Toksisk epidermal nekrolyse - Toxic epidermal necrolysis

Giftig epidermal nekrolyse
Andre navne Lyell syndrom, Lyells syndrom
Giftig-epidermal-nekrolyse.jpg
Karakteristisk hudtab af toksisk epidermal nekrolyse
Specialitet Dermatologi
Symptomer Feber, hudblærer, hudskalning, smertefuld hud, røde øjne
Komplikationer Dehydrering , sepsis , lungebetændelse , multiple organsvigt .
Almindelig start Alder> 40
Risikofaktorer HIV/AIDS , systemisk lupus erythematosus , genetik
Diagnostisk metode > 30% af den involverede hud, hudbiopsi
Differential diagnose Skoldkopper , stafylokok epidermolyse , stafylokok skoldet hudsyndrom , autoimmun bulløs sygdom
Behandling Indlæggelse, stop af årsagen, smertestillende medicin
Prognose Dødelighed 20–50%
Frekvens 1-2 pr. Million om året (sammen med SJS)

Toksisk epidermal nekrolyse ( TEN ) er en form for alvorlig hudreaktion . Sammen med Stevens -Johnsons syndrom (SJS) danner det et spektrum af sygdomme, hvor TEN er mere alvorlig. Tidlige symptomer omfatter feber og influenzalignende symptomer . Et par dage senere begynder huden at blære og skrælle og danne smertefulde råområder. Slimhinder , såsom munden, er også typisk involveret. Komplikationer omfatter dehydrering , sepsis , lungebetændelse og mangel på flere organer .

Den mest almindelige årsag er visse lægemidler såsom lamotrigin , carbamazepin , allopurinol , sulfonamidantibiotika og nevirapin . Andre årsager kan omfatte infektioner såsom Mycoplasma pneumoniae og cytomegalovirus, eller årsagen kan forblive ukendt. Risikofaktorer omfatter HIV/AIDS og systemisk lupus erythematosus . Diagnosen er baseret på en hudbiopsi og involvering af mere end 30% af huden. TEN er en type alvorlige kutane bivirkninger (SCAR) sammen med SJS, en SJS/TEN og lægemiddelreaktion med eosinofili og systemiske symptomer . Det kaldes SJS, når mindre end 10% af huden er involveret og en mellemform med 10 til 30% involvering. Erythema multiforme (EM) betragtes generelt som en separat tilstand.

Behandlingen foregår typisk på hospitalet, f.eks. På en brændenhed eller intensivafdeling . Indsatsen omfatter at stoppe årsagen, smertestillende medicin og antihistaminer . Antibiotika , intravenøse immunglobuliner og kortikosteroider kan også anvendes. Behandlinger ændrer typisk ikke forløbet af den underliggende sygdom. Sammen med SJS påvirker det 1 til 2 personer pr. Million om året. Det er mere almindeligt hos kvinder end mænd. Typisk debut er over 40 år. Huden vokser normalt igen over to til tre uger; men bedring kan tage måneder, og de fleste sidder tilbage med kroniske problemer.

tegn og symptomer

Prodrome

TEN resulterer i sidste ende i omfattende hudinddragelse med rødme , nekrose og frigørelse af det øverste (epidermale) lag af hud og slimhinde. Inden disse alvorlige fund udvikler sig, har folk ofte en influenzalignende prodrom med hoste, løbende næse, feber, nedsat appetit og utilpashed . En historie om lægemiddeleksponering eksisterer i gennemsnit 14 dage (fra 1-4 uger) før symptomernes begyndelse, men kan resultere så tidligt som 48 timer, hvis det er en reexponering.

Hudfund

Indledende hudfund omfatter rød-lilla, mørke, flade pletter kendt som makulaer, der starter på bagagerummet og spredes derfra. Disse hudlæsioner forvandles derefter til store blærer . Den berørte hud kan derefter blive nekrotisk eller falde ned fra kroppen og skrælle af i store skår.

  • Giftig epidermal nekrolyse på benene

  • TENS Blærer på dag 4

    De nye blærer på dag 4 i en forekomst af TEN'er

  • TENS patient tilbage

    Bagsiden af ​​en TEN -patient på dag 10, på toppen af ​​tilstanden

Slimhindefund

Næsten alle mennesker med TEN har også mundtlig, øjen- og genital involvering. Smertefulde skorper og erosioner kan udvikle sig på enhver slimhindeoverflade . Munden bliver blæret og eroderet, hvilket gør spisning vanskelig og nogle gange nødvendiggør fodring gennem et nasogastrisk rør gennem næsen eller et gastrisk rør direkte ind i maven. Øjnene kan blive hævede, skorpe og sårdannelse, hvilket kan føre til potentiel blindhed. Det mest almindelige problem med øjnene er alvorlig konjunktivitis .

Komplikationer

Dem, der overlever den akutte fase af TEN, lider ofte af langsigtede komplikationer, der påvirker hud og øjne. Hudmanifestationer kan omfatte ardannelse, eruptiv melanocytisk nevi , vulvovaginal stenose og dyspareuni . Epitelet i luftrøret, bronkierne eller mave -tarmkanalen kan være involveret i SJS og TEN. Okulære symptomer er den mest almindelige komplikation i TEN, der opleves af 20–79% af dem med TEN, selv af dem, der ikke oplever umiddelbare okulære manifestationer. Disse kan omfatte tørre øjne , fotofobi , symblepharon , arv på hornhinden eller xerose , subkonjunktival fibrose, trichiasis , nedsat synsskarphed og blindhed.

årsag

Det er rapporteret, at lægemiddelreaktioner forårsager 80–95% af TEN -tilfælde.

De lægemidler, der oftest er impliceret i TEN, er:

TEN er også blevet rapporteret at skyldes infektion med Mycoplasma pneumoniae eller denguevirus . Kontrastmidler anvendt i billeddannelsesundersøgelser samt transplantation af knoglemarv eller organer er også blevet knyttet til TEN -udvikling.

HIV

HIV-positive personer har 1000 gange risikoen for at udvikle SJS/TEN sammenlignet med den generelle befolkning. Årsagen til denne øgede risiko er ikke klar.

Genetik

Visse genetiske faktorer er forbundet med øget risiko for TEN. For eksempel har visse HLA-typer, såsom HLA-B*1502, HLA-A*3101, HLA-B*5801 og HLA-B*57: 01, set at være forbundet med TEN-udvikling, når de udsættes for specifikke lægemidler .

Patogenese

Immunsystemets rolle i den præcise patogenese af TEN er stadig uklar. Det ser ud til, at en bestemt type immuncelle ( cytotoksisk CD8+ T -celle ) primært er ansvarlig for keratinocytdød og efterfølgende hudafløsning. Keratinocytter er cellerne, der findes lavere i epidermis og specialiserer sig i at holde de omgivende hudceller sammen. Det teoretiseres, at CD8+ immunceller bliver overaktive ved stimulation fra lægemidler eller stofmetabolitter. CD8+ T -celler formidler derefter keratinocytcelledød gennem frigivelse af et antal molekyler, herunder perforin, granzym B og granulysin. Andre midler, herunder tumornekrosefaktor alfa og fas ligand, ser også ud til at være involveret i TEN -patogenese.

Diagnose

Diagnosen TEN er baseret på både kliniske og histologiske fund. Tidlig TEN kan ligne ikke-specifikke lægemiddelreaktioner, så klinikere bør opretholde et højt mistankeindeks for TEN. Tilstedeværelsen af ​​oral, okulær og/eller genital mucositis er nyttig diagnostisk, da disse fund er til stede hos næsten alle patienter med TEN. Den Nikolsky sign (en adskillelse af den papillære dermis fra det basale lag ved forsigtigt sideværts tryk) og Asboe-Hansen tegn (en sideværts forlængelse af bullae med tryk) er også nyttige diagnostiske tegn fundet i patienter med TEN.

I betragtning af den betydelige sygelighed og dødelighed fra TEN samt forbedring af resultatet fra hurtig behandling, er der betydelig interesse i opdagelsen af ​​serumbiomarkører til tidlig diagnose af TEN. Serumgranulysin og serumprotein B1 (HMGB1) i serum med høj mobilitet er blandt nogle få af de markører, der undersøges, og som har vist løfte i tidlig forskning.

Histologi

Endegyldig diagnose af TEN kræver ofte biopsibekræftelse. Histologisk viser tidlige TEN spredte nekrotiske keratinocytter. I mere avanceret TEN visualiseres epidermal nekrose i fuld tykkelse med subepidermal spaltning og ringe inflammatorisk infiltrat i papillærhuden . Epidermal nekrose fundet på histologi er et følsomt, men uspecifikt fund for TEN.

  • Konfluent epidermal nekrose, lav mag

  • Konfluent epidermal nekrose, høj mag

Differential diagnose

Behandling

Den primære behandling af TEN er afbrydelse af årsagsfaktor (er), sædvanligvis et fornærmende lægemiddel, tidlig henvisning og håndtering på brændende enheder eller intensivafdelinger , understøttende behandling og ernæringsstøtte.

Nuværende litteratur understøtter ikke overbevisende brug af nogen adjuvant systemisk terapi. Den første interesse for Intravenøs immunglobulin (IVIG) kom fra forskning, der viste, at IVIG kunne hæmme Fas-FasL-medieret keratinocytapoptose in vitro. Desværre afslører forskningsundersøgelser modstridende støtte til brug af IVIG til behandling af TEN. Evnen til at drage mere generaliserede konklusioner fra forskning til dato har været begrænset af mangel på kontrollerede forsøg og inkonsekvens i undersøgelsesdesign med hensyn til sygdommens sværhedsgrad, IVIG -dosis og tidspunkt for IVIG -administration. Større forsøg af høj kvalitet er nødvendige for at vurdere den faktiske fordel ved IVIG i TEN.

Talrige andre adjuvante behandlinger er blevet forsøgt i TEN, herunder kortikosteroider , ciclosporin , cyclophosphamid , plasmaferese , pentoxifyllin , acetylcystein , ulinastatin , infliximab og granulocytkolonistimulerende faktorer (hvis der er TEN-associeret leukopeni ). Der er blandet dokumentation for brug af kortikosteroider og ringe beviser for de andre behandlinger. En metaanalyse fra 2002 konkluderede, at der ikke er pålidelige beviser for behandlingen af ​​TEN. Thalidomid viste ingen fordel og var forbundet med øget dødelighed sammenlignet med placebo.

Prognose

Dødeligheden for toksisk epidermal nekrolyse er 25-30%. Personer med SJS eller TEN forårsaget af en medicin har en bedre prognose, jo tidligere den forårsagende medicin trækkes tilbage. Tab af huden efterlader patienter sårbare over for infektioner fra svampe og bakterier og kan resultere i sepsis , den største dødsårsag i sygdommen. Døden skyldes enten infektion eller åndedrætsbesvær, som enten skyldes lungebetændelse eller beskadigelse af luftvejens foringer. Mikroskopisk analyse af væv (især graden af ​​dermal mononuclear inflammation og graden af ​​inflammation generelt) kan spille en rolle i bestemmelsen af ​​prognosen for de enkelte tilfælde.

Alvorligheds score

"Alvorligheden af ​​sygdomsscore for toksisk epidermal nekrolyse" (SCORTEN) er et scoringssystem udviklet til at vurdere sværhedsgraden af ​​TEN og forudsige dødelighed hos patienter med akut TEN.

Der gives et point for hver af følgende faktorer:

  • alder> 40
  • puls> 120 slag/minut
  • bærer diagnosen kræft
  • adskillelse af epidermis på mere end ti procent af kropsoverfladearealet (BSA) på dag 1.
  • Blodurinstof Kvælstof> 28 mg/dL
  • Glukose> 252 mg/dL (14 mmol/L)
  • Bicarbonat <20mEq/L

Score

  • 0–1: 3,2% dødelighed
  • 2: 12,2% dødelighed
  • 3: 35,3% dødelighed
  • 4: 58,3% dødelighed
  • ≥5: 90% dødelighed

Bemærk at dette scoringssystem er mest værdifuldt, når det bruges på den første og tredje indlæggelsesdag, og det kan undervurdere dødeligheden hos patienter med luftvejssymptomer.

Referencer

eksterne links

Klassifikation
Eksterne ressourcer