Nyredialyse -Kidney dialysis

Nyredialyse
Patient i dialyse 03.jpg
Patient i hæmodialyse
Specialitet nefrologi
ICD-9-CM 39,95
MeSH D006435
Skematisk af semipermeabel membran under hæmodialyse, hvor blod er rødt, dialysevæske er blå, og membranen er gul.

Nyredialyse (fra græsk διάλυσις , dialyse , 'opløsning'; fra διά , dia , 'gennem' og λύσις , lysis , 'løsne eller spalte ') er processen med at fjerne overskydende vand fra blodet og opløse mennesker hvis nyrer ikke længere kan udføre disse funktioner naturligt. Dette omtales som nyreudskiftningsterapi . Den første vellykkede dialyse blev udført i 1943.

Det kan være nødvendigt at påbegynde dialyse, når der er et pludseligt hurtigt tab af nyrefunktion, kendt som akut nyreskade (tidligere kaldet akut nyresvigt), eller når et gradvist fald i nyrefunktionen, kronisk nyresygdom , når stadium 5. Stadium 5 kronisk nyresvigt opnås, når den glomerulære filtrationshastighed er 10-15 % af normal, kreatininclearance er mindre end 10 ml pr. minut, og uræmi er til stede.

Dialyse bruges som en midlertidig foranstaltning ved enten akut nyreskade eller hos dem, der venter på en nyretransplantation, og som en permanent foranstaltning hos dem, for hvem en transplantation ikke er indiceret eller ikke mulig.

I Australien, Canada, Storbritannien og USA betales dialyse af regeringen for dem, der er berettigede.

I forskningslaboratorier kan dialyseteknik også bruges til at adskille molekyler baseret på deres størrelse. Derudover kan den bruges til at balancere buffer mellem en prøve og opløsningen "dialysebad" eller "dialysat", som prøven er i. Til dialyse i et laboratorium anvendes en rørformet semipermeabel membran lavet af celluloseacetat eller nitrocellulose. Porestørrelsen varierer i henhold til den størrelsesadskillelse, der kræves med større porestørrelser, der tillader større molekyler at passere gennem membranen. Opløsningsmidler, ioner og buffer kan let diffundere hen over den semipermeable membran, men større molekyler er ude af stand til at passere gennem porerne. Dette kan bruges til at rense proteiner af interesse fra en kompleks blanding ved at fjerne mindre proteiner og molekyler.

Baggrund

En hæmodialysemaskine _

Nyrerne spiller en vigtig rolle i at opretholde sundheden. Når personen er rask, opretholder nyrerne kroppens indre ligevægt af vand og mineraler (natrium, kalium, klorid, calcium, fosfor, magnesium, sulfat). Det sure stofskifte slutprodukter, som kroppen ikke kan komme af med via respiration, udskilles også gennem nyrerne. Nyrerne fungerer også som en del af det endokrine system og producerer erythropoietin , calcitriol og renin . Erythropoietin er involveret i produktionen af ​​røde blodlegemer, og calcitriol spiller en rolle i knogledannelsen. Dialyse er en ufuldkommen behandling til at erstatte nyrefunktionen, fordi den ikke korrigerer de kompromitterede endokrine funktioner i nyren. Dialysebehandlinger erstatter nogle af disse funktioner gennem diffusion (affaldsfjernelse) og ultrafiltrering (væskefjernelse). Dialyse bruger højrenset (også kendt som "ultraprent") vand.

Princip

Dialyse arbejder efter principperne om diffusion af opløste stoffer og ultrafiltrering af væske over en semipermeabel membran . Diffusion er en egenskab ved stoffer i vand; stoffer i vand har en tendens til at bevæge sig fra et område med høj koncentration til et område med lav koncentration. Blod strømmer ved den ene side af en semipermeabel membran, og et dialysat eller speciel dialysevæske strømmer på den modsatte side. En semipermeabel membran er et tyndt lag materiale, der indeholder huller af forskellige størrelser eller porer. Mindre opløste stoffer og væske passerer gennem membranen, men membranen blokerer passagen af ​​større stoffer (for eksempel røde blodlegemer og store proteiner). Dette gentager den filtreringsproces, der finder sted i nyrerne, når blodet kommer ind i nyrerne, og de større stoffer adskilles fra de mindre i glomerulus .

Osmosediffusion ultrafiltrering og dialyse

De to hovedtyper af dialyse, hæmodialyse og peritonealdialyse , fjerner affald og overskydende vand fra blodet på forskellige måder. Hæmodialyse fjerner affald og vand ved at cirkulere blod uden for kroppen gennem et eksternt filter, kaldet en dialysator , der indeholder en semipermeabel membran . Blodet strømmer i den ene retning, og dialysatet strømmer i den modsatte retning. Modstrømsstrømmen af ​​blod og dialysat maksimerer koncentrationsgradienten af ​​opløste stoffer mellem blodet og dialysatet, hvilket hjælper med at fjerne mere urinstof og kreatinin fra blodet. Koncentrationerne af opløste stoffer, der normalt findes i urinen (f.eks. kalium , fosfor og urinstof) er uønsket høje i blodet, men lave eller fraværende i dialyseopløsningen, og konstant udskiftning af dialysatet sikrer, at koncentrationen af ​​uønskede opløste stoffer holdes lav på denne side af membranen. Dialyseopløsningen har niveauer af mineraler som kalium og calcium , der svarer til deres naturlige koncentration i sundt blod. For et andet opløst stof, bicarbonat , er dialyseopløsningsniveauet sat til et lidt højere niveau end i normalt blod, for at fremme diffusionen af ​​bikarbonat i blodet, for at fungere som en pH-buffer for at neutralisere den metaboliske acidose , der ofte er til stede hos disse patienter. Niveauerne af komponenterne i dialysat er typisk ordineret af en nefrolog i henhold til den enkelte patients behov.

Ved peritonealdialyse fjernes affald og vand fra blodet inde i kroppen ved hjælp af bughinden som en naturlig semipermeabel membran. Affald og overskydende vand bevæger sig fra blodet, over peritonealmembranen og ind i en speciel dialyseopløsning, kaldet dialysat, i bughulen .

Typer

Der er tre primære og to sekundære typer af dialyse: hæmodialyse (primær), peritoneal dialyse (primær), hæmofiltration (primær), hæmodiafiltration (sekundær) og intestinal dialyse (sekundær).

Hæmodialyse

Hovedartikel: Hæmodialyse

Hæmodialyse-en.svg

Ved hæmodialyse pumpes patientens blod gennem blodrummet i en dialysator og udsætter det for en delvist permeabel membran . Dialysatoren er sammensat af tusindvis af små hule syntetiske fibre . Fibervæggen fungerer som den semipermeable membran. Blod strømmer gennem fibrene, dialyseopløsning strømmer rundt om ydersiden af ​​fibrene, og vand og affald bevæger sig mellem disse to opløsninger. Det rensede blod føres derefter tilbage via kredsløbet tilbage til kroppen. Ultrafiltrering sker ved at øge det hydrostatiske tryk over dialysatormembranen. Dette gøres normalt ved at påføre et undertryk på dialysatrummet i dialysatoren. Denne trykgradient får vand og opløste stoffer til at flytte fra blod til dialysat og tillader fjernelse af adskillige liter overskydende væske under en typisk 4-timers behandling. I USA gives hæmodialysebehandlinger typisk i et dialysecenter tre gange om ugen (på grund af Medicare - tilskudsreglerne i USA); fra 2005 dialyserer over 2.500 mennesker i USA dog oftere hjemme i forskellige behandlingslængder. Undersøgelser har vist de kliniske fordele ved at dialysere 5 til 7 gange om ugen i 6 til 8 timer. Denne type hæmodialyse kaldes sædvanligvis natlig daglig hæmodialyse , og en undersøgelse har vist, at den giver en signifikant forbedring af clearance med både små og store molekyler og mindsker behovet for fosfatbindere . Disse hyppige lange behandlinger udføres ofte derhjemme, mens du sover, men hjemmedialyse er en fleksibel modalitet og tidsplaner kan ændres dag til dag, uge ​​til uge. Generelt viser undersøgelser, at både øget behandlingslængde og -frekvens er klinisk gavnlig.

Hæmodialyse var en af ​​de mest almindelige procedurer udført på amerikanske hospitaler i 2011, og fandt sted i 909.000 ophold (en hastighed på 29 ophold pr. 10.000 indbyggere).

Peritoneal dialyse

Skematisk diagram af peritoneal dialyse
Hovedartikel: Peritonealdialyse

Ved peritonealdialyse føres en steril opløsning indeholdende glucose (kaldet dialysat) gennem et rør ind i bughulen , bughulen omkring tarmen , hvor peritonealmembranen fungerer som en delvist permeabel membran.

Denne udveksling gentages 4-5 gange om dagen; automatiske systemer kan køre hyppigere udvekslingscyklusser natten over. Peritonealdialyse er mindre effektiv end hæmodialyse, men fordi den udføres over længere tid, er nettoeffekten i form af fjernelse af affaldsstoffer og salt og vand lig med hæmodialyse. Peritonealdialyse udføres hjemme af patienten, ofte uden hjælp. Dette frigør patienterne fra rutinen med at skulle til dialyseklinikken efter et fast skema flere gange om ugen. Peritonealdialyse kan udføres med lidt eller intet specialiseret udstyr (bortset fra poser med frisk dialysat).

Hæmofiltrering

Hovedartikel: Hæmofiltration
Kontinuerlig veno-venøs hæmofiltration med præ- og efterfortynding (CVVH)

Hæmofiltration er en behandling, der ligner hæmodialyse, men den gør brug af et andet princip. Blodet pumpes gennem en dialysator eller "hæmofilter" som ved dialyse, men der bruges ikke dialysat. Der påføres en trykgradient; som et resultat, bevæger vand sig hurtigt hen over den meget permeable membran og "trækker" mange opløste stoffer med sig, inklusive dem med store molekylvægte, som ikke fjernes så godt ved hæmodialyse. Salte og vand, der tabes fra blodet under denne proces, erstattes med en "substitutionsvæske", som infunderes i det ekstrakorporale kredsløb under behandlingen.

Hæmodiafiltration

Hæmodiafiltrering er en kombination mellem hæmodialyse og hæmofiltrering, der således bruges til at rense blodet fra toksiner, når nyren ikke fungerer normalt, og bruges også til at behandle akut nyreskade (AKI).

Tarmdialyse

Kontinuerlig veno-venøs hæmodiafiltration (CVVHDF)

Ved tarmdialyse suppleres kosten med opløselige fibre såsom akaciefibre , som fordøjes af bakterier i tyktarmen. Denne bakterievækst øger mængden af ​​nitrogen, der elimineres i fækalt affald. En alternativ fremgangsmåde anvender indtagelse af 1 til 1,5 liter ikke-absorberbare opløsninger af polyethylenglycol eller mannitol hver fjerde time.

Indikationer

Beslutningen om at påbegynde dialyse eller hæmofiltration hos patienter med nyresvigt afhænger af flere faktorer. Disse kan opdeles i akutte eller kroniske indikationer.

Symptomer på depression og nyresvigt kan ligne hinanden. Det er vigtigt, at der er åben kommunikation mellem et dialyseteam og patienten. Åben kommunikation vil give en bedre livskvalitet. At kende patienternes behov vil gøre det muligt for dialyseteamet at tilbyde flere muligheder som: ændringer i dialysetype som hjemmedialyse for at patienterne kan være mere aktive eller ændringer i spisevaner for at undgå unødvendige affaldsstoffer.

Akutte indikationer

Indikationer for dialyse hos en patient med akut nyreskade er opsummeret med vokalmnemonikken til "AEIOU":

  1. Acidæmi fra metabolisk acidose i situationer, hvor korrektion med natriumbicarbonat er upraktisk eller kan resultere i væskeoverbelastning.
  2. Elektrolytabnormitet , såsom svær hyperkaliæmi , især når det kombineres med AKI.
  3. Forgiftning , det vil sige akut forgiftning med et dialyserbart stof. Disse stoffer kan repræsenteres af den mnemoniske SLIME : salicylsyre , lithium , isopropanol , magnesiumholdige afføringsmidler og ethylenglycol .
  4. Overbelastning af væske forventes ikke at reagere på behandling med diuretika
  5. Uræmi- komplikationer, såsom pericarditis , encefalopati eller gastrointestinal blødning .

Kroniske indikationer

Kronisk dialyse kan være indiceret, når en patient har symptomatisk nyresvigt og lav glomerulær filtrationshastighed (GFR < 15 ml/min). Mellem 1996 og 2008 var der en tendens til at påbegynde dialyse ved progressivt højere estimeret GFR, eGFR. En gennemgang af evidensen viser ingen fordele eller potentiel skade ved tidlig dialysestart, hvilket er blevet defineret ved start af dialyse ved en estimeret GFR på mere end 10 ml/min/1,73 2 . Observationsdata fra store registre over dialysepatienter tyder på, at tidlig start af dialyse kan være skadelig. De seneste offentliggjorte retningslinjer fra Canada for, hvornår dialyse skal påbegyndes, anbefaler en hensigt om at udsætte dialyse, indtil en patient har klare nyresvigtsymptomer, som kan forekomme ved en estimeret GFR på 5-9 ml/min/1,73 2 .

Dialyserbare stoffer

Egenskaber

Dialyserbare stoffer - stoffer, der kan fjernes med dialyse - har disse egenskaber:

  1. Lav molekylær masse
  2. Høj vandopløselighed
  3. Lav proteinbindingskapacitet
  4. Forlænget elimination (lang halveringstid )
  5. Lille distributionsvolumen

Stoffer

Pædiatrisk dialyse

I løbet af de sidste 20 år har børn nydt godt af store forbedringer i både teknologi og klinisk håndtering af dialyse. Sygeligheden under dialysesessioner er faldet, idet anfald er ekstraordinære og hypotensive episoder sjældne. Smerter og ubehag er blevet reduceret ved brug af kroniske indvendige halsvenekatetre og bedøvende cremer til fistelpunktur. Ikke-invasive teknologier til at vurdere patientens måltørvægt og adgangsflow kan reducere patienternes sygelighed og sundhedsomkostninger markant. Dødelighed hos pædiatriske og unge voksne patienter i kronisk hæmodialyse er forbundet med multifaktorielle markører for ernæring, inflammation , anæmi og dialysedosis, hvilket fremhæver vigtigheden af ​​multimodale interventionsstrategier udover tilstrækkelig hæmodialysebehandling som bestemt af Kt/V alene.

Biokompatible syntetiske membraner , dialysatorer i specifik lille størrelse og nye slanger med lavt ekstra kropsvolumen er blevet udviklet til små spædbørn. Arteriel og venøs slangelængde er lavet af minimumslængde og diameter, en slange på <80 ml til <110 ml volumen er designet til pædiatriske patienter og en slange på >130 til <224 ml er til voksne patienter, uanset størrelsen på blodpumpesegmentet, hvilket kan være på 6,4 mm for normal dialyse eller 8,0 mm for high flux dialyse hos alle patienter. Alle producenter af dialysemaskiner designer deres maskine til at udføre den pædiatriske dialyse. Hos pædiatriske patienter bør pumpehastigheden holdes på en lav side i overensstemmelse med patientens blodproduktionskapacitet, og koagulationen med heparindosis bør overvåges nøje. Højfluxdialyse (se nedenfor) anbefales ikke til pædiatriske patienter.

Hos børn skal hæmodialyse individualiseres og ses som en "integreret terapi", der tager hensyn til deres langvarige eksponering for behandling af kronisk nyresvigt. Dialyse ses kun som en midlertidig foranstaltning for børn sammenlignet med nyretransplantation, fordi dette giver den bedste chance for rehabilitering i form af pædagogisk og psykosocial funktion. Langsigtet kronisk dialyse, men de højeste standarder bør anvendes på disse børn for at bevare deres fremtidige "kardiovaskulære liv" - hvilket kan omfatte mere dialysetid og online hæmodiafiltrering online hdf med syntetiske højfluxmembraner med overfladearealet 0,2 m 2 til 0,8 m 2 og blodslanger med det lave volumen, men alligevel store blodpumpesegment på 6,4/8,0 mm, hvis vi er i stand til at forbedre det ret begrænsede koncept med dialyseclearance af småt opløst urinstof.

Dialyse i forskellige lande

I Storbritannien

National Health Service sørger for dialyse i Det Forenede Kongerige. I England er tjenesten bestilt af NHS England . Omkring 23.000 patienter bruger ydelsen hvert år. Patienttransport tilbydes generelt gratis for patienter, der skal rejse til dialysecentre. Cornwall Clinical Commissioning Group foreslog at begrænse denne bestemmelse til patienter, der ikke havde specifikke medicinske eller økonomiske årsager i 2018, men som ombestemte sig efter en kampagne ledet af Kidney Care UK og besluttede at finansiere transport for patienter, der skulle have dialyse tre gange om ugen i et minimum. eller seks gange om måneden i minimum tre måneder.

I USA

Siden 1972 har forsikringsselskaber i USA dækket udgifterne til dialyse og transplantationer for alle borgere. I 2014 var mere end 460.000 amerikanere under behandling, hvis omkostninger beløber sig til seks procent af hele Medicare-budgettet. Nyresygdom er den niende hyppigste dødsårsag, og USA har en af ​​de højeste dødelighedsrater for dialysebehandling i den industrialiserede verden. Andelen af ​​patienter, der får nyretransplantationer, har været lavere end forventet. Disse resultater er blevet beskyldt for en ny for-profit dialyseindustri, der reagerer på regeringens betalingspolitikker. En undersøgelse fra 1999 konkluderede, at "patienter behandlet i for-profit dialysefaciliteter har højere dødelighed og er mindre tilbøjelige til at blive sat på ventelisten til en nyretransplantation end patienter, der behandles i non-profit faciliteter", muligvis pga. transplantation fjerner en konstant strøm af indtægter fra anlægget. Forsikringsbranchen har klaget over tilbageslag og problematiske forhold mellem velgørende organisationer og udbydere.

I Kina

Den kinesiske regering yder midler til dialysebehandling. Der er en udfordring at nå alle, der har behov for dialysebehandling på grund af den ulige fordeling af sundhedsressourcer og dialysecentre. Der er 395.121 personer, der modtager hæmodialyse eller peritonealdialyse i Kina om året. Procentdelen af ​​den kinesiske befolkning med kronisk nyresygdom er 10,8%. Den kinesiske regering forsøger at øge mængden af ​​peritonealdialyse, der finder sted for at imødekomme behovene hos landets individer med kronisk nyresygdom.

Historie

Arm koblet til dialyseslangen.

I 1913 udviklede Leonard Rowntree og John Abel fra Johns Hopkins Hospital det første dialysesystem, som de med succes testede på dyr. En hollandsk læge, Willem Johan Kolff , konstruerede den første fungerende dialysator i 1943 under den nazistiske besættelse af Holland . På grund af knapheden på tilgængelige ressourcer var Kolff nødt til at improvisere og bygge den første maskine ved hjælp af pølsetarme , drikkevaredåser , en vaskemaskine og forskellige andre ting, der var tilgængelige på det tidspunkt. I løbet af de følgende to år (1944-1945) brugte Kolff sin maskine til at behandle 16 patienter med akut nyresvigt , men resultaterne var mislykkede. Så, i 1945, genvandt en 67-årig komatøs kvinde bevidstheden efter 11 timers hæmodialyse med dialysatoren og levede i yderligere syv år, før hun døde af en ubeslægtet tilstand. Hun var den første patient nogensinde, der med succes blev behandlet med dialyse. Gordon Murray fra University of Toronto udviklede selvstændigt en dialysemaskine i 1945. I modsætning til Kolffs roterende tromle brugte Murrays maskine faste flade plader, mere som moderne designs. Ligesom Kolff var Murrays første succes hos patienter med akut nyresvigt. Nils Alwall fra Lunds Universitet i Sverige modificerede en lignende konstruktion som Kolff-dialysemaskinen ved at lukke den inde i en beholder af rustfrit stål. Dette gjorde det muligt at fjerne væsker ved at påføre et negativt tryk på den udvendige beholder, hvilket gjorde den til den første virkelig praktiske enhed til hæmodialyse. Alwall behandlede sin første patient med akut nyresvigt den 3. september 1946.

Se også

Referencer

Bibliografi

Yderligere læsning

eksterne links