Parenteral ernæring - Parenteral nutrition

Parenteral ernæring
Tpn 3bag.jpg
Hjem TPN formel

Parenteral ernæring ( PN ) er fodring af ernæringsprodukter til en person intravenøst og omgår den sædvanlige proces med spisning og fordøjelse. Produkterne fremstilles af farmaceutiske sammensætningsvirksomheder. Personen modtager en ernæringsmæssig blanding efter en formel, herunder glukose , salte , aminosyrer , lipider og vitaminer og kostmineraler . Det kaldes total parenteral ernæring ( TPN ) eller total næringsstofblanding ( TNA ), når der ikke opnås signifikant ernæring ad andre veje, og delvis parenteral ernæring ( PPN ), når ernæring også er delvist enterisk . Det kaldes perifer parenteral ernæring ( PPN ), når det administreres gennem veneadgang i et lem frem for gennem en central vene som central venøs ernæring ( CVN ).

Medicinske anvendelser

Total parenteral ernæring (TPN) tilvejebringes, når mave -tarmkanalen ikke er funktionel på grund af en afbrydelse i dens kontinuitet (den er blokeret eller har en lækage - en fistel ) eller fordi dens absorptionsevne er forringet. Det er blevet brugt til komatøse patienter, selvom enteral fodring normalt er at foretrække og mindre tilbøjelig til komplikationer. Parenteral ernæring bruges til at forhindre underernæring hos patienter, der ikke er i stand til at opnå tilstrækkelige næringsstoffer oralt eller enteralt . Society of Critical Care Medicine (SCCM) og American Society for Parenteral and Enteral Nutrition anbefaler at vente til den syvende dag i hospitalsbehandling.

Absolutte indikationer for TPN

Sygdomme, der kræver brug af TPN, omfatter:

Mave -tarm -lidelser

TPN kan være den eneste mulige løsning for at give ernæring til patienter, der ikke har et fungerende mave -tarmkanal, eller som har lidelser, der kræver fuldstændig tarmhvile, herunder tarmobstruktion , tarmsyndrom , gastroschisis , langvarig diarré uanset årsag, meget alvorlig Crohns sygdom eller ulcerøs colitis og visse pædiatriske GI -lidelser, herunder medfødte GI -anomalier og nekrotiserende enterocolitis .

I geriatrisk population

Der er fysiske, fysiologiske eller mentale forskelle i den geriatriske befolkning, der potentielt kan føre til et dårligt næringsindtag, der vil kræve, at de får ernæringsterapi. Geriatriske patienter er mere tilbøjelige til at have forsinket muskelgenopretning i forhold til den yngre befolkning. Derudover observeres ældre patienter at have større hjerte- og nyrefunktion, insulinresistens og mangel på vitaminer og afgørende elementer. Patienter, der har brug for ernæringsterapi, men har kontraindikationer for eller ikke kan tåle enteral ernæring, er egnede kandidater til parenteral ernæring. I den geriatriske population er det angivet, om oral eller enteral ernæring er umulig i 3 dage, eller når oral eller enteral ernæring sandsynligvis er utilstrækkelig i mere end 7 til 10 dage. Selvom der ikke er nogen komplikationer af parenteral ernæring, der er specifik for den geriatriske population, er komplikationer mere udbredt i denne population på grund af øget komorbiditet .

Ved kræft

Patienter, der får diagnosen kræft, hvad enten de er ambulant under behandling eller indlægges, har større risiko for fejlernæring og kakeksi . Kræftrelateret fejlernæring kan tilskrives faldet i fødeindtagelse, stigning i behovet for energi og ændring af stofskifte. Patienter bør vurderes tidligt i deres kræftbehandling for enhver ernæringsmæssig risiko, f.eks. Ved at tage rutinemæssige vægte og BMI. Parenteral ernæring er indiceret til kræftpatienter, når det ikke er muligt at få adgang til fordøjelseskanalen, eller hvis kanalen er ineffektiv. Hos avancerede kræftpatienter bør brugen af ​​PN diskuteres i forbindelse med risici og fordele, f.eks. Hvis den omtrentlige overlevelsesrate er længere end 3 måneder, og hvis PN forventes at forbedre patienternes livskvalitet i høj grad.

Det er usikkert, om parenteral ernæring i hjemmet forbedrer overlevelse eller livskvalitet hos mennesker med ondartet tarmobstruktion.

Varighed

Kortsigtet PN kan bruges, hvis en persons fordøjelsessystem er lukket ned (f.eks. Ved peritonitis ), og de har en lav nok vægt til at forårsage bekymringer om ernæring under et længere hospitalsophold. Langsigtet PN bruges lejlighedsvis til at behandle mennesker, der lider under de længerevarende konsekvenser af en ulykke, operation eller fordøjelsesforstyrrelse. PN har forlænget livet for børn født med ikke -eksisterende eller stærkt deformerede organer.

Bor med TPN

Cirka 40.000 mennesker bruger TPN hjemme i USA, og fordi TPN kræver 10–16 timer for at blive administreret, kan dagligdagen blive påvirket. Selvom den daglige livsstil kan ændres, er de fleste patienter enige om, at disse ændringer er bedre end at blive på hospitalet. Der findes mange forskellige typer pumper for at begrænse den tid, patienten er "tilsluttet". Normalt bruges en rygsækpumpe, hvilket giver mulighed for mobilitet. Den tid, der kræves for at blive tilsluttet IV, afhænger af hver patients situation; nogle kræver en gang om dagen eller fem dage om ugen.

Det er vigtigt for patienter at undgå så mange TPN-relaterede ændringer som muligt i deres livsstil. Dette giver mulighed for den bedst mulige mentale sundhedssituation; konstant at blive holdt nede kan føre til harme og depression . Fysisk aktivitet opmuntres også stærkt, men patienter skal undgå kontaktsport (udstyrsskader) og svømning (infektion). Mange teenagere har svært ved at leve med TPN på grund af problemer vedrørende kropsbillede og ikke at kunne deltage i aktiviteter og arrangementer.

Komplikationer

TPN omgår fuldstændigt GI -kanalen og normale metoder til næringsabsorbering. Mulige komplikationer, som kan være betydelige, er angivet nedenfor. Andre end dem, der er anført nedenfor, omfatter almindelige komplikationer af TPN hypophosphatæmi, hypokalæmi, hyperglykæmi, hyperkapni, nedsat kobber- og zinkindhold, forhøjet protrombintid (hvis det er forbundet med leverskade), hyperchloræmisk metabolisk acidose og nedsat gastrointestinal motilitet.

Infektion

TPN kræver en kronisk IV -adgang for at løsningen kan løbe igennem, og den mest almindelige komplikation er infektion af dette kateter. Infektion er en almindelig dødsårsag hos disse patienter med en dødelighed på cirka 15% pr. Infektion, og døden skyldes normalt septisk chok . Ved anvendelse af central venøs adgang foretrækkes subklavisk (eller aksillær) vene på grund af dens lette adgang og laveste infektiøse komplikationer sammenlignet med hals- og lårbensvenerne.

Kateterkomplikationer omfatter pneumothorax , utilsigtet arteriel punktering og kateterrelateret sepsis. Komplikationsraten på indsættelsestidspunktet bør være mindre end 5%. Kateterrelaterede infektioner kan minimeres ved passende valg af kateter og indsættelsesteknik.

Blodpropper

Kronisk IV -adgang efterlader et fremmedlegeme i det vaskulære system, og blodpropper på denne IV -linje er almindelige. Døden kan skyldes lungeemboli, hvor en blodprop, der starter på IV -linjen, afbrydes og bevæger sig til lungerne og blokerer blodgennemstrømningen.

Mikrograf af periportal fedtlever, som kan opstå på grund af TPN . Trikrom plet .

Patienter på TPN, der har sådanne blodpropper, der lukker deres kateter, kan få en trombolytisk skylning for at opløse blodpropperne og forhindre yderligere komplikationer.

Fedtlever og leversvigt

Fedtlever er normalt en mere langsigtet komplikation af TPN, selvom det over et langt nok forløb er ret almindeligt. Patogenesen skyldes brug af linolsyre (en omega-6 fedtsyrekomponent i sojaolie) som en vigtig kilde til kalorier. TPN-associeret leversygdom rammer op til 50% af patienterne inden for 5-7 år, korreleret med en dødelighed på 2-50%. Begyndelsen af ​​denne leversygdom er den største komplikation, der får TPN -patienter til at kræve en tarmtransplantation .

Intralipid ( Fresenius-Kabi ), den amerikanske standard lipidemulsion til TPN-ernæring, indeholder et forhold på 7: 1 på n-6/n-3-forholdet mellem flerumættede fedtsyrer (PUFA). Derimod har Omegaven et 1: 8 -forhold og viste løfte i flere kliniske undersøgelser. Derfor kan n-3-rigt fedt ændre forløbet af parenteral ernæringsrelateret leversygdom (PNALD).

Sult

Fordi patienter fodres intravenøst, spiser individet ikke fysisk, hvilket resulterer i intense sultpiner (smerter). Hjernen bruger signaler fra munden ( smag og lugt ), maven og mave -tarmkanalen (fylde) og blod ( næringsindhold ) til at bestemme bevidste sultfølelser . I tilfælde af TPN er kravene til smag, lugt og fysisk fylde ikke opfyldt, og derfor oplever patienten sult, selvom kroppen får fuld næring.

Patienter, der spiser mad på trods af manglende evne, kan opleve en lang række komplikationer, såsom genfødningssyndrom .

Cholecystitis

Total parenteral ernæring øger risikoen for akut cholecystitis på grund af fuldstændig misbrug af mave -tarmkanalen, hvilket kan resultere i galdestase i galdeblæren . Andre potentielle hepatobiliære dysfunktioner omfatter steatose , steatohepatitis , kolestase og cholelithiasis . Seks procent af patienterne på TPN, der er længere end tre uger, og 100% af patienterne på TPN, der er længere end 13 uger, udvikler galdeslam . Slamdannelsen er et resultat af stasis på grund af mangel på enterisk stimulering og skyldes ikke ændringer i galdesammensætning. Galdeblæreslam forsvinder efter fire ugers normal oral kost. Administration af eksogent cholecystokinin (CCK) eller stimulering af endogent CCK ved periodisk puls af store mængder aminosyrer har vist sig at hjælpe med at forhindre dannelse af slam. Disse behandlinger anbefales ikke rutinemæssigt. Sådanne komplikationer antydes at være hovedårsagen til dødelighed hos mennesker, der kræver langvarig total parenteral ernæring, f.eks. Ved korttarmssyndrom . Hos nyfødte spædbørn med korttarmssyndrom med mindre end 10% af forventet tarmlængde og derved er afhængige af total parenteral ernæring, er fem års overlevelse cirka 20%.

Gut atrophy

Spædbørn, der får TPN uden mad gennem munden i længere perioder, risikerer at udvikle tarmatrofi.

Overfølsomhed

Overfølsomhed er en sjældent beskrevet, men signifikant komplikation ved parenteral ernæringsterapi. Først rapporteret i 1965, er forekomsten af ​​disse reaktioner spekuleret i at være omkring en ud af 1,5 millioner patienter, der får parenteral ernæring. Der er en bred vifte af, hvordan og hvornår disse reaktioner manifesterer sig. Kutane manifestationer er den mest almindelige præsentation. Overfølsomhed menes at forekomme for de enkelte komponenter i TPN, hvor den intravenøse lipidemulsion er den hyppigst implicerede komponent efterfulgt af multivitaminopløsningen og aminosyreopløsningen .

Medicin

Patienter, der modtager intravenøs parenteral ernæring, skal muligvis også modtage intravenøs medicin ved hjælp af det samme Y-sted . Det er vigtigt at vurdere lægemidlets forenelighed med ernæringskomponenterne. Uforligeligheder kan observeres fysisk gennem misfarvning, faseseparation eller nedbør.

Metaboliske komplikationer

Metaboliske komplikationer omfatter refeeding syndromet karakteriseret ved hypokalæmi , hypophosphatæmi og hypomagnesæmi . Hyperglykæmi er almindelig i starten af ​​behandlingen, men kan behandles med insulin tilsat TPN -opløsningen. Hypoglykæmi vil sandsynligvis forekomme ved pludselig ophør af TPN. Leverdysfunktion kan begrænses til en reversibel kolestatisk gulsot og til fedtinfiltration (påvist ved forhøjede transaminaser). Alvorlig leverdysfunktion er en sjælden komplikation. Samlet set har patienter, der modtager TPN, en højere grad af infektiøse komplikationer. Dette kan være relateret til hyperglykæmi.

Graviditet

Graviditet kan forårsage store komplikationer, når man forsøger at dosere næringsblandingen korrekt. Fordi al babyens næring kommer fra moderens blodstrøm, skal lægen korrekt beregne doseringen af ​​næringsstoffer for at imødekomme begge modtageres behov og have dem i brugbare former. Forkert dosering kan føre til mange negative, svære at gætte effekter, såsom død , og varierende grader af deformation eller andre udviklingsproblemer .

Det anbefales, at parenteral ernæringsadministration begynder efter en periode med naturlig ernæring, så læger korrekt kan beregne fostrets ernæringsbehov . Ellers bør det kun administreres af et team af højt kvalificerede læger, der præcist kan vurdere fostrets behov.

Total parenteral ernæring

Receptbelagt lipidparenteral ernæringsformulering

Løsninger til total parenteral ernæring kan tilpasses individuelle patientkrav, eller der kan anvendes standardiserede løsninger. Anvendelsen af ​​standardiserede parenterale ernæringsløsninger er omkostningseffektiv og kan give bedre kontrol af serumelektrolytter. Ideelt set vurderes hver patient individuelt, inden parenteral ernæring påbegyndes, og et team bestående af specialiserede læger, sygeplejersker, kliniske farmaceuter og registrerede diætister vurderer patientens individuelle data og beslutter, hvilken PN -formel der skal bruges, og med hvilken infusionshastighed.

Kun til energi anvendes generelt intravenøse sukkeropløsninger med dextrose eller glucose . Dette anses ikke for at være parenteral ernæring, da det ikke forhindrer underernæring, når det bruges alene. Standardiserede løsninger kan også variere mellem udviklere. Følgende er nogle eksempler på, hvilke kompositioner de kan have. Løsningen til normale patienter kan gives både centralt og perifert.

Eksempler på totale parenterale ernæringsløsninger
Stof Normal patient Høj stress Væskebegrænset
Aminosyrer 85 g 128 g 75 g
Dextrose 250 g 350 g 250 g
Lipider 100 g 100 g 50 g
Na + 150 mEq 155 mEq 80 mEq
K + 80 mEq 80 mEq 40 mEq
Ca 2+ 360 mg 360 mg 180 mg
Mg 2+ 240 mg 240 mg 120 mg
Acetat 72 mEq 226 mEq 134 mEq
Cl - 143 mEq 145 mækv 70 mEq
P 310 mg 465 mg 233 mg
MVI-12 10 ml 10 ml 10 ml
Sporelementer 5 ml 5 ml 5 ml

Komponenter

Klargjorte løsninger

Tilberedte opløsninger består generelt af vand og elektrolytter; glucose , aminosyrer og lipider; essentielle vitaminer , mineraler og sporstoffer tilsættes eller gives separat. Tidligere blev lipidemulsioner givet separat, men det bliver mere almindeligt, at en "tre-i-en" opløsning af glucose, proteiner og lipider administreres.

Tilføjede komponenter

Individuelle næringsstofkomponenter kan tilføjes for mere præcist at justere kroppens indhold. Det enkelte næringsstof kan, hvis det er muligt, infunderes individuelt, eller det kan injiceres i en pose næringsopløsning eller intravenøse væsker ( volumenudvidelsesopløsning ), der gives til patienten.

Administration af individuelle komponenter kan være mere farlig end administration af færdigblandede opløsninger, såsom dem, der anvendes i total parenteral ernæring, fordi sidstnævnte generelt allerede er afbalanceret med hensyn til f.eks. Osmolaritet og evne til at infundere perifert. Forkert IV administration af koncentreret kalium kan være dødelig, men dette er ikke en fare, hvis kalium blandes i TPN -opløsning og fortyndes.

Vitaminer kan tilsættes et bulkblandet næringsstof umiddelbart før administration, da de ekstra vitaminer kan fremme ødelæggelse af lagret produkt. Vitaminer kan tilsættes i to doser, den ene fedtopløselige, den anden vandopløselige.Der findes også enkeltdosispræparater med både fedt- og vandopløselige vitaminer som Cernevit .

Mineraler og sporstoffer til parenteral ernæring er tilgængelige i tilberedte blandinger, såsom Addaven .

Disse yderligere komponenter i parenterale ernæringer var imidlertid underlagt stabilitetskontrol, da de i høj grad påvirker stabiliteten af ​​lipidemulsioner, der tjener som basis for disse formuleringer. Undersøgelser har vist forskelle i fysiske og kemiske stabilitet for disse totale parenterale ernæringsløsninger, hvilket i høj grad påvirker farmaceutisk fremstilling af disse tilsætningsstoffer.

Emulgator

Kun et begrænset antal emulgatorer betragtes almindeligvis som sikre at bruge til parenteral administration, hvoraf den vigtigste er lecithin . Lecithin kan nedbrydes og metaboliseres, da det er en integreret del af biologiske membraner, hvilket gør det næsten ikke-toksisk. Andre emulgatorer kan kun udskilles via nyrerne, hvilket skaber en giftig belastning. Den foretrukne emulgator for de fleste fedtemulsioner, der bruges til parenteral ernæring, er et stærkt renset æglecithin på grund af dets lave toksicitet og komplette integration med cellemembraner.

Brug af æg-afledte emulgatorer anbefales ikke til personer med ægallergi på grund af risikoen for reaktion. I situationer, hvor der ikke er et egnet emulgeringsmiddel til en person med risiko for at udvikle essentiel fedtsyremangel, kan madolier spredes på store portioner tilgængelig hud til tilskud ved transdermal absorption.

En anden form for fedtemulsion Omegaven bruges eksperimentelt i USA primært i den pædiatriske befolkning. Den er fremstillet af fiskeolie i stedet for sojaoliebaserede formler mere udbredt i brug. Forskning har vist, at brug af Omegaven kan vende og forhindre leversygdom og kolestase.

Historie

Stanley Dudrick , der blev udviklet i 1960'erne af Dr. . Dr. Dudrick samarbejdede med Dr. Willmore og Dr. Vars for at fuldføre det nødvendige arbejde for at gøre denne ernæringsteknik sikker og vellykket.

I 2019 oplevede Storbritannien en alvorlig mangel på TPN -poser på grund af sikkerhedsrestriktioner på det eneste produktionssted, der drives af Calea. NHS beskrev situationen som en nødsituation

Se også

Referencer