktisk) reaktion. Når patienten er blevet stabiliseret, kan særlige undersøgelser afklare den nøjagtige årsag; komplementniveauer , især udtømning af komplementfaktorer 2 og 4, kan indikere mangel på C1-hæmmer . HAE type III er en udelukkelsesdiagnose bestående af observeret angioødem sammen med normale C1 -niveauer og funktion.

Den arvelige form (HAE) forbliver ofte uopdaget i lang tid, da symptomerne ligner symptomer på mere almindelige lidelser, såsom allergi eller tarmkolik. Et vigtigt fingerpeg er, at arveligt angioødem ikke reagerer på antihistaminer eller steroider , en egenskab, der adskiller det fra allergiske reaktioner. Det er særligt vanskeligt at diagnosticere HAE hos patienter, hvis episoder er begrænset til mave -tarmkanalen. Udover en familiehistorie af sygdommen kan kun en laboratorieanalyse give endelig bekræftelse. I denne analyse er det normalt en reduceret komplementfaktor C4, snarere end selve C1-INH-manglen, der detekteres. Førstnævnte bruges under reaktionskaskaden i komplementsystemet til immunforsvar, som er permanent overaktiv på grund af den manglende regulering af C1-INH.

Angioødem er klassificeret som enten arvelig eller erhvervet.

Erhvervet angioødem

Erhvervet angioødem (AAE) kan være immunologisk, nonimmunologisk eller idiopatisk. Det er normalt forårsaget af allergi og forekommer sammen med andre allergiske symptomer og urticaria . Det kan også forekomme som en bivirkning til visse lægemidler, især ACE -hæmmere . Det er kendetegnet ved gentagne episoder med hævelse, ofte i ansigt, læber, tunge, lemmer og kønsorganer. Ødem i mave -tarmslimhinden fører typisk til alvorlige mavesmerter; i de øvre luftveje kan det være livstruende.

Arveligt angioødem

Arveligt angioødem (HAE) findes i tre former, som alle er forårsaget af en genetisk mutation nedarvet i en autosomal dominerende form. De kendetegnes ved den underliggende genetiske abnormitet. Type I og II er forårsaget af mutationer i SERPING1- genet, som resulterer i enten formindskede niveauer af C1-hæmmerproteinet (type I HAE) eller dysfunktionelle former af det samme protein (type II HAE). Type III HAE er blevet forbundet med mutationer i F12 -genet, som koder for koagulationsproteinfaktoren XII . Alle former for HAE fører til unormal aktivering af komplementsystemet , og alle former kan forårsage hævelse andre steder i kroppen, såsom fordøjelseskanalen . Hvis HAE involverer strubehovedet , kan det forårsage livstruende kvælning . Patogenesen af ​​denne lidelse mistænkes for at være relateret til ubestridt aktivering af kontaktvejen ved den første generation af kallikrein og/eller koagulationsfaktor XII af beskadigede endotelceller. Slutproduktet af denne kaskade, bradykinin, produceres i store mængder og menes at være den dominerende mediator, der fører til øget vaskulær permeabilitet og vasodilatation, der inducerer typiske angioødem "angreb".

Patofysiologi

Bradykinin spiller en kritisk rolle i alle former for arveligt angioødem. Dette peptid er en potent vasodilatator og øger vaskulær permeabilitet, hvilket fører til hurtig ophobning af væske i interstitiet. Dette er mest tydeligt i ansigtet, hvor huden har relativt lidt understøttende bindevæv , og ødem udvikler sig let. Bradykinin frigives af forskellige celletyper som reaktion på talrige forskellige stimuli; det er også en smerteformidler . Dæmpning eller hæmning af bradykinin har vist sig at lindre HAE -symptomer.

Forskellige mekanismer, der forstyrrer produktion eller nedbrydning af bradykinin, kan føre til angioødem. ACE -hæmmere blokerer ACE , enzymet der blandt andre handlinger nedbryder bradykinin. Ved arveligt angioødem er bradykinindannelse forårsaget af kontinuerlig aktivering af komplementsystemet på grund af mangel på en af ​​dets primære hæmmere, C1-esterase (alias: C1-hæmmer eller C1INH), og kontinuerlig produktion af kallikrein , en anden proces hæmmet af C1INH . Denne serinproteasehæmmer (serpin) hæmmer normalt forbindelsen mellem C1r og C1'er med C1q for at forhindre dannelsen af ​​C1 -komplekset, som igen aktiverer andre proteiner i komplementsystemet. Derudover hæmmer det forskellige proteiner i koagulationskaskaden , selvom virkningerne af dets mangel på udviklingen af blødning og trombose synes at være begrænsede.

De tre typer af arveligt angioødem er:

  • Type I - nedsatte niveauer af C1INH (85%);
  • Type II - normale niveauer, men nedsat funktion af C1INH (15%);
  • Type III - ingen påviselig abnormitet i C1INH, forekommer på en X -bundet dominerende måde og påvirker derfor hovedsageligt kvinder; det kan forværres af graviditet og brug af hormonel prævention (nøjagtig frekvens usikker). Det er blevet forbundet med mutationer i faktor XII -genet.

Angioødem kan skyldes antistofdannelse mod C1INH; dette er en autoimmun lidelse . Dette erhvervede angioødem er forbundet med udviklingen af lymfom .

Forbrug af fødevarer, der i sig selv er vasodilatatorer, såsom alkoholholdige drikkevarer eller kanel , kan øge sandsynligheden for en angioødemepisode hos modtagelige patienter. Hvis episoden overhovedet opstår efter indtagelse af disse fødevarer, kan dens begyndelse blive forsinket natten over eller med nogle timer, hvilket gør sammenhængen med deres forbrug noget vanskelig. I modsætning hertil kan forbrug af bromelain i kombination med gurkemeje være gavnligt for at reducere symptomer.

Brug af ibuprofen eller aspirin kan øge sandsynligheden for en episode hos nogle patienter. Brugen af acetaminophen har typisk en mindre, men stadig til stede, stigning i sandsynligheden for en episode.

Ledelse

Allergisk

Ved allergisk angioødem kan undgåelse af allergenet og brug af antihistaminer forhindre fremtidige angreb. Cetirizin er et almindeligt foreskrevet antihistamin mod angioødem. Nogle patienter har rapporteret succes med kombinationen af ​​en natlig lav dosis cetirizin for at dæmpe hyppigheden og sværhedsgraden af ​​angreb, efterfulgt af en meget højere dosis, når der opstår et angreb. Alvorlige angioødem -tilfælde kan kræve desensibilisering af det formodede allergen, da dødelighed kan forekomme. Kroniske tilfælde kræver steroidbehandling , hvilket generelt fører til et godt svar. I tilfælde, hvor et allergisk angreb skrider frem mod luftvejsobstruktion, kan adrenalin være livreddende.

Lægemiddelinduktion

ACE -hæmmere kan forårsage angioødem. ACE -hæmmere blokerer enzymet ACE, så det ikke længere kan nedbryde bradykinin; således akkumuleres bradykinin og kan forårsage angioødem. Denne komplikation forekommer mere almindelig hos afroamerikanere . Hos mennesker med ACE -hæmmer angioødem skal lægemidlet afbrydes, og der skal findes en alternativ behandling, såsom en angiotensin II -receptorblokker (ARB), som har en lignende mekanisme, men ikke påvirker bradykinin. Dette er imidlertid kontroversielt, da små undersøgelser har vist, at nogle patienter med ACE -hæmmer angioødem også kan udvikle det med ARB'er.

Arvelig

Ved arveligt angioødem (HAE) kan det være nødvendigt at undgå specifikke stimuli, der tidligere har ført til angreb i fremtiden. Det reagerer ikke på antihistaminer, kortikosteroider eller adrenalin. Akut behandling består af C1-INH (C1-esterase-hæmmer) koncentrat fra donorblod, som skal administreres intravenøst. I nødstilfælde kan frisk frosset blodplasma, som også indeholder C1-INH, også bruges. I de fleste europæiske lande er C1-INH-koncentrat imidlertid kun tilgængeligt for patienter, der deltager i særlige programmer. Medicinen ecallantide og icatibant kan bruges til behandling af angreb. I 2017 kostede disse lægemidler mellem 5.700 og 14.000 US $ per dosis i USA, priserne tredoblet på to år. I de givet icatibant anbefales specialisters monitor.

Erhvervet

Ved erhvervet angioødem, HAE type I og II og nonhistaminergt angioødem kan antifibrinolytika såsom tranexamsyre eller ε-aminocapronsyre være effektive. Cinnarizin kan også være nyttigt, fordi det blokerer aktiveringen af ​​C4 og kan bruges til patienter med leversygdom, mens androgener ikke kan.

Profylakse

Fremtidige angreb af HAE kan forhindres ved brug af androgener såsom danazol , oxandrolon eller methyltestosteron . Disse midler øger niveauet af aminopeptidase P, et enzym, der inaktiverer kininer ; kininer (især bradykinin) er ansvarlige for manifestationerne af angioødem.

I 2018, den amerikanske Food and Drug Administration godkendt lanadelumab , en injicerbar monoklonalt antistof , for at forhindre angreb af HAE type I og II i personer over 12 år Lanadelumab inhiberer plasmaenzymet kallikrein , der frigiver de kininer bradykinin og kallidin fra deres kininogen forstadier og produceres i overskud hos personer med HAE type I og II.

Historie

Heinrich Quincke beskrev først det kliniske billede af angioødem i 1882, selvom der havde været nogle tidligere beskrivelser af tilstanden.

William Osler bemærkede i 1888, at nogle tilfælde kan have et arveligt grundlag; han opfandt udtrykket "arveligt angio-neurotisk ødem".

Forbindelsen med C1 -esterasehæmmermangel blev påvist i 1963.

Epidemiologi

I USA er der så mange som 80.000 til 112.000 akutafdelinger (ED) besøg for angioødem årligt, og det er den øverste allergiske lidelse, der resulterer i hospitalsindlæggelse .

Se også

Referencer

eksterne links

Klassifikation
Eksterne ressourcer