Tracheoinnominate fistel - Tracheoinnominate fistula

Tracheoinnominate Fistula
Andre navne	Tracheal-innomineret arteriefistel
	Skildrer de anatomiske forhold i dannelsen af en fistel mellem luftrøret og den innominerede arterie.
Specialitet	Vaskulær kirurgi

Tracheoinnominate fistel ( TIAF eller TIF ) er en unormal forbindelse ( fistel ) mellem den innominerede arterie (brachiocephalic trunk eller brachiocephalic artery ) og luftrøret. En TIF er en sjælden, men livstruende iatrogenskade , normalt følget af en trakeotomi .

tegn og symptomer

Symptomer inkluderer hæmoptyse og / eller massiv blødning, der skyldes dannelsen af en fistel mellem luftrøret og den brachiocephalale arterie. Den primære trussel er åndedrætskompromis, der fører til dyspnø og cyanose . Patienter kan senere få hypovolemisk chok, som inkluderer symptomer på takykardi , cyanose , kold og klam hud, svimmelhed, forvirring og træthed. Patienter kan også udvikle sepsis .

Årsager

Den innominerede arterie krydser normalt luftrøret ved den niende bruskring, men dette kan variere fra den sjette til den trettende bruskring hos patienter. En TIF løber mellem luftrøret og den innominerede arterie . Gennem denne forbindelse kan blod fra arterien passere ind i luftrøret, eller alternativt kan luft inde fra luftrøret krydse ind i arterien.

TIF er en sen komplikation af en trakeotomi og er forbundet med langvarig endotrakeal intubation som følge af manchet over inflation eller et dårligt placeret trakeostomirør . Over oppustning af manchetten får trakeostomirøret til at erodere ind i den bageste del af den innominale arterie, der fører til dannelsen af en fistel. Den patogenesen af en TIF ved den førnævnte fremgangsmåde er pres nekrose ved trakeostomisonden på luftrørets væg. En TIF kan også forekomme på grund af innomineret arterieskade som følge af en bronkoskopi.

Patienter, hvis trakeotomier er placeret under den tredje luftrørsbrusk, og patienter med innominale arterier, der krydser højere på luftrøret, har en øget risiko for at udvikle en TIF. Andre faktorer, der bidrager til udviklingen af TIF, inkluderer steroider, som svækker endotrakeal slimhinde , episoder med hypotension , hvor trykket i trakeostomirøret overstiger endotrakeal slimhinde, og strålebehandling.

En endotrakeal tumor kan efterligne en TIF og præsentere med massiv blødning under en stiv bronkoskopi .

Diagnose

To tredjedele af TIF opstår inden for tre uger efter en trakeotomi. En TIF skal være på toppen af differentieringsdiagnosen hos patienter med en trakeostomi efterfulgt af blødning. Det mest effektive diagnostiske værktøj er en stiv bronkoskopi, selvom dette kan være unødvendigt, da en massiv arteriel blødning fra trakeostomi sandsynligvis indikerer dannelsen af en TIF. Imidlertid kan en stiv brochoskopi rydde det trakeobronchiale træ for aspireret blod og kan bruges til at afslutte blodgennemstrømningen.

Kun 35% af TIF-patienter udviser de patognomoniske advarselsskilte, der inkluderer sentinelblødning, en lille blødning fra trakeostomi i den forudgående TIF og pulsationer i trakeostomirøret, der falder sammen med hjerterytmen.

Forebyggelse

For at forhindre en TIF bør intubationstiden begrænses til mindre end 2 uger, og der skal anvendes passende teknikker, når der udføres trakeotomier. Forekomsten af en TIF kan reduceres ved at bruge mere fleksible og stumpe trakeostomirør og sikre, at rørene er korrekt justeret hos patienterne. Placering af trakeostomi mellem anden og tredje trakealringe kan minimere risikoen for en TIF. Gentagne hovedbevægelser, især hyperextension i nakken, bør undgås, da denne bevægelse resulterer i kontakt mellem den innominerede arterie og undersiden af røret.

Behandling

Dannelsen af en TIF er en medicinsk nødsituation og kræver øjeblikkelig intervention. Blodvolumenkontrol, håndtering af blødningen og tilstrækkelig iltning skal være forsikret hos disse patienter. I et flertal af TIF-tilfælde (85%) vil hyperinflation af trakeostomi-manchetten kontrollere blødningen, mens patienten er forberedt på operation. Hvis dette imidlertid mislykkes, skal trakeostomi manchetten fjernes, og patienten skal intuberes ovenfra. Dernæst kan tryk fra pegefingeren påføres blødningsstedet inde fra trakeostomi for at kontrollere blødningen. Derudover kan "Utley Maneuver", som involverer digital kompression af arterien mod den bageste væg af brystbenets manubrium efter et højre infraklavikulært snit, anvendes til hurtig kontrol af blødningen. Når blødningen kontrolleres, skal patienten straks overført til operationsstuen.

Kirurgi

En brystsav og en stiv bronkoskopi anvendes under operationen. Under operationen udføres en median sternotomi for at eksponere og ligere den involverede arterie over og under fistlen. Opdeling af thymus og overlegen tilbagetrækning af den innominerede vene udsætter den innominerede arterie. Den innominerede arterie skal debrideres til sundt væv og lukkes med en monofilament-sutur. Dernæst skal de beskadigede segmenter af luftrøret og arterien udskæres efterfulgt af rekonstruktion med en primær ende for at afslutte anastomose af luftrøret. Innominat arterieligering efterlader halspulsåre og subclavian cirkulationer intakte. Pulserende bagblødning fra distal innominat arteriestubbe skal kontrolleres for at sikre sikkerhedscirkulation. Hos patienter med dårlig pulserende bagblødning kan en aorta-aksillær arterie-bypass-transplantat overvejes hos patienter med svær okklusion af den venstre almindelige halspulsår , alvorlig aterosklerose og hjerne- iskæmisk eller blødende fornærmelse. Derudover kan der foretages en autolog venebypassering mellem aorta og halspulsåren eller den modsatte halspulsårer og den subklaviske arterie for at genoprette normal cirkulation. Interpositionen af levedygtigt væv letter reparation af luftrørsvæggen. Således bør vaskulariserede væv, såsom thymus , remmuskler , sternocleidomastoid eller pectoralis major muskel placeres mellem luftrørsdefekt og karstubber for at forhindre blødning, forsegle mediastinum , fylde død plads, dække vigtige vitale strukturer, give blod forsyning og venøs dræning og øge koncentrationen af antibiotika.

Innominat arterieligering har en 10% risiko for neurologisk underskud.

Prognose

TIF er en sjælden tilstand med en .7% frekvens og en dødelighed nærmer sig 100% uden kirurgisk indgreb. Øjeblikkelig diagnose og intervention af en TIF er afgørende for den kirurgiske indgrebs succes. 25-30% af TIF-patienter, der når operationen, overlever. For nylig kan forekomsten af TIF være faldet på grund af fremskridt inden for trakeostomi-rørteknologi og indførelsen af sengens perkutane dilatations-trakeostomi (PDT).

Languages

In other projects