Tubal ligering - Tubal ligation
| Tubal ligering / BTL kirurgi | |
|---|---|
 Tubal ligation kirurgi
| |
| Baggrund | |
| Type | Sterilisering |
| Første brug | 1930 |
| Fejlfrekvenser (første år) | |
| Perfekt brug | 0,5% |
| Typisk brug | 0,5% |
| Anvendelse | |
| Varighedseffekt | Permanent |
| Vendbarhed | Sommetider |
| Brugerpåmindelser | Ingen |
| Klinik anmeldelse | Ingen |
| Fordele og ulemper | |
| STI -beskyttelse | Ingen |
| Risici | Operative og postoperative komplikationer |
Tubal ligering (almindeligvis kendt som at have sine " rør bundet ") er en kirurgisk procedure til kvindelig sterilisering, hvor æggelederne er permanent blokeret eller fjernet. Dette forhindrer befrugtning af æg med sæd og dermed implantation af et befrugtet æg. Tubal ligering betragtes som en permanent metode til sterilisering og prævention .
Medicinske anvendelser
Kvindelig sterilisering gennem tubal ligering bruges primært til permanent at forhindre en patient i at have en spontan graviditet (i modsætning til graviditet via in vitro -befrugtning ) i fremtiden. Mens både hysterektomi (fjernelse af livmoderen) eller bilateral oophorektomi (fjernelse af begge æggestokke) også kan nå dette mål, medfører disse operationer generelt større sundhedsrisici end tubal ligeringsprocedurer.
Mindre almindeligt kan tubal ligeringsprocedurer også udføres for patienter, der vides at være bærere af mutationer i gener, der øger risikoen for kræft i æggestokkene og æggelederne, såsom BRCA1 og BRCA2 . Mens proceduren for disse patienter stadig resulterer i sterilisering, vælges proceduren fortrinsvis blandt disse patienter, der har afsluttet fødslen, med eller uden samtidig oophorektomi.
Fordele og fordele ved brug som prævention
Høj effektivitet
De fleste metoder til kvindelig sterilisering er cirka 99% effektive eller større til forebyggelse af graviditet. Disse satser svarer nogenlunde til effektiviteten af langtidsvirkende reversible præventionsmidler såsom intrauterine anordninger og præventionsimplantater og lidt mindre effektive end permanent mandlig sterilisering gennem vasektomi . Disse satser er betydeligt højere end andre former for moderne prævention, der kræver regelmæssigt aktivt engagement fra brugeren, såsom orale p -piller eller mandlige kondomer.
(Se også: Sammenligning af prævention )
Undgåelse af hormonelle lægemidler
Mange former for kvindekontrolleret prævention er afhængige af undertrykkelse af menstruationscyklussen ved hjælp af progesteroner og/eller østrogener . For patienter, der ønsker at undgå hormonelle lægemidler på grund af personlige medicinske kontraindikationer såsom brystkræft , uacceptable bivirkninger eller personlige præferencer, tilbyder tubal ligering yderst effektiv prævention uden brug af hormoner.
Reduktion af risiko for bækkenbetændelse
Ved at lukke eller fjerne begge æggeleder reduceres sandsynligheden for, at en seksuelt overført infektion kan stige fra skeden til bughulen og forårsage bækkenbetændelse (PID) eller en tubo-ovarie-abscess . Tubal ligering eliminerer ikke helt risikoen for PID og giver ikke beskyttelse mod seksuelt overførte infektioner.
Reduktion af kræft i æggestokkene og æggelederne
Delvis tubal ligering eller fuld salpingektomi (en tubal ligeringsmetode, der er afhængig af fysisk fjernelse af æggelederen) reducerer livstidsrisikoen for at udvikle kræft i æggestokkene eller æggelederne senere i livet. Dette gælder både for patienter, der allerede er kendt for at have stor risiko for kræft i æggestokkene eller æggelederne sekundært til genetiske mutationer , såvel som kvinder, der har den oprindelige befolkningsrisiko.
Risici og komplikationer
Risici forbundet med kirurgi og anæstesi
De fleste tubal ligeringsprocedurer involverer adgang til bughulen gennem snit i bukvæggen og kræver en eller anden form for regional eller generel anæstesi (se Procedureteknik nedenfor). Store komplikationer fra laparoskopisk kirurgi kan omfatte behov for blodtransfusion , infektion , konvertering til åben kirurgi eller uplanlagt yderligere større operation, mens komplikationer fra selve anæstesi kan omfatte hypoventilation og hjertestop . Store komplikationer under kvindelig sterilisering er ualmindelige og forekommer i anslået 0,1-3,5% af laparoskopiske procedurer, hvor dødeligheden i USA anslås til 1-2 patientdødsfald pr. 100.000 procedurer. Disse komplikationer er mere almindelige for patienter med en tidligere mave- eller bækkenoperation, fedme og/eller diabetes.
Fiasko
Mens steriliseringsprocedurer for kvinder er yderst effektive til at forhindre graviditet, er der en lille fortsat risiko for utilsigtet graviditet efter tubal ligering. Flere faktorer påvirker sandsynligheden for fiasko: øget tid siden sterilisering, yngre alder på steriliseringstidspunktet og visse metoder til sterilisering er alle forbundet med øget risiko for fiasko. Graviditet på 10 år efter sterilisering varierer afhængigt af den anvendte type procedure, dokumenteret så lavt som 7,5 pr. 1000 procedurer til så højt som 36,5 pr. 1000 procedurer. (Se Tubal ligeringsmetoder nedenfor.)
Ektopisk graviditet
Samlet set er alle graviditeter, herunder graviditet uden for livmoderen , mindre almindelige blandt patienter, der har haft en kvindelig steriliseringsprocedure end blandt patienter, der ikke har. Men hvis patienter har en graviditet efter tubal ligering, vil en større procentdel af disse være ektopisk; cirka en tredjedel af de graviditeter, der opstår efter en tubal ligering, vil være ektopiske graviditeter. Sandsynligheden for ektopisk graviditet er højere blandt kvinder steriliseret før 30 år og varierer afhængigt af den anvendte sterilisationsprocedure. (Se Tubal ligeringsmetoder herunder.)
Følelsesmæssige After Effects
Størstedelen af patienter, der gennemgår steriliseringsprocedurer for kvinder, fortryder ikke deres beslutninger. Beklagelse synes imidlertid at være mere almindelig blandt patienter, der gennemgår sterilisering i en ung alder (ofte defineret som yngre end 30 år), patienter, der er ugift på steriliseringstidspunktet, patienter, der identificerer sig som en ikke-hvid race, patienter med offentlig forsikring som f.eks. Medicaid eller patienter, der gennemgår sterilisering umiddelbart efter eller kort efter et barns fødsel. Beklagelse har ikke vist sig at være forbundet med antallet af børn, en person har på steriliseringstidspunktet.
Bivirkninger
Menstruationsændringer
Patienter, der har gennemgået kvindelige sterilisationsprocedurer, har minimale eller ingen ændringer i deres menstruationsmønstre. De var mere tilbøjelige til at have opfattet forbedringer i deres menstruationscyklus, herunder fald i mængden af blødning, i antallet af blødningsdage og i menstruationssmerter.
Æggestokkene reserve
Undersøgelser af hormonniveauer og ovariereserve har ikke vist nogen signifikante ændringer efter sterilisering af kvinder eller inkonsekvente virkninger. Der er ingen stærke tegn på, at kvinder, der gennemgår sterilisering, vil opleve en tidligere begyndelse af overgangsalderen.
Seksuel funktion
Seksuel funktion forekommer uændret eller forbedret efter kvindelig sterilisering sammenlignet med ikke-steriliserede kvinder.
Hysterektomi
Patienter, der havde opereret tubal okklusion, har vist sig at være fire til fem gange mere tilbøjelige til at gennemgå hysterektomi senere i livet end dem, hvis partnere gennemgik vasektomi. Der er ingen kendt biologisk mekanisme til understøttelse af en årsagssammenhæng mellem tubal ligering og efterfølgende hysterektomi, men der er en sammenhæng på tværs af alle metoder til tubal ligering.
Postablation tubal sterilisationssyndrom
Nogle kvinder, der har gennemgået tubal ligering før en endometrial ablationsprocedure , oplever cykliske eller intermitterende bækkenpine; dette kan ske hos op til 10% af kvinderne, der har gennemgået begge operationer.
Kontraindikationer
I betragtning af dets permanente karakter er tubal ligering kontraindiceret hos patienter, der ønsker fremtidig graviditet eller ønsker at få mulighed for fremtidig graviditet. I sådanne tilfælde anbefales reversible præventionsmetoder .
Da de fleste former for tubal ligering kræver abdominal kirurgi under regional eller generel anæstesi, er tubal ligering også relativt kontraindiceret hos patienter, for hvem risikoen ved kirurgi og/eller anæstesi er uacceptabelt høj i betragtning af deres andre medicinske problemer.
Fremgangsmåde teknik
Tubal ligering gennem blokering eller fjernelse af rørene kan udføres gennem en åben maveoperation , en laparoskopisk tilgang eller en hysteroskopisk tilgang. Afhængig af den valgte tilgang skal patienten undergå lokal , generel eller spinal (regional) anæstesi . Proceduren kan udføres enten umiddelbart efter afslutningen af en graviditet, betegnet en "postpartum" eller "postabortus tubal ligering", eller mere end seks uger efter afslutningen af en graviditet, betegnet en "interval tubal ligering". Trinene i steriliseringsproceduren afhænger af den type procedure, der bruges. (Se Tubal ligeringsmetoder herunder.)
Hvis patienten vælger en postpartum tubal ligering , vil proceduren yderligere afhænge af leveringsmetoden. Hvis patienten leverer via kejsersnit , fjerner kirurgen en del af eller alle æggelederne, efter at barnet er blevet født og livmoderen er blevet lukket. Anæstesi til tubal ligering vil være den samme som den, der bruges til selve kejsersnittet, normalt regional eller generel anæstesi. Hvis patienten leverer vaginalt og ønsker en tubal ligation efter fødslen, vil kirurgen normalt fjerne en del af eller alle æggelederne en eller to dage efter fødslen under den samme hospitalsindlæggelse.
Hvis patienten vælger en interval tubal ligering , vil proceduren typisk blive udført under generel anæstesi på et hospital. De fleste tuballigationer udføres laparoskopisk med et snit i navlen og nul, et eller to mindre snit i underlivet. Det er også muligt at udføre operationen uden et laparoskop ved hjælp af større abdominale snit. Det er også muligt at udføre et interval tubal ligering hysteroskopisk, som kan udføres under lokalbedøvelse, moderat sedation eller fuld generel anæstesi. Mens ingen metoder til hysteroskopisk sterilisation er i øjeblikket på markedet i USA fra 2019, de Essure var og Adiana systemer tidligere anvendt til hysteroskopisk sterilisation, og forskningsforsøg undersøger nye hysteroskopiske tilgange.
Tubal ligeringsmetoder
Der er en række metoder til at fjerne eller lukke æggelederne, hvoraf nogle er afhængige af medicinske implantater og udstyr.
Postpartum tubal ligering
Denne metode udføres umiddelbart efter en levering og fjerner et segment eller alle dele af begge æggeleder. De mest almindelige teknikker til partiel bilateral salpingectomy er Pomeroy eller Parkland procedurer. Den ti års graviditetsrate anslås til 7,5 graviditeter pr. 1000 udførte procedurer, og graviditeten uden for livmoderen estimeres til 1,5 pr. 1000 udførte procedurer.
Interval tubal ligering
Bilateral salpingektomi
Denne metode fjerner begge rør helt, fra uterus cornuae ud til tubal fimbriae. Denne metode er for nylig blevet mere populær til kvindelig sterilisering, givet beviser for at understøtte æggelederen som det potentielle oprindelsessted for nogle kræft i æggestokkene. Nogle store medicinske systemer som Kaiser Permanente Northern California har godkendt fuldstændig bilateral salpingektomi som det foretrukne middel til kvindelig sterilisering og professionelle medicinske samfund som Society of Gynecologic Oncology og American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) anbefaler at diskutere fordelene ved salpingektomi under rådgivning til sterilisering. Selvom komplet bilateral salpingektomi teoretisk set bør have en effektivitetshastighed, der nærmer sig 100 procent og eliminerer risikoen for tubal ektopisk graviditet, er der ikke tilgængelige data af høj kvalitet, der sammenligner denne metode med ældre metoder.
Bipolar koagulation
Denne metode bruger elektrisk strøm til at kauterisere dele af æggelederen, med eller uden efterfølgende deling af røret. Den ti års graviditetsrate anslås til 6,3 til 24,8 graviditeter pr. 1000 udførte procedurer, og ektopisk graviditetsrate anslås til 17,1 pr. 1000 udførte procedurer.
Monopolær koagulation
Denne metode bruger elektrisk strøm til at cauterisere røret, men tillader også strålingsstrøm at beskadige rørene yderligere, når det spredes fra koagulationsstedet. Rørene kan også transekteres efter cauterisering. Den tiårige graviditetsrate anslås til 7,5 graviditeter pr. 1000 udførte procedurer.
Tubal klip
Denne metode bruger en tubal clip (Filshie clip eller Hulka clip) til permanent at klippe æggelederne ned. Når den er påført og fastgjort, blokerer klemmen bevægelse af æg fra æggestokken til livmoderen. Den ti års graviditetsrate anslås til 36,5 graviditeter pr. 1000 udførte procedurer, og ektopisk graviditetsrate anslås til 8,5 pr. 1000 udførte procedurer.
Tubal ring (Fallope ring)
Denne metode indebærer en fordobling af æggelederne og påføring af et silastisk bånd på røret. Den tiårige graviditetsrate anslås til 17,7 graviditeter pr. 1000 udførte procedurer, og ektopisk graviditetsrate anslås til 8,5 pr. 1000 udførte procedurer.
Mindre almindeligt anvendte eller ikke længere anvendte procedurer
Irvings procedure
Denne metode placerer to ligaturer (suturer) omkring æggelederen og fjerner segmentet af røret mellem ligaturerne. De mediale ender af æggelederne på siden tættere på livmoderen er derefter forbundet med bagsiden af livmoderen selv.
Uchida tubal ligering
Denne metode indebærer at dissekere æggelederen fra det overliggende bindevæv (serosa), placere to ligaturer og udskære et segment af røret, og begraver derefter enden af æggelederen nærmest livmoderen under serosa. Dr. Uchida rapporterede ingen fejl blandt 20.000 procedurer.
Essure tubal ligering
Denne metode lukkede æggelederne gennem en hysteroskopisk tilgang ved at placere to små metal- og fiberspoler i æggelederne gennem æggelederen. Efter indsættelse dannes arvæv omkring spolerne, der blokerer æggelederne og forhindrer sæd i at nå ægget. Det blev fjernet fra det amerikanske marked i 2019.
Adiana tubal ligering
Denne metode lukkede æggelederne gennem en hysteroskopisk tilgang ved at placere to små silikonestykker i æggelederne. Under proceduren opvarmede sundhedsudbyderen en lille del af hvert æggeleder og indsætter derefter et lille stykke silikone i hvert rør. Efter proceduren dannedes arvæv omkring silikoneindsatserne, der blokerede æggelederne og forhindrede sæd i at nå ægget. Det blev fjernet fra det amerikanske marked i 2012.
Tilbageførsel eller in vitro -befrugtning efter tubal ligering
Alle tubal ligeringsprocedurer betragtes som permanente og er ikke pålideligt reversible former for prævention. Patienter, der ønsker at få mulighed for fremtidig graviditet, bør ideelt set rettes mod effektive, men reversible former for prævention, frem for steriliseringsprocedurer. Eksempler på dette omfatter intrauterine anordninger . Patienter, der ønsker graviditet efter at have gennemgået en kvindelig steriliseringsprocedure, har imidlertid to muligheder.
Tubal reversering er en type mikrokirurgi til reparation af æggelederen efter en tubal ligeringsprocedure. Succesfulde graviditetsrater efter reverseringskirurgi er 42-69%, afhængigt af den steriliseringsteknik, der blev brugt.
Alternativt kan in vitro -befrugtning (IVF) tillade patienter med fraværende eller lukkede æggeleder at gennemføre en graviditet med succes. Valget af, om man vil forsøge at vende tubal eller flytte direkte til IVF, afhænger af individuelle patientfaktorer, herunder sandsynligheden for vellykket tubal reverseringskirurgi og patientens alder.
Genopretning og rehabilitering
De fleste laparoskopiske metoder til interval tubal ligering er ambulante operationer og kræver ikke hospitalsindlæggelse natten over. Patienterne rådes til at forvente en vis ømhed, men at forvente at være klar til at udføre daglige aktiviteter 1-2 dage efter operationen. Patienter, der gennemgår tubal ligationer efter fødslen, vil ikke blive forsinket i deres udskrivelse fra hospitalet efter fødslen, og restitutionen er ikke signifikant forskellig fra normal postpartum -genopretning.
Historie
Den første moderne steriliseringsprocedure for kvinder blev udført i 1880 af Dr. Samuel Lungren fra Toledo, Ohio, i USA. Hysteroskopisk tubal ligering blev senere udviklet af Mikulicz-Radecki og Freund.
Siden udviklingen er kvindelig sterilisering periodisk blevet udført på patienter uden deres informerede samtykke, ofte specifikt rettet mod marginaliserede populationer. I betragtning af denne historie om krænkelser af menneskerettighederne kræver den nuværende steriliseringspolitik i USA en obligatorisk ventetid for tubalsterilisering på Medicaid -modtagere. Denne ventetid er ikke påkrævet for private forsikringsmodtagere, hvilket har den selektive begrænsning af lavindkomstkvinders adgang til tubalsterilisering.
Samfund og kultur
Udbredelse
Af de 64% af de gifte eller fagforbundne kvinder på verdensplan, der brugte en eller anden form for prævention, brugte cirka en tredjedel (19% af alle kvinder) kvindelig sterilisering som deres prævention, hvilket gør det til den mest almindelige præventionsmetode globalt. Andelen af kvinder, der bruger kvindelig sterilisering, varierer betydeligt mellem forskellige regioner i verden. Priserne er højest i Asien, Latinamerika og Caribien, Nordamerika, Oceanien og udvalgte lande i Vesteuropa, hvor steriliseringsgraden ofte er større end 40%; satserne i Afrika, Mellemøsten og dele af Østeuropa er imidlertid betydeligt lavere, nogle gange mindre end 2%. Anslået 180 millioner kvinder verden over har gennemgået kirurgisk sterilisering sammenlignet med cirka 42,5 millioner mænd, der har gennemgået vasektomi .
I USA bruges kvindelig sterilisering af 30% af ægtepar og 22% af kvinder, der bruger enhver form for prævention, hvilket gør den til den næstmest populære prævention efter p-piller . Lidt mere end 8,2 millioner kvinder i USA bruger tubal ligering som deres vigtigste præventionsform, og cirka 643.000 kvindelige sterilisationsprocedurer udføres hvert år i USA.