Reaktiv tilknytningsforstyrrelse - Reactive attachment disorder

Reaktiv tilknytningsforstyrrelse
Børn har brug for følsomme og lydhøre omsorgspersoner for at udvikle sikre tilknytninger. RAD opstår som følge af en mangel på at danne normale tilknytninger til primære omsorgspersoner i den tidlige barndom.
Specialitet	Psykiatri , pædiatri

Reaktiv tilknytningsforstyrrelse ( RAD ) beskrives i klinisk litteratur som en alvorlig og relativt usædvanlig lidelse, der kan påvirke børn. RAD er kendetegnet ved markant forstyrrede og udviklingsmæssigt upassende måder at omgås socialt i de fleste sammenhænge. Det kan have form af en vedvarende mangel på at starte eller reagere på de fleste sociale interaktioner på en udviklingsmæssigt passende måde - kendt som den "hæmmede form". I DSM-5 betragtes den "uhæmmede form" som en separat diagnose kaldet " uhæmmet tilknytningsforstyrrelse ".

RAD opstår som følge af manglende normale tilknytninger til primære omsorgspersoner i den tidlige barndom. En sådan fiasko kan skyldes alvorlige tidlige oplevelser med omsorgssvigt , misbrug , pludselig adskillelse fra omsorgspersoner mellem seks måneder og tre år, hyppige ændringer af omsorgspersoner eller mangel på omsorgsgivers lydhørhed over for et barns kommunikative indsats. Ikke alle eller endda et flertal af sådanne oplevelser resulterer i lidelsen. Det adskiller sig fra gennemgribende udviklingsforstyrrelse eller udviklingsforsinkelse og fra muligvis komorbide tilstande som intellektuel funktionsnedsættelse , som alle kan påvirke tilknytningsadfærd. Kriterierne for en diagnose af en reaktiv vedhæftet lidelse er meget forskellige fra de kriterier, der anvendes i skoen eller kategorisering af vedhæftede stilarter såsom usikker eller uorganiseret fastgørelse.

Børn med RAD formodes at have groft forstyrrede interne arbejdsmodeller for relationer, der kan føre til interpersonelle og adfærdsmæssige vanskeligheder i senere liv. Der er få undersøgelser af langtidseffekter, og der mangler uklarhed om præsentationen af ​​lidelsen ud over fem års alder. Men åbningen af ​​børnehjem i Østeuropa efter afslutningen på den kolde krig i begyndelsen af ​​1990'erne gav mulighed for forskning i spædbørn og småbørn, der blev opdraget under meget dårligt stillede forhold. Sådan forskning udvidede forståelsen af ​​forekomst, årsager, mekanisme og vurdering af tilknytningsforstyrrelser og førte til bestræbelser fra slutningen af ​​1990'erne og fremefter for at udvikle behandlings- og forebyggelsesprogrammer og bedre vurderingsmetoder. Mainstream -teoretikere på området har foreslået, at en bredere vifte af betingelser som følge af problemer med tilknytning skal defineres ud over de nuværende klassifikationer.

Almindelige behandlings- og forebyggelsesprogrammer, der er målrettet mod RAD og andre problematiske adfærd ved tidlig tilknytning, er baseret på tilknytningsteori og koncentrerer sig om at øge omsorgspersonens lydhørhed og følsomhed, eller hvis det ikke er muligt, placere barnet hos en anden omsorgsperson. De fleste sådanne strategier er i færd med at blive evalueret. Almindelige praktiserende læger og teoretikere har fremlagt betydelig kritik af diagnosen og behandlingen af ​​påstået reaktiv tilknytningsforstyrrelse eller den teoretisk grundløse "tilknytningsforstyrrelse" inden for den kontroversielle form for psykoterapi, der almindeligvis kaldes tilknytningsterapi . Tilknytningsterapi har et videnskabeligt ikke-understøttet teoretisk grundlag og anvender diagnostiske kriterier eller symptomlister, der er markant forskellige fra kriterier under ICD-10 eller DSM-IV-TR, eller til tilknytningsadfærd. En række behandlingsmetoder anvendes i tilknytning terapi , hvoraf nogle er fysisk og psykisk tvangsmidler, og anses for at være modstrid fastgørelse teori .

tegn og symptomer

Børnelæger er ofte de første sundhedspersonale, der vurderer og rejser mistanke om RAD hos børn med lidelsen. Den indledende præsentation varierer alt efter barnets udviklingsmæssige og kronologiske alder, selvom den altid indebærer en forstyrrelse i social interaktion. Spædbørn op til cirka 18–24 måneder kan vise sig med ikke-organisk manglende evne til at trives og vise unormal lydhørhed over for stimuli. Laboratorieundersøgelser vil være tåler spærring mulige fund overensstemmelse med fejlernæring eller dehydrering , mens serum væksthormonniveauer niveauer vil være normal eller forhøjet.

Kernefunktionen er alvorligt upassende sociale relationer fra berørte børn. Dette kan vise sig på tre måder:

1. Ukritiske og overdrevne forsøg på at modtage trøst og hengivenhed fra enhver tilgængelig voksen, selv relative fremmede (ældre børn og unge kan også sigte mod forsøg på jævnaldrende). Dette kan ofte også fremstå som benægtelse af trøst fra nogen.
2. Ekstrem modvilje mod at starte eller acceptere trøst og kærlighed, selv fra velkendte voksne, især når de er plaget.
3. Handlinger, der ellers ville blive klassificeret som adfærdsforstyrrelse , såsom lemlæstelse af dyr , skade på søskende eller anden familie eller med vilje at skade sig selv .

Mens RAD forekommer i forhold til forsømmelig og krænkende behandling, kan automatiske diagnoser alene på dette grundlag ikke stilles, da børn kan danne stabile tilknytninger og sociale relationer på trods af markant misbrug og omsorgssvigt. Imidlertid er tilfælde af denne evne sjældne.

Navnet på lidelsen understreger problemer med tilknytning, men kriterierne omfatter symptomer som manglende trivsel, mangel på udviklingsmæssigt passende social lydhørhed, apati og debut inden 8 måneder.

Vurderingsværktøjer

Der er endnu ingen universelt accepteret diagnostisk protokol for reaktiv tilknytningsforstyrrelse. Ofte bruges en række foranstaltninger inden for forskning og diagnose. Anerkendte vurderingsmetoder for vedhæftede stilarter, vanskeligheder eller lidelser omfatter Strange Situation Procedure (udarbejdet af udviklingspsykolog Mary Ainsworth ), adskillelses- og genforeningsproceduren og førskolevurderingen af ​​tilknytning, observationsjournalen for plejemiljøet, bilaget Q-sort og en række fortælleteknikker ved hjælp af stammehistorier , dukker eller billeder. For ældre børn kan der bruges egentlige interviews, f.eks. Child Attachment Interview og Autobiographical Emotional Events Dialogue. Omsorgspersoner kan også vurderes ved hjælp af procedurer, f.eks. Arbejdsmodellen for et barns interview.

Nyere forskning bruger også Disturbances of Attachment Interview (DAI) udviklet af Smyke og Zeanah (1999). DAI er et semistruktureret interview designet til at administreres af klinikere til plejepersonalet. Det dækker 12 emner, nemlig "at have en diskrimineret, foretrukket voksen", "søge trøst i nød", "reagere på trøst, når den tilbydes", "social og følelsesmæssig gensidighed", "følelsesmæssig regulering", "tjekke tilbage efter at vove sig væk fra omsorgsgiver "," tilbageholdenhed med ukendte voksne "," vilje til at gå ud med relative fremmede "," selvfarlig adfærd "," overdreven klamring "," årvågenhed/hyperkompatibilitet "og" rolleomvendelse ". Denne metode er designet til ikke kun at opfange RAD, men også de foreslåede nye alternative kategorier af forstyrrelser i tilknytning.

Årsager

Selvom et stigende antal psykiske problemer i barndommen tilskrives genetiske defekter , er reaktiv tilknytningsforstyrrelse pr. Definition baseret på en problematisk historie med omsorg og sociale relationer. Misbrug kan forekomme ved siden af ​​de nødvendige faktorer, men forklarer ikke i sig selv tilknytningsforstyrrelse. Det er blevet foreslået, at typer af temperament eller forfatningsmæssig reaktion på miljøet kan gøre nogle individer modtagelige for belastningen af ​​uforudsigelige eller fjendtlige forhold til omsorgspersoner i de første år. I mangel af tilgængelige og lydhøre omsorgspersoner ser det ud til, at de fleste børn er særligt sårbare over for udvikling af tilknytningsforstyrrelser.

Selvom lignende unormal forældreskab kan frembringe de to forskellige former for lidelsen, hæmmet og uhæmmet, viser undersøgelser, at misbrug og omsorgssvigt var langt mere fremtrædende og alvorligt i tilfælde af RAD, uhæmmet type. Spørgsmålet om temperament og dets indflydelse på udviklingen af ​​tilknytningsforstyrrelser mangler endnu at blive løst. RAD er aldrig blevet rapporteret i mangel af alvorlig miljømodgang, men resultater for børn, der er opvokset i samme miljø, er de samme.

I drøftelsen af ​​det neurobiologiske grundlag for tilknytning og traumasymptomer i et syvårigt tvillingestudie er det blevet foreslået, at rødderne til forskellige former for psykopatologi , herunder RAD, borderline personlighedsforstyrrelse (BPD) og posttraumatisk stresslidelse (PTSD) , kan findes i forstyrrelser i affektregulering . Den efterfølgende udvikling af selvregulering af højere orden bringes i fare, og dannelsen af ​​interne modeller påvirkes. Derfor kan de "skabeloner" i sindet, der driver organiseret adfærd i relationer, blive påvirket. Potentialet for "omregulering" (modulering af følelsesmæssige reaktioner inden for det normale område) i nærvær af "korrigerende" oplevelser (normativ pleje) synes mulig.

Diagnose

RAD er en af ​​de mindst undersøgt og mest dårligt forståede lidelser i DSM. Der er lidt systematisk epidemiologisk information om RAD, forløbet er ikke veletableret, og det ser ud til at være svært at diagnosticere præcist. Der mangler klarhed om præsentationen af ​​tilknytningsforstyrrelser over fem år og vanskeligheder med at skelne mellem aspekter ved tilknytningsforstyrrelser, uorganiseret tilknytning eller konsekvenserne af mishandling.

Ifølge American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) har børn, der udviser tegn på reaktiv tilknytningsforstyrrelse, brug for en omfattende psykiatrisk vurdering og individualiseret behandlingsplan. Tegn eller symptomer på RAD kan også findes i andre psykiatriske lidelser, og AACAP fraråder at give et barn denne etiket eller diagnose uden en omfattende evaluering. Deres praksisparameter siger, at vurderingen af ​​reaktiv tilknytningsforstyrrelse kræver beviser, der er direkte hentet fra serielle observationer af barnet, der interagerer med sine primære omsorgspersoner og historik (efter tilgængelighed) om barnets tilknytningsmønstre med disse omsorgspersoner. Det kræver også observationer af barnets adfærd med ukendte voksne og en omfattende historie om barnets tidlige plejemiljø, herunder f.eks. Børnelæger, lærere eller sagsbehandlere. I USA kan indledende evalueringer foretages af psykologer, psykiatere, licenserede ægteskabs- og familieterapeuter, autoriserede professionelle rådgivere, specialiserede kliniske socialarbejdere eller psykiatriske sygeplejersker.

I Storbritannien rådgiver British Association for Adoption and Fostering (BAAF), at kun en psykiater kan diagnosticere en tilknytningsforstyrrelse, og at enhver vurdering skal indeholde en omfattende evaluering af barnets individuelle og familiehistorie.

Ifølge AACAP Practice Parameter (2005) er spørgsmålet om, hvorvidt tilknytningsforstyrrelser pålideligt kan diagnosticeres hos ældre børn og voksne, ikke løst. Tilknytningsadfærd, der bruges til at diagnosticere RAD -ændringer markant med udvikling og definition af analog adfærd hos ældre børn, er vanskelig. Der er ingen væsentligt validerede målinger af tilknytning i midten af ​​barndommen eller tidlig ungdom. Vurderinger af RAD tidligere skolealder er muligvis slet ikke mulige, da børn på dette tidspunkt har udviklet sig individuelt i en sådan grad, at tidlige tilknytningsoplevelser kun er en faktor blandt mange, der bestemmer følelser og adfærd.

Kriterier

ICD-10 beskriver reaktiv tilknytningsforstyrrelse i barndommen, kendt som RAD, og uhæmmet tilknytningsforstyrrelse , mindre kendt som DAD. DSM-IV-TR beskriver også reaktiv tilknytningsforstyrrelse i barndommen eller tidlig barndom opdelt i to undertyper, hæmmet type og inhiberet type, begge kendt som RAD. De to klassifikationer er ens og begge inkluderer:

• markant forstyrret og udviklingsmæssigt uhensigtsmæssig social relation i de fleste sammenhænge (f.eks. barnet undgår eller reagerer ikke på omsorg, når det tilbydes af omsorgspersoner eller er vilkårligt kærligt overfor fremmede);
• forstyrrelsen skyldes ikke udelukkende udviklingsmæssig forsinkelse og opfylder ikke kriterierne for gennemgribende udviklingsforstyrrelse ;
• begyndelse før fem års alder (der er ingen alder angivet før fem års alder, hvor RAD ikke kan diagnosticeres)
• en historie med betydelig forsømmelse;
• en implicit mangel på identificerbar, foretrukken vedhæftningsfigur.

ICD-10 angiver kun i relation til den hæmmede form, at syndromet sandsynligvis opstår som et direkte resultat af alvorlig forældrenes omsorgssvigt, misbrug eller alvorlig forkert håndtering. DSM angiver i forhold til begge former, at der skal være en historie om " patogen pleje" defineret som vedvarende tilsidesættelse af barnets grundlæggende følelsesmæssige eller fysiske behov eller gentagne ændringer i den primære omsorgsperson, der forhindrer dannelsen af ​​en diskriminerende eller selektiv tilknytning, der formodes at tage højde for for lidelsen. Af denne grund er en del af diagnosen barnets historie med pleje frem for observation af symptomer.

I DSM-IV-TR beskrives den hæmmede form som vedvarende manglende evne til at starte eller reagere på en udviklingsmæssigt hensigtsmæssig måde på de fleste sociale interaktioner, hvilket manifesteres af overdrevent hæmmede, hypervigilante eller stærkt ambivalente og modstridende reaktioner (f.eks. Kan barnet reagere på omsorgspersoner med en blanding af tilgang, undgåelse og modstand mod trøstende eller kan udvise "frossen årvågenhed", overvågenhed, samtidig med at de forbliver ufrivillige og stadig adfærd). Sådanne spædbørn søger eller accepterer ikke trøst i trussels-, alarm- eller nødstilfælde og undlader dermed at bevare "nærhed", et væsentligt element i tilknytningsadfærd. Den uhæmmede form viser diffuse vedhæftninger som manifesteret ved vilkårlig omgængelighed med markant manglende evne til at udvise passende selektive tilknytninger (f.eks. Overdreven fortrolighed med relative fremmede eller mangel på selektivitet i valg af tilknytningsfigurer). Der er derfor en mangel på "specificitet" af tilknytningsfigur, det andet grundlæggende element i tilknytningsadfærd.

ICD-10-beskrivelserne er sammenlignelige, bortset fra at ICD-10 i beskrivelsen indeholder flere elementer, der ikke er inkluderet i DSM-IV-TR som følger:

• misbrug , ( psykologisk eller fysisk), ud over omsorgssvigt;
• tilhørende følelsesmæssig forstyrrelse
• dårlig social interaktion med jævnaldrende, aggression over for sig selv og andre, elendighed og vækstsvigt i nogle tilfælde (kun hæmmet form);
• tegn på evne til social gensidighed og lydhørhed som vist ved elementer af normal social relation i interaktioner med passende lydhøre, ikke-afvigende voksne (kun inhiberet form).

Den første af disse er noget kontroversiel, idet den er en kommission frem for udeladelse, og fordi misbrug i sig selv ikke fører til tilknytningsforstyrrelse.

Den hæmmede form har en større tendens til at forbedre sig med en passende omsorgsperson, mens den uhæmmede form er mere udholdende. ICD-10 siger, at den uhæmmede form "har tendens til at vedvare trods markante ændringer i miljøforholdene". Hæmmet og hæmmet er ikke modsætninger med hensyn til tilknytningsforstyrrelse og kan sameksistere i det samme barn. Spørgsmålet om, hvorvidt der er to undertyper, er rejst. Verdenssundhedsorganisationen anerkender, at der er usikkerhed med hensyn til de diagnostiske kriterier og den relevante underinddeling. En anmelder har kommenteret vanskeligheden ved at præcisere kerneegenskaberne ved og forskellene mellem atypiske tilknytningsstile og måder at kategorisere mere alvorlige tilknytningsforstyrrelser på.

Fra 2010 har American Psychiatric Association foreslået at omdefinere RAD til to forskellige lidelser i DSM-V. Tilsvarende med den hæmmede type vil en lidelse blive omklassificeret som reaktiv vedhæftningsforstyrrelse i spædbarn og tidlig barndom .

Med hensyn til patogen pleje eller den form for pleje, hvori denne adfærd er til stede, omfatter et nyt kriterium for Disinhibited Social Engagement Disorder nu kronisk hård straf eller andre former for alvorligt uegnet pleje. Hvad angår patogen pleje for begge foreslåede lidelser, er et nyt kriterium opdræt i atypiske miljøer såsom institutioner med høje forhold mellem børn og omsorgspersoner, der reducerer mulighederne for at danne tilknytninger med en omsorgsperson.

Differential diagnose

De diagnostiske kompleksiteter ved RAD betyder, at omhyggelig diagnostisk evaluering foretaget af en uddannet mental sundhedsekspert med særlig ekspertise i differentialdiagnose anses for væsentlig. Flere andre lidelser, såsom adfærdsforstyrrelser , oppositionel trodsig lidelse , angstlidelser , posttraumatisk stresslidelse og social fobi deler mange symptomer og er ofte komorbide med eller forvekslet med RAD, hvilket fører til over og under diagnose. RAD kan også forveksles med neuropsykiatriske lidelser som autisme , gennemgribende udviklingsforstyrrelse , barndomsskizofreni og nogle genetiske syndromer. Spædbørn med denne lidelse kan skelnes fra dem med organisk sygdom ved deres hurtige fysiske forbedring efter indlæggelse. Autistiske børn er sandsynligvis af normal størrelse og vægt og udviser ofte en vis grad af intellektuel funktionsnedsættelse. Det er usandsynligt, at de vil forbedre sig, når de bliver fjernet fra hjemmet.

Alternativ diagnose

I mangel af et standardiseret diagnosesystem blev mange populære, uformelle klassificeringssystemer eller tjeklister uden for DSM og ICD oprettet ud fra klinisk og forældrerfaring inden for det område, der kaldes tilknytningsterapi . Disse lister er ugyldige, og kritikere siger, at de er unøjagtige, for bredt definerede eller anvendt af ukvalificerede personer. Mange findes på tilknytningsterapeuters hjemmesider. Fælles elementer i disse lister som f.eks. Løgn, mangel på anger eller samvittighed og grusomhed udgør ikke en del af de diagnostiske kriterier under hverken DSM-IV-TR eller ICD-10. Mange børn får diagnosen RAD på grund af adfærdsproblemer, der ligger uden for kriterierne. Der er en vægt inden for tilknytningsterapi på aggressiv adfærd som et symptom på det, de beskriver som tilknytningsforstyrrelse, hvorimod mainstreamteoretikere ser denne adfærd som komorbid, eksternaliserende adfærd, der kræver passende vurdering og behandling frem for tilknytningsforstyrrelser. Kendskab til tilknytningsforhold kan imidlertid bidrage til årsag, vedligeholdelse og behandling af eksternaliserende lidelser.

Randolph Attachment Disorder Questionnaire eller RADQ er en af ​​de mere kendte af disse tjeklister og bruges af tilknytningsterapeuter og andre. Tjeklisten indeholder 93 diskrete adfærd, hvoraf mange enten overlapper med andre lidelser, f.eks. Adfærdsforstyrrelse og oppositionel trodsig lidelse eller ikke er relateret til tilknytningsvanskeligheder. Kritikere hævder, at det er ugyldigt og mangler specificitet .

Behandling

Vurdering af barnets sikkerhed er et vigtigt første skridt, der afgør, om fremtidig intervention kan finde sted i familieenheden, eller om barnet skal flyttes til en sikker situation. Indgreb kan omfatte psykosociale støttetjenester til familieenheden (herunder økonomisk eller husstøtte, bolig og socialt arbejde), psykoterapeutiske indgreb (herunder behandling af forældre for psykisk sygdom, familieterapi , individuel terapi), uddannelse (herunder træning i grundlæggende forældrefærdigheder og børns udvikling), og overvågning af barnets sikkerhed i familiemiljøet

I 2005 fastlagde American Academy of Child and Adolescent Psychiatry retningslinjer (udarbejdet af NW Boris og CH Zeanah) baseret på dets publicerede parametre til diagnose og behandling af RAD. Anbefalinger i retningslinjerne omfatter følgende:

1. "Den vigtigste indsats for små børn, der er diagnosticeret med reaktiv tilknytningsforstyrrelse, og som mangler tilknytning til en diskrimineret omsorgsperson, er for klinikeren at gå ind for at give barnet en følelsesmæssigt tilgængelig tilknytningsfigur."
2. "Selv om diagnosen reaktiv tilknytningsforstyrrelse er baseret på symptomer, der vises af barnet, er det vigtigt at vurdere omsorgspersonens holdninger til og opfattelser af barnet for behandlingsvalg."
3. "Børn med reaktiv tilknytningsforstyrrelse formodes at have groft forstyrrede interne modeller for relation til andre. Efter at have sikret, at barnet er i en sikker og stabil placering, skal effektiv tilknytningsbehandling fokusere på at skabe positive interaktioner med omsorgspersoner."
4. "Børn, der opfylder kriterier for reaktiv tilknytningsforstyrrelse, og som udviser aggressiv og oppositionel adfærd, kræver supplerende (ekstra) behandlinger."

Generelle forebyggelsesprogrammer og behandlingsmetoder til tilknytningsvanskeligheder eller lidelser for spædbørn og yngre børn er baseret på tilknytningsteori og koncentrerer sig om at øge omsorgspersonens lydhørhed og følsomhed, eller hvis det ikke er muligt, placere barnet hos en anden omsorgsperson. Disse tilgange er for det meste i gang med at blive evalueret. Programmerne indeholder altid en detaljeret vurdering af tilknytningsstatus eller omsorgsresponser fra den voksne omsorgsperson, da tilknytning er en tovejsproces, der involverer tilknytningsadfærd og omsorgspersons reaktion. Nogle af disse behandlings- eller forebyggelsesprogrammer er specifikt rettet mod plejeplejersker frem for forældre, da tilknytningsadfærd hos spædbørn eller børn med tilknytningsvanskeligheder ofte ikke fremkalder passende omsorgspersoners svar. Tilgange inkluderer "Watch, wait and wonder", manipulation af sensitiv lydhørhed, modificeret "Interaction Guidance", "Clinician-Assisted Videofeedback Exposure Sessions (CAVES)", "Preschool Parent Psychotherapy", "Circle of Security", "Attachment and Biobehavioral Catch -up "(ABC), New Orleans -interventionen og psykoterapi mellem forældre og børn. Andre behandlingsmetoder omfatter udviklingsmæssig, individuel forskel og relationsbaseret terapi (DIR, også omtalt som gulvetid) af Stanley Greenspan , selvom DIR primært er rettet mod behandling af gennemgribende udviklingsforstyrrelser.

Relevansen af ​​disse tilgange til intervention med plejede og adopterede børn med RAD eller ældre børn med betydelige historier om mishandling er uklar.

Tilknytningsterapi

Betegnelserne tilknytningsforstyrrelse , tilknytningsproblemer og tilknytningsterapi har, selvom de i stigende grad bruges, ingen klare, specifikke eller konsensusdefinitioner. Imidlertid anvendes termerne og terapierne ofte til børn, der mishandles, især dem i plejepleje, slægtskabspleje eller adoptionssystemer og beslægtede populationer, såsom børn, der adopteres internationalt fra børnehjem.

Uden for de almindelige programmer er en behandlingsform, der generelt er kendt som tilknytningsterapi, en delmængde af teknikker (og ledsagende ny diagnose) for formodede tilknytningsforstyrrelser, herunder RAD. Disse "tilknytningsforstyrrelser" bruger diagnostiske kriterier eller symptomlister, der adskiller sig fra kriterier under ICD-10 eller DSM-IV-TR, eller til tilknytningsadfærd. Lider af "tilknytningsforstyrrelse" siges at mangle empati og anger.

Behandlinger af denne pseudovidenskabelige lidelse kaldes "Attachment therapy". Generelt er disse terapier rettet mod adoptiv- eller plejebørn med henblik på at skabe tilknytning hos disse børn til deres nye omsorgspersoner. Det teoretiske grundlag er stort set en kombination af regression og katarsis , ledsaget af forældremetoder, der understreger lydighed og forældrekontrol. Der er betydelig kritik af denne form for behandling og diagnose, da den stort set er ugyldiggjort og har udviklet sig uden for den videnskabelige mainstream. Der er ringe eller ingen evidensgrundlag og teknikker varierer fra ikke-indgribende terapeutisk arbejde til mere ekstreme former for fysiske, konfronterende og indgribende teknikker, hvoraf det bedst kendte er holding terapi , rebirthing , vrede-reduktion og Evergreen model . Disse former for terapi kan meget vel indebære fysisk tilbageholdenhed, bevidst provokation af raseri og vrede hos barnet med fysiske og verbale midler, herunder dyb vævsmassage, aversiv kildring, tvunget øjenkontakt og verbal konfrontation og skubbet til at besøge tidligere traumer. Kritikere hævder, at disse terapier ikke er inden for tilknytningsparadigmet, er potentielt krænkende og er i modstrid med tilknytningsteorien. APSAC Taskforce -rapporten fra 2006 bemærker, at mange af disse terapier koncentrerer sig om at ændre barnet frem for omsorgspersonen. Børn kan beskrives som "RAD'er", "Radkids" eller "Radiser", og der kan fremsættes frygtelige forudsigelser om deres angiveligt voldelige fremtid, hvis de ikke behandles med tilknytningsterapi. Mayo Clinic, en velkendt amerikansk non-profit medicinsk praksis og medicinsk forskningsgruppe, advarer mod at rådføre sig med udbydere af mental sundhed, der promoverer denne type metoder og tilbyder beviser til støtte for deres teknikker; Hidtil er denne dokumentation ikke offentliggjort i velrenommerede medicinske eller psykiske tidsskrifter.

Prognose

AACAP -retningslinjerne fastslår, at børn med reaktiv tilknytningsforstyrrelse formodes at have groft forstyrrede interne modeller for forhold til andre. Forløbet af RAD er imidlertid ikke godt undersøgt, og der har været få bestræbelser på at undersøge symptommønstre over tid. De få eksisterende longitudinelle undersøgelser (der omhandler udviklingsændringer med alderen over en periode) involverer kun børn fra dårligt drevne østeuropæiske institutioner.

Resultater fra undersøgelser af børn fra østeuropæiske børnehjem indikerer, at vedholdenhed af det hæmmede mønster af RAD er sjælden hos børn, der adopteres fra institutioner til normative omsorgsgivende miljøer. Der er imidlertid en tæt sammenhæng mellem varigheden af ​​afsavn og sværhedsgraden af ​​tilknytningsforstyrrelsesadfærd. Kvaliteten af ​​vedhæftede filer, som disse børn danner med efterfølgende omsorgsgivere, kan blive kompromitteret, men de opfylder sandsynligvis ikke længere kriterier for hæmmet RAD. Den samme gruppe undersøgelser tyder på, at et mindretal af adopterede, institutionaliserede børn udviser vedvarende vilkårlig omgængelighed, selv efter at der tilbydes mere normative omsorgsmiljøer. Ukritisk selskabelighed kan fortsætte i årevis, selv blandt børn, der efterfølgende udviser foretrukken tilknytning til deres nye omsorgspersoner. Nogle udviser hyperaktivitet og opmærksomhedsproblemer samt vanskeligheder i peer -forhold. I den eneste langsgående undersøgelse, der har fulgt børn med vilkårlig adfærd ind i ungdomsårene, var disse børn signifikant mere tilbøjelige til at udvise dårlige kammeratforhold.

Undersøgelser af børn, der blev opdrættet på institutioner, har antydet, at de er uopmærksomme og overaktive, uanset hvilken behandlingskvalitet de modtog. I en undersøgelse blev der rapporteret om nogle institution-opdrættede drenge, der var uopmærksomme, overaktive og markant uselektive i deres sociale relationer, mens piger, plejeavlede børn og nogle institution-opdrættede børn ikke var det. Det er endnu ikke klart, om denne adfærd skal betragtes som en del af uordnet tilknytning.

Der er ét casestudie om mishandlede tvillinger, der blev offentliggjort i 1999 med en opfølgning i 2006. Denne undersøgelse vurderede tvillingerne mellem 19 og 36 måneder, i løbet af hvilken tid de havde flere bevægelser og placeringer. Papiret undersøger ligheder, forskelle og komorbiditet af RAD, uorganiseret tilknytning og posttraumatisk stresslidelse. Pigen viste tegn på den hæmmede form for RAD, mens drengen viste tegn på den vilkårlige form. Det blev bemærket, at diagnosen RAD blev bedre med bedre pleje, men symptomer på posttraumatisk stresslidelse og tegn på uorganiseret tilknytning kom og gik, efterhånden som spædbørnene udviklede sig gennem flere placeringsændringer. I en alder af tre var en vis varig forholdsforstyrrelse tydelig.

I det opfølgende casestudie, da tvillingerne var i alderen tre og otte år, blev manglen på langsgående forskning om mishandling i modsætning til institutionaliserede børn igen fremhævet. Pigens symptomer på uorganiseret tilknytning havde udviklet sig til at kontrollere adfærd-et veldokumenteret resultat. Drengen udviste stadig selvfarlig adfærd, ikke inden for RAD-kriterier, men muligvis inden for "sikker baseforvrængning", (hvor barnet har en foretrukken velkendt omsorgsperson, men forholdet er sådan, at barnet ikke kan bruge den voksne til sikkerhed, mens det gradvist udforsker miljø). I en alder af otte blev børnene vurderet med en række forskellige foranstaltninger, herunder dem, der var designet til at få adgang til repræsentationssystemer eller barnets "interne arbejdsmodeller". Tvillingernes symptomer var tegn på forskellige baner. Pigen viste eksternaliserende symptomer (især bedrag), modstridende rapporter om nuværende funktion, kaotiske personlige fortællinger, kampe med venskaber og følelsesmæssig frigørelse med sin omsorgsperson, hvilket resulterede i et klinisk billede beskrevet som "ganske bekymrende". Drengen vidner stadig om selvfarlig adfærd samt undgåelse i relationer og følelsesmæssigt udtryk, separationsangst og impulsivitet og opmærksomhedsvanskeligheder. Det var tydeligt, at livsstressorer havde påvirket hvert barn forskelligt. De anvendte narrative foranstaltninger blev anset for nyttige til at spore, hvordan tidlig afbrydelse af tilknytning er forbundet med senere forventninger til relationer.

Et papir ved hjælp af spørgeskemaer fandt ud af, at børn i alderen tre til seks år, diagnosticeret med RAD, scorede lavere på empati, men højere på egenkontrol (regulering af din adfærd til at "se godt ud"). Disse forskelle blev især udtalt baseret på forældres vurderinger og foreslog, at børn med RAD systematisk kunne rapportere deres personlighedstræk på alt for positive måder. Deres scoringer indikerede også betydeligt flere adfærdsproblemer end scoringer af kontrolbørnene.

Epidemiologi

Epidemiologiske data er begrænsede, men reaktiv tilknytningsforstyrrelse synes at være meget ualmindelig. Den forekomsten af RAD er uklart, men det er nok ret sjældent, bortset i populationer af børn, der bliver opdrættet i det mest ekstreme, berøvet indstillinger som nogle børnehjem. Der er lidt systematisk indsamlet epidemiologiske oplysninger om RAD. En kohorteundersøgelse af 211 københavnske børn til en alder af 18 måneder fandt en prævalens på 0,9%.

Tilknytningsforstyrrelser har en tendens til at forekomme i et definerbart sæt af sammenhænge, ​​f.eks. Inden for nogle typer institutioner, i nærvær af gentagne ændringer af primær omsorgsperson eller ekstremt forsømmelige identificerbare primære omsorgspersoner, der udviser vedvarende tilsidesættelse af barnets grundlæggende tilknytningsbehov, men ikke alle børn rejst under disse forhold udvikler en tilknytningsforstyrrelse. Undersøgelser foretaget på børn fra østeuropæiske børnehjem fra midten af ​​1990'erne viste betydeligt højere niveauer af både former for RAD og usikre tilknytningsmønstre hos de institutionaliserede børn, uanset hvor længe de havde været der. Det ser ud til, at børn i institutioner som disse ikke er i stand til at danne selektive tilknytninger til deres omsorgspersoner. Forskellen mellem de institutionaliserede børn og kontrolgruppen var blevet mindre i opfølgningsundersøgelsen tre år senere, selvom de institutionaliserede børn fortsat viste betydeligt højere niveauer af vilkårlig venlighed. Selv blandt børn, der blev opvokset under de mest dårligt stillede institutionelle forhold, viste flertallet imidlertid ikke symptomer på denne lidelse.

En undersøgelse fra 2002 af børn i vuggestuer i Bukarest , hvor DAI blev brugt, udfordrede de nuværende DSM- og ICD -konceptualiseringer af uordnet tilknytning og viste, at hæmmede og uhæmmede lidelser kunne sameksistere hos det samme barn.

Der er to undersøgelser af forekomsten af ​​RAD vedrørende højrisiko og mishandlede børn i USA Begge brugte ICD, DSM og DAI. Den første rapporterede i 2004, at børn fra mishandlingsprøven var signifikant mere tilbøjelige til at opfylde kriterier for en eller flere tilknytningsforstyrrelser end børn fra de andre grupper, men dette var hovedsageligt den foreslåede nye klassificering af forstyrret tilknytningsforstyrrelse snarere end DSM eller ICD klassificeret RAD eller DAD. Den anden undersøgelse, også i 2004, forsøgte at fastslå forekomsten af ​​RAD, og ​​om den pålideligt kunne identificeres hos mishandlede snarere end forsømte småbørn. Af de 94 mishandlede småbørn i plejehjem blev 35% identificeret som ICD RAD og 22% havde ICD DAD, og ​​38% opfyldte DSM -kriterierne for RAD. Denne undersøgelse fandt ud af, at RAD kunne identificeres pålideligt, og også at de hæmmede og uhæmmede former ikke var uafhængige. Der er dog nogle metodologiske bekymringer ved denne undersøgelse. En række af de børn, der blev identificeret som opfylder kriterierne for RAD, havde faktisk en foretrukken tilknytningstal.

Det er blevet foreslået af nogle inden for tilknytningsterapi, at RAD kan være ret udbredt, fordi alvorlig børnemishandling, som vides at øge risikoen for RAD, er udbredt, og fordi børn, der er alvorligt misbrugt, kan udvise adfærd, der ligner RAD -adfærd. APSAC Taskforce anser denne slutning for at være mangelfuld og tvivlsom. Alvorligt udsatte børn kan udvise lignende adfærd som RAD -adfærd, men der er flere langt mere almindelige og påviseligt behandlingsbare diagnoser, der bedre kan redegøre for disse vanskeligheder. Desuden oplever mange børn alvorlig mishandling og udvikler ikke kliniske lidelser. Modstandsdygtighed er en almindelig og normal menneskelig egenskab. RAD ligger ikke til grund for alle eller endda de fleste af de adfærdsmæssige og følelsesmæssige problemer, der ses hos plejebørn , adoptivbørn eller børn, der mishandles, og antallet af børnemishandling og/eller omsorgssvigt eller problemadfærd er ikke et benchmark for estimater af RAD.

Der er få data om komorbide tilstande, men der er nogle betingelser, der opstår under de samme omstændigheder, som RAD opstår, såsom institutionalisering eller mishandling. Disse er hovedsageligt udviklingsmæssige forsinkelser og sprogforstyrrelser forbundet med omsorgssvigt. Adfærdsforstyrrelser, oppositionel trodsig lidelse, angstlidelser, posttraumatisk stresslidelse og social fobi deler mange symptomer og er ofte komorbide med eller forvirret med RAD. Tilknytningsforstyrrelsesadfærd blandt institutionaliserede børn er korreleret med opmærksomheds- og adfærdsproblemer og kognitive niveauer, men synes ikke desto mindre at indeksere et tydeligt sæt symptomer og adfærd.

Historie

Reaktiv vedhæftet fil lidelse først gjort sit udseende i standard nosologier af psykiske lidelser i DSM-III, 1980, efter en ophobning af beviser på institutionaliserede børn. Kriterierne omfattede et krav om start før en alder af 8 måneder og blev ligestillet med manglende trives . Begge disse funktioner blev droppet i DSM-III-R, 1987. I stedet blev starten ændret til at være inden for de første 5 leveår, og selve lidelsen blev opdelt i to underkategorier, hæmmet og inhiberet. Disse ændringer skyldes yderligere forskning i mishandlede og institutionaliserede børn og forbliver i den nuværende version, DSM-IV, 1994, og dens tekstrevision i 2000, DSM-IV-TR, samt i ICD-10, 1992. Begge nosologier fokuserer på små børn, der ikke blot har øget risiko for efterfølgende lidelser, men allerede udviser klinisk forstyrrelse.

Den brede teoretiske ramme for nuværende versioner af RAD er tilknytningsteori , baseret på arbejde udført fra 1940'erne til 1980'erne af John Bowlby , Mary Ainsworth og René Spitz . Tilknytningsteori er en ramme, der anvender psykologiske , etologiske og evolutionære begreber til at forklare social adfærd typisk for små børn. Tilknytningsteori fokuserer på spædbørns eller børns tendens til at søge nærhed til en bestemt tilknytningsfigur (velkendt omsorgsperson) i situationer med alarm eller nød, adfærd, der ser ud til at have overlevelsesværdi. Dette er kendt som en diskriminerende eller selektiv tilknytning. Efterfølgende begynder barnet at bruge omsorgspersonen som en sikkerhedsbase for at udforske miljøet, og vender periodisk tilbage til den velkendte person. Vedhæftning er ikke det samme som kærlighed og/eller kærlighed, selvom de ofte er forbundet. Attachment og vedhæftede adfærd tendens til at udvikle i alderen mellem seks måneder og tre år. Spædbørn bliver knyttet til voksne, der er følsomme og lydhøre i sociale interaktioner med spædbarnet, og som forbliver som konsekvente omsorgspersoner i nogen tid. Plejepersonalets reaktioner fører til udviklingen af ​​tilknytningsmønstre, der igen fører til interne arbejdsmodeller, der vil guide individets følelser, tanker og forventninger i senere relationer. For at diagnosticere reaktiv tilknytningsforstyrrelse skal barnets historie og atypiske sociale adfærd tyde på fravær af dannelse af en diskriminerende eller selektiv tilknytning.

Det patologiske fravær af en diskriminerende eller selektiv tilknytning skal differentieres fra eksistensen af ​​vedhæftede filer med enten typiske eller lidt atypiske adfærdsmønstre, kendt som stilarter eller mønstre . Der er fire vedhæftede stilarter konstateret og brugt inden for udviklingsmæssig tilknytningsforskning. Disse er kendt som sikre , angst-ambivalente , angst-undgående , (alle organiserede ) og uorganiserede . De tre sidstnævnte karakteriseres som usikre . Disse vurderes ved hjælp af den mærkelige situationsprocedure , der er designet til at vurdere vedhæftningernes kvalitet frem for om der overhovedet findes en vedhæftet fil.

En sikkert tilknyttet lille vil udforske frit, mens omsorgspersonen er til stede, interagere med fremmede, være synligt ked af det, når omsorgspersonen afgår, og glad for at se omsorgspersonen vende tilbage. Den angst-ambivalente lille er angst for udforskning, ekstremt bekymret, når omsorgspersonen afgår, men ambivalent, når omsorgspersonen vender tilbage. Det angst-undgående lille barn vil ikke udforske meget, undgå eller ignorere forælderen-vise lidt følelser, når forælderen går eller vender tilbage-og behandler fremmede på samme måde som omsorgspersoner med et lille følelsesmæssigt område. Det uorganiserede/desorienterede lille barn viser mangel på en sammenhængende stil eller et mønster til mestring. Beviser tyder på, at dette sker, når den omsorgsfulde figur også er genstand for frygt og dermed sætter barnet i en uløselig situation med hensyn til tilgang og undgåelse. Ved genforening med omsorgspersonen kan disse børn se fortumlede eller bange ud, fryse på plads, bakke op mod omsorgspersonen eller nærme sig med hovedet afværget eller vise anden adfærd, der indebærer frygt for den person, der søges. Det menes at repræsentere en opdeling af en inchoate tilknytningsstrategi, og det ser ud til at påvirke evnen til at regulere følelser.

Selvom der er en lang række tilknytningsvanskeligheder inden for stilarterne, som kan resultere i følelsesmæssig forstyrrelse og øge risikoen for senere psykopatologier, især den uorganiserede stil, udgør ingen af ​​stilarterne en lidelse i sig selv og ingen svarer til kriterier for RAD som sådan. En lidelse i klinisk forstand er en tilstand, der kræver behandling, i modsætning til risikofaktorer for efterfølgende lidelser. Reaktiv tilknytningsforstyrrelse angiver mangel på typisk tilknytningsadfærd frem for en tilknytningsstil, hvor problematisk den end er, idet der er en usædvanlig mangel på diskrimination mellem kendte og ukendte mennesker i begge former for lidelsen. En sådan diskrimination eksisterer som et træk ved den sociale adfærd hos børn med atypiske tilknytningsstile. Både DSM-IV og ICD-10 skildrer lidelsen med hensyn til socialt afvigende adfærd generelt i stedet for at fokusere mere specifikt på tilknytningsadfærd som sådan. DSM-IV understreger manglende evne til at starte eller reagere på sociale interaktioner på tværs af en række relationer, og ICD-10 fokuserer på samme måde på modstridende eller ambivalente sociale reaktioner, der strækker sig på tværs af sociale situationer. Forholdet mellem tilknytningsmønstre i den mærkelige situation og RAD er endnu ikke klart.

Der mangler enighed om den præcise betydning af udtrykket "tilknytningsforstyrrelse". Udtrykket bruges ofte både som et alternativ til reaktiv tilknytningsforstyrrelse og i diskussioner om forskellige foreslåede klassifikationer for tilknytningsforstyrrelser ud over ICD- og DSM -klassifikationernes begrænsninger. Det bruges også inden for tilknytningsterapi, ligesom udtrykket reaktiv tilknytningsforstyrrelse, til at beskrive en række problematiske adfærd, der ikke er inden for ICD- eller DSM -kriterierne eller slet ikke er relateret direkte til tilknytningsstile eller vanskeligheder.

Forskning

Forskning fra slutningen af ​​1990'erne indikerede, at der var tilknytningsforstyrrelser, der ikke blev fanget af DSM eller ICD, og ​​viste, at RAD kunne diagnosticeres pålideligt uden tegn på patogen pleje, hvilket illustrerer nogle af de konceptuelle vanskeligheder med den stive struktur i den nuværende definition af RAD. Forskning offentliggjort i 2004 viste, at den uhæmmede form kan bestå sammen med struktureret tilknytningsadfærd (af enhver stil) over for barnets faste omsorgspersoner.

Nogle forfattere har foreslået et bredere kontinuum af definitioner af tilknytningsforstyrrelser lige fra RAD til forskellige tilknytningsvanskeligheder til de mere problematiske tilknytningsstile. Der er endnu ingen konsensus om dette emne, men et nyt sæt øvelsesparametre indeholdende tre kategorier af tilknytningsforstyrrelser er blevet foreslået af CH Zeanah og N. Boris. Den første af disse er tilknytningsforstyrrelse, hvor et lille barn ikke har nogen foretrukken voksen omsorgsperson. Den foreslåede kategori af uordnet tilknytning er parallel med RAD i dens hæmmede og uhæmmede former, som defineret i DSM og ICD. Den anden kategori er sikker baseforvrængning , hvor barnet har en foretrukken velkendt omsorgsperson, men forholdet er sådan, at barnet ikke kan bruge den voksne til sikkerhed, mens det gradvist udforsker miljøet. Sådanne børn kan bringe sig selv i fare, klamre sig til den voksne, være overdrevent kompatible eller vise rolleomvendelser, hvor de passer på eller straffer den voksne. Den tredje type er forstyrret vedhæftning . Forstyrret tilknytning er ikke omfattet af ICD-10 og DSM kriterier og skyldes en pludselig adskillelse eller tab af en velkendt omsorgsperson, som tilknytning har udviklet sig til. Denne kategorisering kan generelt vise mere klinisk nøjagtighed end den nuværende DSM-IV-TR klassifikation, men yderligere forskning er påkrævet. Praksisparametrene ville også danne rammen for en diagnostisk protokol. Senest har Daniel Schechter og Erica Willheim vist et forhold mellem en eller anden moder-voldsrelateret posttraumatisk stresslidelse og sikker baseforvrængning (se ovenfor), som er karakteriseret ved hensynsløshed hos børn, separationsangst, hypervigilans og rolleomvendelse.

Nogle undersøgelser indikerer, at der kan være et signifikant overlap mellem adfærd i den hæmmede form for RAD eller DAD og aspekter af uorganiseret tilknytning, hvor der er en identificeret tilknytningsfigur.

Et løbende spørgsmål er, om RAD skal betragtes som en forstyrrelse af barnets personlighed eller en forvrængning af forholdet mellem barnet og en bestemt anden person. Det er blevet bemærket, at da tilknytningsforstyrrelser i sagens natur er relationelle lidelser, passer de ikke behageligt ind i nosologier, der karakteriserer lidelsen som centreret om personen. Arbejde fra CH Zeanah indikerer, at atypisk tilknytningsrelateret adfærd kan forekomme hos en omsorgsperson, men ikke hos en anden. Dette svarer til den situation, der er rapporteret for tilknytningsstile, hvor en bestemt forælders skræmte udtryk er blevet anset for muligvis at være ansvarlig for uorganiseret/desorienteret genforeningsadfærd under den mærkelige situation.

Udkastet til den foreslåede DSM-V foreslår at opdele RAD i to lidelser, Reactive Attachment Disorder for den nuværende hæmmede form for RAD og Disinhibited Social Engagement Disorder for, hvad der i øjeblikket er den uhæmmede form for RAD, med nogle ændringer i den foreslåede DSM-definition.

Se også

• Vedhæftede forældre
• Borderline personlighedsforstyrrelse
• Børns udvikling
• Følelsesmæssig dysregulering

Noter

Referencer

Yderligere læsning

• Zeanah, Charles H .; Chesher, Tessa; Boris, Neil W .; AACAP -udvalg om kvalitetsspørgsmål (november 2016). "Øvelsesparameter for vurdering og behandling af børn og unge med reaktiv tilknytningsforstyrrelse og uhæmmet social engagement" . Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry . 55 (11): 990–1003. doi : 10.1016/j.jaac.2016.08.004 . PMID  27806867 .

Klassifikation	D ICD - 10 : F94.1 , F94.2 ICD - 9 -CM : 313,89 MeSH : D019962
Eksterne ressourcer	eMedicine : ped/2646