Atheroma - Atheroma

Atheroma
Andre navne	atheromata ( flertal ), atheromer ( flertal )
Aterosklerotisk plak fra en carotis endarterektomi -prøve. Dette viser opdelingen af ​​det fælles i de indre og ydre halspulsårer .
Specialitet	Kardiologi
Komplikationer	Trombose , emboli

Et atheroma eller atheromatøs plak ("plaque") er en unormal og reversibel akkumulering af materiale i det indre lag af en arterievæg .

Materialet består for det meste af makrofagceller eller snavs, der indeholder lipider , calcium og en variabel mængde fibrøst bindevæv . Det akkumulerede materiale danner en hævelse i arterievæggen, som kan trænge ind i arteriens lumen , indsnævre det og begrænse blodgennemstrømningen. Aterom er det patologiske grundlag for sygdomsenheden aterosklerose , en undertype af åreforkalkning .

tegn og symptomer

For de fleste mennesker stammer de første symptomer fra atheromprogression i hjertearterierne , hvilket oftest resulterer i et hjerteanfald og deraf følgende svækkelse. Hjertearterierne er svære at spore, fordi (a) de er små (fra ca. 5 mm ned til mikroskopiske), (b) de er skjult dybt inde i brystet og (c) de stopper aldrig med at bevæge sig. Derudover fokuserer alle masse-anvendte kliniske strategier på både (a) minimale omkostninger og (b) procedurens overordnede sikkerhed. Derfor har eksisterende diagnostiske strategier til påvisning af atherom og sporing af respons på behandling været yderst begrænset. De mest almindeligt påberåbte metoder, patientsymptomer og hjertestress -test , opdager ikke nogen symptomer på problemet, før atheromatøs sygdom er meget avanceret, fordi arterierne forstørres og ikke strammer som reaktion på stigende atherom. Det er plakbrud, der producerer snavs og blodpropper, der forhindrer blodgennemstrømningen nedstrøms, nogle gange også lokalt (som det ses på angiogrammer ), hvilket reducerer/stopper blodgennemstrømningen. Alligevel sker disse hændelser pludselig og afsløres ikke på forhånd ved hverken stresstest , stresstest eller angiogrammer .

Mekanisme

Den sunde epikardielle kranspulsår består af tre lag, tunica intima , medier og adventitia . Atheroma og ændringer i arterievæggen resulterer normalt i små aneurismer (forstørrelser), der er lige store nok til at kompensere for den ekstra vægtykkelse uden ændring i lumendiameteren. Men til sidst, typisk som et resultat af brud på sårbare plaques og blodpropper i lumen over pladen, udvikler stenose (indsnævring) af fartøjet sig i nogle områder. Mindre hyppigt forstørrer arterien så meget, at der opstår en grov aneurysmal forstørrelse af arterien. Alle tre resultater observeres ofte forskellige steder inden for samme individ.

Stenose og lukning

Over tid udvikler atheromata sig normalt i størrelse og tykkelse og får den omgivende muskulære centrale region (medierne) i arterien til at strække sig ud, kaldet remodellering, typisk lige nok til at kompensere for deres størrelse, så at kaliberen af arterieåbningen ( lumen ) forbliver uændret, indtil typisk over 50% af arterievægens tværsnitsareal består af atheromatøst væv.

Indsnævret arterielt blodkar blokeret med et atherom.

Hvis forstørrelsen af ​​muskulaturvæggen til sidst ikke kan følge med udvidelsen af ​​atheromvolumen, eller hvis der dannes en koagel over pladen, bliver arteriens lumen indsnævret som følge af gentagne rupturer, blodpropper og fibrose over vævet, der adskiller sig atheroma fra blodbanen. Denne indsnævring bliver mere almindelig efter årtiers levetid, stadig mere almindelig, efter at folk er i 30-40’erne.

Den endotel (cellemonolaget på indersiden af beholderen), og som dækker væv, betegnet fibrøs kappe , separat aterom fra blodet i lumen . Hvis der opstår et brud (se sårbar plak ) af endotelet og fibrøs hætte, kombineres både en brusebad med affald fra pladen (affald større end 5 mikrometer er for stort til at passere gennem kapillærer) ) kombineret med en blodplade og koagulationsrespons (en skade /reparationsrespons på både affaldet og på brudstedet) begynder inden for brøkdele af et sekund, hvilket til sidst resulterer i indsnævring eller undertiden lukning af lumen . Til sidst opstår der nedadgående vævsbeskadigelse på grund af lukning eller obstruktion af nedstrøms mikrokar og/eller lukning af lumen ved bruddet, hvilket begge resulterer i tab af blodgennemstrømning til nedstrøms væv. Dette er hovedmekanismen for myokardieinfarkt , slagtilfælde eller andre relaterede problemer med hjerte -kar -sygdomme .

Mens blodpropper ved brud stedet typisk mindre i volumen over tid, kan nogle af blodproppen blive organiseret i fibrotisk væv resulterer i indsnævring af arterien lumen ; indsnævringerne undertiden ses ved angiografiundersøgelser , hvis de er alvorlige nok. Da angiografimetoder kun kan afsløre større lumen, typisk større end 200 mikrometer, afslører angiografi efter en kardiovaskulær hændelse sædvanligvis ikke, hvad der skete.

Forstørrelse af arterie

Hvis forstørrelsen af ​​muskulaturvæggen er overdrevet over tid, resulterer der en grov forstørrelse af arterien, normalt over årtiers levetid. Dette er et mindre almindeligt resultat. Atherom inden for aneurysmal forstørrelse (karudbulning) kan også briste og bruse affald af atheroma og størkne nedstrøms. Hvis den arterielle forstørrelse fortsætter til 2 til 3 gange den sædvanlige diameter, bliver væggene ofte svage nok til, at der med bare pulsens stress kan opstå tab af vægintegritet, der fører til pludselig blødning (blødning), store symptomer og svækkelse; ofte hurtig død. Den vigtigste stimulus til dannelse af aneurisme er trykatrofi af muskellagets strukturelle støtte. De vigtigste strukturelle proteiner er kollagen og elastin . Dette forårsager udtynding og vægballonerne, der tillader grov forstørrelse at forekomme, som det er almindeligt i abdominalregionen af ​​aorta.

Histologi

Akkumuleringen (hævelse) er altid i tunica intima , mellem endotelforingen og det glatte muskels midterste lag i arterievæggen.

Mens de tidlige stadier, baseret på groft udseende, traditionelt er blevet betegnet fedtstriber af patologer, er de ikke sammensat af fedtceller, men af ​​akkumuleringer af hvide blodlegemer , især makrofager , der har optaget oxideret lavdensitetslipoprotein (LDL).

Efter at de har akkumuleret store mængder af cytoplasmatiske membraner (med tilhørende højt kolesterolindhold) kaldes de skumceller . Når skumceller dør, frigives deres indhold, hvilket tiltrækker flere makrofager og skaber en ekstracellulær lipidkerne nær midten til den indre overflade af hver aterosklerotisk plak.

Omvendt bliver de ydre, ældre dele af pladen mere forkalket, mindre metabolisk aktive og mere fysisk stive over tid.

Vener udvikler ikke atheromata, fordi de ikke udsættes for det samme hæmodynamiske tryk, som arterierne er, medmindre de kirurgisk flyttes til at fungere som en arterie, som ved bypass -kirurgi.

Diagnose

Illustration, der sammenligner et normalt blodkar og delvist blokeret kar på grund af aterosklerotisk plak. Bemærk forstørrelsen og fraværet af meget luminal indsnævring.

Fordi arterievægge forstørres på steder med atherom, har det i bedste fald været problematisk at opdage atherom før død og obduktion. De fleste metoder har fokuseret på arteriernes åbninger; mens disse metoder er yderst relevante, savner de totalt atheroma i arteriel lumen.

Historisk set har arteriel vægfiksering, farvning og tyndt snit været guldstandarden for påvisning og beskrivelse af atherom efter død og obduktion. Med specielle pletter og undersøgelser kan mikroforkalkninger detekteres, typisk inden for glatte muskelceller i arterielle medier i nærheden af ​​fedtstrimlerne inden for et eller to år efter dannelse af fede striber.

Interventionelle og ikke-interventionelle metoder til påvisning af åreforkalkning, specifikt sårbar plak (ikke-okklusiv eller blød plaque), bruges i vid udstrækning i forskning og klinisk praksis i dag.

Carotid intima-media tykkelse Scan (CIMT kan måles ved B-mode ultrasonografi) måling er blevet anbefalet af American Heart Association som den mest anvendelige metode til at identificere atherosklerose og kan nu meget vel være den gyldne standard for detektering.

IVUS er den nuværende mest følsomme metode til at detektere og måle mere avanceret atheroma hos levende individer, selvom det typisk ikke bruges før årtier efter, at atheroma begyndte at dannes på grund af omkostninger og kroppens invasivitet.

CT -scanninger ved hjælp af den nyeste spiral med højere opløsning eller EBT med højere hastighed har maskiner været den mest effektive metode til at detektere forkalkning, der findes i plak. Atheroma skal imidlertid være avanceret nok til at have relativt store forkalkningsområder inden i sig til at skabe store nok regioner på ~ 130 Hounsfield -enheder, som en CT -scanners software kan genkende som adskilt fra de andre omgivende væv. Typisk begynder sådanne regioner at forekomme i hjertearterierne cirka 2-3 årtier efter, at atherom begyndte at udvikle sig. Tilstedeværelsen af ​​mindre, plettede plakker kan faktisk være mere farlig for at udvikle sig til akut myokardieinfarkt .

Arteriel ultralyd, især af halspulsårerne , med måling af tykkelsen af ​​arterievæggen, giver en måde at spore sygdomsudviklingen delvist. Fra 2006 måles tykkelsen, almindeligvis benævnt IMT for intimal-medial tykkelse, ikke klinisk, selvom den har været brugt af nogle forskere siden midten af ​​1990'erne til at spore ændringer i arterievægge. Traditionelt har kliniske halspuls -ultralyd kun estimeret graden af ​​begrænsning af blodlumen, stenose , et resultat af meget avanceret sygdom. Det National Institute of Health gjorde en femårig $ 5 millioner undersøgelse, ledet af medicinsk forsker Kenneth Ouriel , for at studere intravaskulære ultralyd teknikker vedrørende aterosklerotisk plak. Flere progressive klinikere er begyndt at bruge IMT -måling som en måde at kvantificere og spore sygdomsprogression eller stabilitet hos individuelle patienter.

Angiografi har siden 1960'erne været den traditionelle måde at evaluere for atherom på. Angiografi er imidlertid kun bevægelse eller stillbilleder af farvestof blandet med blodet i arteriel lumen og viser aldrig atherom; arterievæggen, herunder atherom inden i arterievæggen, forbliver usynlig. Den begrænsede undtagelse fra denne regel er, at med meget avanceret atheroma, med omfattende forkalkning inden for væggen, kan en halo-lignende ring af radiodensitet ses hos de fleste ældre mennesker, især når arterielle lumen visualiseres end-on. På cine-floro leder kardiologer og radiologer typisk efter disse forkalkningsskygger for at genkende arterier, før de injicerer kontrastmiddel under angiogrammer.

Klassificering af læsioner

• Type I: Isolerede makrofagskumceller
• Type II: Flere lag af skumceller
• Type III: Preatheroma, mellemlæsion
• Type IV: Atheroma
• Type V: Fibroaterom
• Type VI: revnet, sårdannet, hæmoragisk, trombotisk læsion
• Type VII: Calcific læsion
• Type VIII: Fibrotisk læsion

Behandling

Mange fremgangsmåder er blevet fremmet som metoder til at reducere eller vende atheromprogression:

• spise en diæt af rå frugt, grøntsager, nødder, bønner, bær og korn;
• indtagelse af fødevarer indeholdende omega-3 fedtsyrer, såsom fisk, fiskafledte kosttilskud samt hørfrøolie, gurkeleje og andre ikke-animalske olier;
• fedtreduktion i maven;
• aerob træning;
• hæmmere af kolesterolsyntese (kendt som statiner );
• lave normale blodglukoseniveauer ( glyceret hæmoglobin , også kaldet HbA1c );
• forbrug af mikronæringsstoffer (vitaminer, kalium og magnesium );
• opretholdelse af normale eller sunde blodtryksniveauer
• aspirintilskud
• oligosaccharid 2-hydroxypropyl-β-cyclodextrin kan opløse kolesterol og fjerne det fra plaques

Forskningens historie

I udviklede lande med forbedret folkesundhed , infektionskontrol og stigende levetid er atheromprocesser blevet et stadig vigtigere problem og en byrde for samfundet. Atheromata er fortsat det primære underliggende grundlag for handicap og død , på trods af en tendens til gradvis forbedring siden begyndelsen af ​​1960'erne (justeret til patientalder). Således udvikles stadig større indsats for bedre forståelse, behandling og forebyggelse af problemet.

Ifølge amerikanske data, 2004, for omkring 65% af mændene og 47% af kvinderne, er det første symptom på hjerte -kar -sygdom myokardieinfarkt (hjerteanfald) eller pludselig død (død inden for en time efter symptomdebut).

En betydelig andel af arterieflow-forstyrrende begivenheder forekommer på steder med mindre end 50% lumenal indsnævring. Hjerte -stresstest , traditionelt den mest almindeligt udførte ikke -invasive testmetode for begrænsninger af blodgennemstrømning, registrerer generelt kun lumenindsnævring på ~ 75% eller mere, selvom nogle læger går ind for nukleare stressmetoder, der undertiden kan detektere så lidt som 50%.

Den pludselige karakter af komplikationerne ved allerede eksisterende atherom, sårbar plak (ikke-okklusiv eller blød plak) har siden 1950'erne ført til udvikling af intensive afdelinger og komplekse medicinske og kirurgiske indgreb. Angiografi og senere hjertestresstest blev påbegyndt for enten at visualisere eller indirekte opdage stenose . Dernæst kom bypass -kirurgi til lodtransplanterede vener , nogle gange arterier , omkring stenoserne og for nylig angioplastik , nu inklusive stenter , senest lægemiddelcoatede stenter, for at strække stenoserne mere åbne.

På trods af disse medicinske fremskridt, med succes med at reducere symptomerne på angina og reduceret blodgennemstrømning , er atheroma -rupturhændelser stadig det største problem og resulterer stadig nogle gange i pludselig handicap og død på trods af selv den hurtigste, massive og dygtigste medicinske og kirurgiske intervention, der er tilgængelig overalt i dag. Ifølge nogle kliniske forsøg har bypass -kirurgi og angioplastikprocedurer i bedste fald haft en minimal effekt, hvis nogen, på at forbedre den samlede overlevelse. Typisk er dødeligheden ved bypass -operationer mellem 1 og 4%, ved angioplastik mellem 1 og 1,5%.

Derudover udføres disse vaskulære indgreb ofte kun, efter at et individ er symptomatisk, ofte allerede delvist deaktiveret, som følge af sygdommen. Det er også klart, at både angioplastik og bypass -interventioner ikke forhindrer fremtidigt hjerteanfald .

De ældre metoder til forståelse af atherom, der stammer fra før Anden Verdenskrig, baserede sig på obduktionsdata. Obduktionsdata har længe vist initiering af fede striber i senere barndom med langsom asymptomatisk progression gennem årtier.

En måde at se aterom på er den meget invasive og dyre IVUS ultralydsteknologi; det giver os det præcise omfang af den indvendige intima plus de centrale medier lag af ca. 25 mm (1 i), i arterien længde. Desværre giver den ingen information om arteriens strukturelle styrke. Angiografi visualiserer ikke atherom; det gør kun blodgennemstrømningen inden for blodkar synlige. Alternative metoder, der er ikke eller mindre fysisk invasive og billigere pr. Individuel test, er blevet anvendt og bliver ved med at blive udviklet, f.eks. Dem, der anvender computertomografi (CT; ledet af elektronstråletomografiformen , givet dens større hastighed) og magnetisk resonans billeddannelse (MR). Det mest lovende siden begyndelsen af ​​1990'erne har været EBT, der opdagede forkalkning inden for ateromet, før de fleste individer begynder at have klinisk anerkendte symptomer og svækkelse. Statinbehandling (for at sænke kolesterol) bremser ikke forkalkningshastigheden som bestemt ved CT -scanning. MRI koronar karvægsvæggenimaging, selvom det i øjeblikket er begrænset til forskningsundersøgelser, har vist evnen til at påvise karvæggenes fortykkelse hos asymptomatiske personer med høj risiko. Som en ikke-invasiv, ioniserende strålingsfri teknik kunne MR-baserede teknikker have fremtidige anvendelser til overvågning af sygdomsprogression og regression. De fleste visualiseringsteknikker bruges i forskning, de er ikke bredt tilgængelige for de fleste patienter, har betydelige tekniske begrænsninger, er ikke blevet bredt accepteret og er generelt ikke dækket af sygesikringsselskaber.

Fra kliniske forsøg med mennesker er det blevet mere og mere tydeligt, at et mere effektivt behandlingsfokus bremser, stopper og endda delvis vender atheromvækstprocessen. Der er flere potentielle epidemiologiske studier, herunder Atherosclerosis Risk i Fællesskaber (ARIC) Undersøgelse og Cardiovascular Health Study (CHS), som har støttet en direkte korrelation af carotis tykkelse intima-media (CIMT) med myokardieinfarkt og slagtilfælde risiko hos patienter uden kardiovaskulær sygdomshistorie. ARIC-undersøgelsen blev udført hos 15.792 individer mellem 5 og 65 år i fire forskellige regioner i USA mellem 1987 og 1989. CIMT-baseline blev målt, og målingerne blev gentaget med 4- til 7-års mellemrum ved carotis B-tilstand ultralyd i dette studie. En stigning i CIMT var korreleret med en øget risiko for CAD. CHS blev indledt i 1988, og forholdet mellem CIMT og risiko for myokardieinfarkt og slagtilfælde blev undersøgt hos 4.476 forsøgspersoner på 65 år og derunder. Ved afslutningen af ​​cirka seks års opfølgning blev CIMT-målinger korreleret med kardiovaskulære hændelser.

Paroi artérielle et Risque Cardiovasculaire i Asien Afrika/Mellemøsten og Latinamerika (PARC-AALA) er en anden vigtig storstilet undersøgelse, hvor 79 centre fra lande i Asien, Afrika, Mellemøsten og Latinamerika deltog, og fordelingen af CIMT ifølge forskellige etniske grupper og dets tilknytning til Framingham kardiovaskulære score blev undersøgt. Multi-lineær regressionsanalyse afslørede, at en øget Framingham kardiovaskulær score var forbundet med CIMT og carotisplaque uafhængig af geografiske forskelle.

Cahn et al. prospektivt opfølgning af 152 patienter med koronararteriesygdom i 6-11 måneder med halspulsårens ultralyd og noterede 22 vaskulære hændelser (myokardieinfarkt, forbigående iskæmisk anfald, slagtilfælde og koronar angioplastik) inden for denne tidsperiode. De konkluderede, at carotis-åreforkalkning målt ved denne ikke-interventionelle metode har prognostisk betydning hos koronararteriepatienter.

I Rotterdam -undersøgelsen har Bots et al. fulgte 7.983 patienter> 55 år i en gennemsnitlig periode på 4,6 år og rapporterede 194 hændelse myokardieinfarkt inden for denne periode. CIMT var signifikant højere i myokardieinfarktgruppen sammenlignet med den anden gruppe. Demircan et al. fandt ud af, at CIMT for patienter med akut koronarsyndrom var signifikant øget i forhold til patienter med stabil angina pectoris.

Det er blevet rapporteret i en anden undersøgelse, at en maksimal CIMT -værdi på 0,956 mm havde 85,7% følsomhed og 85,1% specificitet til at forudsige angiografisk CAD. Studiegruppen bestod af patienter indlagt på den kardiologiske ambulatorium med symptomer på stabil angina pectoris. Undersøgelsen viste, at CIMT var højere hos patienter med signifikant CAD end hos patienter med ikke-kritiske koronar læsioner. Regressionsanalyse afslørede, at fortykkelse af det gennemsnitlige intima-mediekompleks mere end 1,0 var forudsigende for signifikant CAD vores patienter. Der var en trinvis signifikant stigning i CIMT med antallet af involverede koronarskibe. I overensstemmelse med litteraturen blev det fundet, at CIMT var signifikant højere i nærvær af CAD. Desuden blev CIMT øget, da antallet af involverede fartøjer steg, og de højeste CIMT -værdier blev noteret hos patienter med venstre hovedkoronarinvolvering. Imidlertid har menneskelige kliniske forsøg været langsomme med at levere klinisk og medicinsk dokumentation, blandt andet fordi atheromatas asymptomatiske karakter gør dem særligt vanskelige at studere. Lovende resultater findes ved hjælp af scanning af carotis intima-media tykkelse (CIMT kan måles ved ultralyd i B-mode), B-vitaminer, der reducerer et ætsende protein, homocystein, og som reducerer volumen og tykkelse af halspulsåre i halsen og slagtilfælde, selv sent -stadie sygdom.

Derudover er forståelsen af, hvad der driver atheromudvikling kompleks med flere involverede faktorer, hvoraf kun nogle, såsom lipoproteiner , endnu vigtigere lipoproteinsunderklasse -analyse, blodsukkerniveauer og hypertension er bedst kendte og undersøgt. For nylig blev nogle af de komplekse immunsystemmønstre, der fremmer eller hæmmer, de iboende inflammatoriske makrofagudløsende processer involveret i atheromprogression langsomt belyst i dyremodeller for åreforkalkning.

Se også

Referencer

Yderligere læsning

• Ornish, D .; Brown, SE; Billings, JH; Scherwitz, LW; Armstrong, WT; Havne, TA; McLanahan, SM; Kirkeeide, RL; Gould, KL; Brand, RJ (juli 1990). "Kan livsstilsændringer vende koronar hjertesygdom?". The Lancet . 336 (8708): 129–133. doi : 10.1016/0140-6736 (90) 91656-u . PMID  1973470 . S2CID  4513736 .
• Gould, K. Lance; Ornish, D; Scherwitz, L; Brown, S; Edens, RP; Hess, MJ; Mullani, N; Bolomey, L; Dobbs, F; Armstrong, WT (20. september 1995). "Ændringer i myokardieperfusion-abnormiteter ved Positron-emissionstomografi efter langsigtet, intens risikofaktorændring". JAMA . 274 (11): 894–901. doi : 10.1001/jama.1995.03530110056036 . PMID  7674504 .
• Ornish, Dean; Scherwitz, LW; Billings, JH; Brown, SE; Gould, KL; Merritt, TA; Sparler, S; Armstrong, WT; Havne, TA; Kirkeeide, RL; Hogeboom, C; Brand, RJ (16. december 1998). "Intensive livsstilsændringer til vending af koronar hjertesygdom". JAMA . 280 (23): 2001–7. doi : 10.1001/jama.280.23.2001 . PMID  9863851 .
• Ornish, Dean (november 1998). "Undgåelse af revaskularisering med livsstilsændringer: multicenter livsstilsdemonstrationsprojekt". American Journal of Cardiology . 82 (10): 72–76. doi : 10.1016/s0002-9149 (98) 00744-9 . PMID  9860380 .
• Dod, Harvinder S .; Bhardwaj, Ravindra; Sajja, Venu; Weidner, Gerdi; Hobbs, Gerald R .; Konat, Gregory W .; Manivannan, Shanthi; Gharib, Wissam; Warden, Bradford E .; Nanda, Navin C .; Beto, Robert J .; Ornish, Dean; Jain, Abnash C. (februar 2010). "Effekt af intensive livsstilsændringer på endotelfunktion og på inflammatoriske markører for åreforkalkning". American Journal of Cardiology . 105 (3): 362–367. doi : 10.1016/j.amjcard.2009.09.038 . PMID  20102949 .
• Silberman, Anna; Banthia, Rajni; Estay, Ivette S .; Kemp, Colleen; Studley, Joli; Hareras, Dennis; Ornish, Dean (marts 2010). "Effektiviteten og effektiviteten af ​​et intensivt hjerte -rehabiliteringsprogram på 24 steder". American Journal of Health Promotion . 24 (4): 260–266. doi : 10.4278/ajhp.24.4.arb . PMID  20232608 . S2CID  25915559 .
• Glagov, Seymour; Weisenberg, Elliot; Zarins, Christopher K .; Stankunavicius, Regina; Kolettis, George J. (28. maj 1987). "Kompenserende udvidelse af menneskelige aterosklerotiske koronararterier". New England Journal of Medicine . 316 (22): 1371–1375. doi : 10.1056/NEJM198705283162204 . PMID  3574413 .

eksterne links