Levertransplantation -Liver transplantation

Levertransplantation
Human Hepar.jpg
En sund menneskelig lever fjernet ved obduktion
Specialitet Hepatologi , Transplantationskirurgi
Komplikationer Primær manglende funktion af graft, hepatisk arterietrombose , portalvenetrombose , galdestenose, galdelækage, iskæmisk kolangiopati

Levertransplantation eller levertransplantation er erstatningen af ​​en syg lever med den raske lever fra en anden person ( allograft ). Levertransplantation er en behandlingsmulighed for leversygdom i slutstadiet og akut leversvigt, selvom tilgængeligheden af ​​donororganer er en væsentlig begrænsning. Den mest almindelige teknik er ortotopisk transplantation, hvor den oprindelige lever fjernes og erstattes af donororganet i samme anatomiske position som den oprindelige lever. Den kirurgiske procedure er kompleks og kræver omhyggelig høst af donororganet og omhyggelig implantation i modtageren. Levertransplantation er stærkt reguleret og udføres kun på udpegede transplantationsmedicinske centre af højtuddannede transplantationslæger og støttende medicinske team. Varigheden af ​​operationen varierer fra 4 til 18 timer afhængigt af resultatet. Gunstige resultater kræver omhyggelig screening for kvalificerede modtagere samt et velkalibreret live- eller døddonormatch .

Medicinske anvendelser

Levertransplantation er en potentiel behandling af akutte eller kroniske tilstande, som forårsager irreversibel og alvorlig ("slutstadie") leverdysfunktion. Da proceduren indebærer relativt høje risici, er ressourcekrævende og kræver store livsændringer efter operationen, er den forbeholdt alvorlige omstændigheder.

At bedømme passende/effektivitet af levertransplantation fra sag til sag er kritisk vigtig ( se Kontraindikationer ), da resultaterne er meget varierende.

Kontraindikationer

Selvom levertransplantation er den mest effektive behandling for mange former for leversygdom i slutstadiet, gør den enorme begrænsning i tilgængeligheden af ​​allograft (donor) og vidt forskellige post-kirurgiske resultater, at sagsvalg er kritisk vigtigt. Vurdering af en persons transplantationsberettigelse foretages af et tværfagligt team, der omfatter kirurger, læger, psykologer og andre udbydere.

Det første trin i evalueringen er at afgøre, om patienten har en irreversibel lever-baseret sygdom, som vil blive helbredt ved at få en ny lever. De med sygdomme, der primært er baseret uden for leveren eller har spredt sig ud over leveren, betragtes således generelt som dårlige kandidater. Nogle eksempler omfatter:

  • en person med fremskreden leverkræft, med kendt/sandsynligt spredning ud over leveren
  • aktiv alkohol/stofbrug
  • alvorlig hjerte-/lungesygdom
  • eksisterende højt kolesteroltal hos patienten
  • svær Wilsons sygdom
  • dyslipidæmi

Det er vigtigt, at mange kontraindikationer til levertransplantation anses for reversible; en person, der oprindeligt blev anset for "ikke-transplantationsberettiget", kan senere blive en gunstig kandidat, hvis deres situation ændrer sig. Nogle eksempler omfatter:

  • delvis behandling af leverkræft, således at risikoen for spredning ud over leveren mindskes (for dem med primær levercancer eller sekundær spredning til leveren, vil det medicinske team sandsynligvis stole meget på udtalelsen fra patientens primære udbyder, onkologen og radiolog)
  • ophør med stofbrug (afholdenhedsperioden varierer)
  • forbedring af hjertefunktionen, fx ved perkutan koronar intervention eller bypass-operation
  • behandlet HIV-infektion ( se Særlige populationer )
  • for dem med højt kolesterol- eller triglyceridniveau eller andre dyslipidæmier, ved at bruge livsstilsændringer (kost, portioner, motion) og medicin og rådgivning for at sænke ens niveauer og for at kontrollere enhver hyperglykæmi eller (præ-)diabetes eller fedme

Risici/komplikationer

Afstødning af transplantat

Efter en levertransplantation kan immunmedieret afstødning (også kendt som afstødning ) af allotransplantatet ske til enhver tid. Afvisning kan vise sig med laboratoriefund: forhøjet AST, ALT, GGT; unormale leverfunktionsværdier, såsom protrombintid, ammoniakniveau, bilirubinniveau, albuminkoncentration; og unormalt blodsukker. Fysiske fund kan omfatte encefalopati, gulsot, blå mærker og blødningstendenser. Andre uspecifikke præsentationer kan omfatte utilpashed, anoreksi, muskelsmerter, lav feber, let stigning i hvidt blodtal og ømhed på transplantatstedet.

Tre typer transplantatafstødning kan forekomme: hyperakut afstødning, akut afstødning og kronisk afstødning.

  • Hyperakut afstødning er forårsaget af præformede antidonorantistoffer. Det er karakteriseret ved bindingen af ​​disse antistoffer til antigener på vaskulære endotelceller. Komplementaktivering er involveret, og effekten er normalt dyb. Hyperakut afstødning sker inden for minutter til timer efter transplantationsproceduren.
  • Akut afstødning medieres af T-celler (versus B-celle-medieret hyperakut afstødning). Det involverer direkte cytotoksicitet og cytokinmedierede veje. Akut afstødning er det mest almindelige og det primære mål for immunsuppressive midler. Akut afstødning ses normalt inden for dage eller uger efter transplantationen.
  • Kronisk afstødning er tilstedeværelsen af ​​ethvert tegn og symptom på afstødning efter et år. Årsagen til kronisk afstødning er stadig ukendt, men en akut afstødning er en stærk prædiktor for kroniske afstødninger.

Biliære komplikationer

Biliære komplikationer omfatter galdestenose, galdelækage og iskæmisk kolangiopati. Risikoen for iskæmisk kolangiopati stiger med længere varighed af kold iskæmi-tid, som er det tidspunkt, hvor organet ikke modtager blodgennemstrømning (efter død/fjernelse indtil transplantatplacering).

Vaskulære komplikationer

Vaskulære komplikationer omfatter trombose , stenose, pseudoaneurisme og ruptur af leverarterien. Venøse komplikationer forekommer sjældnere sammenlignet med arterielle komplikationer og omfatter trombose eller stenose af portvenen, levervenen eller vena cava.

Teknik

Før transplantation kan leverstøttebehandling være indiceret (bro-til-transplantation). Kunstig leverstøtte som leverdialyse eller biokunstig leverstøttekoncepter er i øjeblikket under præklinisk og klinisk evaluering. Stort set alle levertransplantationer udføres på en ortotopisk måde; det vil sige, at den oprindelige lever fjernes, og den nye lever placeres på samme anatomiske placering. Transplantationsoperationen kan konceptualiseres som bestående af hepatektomifasen (leverfjernelse), den anhepatiske fase (ingen lever) og postimplantationsfasen. Operationen sker gennem et stort snit i den øvre del af maven. Hepatektomien involverer opdeling af alle ledbånd til leveren, såvel som den fælles galdegang, leverarterien, levervenen og portvenen. Normalt fjernes den retrohepatiske del af vena cava inferior sammen med leveren, selvom en alternativ teknik bevarer modtagerens vena cava ("piggyback"-teknik).

Donorens blod i leveren vil blive erstattet af en iskold organopbevaringsopløsning, såsom UW ( Viaspan ) eller HTK , indtil allotransplantat-leveren er implanteret. Implantation involverer anastomoser (forbindelser) af vena cava inferior, portvenen og leverarterien. Efter at blodgennemstrømningen er genoprettet til den nye lever, konstrueres galdevejs-anastomosen, enten til modtagerens egen galdegang eller til tyndtarmen. Operationen tager normalt mellem fem og seks timer, men kan være længere eller kortere på grund af operationens sværhedsgrad og kirurgens erfaring.

Det store flertal af levertransplantationer bruger hele leveren fra en ikke-levende donor til transplantationen, især for voksne modtagere. Et stort fremskridt i pædiatrisk levertransplantation var udviklingen af ​​reduceret størrelse levertransplantation, hvor en del af en voksen lever bruges til et spædbarn eller et lille barn. Yderligere udviklinger på dette område omfattede split levertransplantation, hvor en lever bruges til transplantationer for to modtagere, og levende donor levertransplantation, hvor en del af en rask persons lever fjernes og bruges som allograft. Levende donor levertransplantation for pædiatriske modtagere involverer fjernelse af ca. 20 % af leveren ( Couinaud segment 2 og 3).

Yderligere fremskridt inden for levertransplantation involverer kun resektion af leverens lap involveret i tumorer, og den tumorfrie lap forbliver i modtageren. Dette fremskynder restitutionen, og patientopholdet på hospitalet forkortes hurtigt til inden for 5-7 dage.

Radiofrekvensablation af levertumoren kan bruges som bro i afventning af levertransplantation.

Køling

Mellem fjernelse fra donor og transplantation til modtageren opbevares allotransplantatleveren i en temperaturkølet konserveringsopløsning. Den reducerede temperatur sænker nedbrydningsprocessen fra normale metaboliske processer, og selve opbevaringsopløsningen er designet til at modvirke de uønskede virkninger af kold iskæmi. Selvom denne "statiske" køleopbevaringsmetode længe har været standardteknik, er forskellige dynamiske konserveringsmetoder under undersøgelse. For eksempel har systemer, der bruger en maskine til at pumpe blod gennem den eksplanterede lever (efter at den er høstet fra kroppen) under en overførsel opnået en vis succes ( se Forskningsafsnittet for mere ).

Levende donortransplantation

Volumengengivelsesbillede oprettet med computertomografi , som kan bruges til at evaluere volumen af ​​leveren fra en potentiel donor

Levende donor levertransplantation (LDLT) er i de seneste årtier dukket op som en kritisk kirurgisk mulighed for patienter med leversygdom i slutstadiet, såsom skrumpelever og/eller hepatocellulært karcinom , der ofte kan tilskrives en eller flere af følgende: langvarig alkoholmisbrugsforstyrrelse , langvarig ubehandlet hepatitis C -infektion, langvarig ubehandlet hepatitis B - infektion. Konceptet med LDLT er baseret på (1) den menneskelige levers bemærkelsesværdige regenerative kapacitet og (2) den udbredte mangel på dødelige lever for patienter, der venter på transplantation . I LDLT fjernes et stykke sund lever kirurgisk fra en levende person og transplanteres til en modtager, umiddelbart efter at modtagerens syge lever er blevet fjernet helt.

Historisk set begyndte LDLT med terminale pædiatriske patienter, hvis forældre var motiverede til at risikere at donere en del af deres kompatible sunde lever for at erstatte deres børns svigtende. Den første rapport om vellykket LDLT var af Silvano Raia ved University of Sao Paulo Fakultet for Medicin i juli 1989. Den blev fulgt af Christoph Broelsch ved University of Chicago Medical Center i november 1989, da to-årige Alyssa Smith modtog en del af hendes mors lever. Kirurger indså til sidst, at voksen-til-voksen LDLT også var muligt, og nu er praksis almindelig i nogle få velrenommerede medicinske institutter. Det anses for at være mere teknisk krævende end selv standard, kadaverisk donor-levertransplantation og udgør også de etiske problemer, der ligger til grund for indikationen af ​​en større kirurgisk operation ( hemihepatektomi eller relateret procedure) på et sundt menneske. I forskellige tilfældeserier er risikoen for komplikationer hos donoren omkring 10 %, og meget lejlighedsvis er der behov for en anden operation. Almindelige problemer er galdefistel , gastrisk stase og infektioner ; de er mere almindelige efter fjernelse af højre leverlap. Død efter LDLT er blevet rapporteret med 0 % (Japan), 0,3 % (USA) og <1 % (Europa), med risiko for at falde yderligere, efterhånden som kirurger får mere erfaring med denne procedure. Siden loven blev ændret for at tillade altruistiske ikke-rettede levende organdonationer i Storbritannien i 2006, fandt den første altruistiske levende leverdonation sted i Storbritannien i december 2012.

Hos en typisk voksen LDLT-modtager fjernes 55 til 70 % af leveren (den højre lap) fra en sund levende donor. Donorens lever vil regenerere og nærme sig 100 % funktion inden for 4-6 uger, og vil næsten nå fuld volumetrisk størrelse med rekapitulation af den normale struktur kort derefter. Det kan være muligt at fjerne op til 70 % af leveren fra en sund levende donor uden skade i de fleste tilfælde. Den transplanterede del vil også nå fuld funktion og den passende størrelse hos modtageren, selvom det vil tage længere tid end for donoren.

Levende donorer står over for risici og/eller komplikationer efter operationen. Blodpropper og galdeproblemer har mulighed for at opstå i donoren efter operationen, men disse problemer afhjælpes forholdsvis let. Selvom døden er en risiko, som en levende donor skal være villig til at acceptere før operationen, er dødeligheden for levende donorer i USA lav. LDLT-donorens immunsystem formindskes som et resultat af, at leveren regenererer, så visse fødevarer, som normalt ville forårsage mavebesvær, kan forårsage alvorlig sygdom.

Donorkrav

CT-scanning udført for evaluering af en potentiel donor. Billedet viser en usædvanlig variation af leverarterie. Den venstre leverarterie forsyner ikke kun venstre lap, men også segment 8. Anatomien gør donation af højre lap umulig. Selv brugt som donation af venstre lap eller lateralt segment, ville det være meget teknisk udfordrende ved anastomosering af de små arterier.

Ethvert medlem af familien, forældre, søskende, barn, ægtefælle eller en frivillig kan donere deres lever. Kriterierne for en leverdonation omfatter:

  • At være ved godt helbred
  • At have en blodtype, der matcher eller er kompatibel med modtagerens, selvom nogle centre nu udfører blodgruppe-inkompatible transplantationer med særlige immunsuppressionsprotokoller.
  • At have et velgørende ønske om donation uden økonomisk motivation
  • At være mellem 20 og 60 år (18 til 60 år nogle steder)
  • Har et vigtigt personligt forhold til modtageren
  • At være af lignende eller større størrelse end modtageren
  • Før man bliver en levende donor, skal donoren gennemgå en test for at sikre, at individet er fysisk velegnet, ved fremragende helbred og ikke har ukontrolleret forhøjet blodtryk, leversygdom, diabetes eller hjertesygdom. Nogle gange udføres CT-scanninger eller MRI'er for at afbilde leveren. I de fleste tilfælde udføres oparbejdningen på 2-3 uger.

Komplikationer

Levende donoroperationer udføres på et større center. Meget få personer har brug for blodtransfusioner under eller efter operationen. Alle potentielle donorer bør vide, at der er 0,5 til 1,0 procent chance for død. Andre risici ved at donere en lever omfatter blødning, infektion, smertefuldt snit, mulighed for blodpropper og langvarig bedring. Langt de fleste donorer nyder fuldstændig og fuld restitution inden for 2-3 måneder.

Pædiatrisk transplantation

Hos børn er der på grund af deres mindre bughule kun plads til et delvist segment af leveren, normalt venstre lap af donorens lever. Dette er også kendt som en "splittet" levertransplantation. Der kræves fire anastomoser til en "splittet" levertransplantation: hepaticojejunostomi (galdedrænage , der forbinder til en roux-lem af jejunum ), portalvenøs anatomose, hepatisk arteriel anastomose og inferior vena cava anastomose.

Hos børn er levende leverdonortransplantation blevet meget accepteret. Tilgængeligheden af ​​voksne forældre, der ønsker at donere et stykke af leveren til deres børn/spædbørn, har reduceret antallet af børn, der ellers ville være døde i vente på en transplantation. At have en forælder som donor har også gjort det meget nemmere for børn – fordi begge patienter er på samme hospital og kan være med til at booste hinandens moral.

Fordele

Der er flere fordele ved levende leverdonortransplantation frem for døddonortransplantation, herunder:

  • Transplantation kan udføres på valgfri basis, fordi donoren er let tilgængelig
  • Der er færre muligheder for komplikationer og død, end der ville være, mens man venter på en dødsorgandonor
  • På grund af donormangel har UNOS sat grænser for tildeling af dødelige organer til udlændinge, der søger lægehjælp i USA. Med tilgængeligheden af ​​levende donortransplantation vil dette nu give udlændinge en ny mulighed for at søge lægehjælp i USA.

Screening for donorer

Levende donortransplantation er en tværfaglig tilgang. Alle levende leverdonorer gennemgår medicinsk evaluering. Hvert hospital, der udfører transplantationer, har dedikerede sygeplejersker, der giver specifik information om proceduren og besvarer spørgsmål, som familier måtte have. Under evalueringsprocessen sikres fortrolighed for den potentielle donor. Der gøres alt for at sikre, at organdonation ikke sker ved tvang fra andre familiemedlemmer. Transplantationsteamet giver både donoren og familien grundig rådgivning og støtte, som fortsætter, indtil fuld bedring er foretaget.

Alle donorer vurderes medicinsk for at sikre, at de kan gennemgå operationen. Donorens og modtagerens blodtype skal være forenelige, men ikke altid identiske. Andre ting, der vurderes forud for operationen, omfatter donorleverens anatomi. Men selv med milde variationer i blodkar og galdegange er kirurger i dag i stand til at udføre transplantation uden problemer. Det vigtigste kriterium for en levende leverdonor er at have et fremragende helbred.

Immunsuppression efter transplantation

Som de fleste andre allotransplantater vil en levertransplantation blive afvist af modtageren, medmindre der anvendes immunsuppressive lægemidler. De immunsuppressive regimer for alle solide organtransplantater er ret ens, og en række midler er nu tilgængelige. De fleste levertransplanterede modtager kortikosteroider plus en calcineurinhæmmer såsom tacrolimus eller ciclosporin (også stavet cyclosporin og cyclosporin) plus en purinantagonist såsom mycophenolatmofetil . Det kliniske resultat er bedre med tacrolimus end med ciclosporin i det første år af levertransplantation. Hvis patienten har en comorbiditet såsom aktiv hepatitis B, administreres høje doser af hepatitis B immunoglubiner til levertransplanterede patienter.

På grund af både den farmakologiske immunsuppression og immunsuppressionen af ​​underliggende leversygdom, anbefales det stærkt at vaccinere mod sygdomme, der kan forebygges ved vaccination, før og efter levertransplantation. Vaccinetilbageholdenhed hos transplanterede modtagere er mindre end i den generelle befolkning.

Levertransplantation er unik ved, at risikoen for kronisk afstødning også falder over tid, selvom langt de fleste modtagere skal tage immunsuppressiv medicin resten af ​​livet. Det er muligt langsomt at blive taget af anti-afstødningsmedicin, men kun i visse tilfælde. Det er en teori om, at leveren kan spille en endnu ukendt rolle i modningen af ​​visse celler, der vedrører immunsystemet . Der er mindst én undersøgelse foretaget af Thomas E. Starzls team ved University of Pittsburgh , som bestod af knoglemarvsbiopsier taget fra sådanne patienter, som viser genotypisk kimærisme i knoglemarven hos levertransplanterede modtagere.

Restitution og resultater

Prognosen efter levertransplantation er variabel, afhængig af det generelle helbred, operationens tekniske succes og den underliggende sygdomsproces, der påvirker leveren. Der er ingen nøjagtig model til at forudsige overlevelsesrater; dem med transplantation har en 58% chance for at overleve 15 år. Svigt af den nye lever ( primær ikke-funktion ved levertransplantation eller PNF ) forekommer i 10% til 15% af alle tilfælde. Disse procenter er bidraget til af mange komplikationer. Tidlig graftsvigt skyldes sandsynligvis allerede eksisterende sygdom i det donerede organ. Andre omfatter tekniske fejl under operationen, såsom revaskularisering, der kan føre til et ikke-fungerende transplantat.

Historie

Som med mange eksperimentelle modeller brugt i tidlig kirurgisk forskning, blev de første forsøg på levertransplantation udført på hunde. De tidligste offentliggjorte rapporter om hundelevertransplantationer blev udført i 1954 af Vittorio Staudacher på Opedale Maggiore Policlinico i Milano, Italien. Dette indledende forsøg varierede betydeligt fra nutidige teknikker; for eksempel rapporterede Staudacher om "arterialisering" af donorportvenen via modtagerens leverarterie og brug af cholecystostomi til galdedrænage.

Det første forsøg på human levertransplantation blev udført i 1963 af Thomas Starzl , selvom den pædiatriske patient døde intraoperativt på grund af ukontrolleret blødning. Flere efterfølgende forsøg fra forskellige kirurger forblev mislykkede indtil 1967, hvor Starzl transplanterede en 19 måneder gammel pige med hepatoblastom , som var i stand til at overleve i over et år, før hun døde af metastatisk sygdom. På trods af udviklingen af ​​levedygtige kirurgiske teknikker forblev levertransplantation eksperimentel gennem 1970'erne, med et års patientoverlevelse i nærheden af ​​25 %. Introduktionen af ​​ciclosporin af Sir Roy Calne , professor i kirurgi Cambridge, forbedrede markant patientresultater, og i 1980'erne sås anerkendelse af levertransplantation som en standard klinisk behandling for både voksne og pædiatriske patienter med passende indikationer. Levertransplantation udføres nu på over hundrede centre i USA, såvel som adskillige centre i Europa og andre steder.

Den begrænsede forsyning af leverallotransplantater fra ikke-levende donorer i forhold til antallet af potentielle modtagere ansporede udviklingen af ​​levende donor-levertransplantation . Den første altruistiske levende leverdonation i Storbritannien blev udført i december 2012 på St James University Hospital Leeds.

Samfund og kultur

Berømte levertransplanterede modtagere

Se også: Kategori: Levertransplantationsmodtagere og Liste over organtransplantationsdonorer og -modtagere

Forskningsvejledninger

Køling

Der er stigende interesse for at forbedre metoder til konservering af allotransplantater efter organhøst. Standard "statisk kold opbevaring" teknik er afhængig af nedsat temperatur for at bremse anaerob metabolisk nedbrydning. Dette undersøges i øjeblikket ved kulde (hypotermisk), kropstemperatur (normotermisk) og under kropstemperatur (subnormotermisk). Hypotermisk maskinperfusion er blevet brugt med succes på Columbia University og på University of Zurich. En undersøgelse fra 2014 viste, at leverkonserveringstiden kunne forlænges betydeligt ved hjælp af en superkølingsteknik, som bevarer leveren ved minusgrader (-6 °C). For nylig viste det første randomiserede kontrollerede kliniske forsøg, der sammenlignede maskinkonservering med konventionel køleopbevaring, sammenlignelige resultater , med bedre tidlig funktion, færre kasserede organer og længere konserveringstider sammenlignet med koldt opbevarede lever.

Særlige populationer

Alkoholafhængighed

Den høje forekomst af levertransplantationer givet til dem med alkoholisk cirrose har ført til en tilbagevendende kontrovers om sådanne patienters berettigelse til levertransplantation. Kontroversen stammer fra synet på alkoholisme som en selvforskyldt sygdom og opfattelsen af, at de med alkohol-inducerede skader fratager andre patienter, som kunne anses for at være mere fortjente. Det er en vigtig del af udvælgelsesprocessen at differentiere transplantationskandidater, der har alkoholmisbrug, i modsætning til dem, der var modtagelige for ikke-afhængig alkoholbrug. Sidstnævnte, der får kontrol over alkoholforbruget, har en god prognose efter transplantation. Når først en diagnose af alkoholisme er etableret, er det dog nødvendigt at vurdere sandsynligheden for fremtidig ædruelighed.

HIV

Historisk set blev HIV betragtet som en absolut kontraindikation for levertransplantation. Dette skyldtes til dels bekymring for, at infektionen ville blive forværret af den immunsuppressive medicin, som er påkrævet efter transplantation.

Men med fremkomsten af ​​højaktiv antiretroviral terapi (HAART) har mennesker med HIV meget forbedret prognose. Transplantation kan tilbydes selektivt, selvom hensyntagen til det generelle helbred og livsbetingelser stadig kan være begrænsende. Ukontrolleret HIV-sygdom (AIDS) er fortsat en absolut kontraindikation.

Referencer

Yderligere læsning

eksterne links