Delirium - Delirium

Delirium
Andre navne	Akut forvirringstilstand
Specialitet	Psykiatri , Geriatri , Intensivmedicin , Neurologi
Symptomer	uro , forvirring , døsighed , hallucinationer , vrangforestillinger , hukommelsesproblemer
Almindelig start	Enhver alder, men oftere hos personer over 65 år
Varighed	dage til uger, nogle gange måneder
Typer	Hyperaktiv, hypoaktiv, blandet tilstand
Årsager	Ikke godt forstået
Risikofaktorer	Infektion , kroniske helbredsproblemer, visse lægemidler, neurologiske problemer , søvnmangel , kirurgi
Differential diagnose	Demens
Behandling	Medicin, behandling af underliggende årsag
Medicin	Haloperidol , Risperidon , Olanzapine , Quetiapine

Delirium (også kendt som akut forvirringstilstand ) er et organisk forårsaget fald fra en tidligere baseline mental funktion, der udvikler sig over en kort periode, typisk timer til dage. Delirium er et syndrom, der omfatter forstyrrelser i opmærksomhed, bevidsthed og kognition. Det kan også involvere andre neurologiske underskud, såsom psykomotoriske forstyrrelser (f.eks. Hyperaktive, hypoaktive eller blandede), nedsat søvn-vågne-cyklus, følelsesmæssige forstyrrelser og perceptuelle forstyrrelser (f.eks. Hallucinationer og vrangforestillinger), selvom disse funktioner ikke er nødvendige for diagnosen.

Delirium er forårsaget af en akut organisk proces , som er et fysisk identificerbart strukturelt, funktionelt eller kemisk problem i hjernen, der kan opstå fra en sygdomsproces uden for hjernen, der ikke desto mindre påvirker hjernen. Det kan skyldes en underliggende sygdomsproces (f.eks. Infektion, hypoxi ), bivirkning af medicin, tilbagetrækning fra medicin, overforbrug af alkohol , brug af hallucinogene delirianter eller af en række faktorer, der påvirker ens generelle helbred (f.eks. Underernæring, smerter osv.). I modsætning hertil opfylder udsving i mental status/funktion på grund af ændringer i primært psykiatriske processer eller sygdomme (f.eks. Skizofreni , bipolar lidelse ) per definition ikke kriterierne for 'delirium'.

Delirium kan være svært at diagnosticere uden korrekt etablering af en persons sædvanlige mentale funktion. Uden omhyggelig vurdering og historie kan delirium let forveksles med en række psykiatriske lidelser eller kroniske organiske hjernesyndromer på grund af mange overlappende tegn og symptomer til fælles med demens , depression , psykose osv. Delirium kan manifestere sig fra en grundlinje for eksisterende psykisk sygdom , basale intellektuelle handicap eller demens, uden at det skyldes nogen af ​​disse problemer.

Behandling af delir kræver at identificere og håndtere de underliggende årsager, håndtere delirium symptomer og reducere risikoen for komplikationer. I nogle tilfælde bruges midlertidige eller symptomatiske behandlinger for at trøste personen eller for at lette anden pleje (f.eks. Forhindre folk i at trække et åndedrætsrør ud). Antipsykotika understøttes ikke til behandling eller forebyggelse af delirium blandt dem, der er på hospitalet; de vil dog blive brugt i tilfælde, hvor en patient har en historie med angst, hallucinationer eller hvis de er en fare for sig selv eller andre. Når delirium er forårsaget af alkohol eller beroligende hypnotisk tilbagetrækning , bruges benzodiazepiner typisk som behandling. Der er tegn på, at risikoen for delirium hos indlagte mennesker kan reduceres ved systematisk god almen pleje. I en DSM -vurdering viste det sig, at delirium påvirkede 14–24% af alle indlagte personer, med en samlet forekomst for den generelle befolkning som 1-2%, stigende med alderen og nåede 14% af voksne over 85 år. Blandt ældre voksne, delirium viste sig at forekomme hos 15–53% af dem efter operationen, 70–87% af dem på ICU og i op til 60% af dem på plejehjem eller efter akutte plejeinstitutioner. Blandt dem, der kræver kritisk pleje, er delirium en risiko for død inden for det næste år.

Definition

I almindelig brug bruges delirium ofte til at referere til døsighed, desorientering og hallucination. I medicinsk terminologi er akut forstyrrelse i bevidsthed/opmærksomhed og en række forskellige kognitive symptomer imidlertid kerneegenskaberne ved delirium.

Der findes flere medicinske definitioner af delirium (herunder dem i DSM og ICD-10 ), men kerneegenskaberne forbliver de samme. I 2013 udgav American Psychiatric Association den femte udgave af DSM ( DSM-5 ) med følgende kriterier for diagnose:

• A. Forstyrrelse i opmærksomhed og bevidsthed. Dette er et påkrævet symptom og involverer let distraktion, manglende evne til at bevare opmærksomhedsfokus og varierende opmærksomhed.
• B. Start er akut (fra timer til dage), hvilket repræsenterer en ændring fra baseline -mentation med udsving i løbet af dagen
• C. Mindst en ekstra kognitiv forstyrrelse (i hukommelse, orientering , sprog, visuospatial evne eller opfattelse)
• D. Forstyrrelserne (kriterier A og C) forklares ikke bedre af en anden neurokognitiv lidelse
• E. Der er tegn på, at forstyrrelserne ovenfor er en "direkte fysiologisk konsekvens" af en anden medicinsk tilstand, stofforgiftning eller tilbagetrækning, toksin eller forskellige kombinationer af årsager

tegn og symptomer

Delirium eksisterer som et stadie af bevidsthed et eller andet sted i spektret mellem normal vågenhed/årvågenhed og koma. Selvom det kræver en akut forstyrrelse i bevidsthed /opmærksomhed og kognition , er delirium et syndrom, der omfatter en række neuropsykiatriske symptomer.

Sortimentet af kliniske egenskaber omfatter: dårlig opmærksomhed/ årvågenhed (100%), hukommelsesforringelse (64-100%), bevidsthedsforskyning (45-100%), desorientering (43-100%), akut debut (93%), uorganiseret tankegang / tankeforstyrrelse (59-95%), diffus kognitiv svækkelse (77%), sprog lidelse (41-93%), søvnforstyrrelser (25-96%), stemningslabilitet (43-63%), psykomotoriske ændringer ( fx hyperaktiv, hypoaktiv, blandet) (38–55%), vrangforestillinger (18–68%) og perceptuel ændring/hallucinationer (17–55%). Disse forskellige træk ved delirium er yderligere beskrevet nedenfor:

• Uopmærksomhed : Som et påkrævet symptom for at diagnosticere delirium er dette præget af distraherbarhed og manglende evne til at flytte og/eller opretholde opmærksomhed .
• Hukommelsesforringelse : Hukommelsesnedsættelse er forbundet med uopmærksomhed, især reduceret dannelse af ny langtidshukommelse, hvor højere grad af opmærksomhed er mere nødvendig end for korttidshukommelse. Da ældre erindringer bevares uden behov for koncentration, bevares tidligere dannede langtidsminder (dvs. dem, der blev dannet før deliriumets begyndelse) normalt i alle undtagen de mest alvorlige tilfælde af delirium.
• Desorientering: Som et andet symptom på forvirring, og normalt et mere alvorligt, beskriver dette tabet af bevidsthed om omgivelserne, miljøet og konteksten, som personen eksisterer i. Man kan være desorienteret til tid, sted eller sig selv.
• Uorganiseret tænkning : Uorganiseret tænkning bemærkes normalt med tale, der giver begrænset mening med tilsyneladende irrelevanser, og kan indebære fattigdom i tale , løse associationer , udholdenhed , tangentialitet og andre tegn på en formel tankeforstyrrelse.
• Sprogforstyrrelser : Anomisk afasi , parafasi , nedsat forståelse, agrafi og vanskeligheder med at finde ord involverer alle svækkelse af sproglig informationsbehandling.
• Søvnændringer : Søvnforstyrrelser i delirium afspejler forstyrret døgnrytmeregulering, typisk involveret fragmenteret søvn eller endda søvnvågningscyklusomvendelse (dvs. aktiv om natten, søvn i løbet af dagen) og ofte forud for starten på en deliriumepisode
• Psykotiske symptomer: Symptomer på psykose omfatter mistænksomhed, overvurderet idé og ærlige vrangforestillinger. Vrangforestillinger er typisk dårligt dannede og mindre stereotype end ved skizofreni eller Alzheimers sygdom. De vedrører normalt forfølgende temaer om forestående fare eller trussel i det nærmeste miljø (f.eks. At blive forgiftet af sygeplejersker).
• Humørlabilitet : Forvridninger af opfattede eller kommunikerede følelsesmæssige tilstande samt svingende følelsesmæssige tilstande kan manifestere sig i en vildskabende person (f.eks. Hurtige ændringer mellem terror, sorg og sjov).
• Motorisk aktivitet ændres: Delirium er almindeligt klassificeret i psykomotoriske undertyper af hypoaktiv, hyperaktiv og blandet, selvom undersøgelser er inkonsekvente med hensyn til forekomsten af ​​disse undertyper. Hypoaktive tilfælde er tilbøjelige til ikke-påvisning eller fejldiagnosticering som depression. En række undersøgelser tyder på, at motoriske undertyper er forskellige med hensyn til underliggende patofysiologi, behandlingsbehov og prognose for funktion og dødelighed, selvom inkonsekvente undertypedefinitioner og dårligere påvisning af hypoaktive undertyper påvirker fortolkningen af ​​disse fund. Liptzin og Levkoff beskrev først disse undertyper i 1992 som følger:
  • Hyperaktive symptomer omfatter hyper-årvågenhed, rastløshed, hurtig eller høj tale, irritabilitet, kampkraft, utålmodighed, bande, sang, griner, usamarbejde, eufori, vrede, vandring, let opsigtsvækkende, hurtige motoriske reaktioner, distraherbarhed, tangentialitet, mareridt og vedholdende tanker (hyperaktiv undertypning er defineret med mindst tre af ovenstående).
  • Hypoaktive symptomer omfatter ubevidsthed, nedsat opmærksomhed, sparsom eller langsom tale, sløvhed, bremsede bevægelser, stirrende og apati (hypoaktiv undertypning er defineret med mindst fire af ovenstående).

Årsager

Delirium opstår gennem samspillet mellem en række predisponerende og udfældende faktorer.

Personer med flere og/eller signifikante disponerende faktorer har stor risiko for at lide af en episode med delirium med en enkelt og/eller mild udfældende faktor. Omvendt kan delirium kun resultere i raske individer, hvis de lider af alvorlige eller flere udfældende faktorer. Det er vigtigt at bemærke, at de faktorer, der påvirker et individs faktorer, kan ændre sig over tid, og dermed er individets risiko for delirium dynamisk.

Predisponerende faktorer

De vigtigste disponerende faktorer er:

• 65 år eller mere
• Mandlig køn
• Kognitiv svækkelse/ demens
• Fysisk komorbiditet ( biventrikulær svigt , kræft , cerebrovaskulær sygdom )
• Psykiatrisk komorbiditet (fx depression )
• Sensorisk svækkelse (syn, hørelse)
• Funktionel afhængighed (f.eks. Behov for hjælp til egenomsorg eller mobilitet)
• Dehydrering/ fejlernæring
• Narkotika og stofafhængighed
• Alkoholafhængighed

Udfældende faktorer

Eventuelle akutte faktorer, der påvirker neurotransmitter, neuroendokrine eller neuroinflammatoriske veje, kan udfælde en episode af delirium i en sårbar hjerne. Kliniske miljøer kan også udfælde delirium. Nogle af de mest almindelige udfældningsfaktorer er anført nedenfor:

• Langvarig søvnmangel
• Miljø, fysisk/psykisk stress
  • Utilstrækkeligt kontrolleret smerte
  • Indlæggelse på en intensiv afdeling
  • Immobilisering, brug af fysiske begrænsninger
  • Urinretention, brug af blærekateter,
  • Følelsesmæssig stress
  • Alvorlig forstoppelse/fækal impaktion
• Medicin
  • Beroligende midler ( benzodiazepiner , opioider ), antikolinergika , dopaminergika , kortikosteroider, polyfarmaci
  • Generel bedøvelse
  • Stofforgiftning eller tilbagetrækning
• Primære neurologiske sygdomme
  • Alvorligt fald i blodtrykket i forhold til patientens normale blodtryk ( ortostatisk hypotension ), hvilket resulterer i utilstrækkelig blodgennemstrømning til hjernen ( cerebral hypoperfusion )
  • Stroke / forbigående iskæmisk angreb (TIA)
  • Intrakraniel blødning
  • Meningitis , encephalitis
• Samtidig sygdom
  • Infektioner-især luftvejsinfektion (f.eks. Lungebetændelse , COVID-19 ) og urinvejsinfektioner
  • Iatrogene komplikationer
  • Hypoxi , hyperkapnø , anæmi
  • Dårlig ernæringsstatus, dehydrering, elektrolytubalancer, hypoglykæmi
  • Chok , hjerteanfald , hjertesvigt
  • Metabolske forstyrrelser (f.eks. SIADH , Addisons sygdom , hypertyreose )
  • Kronisk/terminal sygdom (f.eks. Kræft)
  • Posttraumatisk hændelse (f.eks. Fald, brud)
  • Kviksølvforgiftning (f.eks. Erethisme )
• Kirurgi
  • Hjerte, ortopædisk, forlænget kardiopulmonal bypass , thoraxoperationer

Patofysiologi

Deliriens patofysiologi er stadig ikke godt forstået, på trods af omfattende forskning.

Dyremodeller

Manglen på dyremodeller, der er relevante for delirium, har efterladt mange centrale spørgsmål inden for deliriumpatofysiologi ubesvarede. De tidligste gnavermodeller af delirium, der blev brugt atropin (en muskarin acetylcholinreceptorblokker ) til at fremkalde kognitive og elektroencefalografiske (EEG) ændringer, der ligner delirium, og andre antikolinerge lægemidler, såsom biperiden og hyoscin , har givet lignende virkninger. Sammen med kliniske undersøgelser med forskellige lægemidler med antikolinerg aktivitet har disse modeller bidraget til en "kolinerge mangelhypotese" om delirium.

Dyb systemisk betændelse, der opstår under sepsis, er også kendt for at forårsage delirium (ofte betegnet sepsis-associeret encefalopati). Dyremodeller, der blev brugt til at studere interaktionerne mellem tidligere degenerative sygdomme og overliggende systemisk inflammation, har vist, at selv mild systemisk betændelse forårsager akutte og forbigående underskud i arbejdshukommelsen blandt syge dyr. Tidligere demens eller aldersrelateret kognitiv svækkelse er den primære disponerende faktor for klinisk delirium og "tidligere patologi" som defineret af disse nye dyremodeller kan bestå af synaptisk tab, unormal netværkstilslutning og "primet mikroglia " hjernemakrofager stimuleret af tidligere neurodegenerativ sygdom og ældning for at forstærke efterfølgende inflammatoriske reaktioner i centralnervesystemet (CNS).

Cerebrospinalvæske

Undersøgelser af cerebrospinalvæske (CSF) i delirium er vanskelige at udføre. Bortset fra den generelle vanskelighed ved at rekruttere deltagere, der ofte ikke er i stand til at give samtykke, gør den i sig selv invasive karakter af CSF -prøveudtagning sådan forskning særlig udfordrende. Et par undersøgelser har imidlertid udnyttet muligheden for at prøve CSF fra personer, der gennemgår rygmarvsbedøvelse til valgfri eller akut operation.

En systematisk gennemgang fra 2018 viste, at delirium stort set kan være forbundet med neurotransmitter -ubalance (nemlig serotonin og dopaminsignalering), reversibelt fald i somatostatin og øget cortisol. Den førende "neuroinflammatoriske hypotese" (hvor neurodegenerativ sygdom og aldring får hjernen til at reagere på perifer betændelse med en overdreven CNS -inflammatorisk reaktion) er blevet beskrevet, men nuværende beviser er stadig modstridende og undlader konkret at understøtte denne hypotese.

Neuroimaging

Neuroimaging giver en vigtig mulighed for at undersøge de mekanismer, der er ansvarlige for delirium. På trods af fremskridt i udviklingen af magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) har den store variation i billedbaserede fund begrænset vores forståelse af de ændringer i hjernen, der kan være forbundet med delirium. Nogle udfordringer forbundet med billeddannelse af mennesker, der er diagnosticeret med delirium, omfatter deltagerrekruttering og utilstrækkelig overvejelse af vigtige forvirrende faktorer såsom demens og/eller depression , der vides at være forbundet med overlappende ændringer i hjernen, der også observeres på MR .

Bevis for ændringer i strukturelle og funktionelle markører omfatter: ændringer i hvidt stofs integritet (læsioner af hvidt stof), fald i hjernens volumen (sandsynligvis som følge af vævsatrofi ), unormal funktionel forbindelse i hjerneområder, der er ansvarlige for normal behandling af udøvende funktion, sensorisk behandling, opmærksomhed, følelsesmæssig regulering, hukommelse og orientering, forskelle i autoregulering af de vaskulære kar i hjernen, reduktion af cerebral blodgennemstrømning og mulige ændringer i hjernemetabolisme (herunder cerebral vævs oxygenering og glukosehypometabolisme). Alt i alt inviterer disse ændringer i MR -baserede målinger til yderligere undersøgelse af de mekanismer, der kan ligge til grund for delirium, som en mulig vej til at forbedre den kliniske håndtering af mennesker, der lider af denne tilstand.

Neurofysiologi

Elektroencefalografi (EEG) giver mulighed for kontinuerlig registrering af global hjernefunktion og hjerneforbindelse og er nyttig til at forstå fysiologiske ændringer i realtid under delirium. Siden 1950'erne har delirium været kendt for at være forbundet med at bremse EEG-rytmer i hviletilstand, med unormalt reduceret baggrundsalfakraft og øget theta- og deltafrekvensaktivitet.

Ud fra sådanne beviser foreslog en systematisk gennemgang i 2018 en konceptuel model, som delirium resulterer i, når fornærmelser/stressorer udløser en nedbrydning af hjernens netværksdynamik hos personer med lav hjernemodstand (dvs. mennesker, der allerede har underliggende problemer med lav neural konnektivitet og/eller lav neuroplasticitet som f.eks. dem med Alzheimers sygdom).

Neuropatologi

Der findes kun en håndfuld undersøgelser, hvor der har været et forsøg på at korrelere delirium med patologiske fund ved obduktion. En forskningsundersøgelse er blevet rapporteret om 7 patienter, der døde under ICU -indlæggelse. Hvert tilfælde blev indlagt med en række primære patologier, men alle havde akut respiratorisk nødsyndrom og/eller septisk chok, der bidrog til delirium, 6 viste tegn på lav hjerne perfusion og diffus vaskulær skade, og 5 viste hippocampus involvering. En case-control undersøgelse viste, at 9 delirium-tilfælde viste højere ekspression af HLA-DR og CD68 (markører for mikroglialaktivering), IL-6 (cytokiner pro-inflammatoriske og antiinflammatoriske aktiviteter) og GFAP (markør for astrocytaktivitet ) end alder -matchede kontroller dette understøtter en neuroinflammatorisk årsag til delirium, men konklusionerne er begrænset af metodiske spørgsmål.

En retrospektiv undersøgelse fra 2017, der korrelerer obduktionsdata med MMSE -score fra 987 hjernedonorer, fandt ud af, at delirium kombineret med en patologisk proces med demens accelererede MMSE -score faldt mere end hver enkelt proces.

Diagnose

Ved hjælp af DSM-5-kriterierne for delirium som ramme kan tidlig genkendelse af tegn/symptomer og en omhyggelig historie sammen med flere af flere kliniske instrumenter hjælpe med at stille en diagnose af delirium. En diagnose af delirium kan ikke stilles uden en forudgående vurdering af patientens baseline niveau af kognitiv funktion . Med andre ord kan en mentalt handicappet eller dement person se ud til at være ildsjæl, men kan faktisk bare operere ved sin/hendes basale mentale evne.

Generel indstilling

Flere retningslinjer anbefaler, at delirium skal diagnosticeres, når det præsenteres for sundhedstjenester. Meget bevis viser imidlertid, at delirium er stærkt underdiagnosticeret. Højere påvisningshastigheder for delirium i generelle indstillinger kan understøttes ved brug af validerede delirium -screeningsværktøjer. Mange sådanne værktøjer er blevet offentliggjort. De adskiller sig i varighed, kompleksitet, behov for træning osv.

Eksempler på værktøjer i brug i klinisk praksis er:

• Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) - yderst følsom og specifik til diagnosticering af delirium hos ældre patienter
• Observational Scale of Level of Arousal (OSLA) - yderst følsom og specifik til diagnosticering af delirium hos ældre patienter
• Confusion Assessment Method (CAM)
• Delirium Observation Screening Scale (DOS)
• Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC)
• Anerkendelse af akut delirium som en del af din rutine (RADAR)
• 4AT (4 A's test)
• Delirium Diagnostic Tool-Provisional (DDT-Pro), også til subsyndromalt delirium

Intensivafdeling

Mennesker, der er på ICU, har større risiko for delirium og ICU -delirium kan føre til langvarig ventilation, længere ophold på hospitalet, øget stress på familie og pårørende og en øget risiko for død. På ICU anbefaler internationale retningslinjer, at hver patient kontrolleres for delirium hver dag (normalt to eller flere gange om dagen) ved hjælp af et valideret klinisk værktøj. Definitionen på delirium, som sundhedspersonale bruger ved sengen, er, om en patient kan være opmærksom eller følge enkle kommandoer. De to mest anvendte er Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU) og Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Oversættelser af disse værktøjer findes på over 20 sprog og bruges ICU'er globalt med instruktionsvideoer og tilgængelige implementeringstip.

Der lægges mere vægt på regelmæssig screening frem for valget af det anvendte værktøj. Dette kombineret med korrekt dokumentation og informeret opmærksomhed fra sundhedsteamet kan påvirke kliniske resultater. Uden at bruge et af disse værktøjer kan 75% af ICU -delirium gå glip af sundhedsteamet, hvilket efterlader patienten uden sandsynlige indgreb for at reducere varigheden af ​​delirium.

Differential diagnose

Der er tilstande, der kan have lignende kliniske præsentationer som dem, der ses i delirium. Disse omfatter demens, depression, psykose og andre tilstande, der påvirker kognitiv funktion.

• Demens : Denne gruppe lidelser er erhvervet (ikke-medfødt) med normalt irreversibel kognitiv og psykosocial funktionel tilbagegang. Demens skyldes normalt en identificerbar degenerativ hjernesygdom (f.eks. Alzheimers sygdom eller Huntingtons sygdom ), kræver kronisk svækkelse (kontra akut begyndelse i delirium) og er typisk ikke forbundet med ændringer i bevidsthedsniveau.
• Depression : Lignende symptomer findes mellem depression og delirium (især den hypoaktive undertype). Indsamling af en historie fra andre omsorgspersoner kan tydeliggøre grundlinjen.
• Andre psykiske sygdomme : Nogle psykiske sygdomme, såsom en manisk episode af bipolar lidelse, depersonaliseringsforstyrrelse eller nogle former for akut psykose kan forårsage en hurtigt svingende svækkelse af kognitiv funktion og evne til at fokusere. Disse er imidlertid ikke teknisk årsager til delirium pr. DSM-5 kriterier D (dvs. svingende kognitive symptomer, der opstår som en del af en primær psykisk lidelse, er resultater af selve den psykiske lidelse), mens fysiske lidelser (f.eks. Infektioner, hypoxi osv.) ) kan udfælde delirium som en mental bivirkning/symptom.
• Psykose : Bevidsthed og kognition må ikke forringes (dog kan der være overlapning, da en eller anden akut psykose , især med mani, er i stand til at producere deliriumlignende tilstande).

Forebyggelse

Brug af en skræddersyet flerfacetteret tilgang som beskrevet ovenfor kan reducere delirium med 27% blandt ældre. Mindst 30-40% af alle tilfælde af delirium kunne forebygges, og høje deliriumspejl afspejler negativt kvaliteten af ​​plejen. Episoder med delirium kan forhindres ved at identificere indlagte personer med risiko for tilstanden. Dette omfatter personer over 65 år, med en kognitiv svækkelse, med hoftebrud eller med alvorlig sygdom. Nøje observation af de tidlige tegn anbefales i sådanne populationer.

Delirium kan forebygges og behandles ved hjælp af ikke-farmakologiske tilgange med fokus på risikofaktorer, såsom forstoppelse, dehydrering, lave iltniveauer, immobilitet, syns- eller høretab, søvnmangel, funktionel tilbagegang og fjernelse eller minimering af problematiske medicin. Sikring af et terapeutisk miljø (f.eks. Individualiseret pleje; klar kommunikation; tilstrækkelig omorientering og belysning i dagtimerne; fremme uafbrudt søvnhygiejne med minimal støj og lys om natten; minimering af flytning af senge; have velkendte genstande som familiebilleder; tilvejebringelse af ørepropper; og tilstrækkelig ernæring, smertebekæmpelse og hjælp til tidlig mobilisering) kan også give fordele mod forebyggelse af delirium. Forskning i farmakologisk forebyggelse og behandling er svag og utilstrækkelig til at komme med korrekte anbefalinger.

Melatonin og andre farmakologiske midler er blevet undersøgt til forebyggelse af postoperativt delirium, men beviser er ikke klare. Undgåelse eller forsigtig brug af benzodiazepiner er blevet anbefalet for at reducere risikoen for delirium hos kritisk syge personer. Det er uklart, om medicinen donepezil , en cholinesterasehæmmer , reducerer delirium efter operationen. Der er heller ingen klare beviser for, at citicolin , methylprednisolon eller antipsykotiske lægemidler forhindrer delirium. En gennemgang af intravenøs kontra inhalationel vedligeholdelse af anæstesi for postoperative kognitive resultater hos ældre, der gennemgik ikke-hjertekirurgi, viste ringe eller ingen forskel i postoperativ delir i henhold til typen af ​​bedøvelsesmidler til vedligeholdelse i fem undersøgelser (321 deltagere). Forfatterne til denne anmeldelse var usikre på, om vedligeholdelse af anæstesi med propofolbaseret total intravenøs anæstesi (TIVA) eller med inhalationsmidler kan påvirke forekomsten af ​​postoperativ delirium.

Interventioner til forebyggelse af delirium hos ældre i institutionel langtidspleje

De nuværende beviser tyder på, at software-baserede indgreb til at identificere medicin, der kan bidrage til deliriumrisiko og anbefale en apotekers anmeldelse af medicin sandsynligvis reducerer forekomsten af ​​delirium hos ældre voksne i langtidspleje. Fordelene ved påmindelser om hydrering og uddannelse i risikofaktorer og plejehjemmes løsninger til at reducere delirium er stadig usikre.

Behandling

Delirium er en reversibel svækkelse, men mennesker, der er syge med delirium, skal muligvis behandles for at forhindre skade og dårlige resultater.

Behandling af delirium kræver opmærksomhed på flere domæner, herunder: identificere og behandle den underliggende medicinske lidelse eller årsag (er), optimere fysiologi, optimere betingelser for hjernens genopretning, opdage og håndtere nød og adfærdsforstyrrelser, opretholde mobilitet, sørge for rehabilitering gennem kognitivt engagement og mobilisering kommunikere effektivt med patienten og deres pårørende og sørge for tilstrækkelig opfølgning, herunder overvejelse af mulig demens og posttraumatisk stress. Dette indebærer optimering af iltning, hydrering, ernæring, elektrolytter/metabolitter, komfort, mobilisering, smertekontrol, mental stress, terapeutisk medicinindhold og adressering af alle andre mulige disponerende og udfældende faktorer, der kan forstyrre hjernens funktion.

Multidomain interventioner

Disse indgreb er de første trin i håndteringen af ​​akut delirium, og der er mange overlapninger med deliriumforebyggende strategier. Ud over at behandle umiddelbare livstruende årsager til delirium (f.eks. Lavt O ₂ , lavt blodtryk, lavt glukoseindhold, dehydrering) omfatter interventioner optimering af hospitalsmiljøet ved at reducere støj fra omgivelserne, give ordentlig belysning, tilbyde smertelindring, fremme sund søvn- vågne cyklusser og minimere rumændringer. Selvom multikomponentpleje og omfattende geriatrisk pleje er mere specialiseret for en person, der oplever delirium, har flere undersøgelser ikke kunnet finde beviser for, at de reducerer varigheden af ​​delirium.

Familie, venner og andre omsorgspersoner kan tilbyde hyppig tryghed, taktil og verbal orientering, kognitiv stimulering (f.eks. Regelmæssige besøg, velkendte genstande, ure, kalendere osv.) Og midler til at forblive engageret (f.eks. Gøre høreapparater og briller let tilgængelige) . Nogle gange kan verbale og ikke-verbale deeskaleringsteknikker være påkrævede for at tilbyde forsikringer og berolige den person, der oplever delirium. Begrænsninger bør sjældent bruges som en intervention for delirium. Brugen af ​​begrænsninger er blevet anerkendt som en risikofaktor for skader og forværrende symptomer, især hos ældre indlagte mennesker med delirium. De eneste tilfælde, hvor begrænsninger skal bruges sparsomt under delirium, er i beskyttelsen af ​​livsnødvendige indgreb, såsom endotrachealrør.

En anden henvendelse kaldet "TA-DA ( tolerere, foregribe, ikke agitere ) -metoden" kan være en effektiv behandlingsteknik for ældre mennesker med delirium, hvor unormal patientadfærd (herunder hallucinationer og vrangforestillinger) tolereres og uanfægtet, så længe plejer og patientsikkerhed er ikke truet. Implementering af denne model kan kræve et bestemt område på hospitalet. Alle unødvendige vedhæftede filer fjernes for at foregribe større mobilitet, og agitation forhindres ved at undgå overdreven omorientering/spørgsmålstegn.

Medicin

Lavdosis haloperidol , når de anvendes på kort sigt (en uge eller mindre) er den mest studerede og standard lægemiddel til delirium. Beviser for effektiviteten af atypiske antipsykotika (dvs. risperidon , olanzapin , ziprasidon og quetiapin ) dukker op, med fordel for færre bivirkninger Brug antipsykotiske lægemidler med forsigtighed eller slet ikke til mennesker med tilstande som Parkinsons sygdom eller demens med Lewy -kroppe . Bevis for effektiviteten af ​​medicin (herunder antipsykotika og benzodiazepiner ) til behandling af delirium er svag.

Benzodiazepiner selv kan udløse eller forværre delirium, og der er ingen pålidelige beviser for brug i ikke-alkoholrelateret delirium. Hvis delirium involverer alkoholudtagning , benzodiazepinabstinens eller kontraindikationer til antipsykotika (f.eks. Ved Parkinsons sygdom eller malignt neuroleptisk syndrom ), anbefales benzodiazepiner. På samme måde kan personer med demens med Lewy -kroppe have betydelige bivirkninger til antipsykotika og bør enten behandles med ingen eller små doser benzodiazepiner.

Antidepressiva trazodon bruges lejlighedsvis til behandling af delirium, men det medfører en risiko for over-sedation, og dets anvendelse er ikke undersøgt godt.

For voksne med delir, der er på ICU, bruges medicin almindeligt til at forbedre symptomerne. Dexmedetomidin kan forkorte længden af ​​deliriet hos voksne, der er kritisk syge, og rivastigmin foreslås ikke. For voksne med delirium, der er ved slutningen af ​​deres liv (på palliativ pleje), er der ikke evidens af høj kvalitet til støtte for eller afkræfter brugen af ​​de fleste lægemidler til behandling af delirium. Beviser af lav kvalitet indikerer, at de antipsykotiske lægemidler risperidon eller haloperidol kan gøre deliriet lidt værre hos mennesker, der er dødssyge, sammenlignet med en placebobehandling . Der er også beviser af moderat til lav kvalitet, der tyder på, at haloperidol og risperidon kan være forbundet med en lille stigning i bivirkninger, specielt ekstrapyramidolsymptomer , hvis personen nær slutningen af ​​sit liv har delirium, der er mild til moderat i sværhedsgrad.

Prognose

Der er væsentlige beviser for, at delirium resulterer i langsigtede dårlige resultater hos ældre indlagt på hospitalet. Denne systematiske gennemgang omfattede kun undersøgelser, der ledte efter en uafhængig virkning af delirium (dvs. efter at have taget højde for andre foreninger med dårlige resultater, for eksempel co-morbiditet eller sværhedsgrad).

Hos ældre indlagt på hospital er personer med delirium dobbelt så tilbøjelige til at dø end dem, der ikke gør det (metaanalyse af 12 undersøgelser). I den eneste prospektive undersøgelse udført i den generelle befolkning viste ældre, der rapporterede delirium, også højere dødelighed (stigning på 60%).

Institutionalisering var også dobbelt så sandsynligt efter en indlæggelse med delirium (meta-analyse af 7 undersøgelser). I en befolkningsbaseret befolkning, der undersøgte individer efter en episode med alvorlig infektion (dog ikke specifikt delirium), erhvervede disse personer flere funktionelle begrænsninger (dvs. krævede mere hjælp til deres plejebehov) end dem, der ikke oplever infektion. Efter en episode med delirium i den generelle befolkning steg funktionel afhængighed tredobbelt.

Foreningen mellem delirium og demens er kompleks. Den systematiske gennemgang estimerede en 13-faldig stigning i demens efter delirium (meta-analyse af 2 undersøgelser). Det er imidlertid svært at være sikker på, at dette er korrekt, fordi befolkningen, der indlægges på hospitalet, omfatter personer med udiagnosticeret demens (dvs. demenset var til stede før deliriet, snarere end forårsaget af det). I prospektive undersøgelser ser det ud til, at personer, der er indlagt af enhver årsag, har større risiko for demens og hurtigere baner for kognitiv tilbagegang, men disse undersøgelser kiggede ikke specifikt på delirium. I den eneste befolkningsbaserede prospektive undersøgelse af delirium havde ældre en otte gange stigning i demens og hurtigere kognitiv tilbagegang. Den samme sammenhæng er også tydelig hos personer, der allerede er diagnosticeret med Alzheimers demens.

Nylige langtidsundersøgelser viste, at mange patienter stadig opfylder kriterier for delirium i en længere periode efter hospitalsudskrivning, hvor op til 21% af patienterne viser vedvarende delirium 6 måneder efter udskrivelse.

Demens hos ICU -overlevende

Demens formodes at være en enhed, der fortsætter med at falde, såsom Alzheimers sygdom. En anden måde at se på demens på, er imidlertid ikke strengt baseret på tilbagegangskomponenten, men på graden af ​​hukommelse og problemer med udøvende funktion. Det vides nu f.eks., At mellem 50% og 70% af ICU -patienter har enorme problemer med igangværende hjernedysfunktion svarende til dem, der opleves af Alzheimers eller TBI (traumatisk hjerneskade) patienter, hvilket efterlader mange ICU -overlevende permanent handicappede. Dette er et foruroligende personligt og folkesundhedsmæssigt problem og får stadig større kontrol i igangværende undersøgelser.

Implikationerne af en sådan "erhvervet demenslignende sygdom" kan i alvorlig grad ødelægge en persons levebrød, ofte afmontere hans/hendes liv på praktiske måder som forringelse af ens evne til at finde en bil på en parkeringsplads, færdiggøre indkøbslister eller udføre job- relaterede opgaver udført tidligere i årevis. De samfundsmæssige konsekvenser kan være enorme, når man overvejer arbejdsstyrkespørgsmål relateret til lønmodtagernes manglende evne til at arbejde på grund af deres eget ICU-ophold eller en anden, de skal passe på.

Epidemiologi

Den højeste delirium (ofte 50% til 75% af mennesker) ses blandt dem, der er kritisk syge på intensivafdelingen (ICU). Som et resultat blev dette omtalt som "ICU -psykose" eller "ICU -syndrom", vilkår stort set opgivet for det mere almindeligt accepterede udtryk ICU -delirium. Siden fremkomsten af ​​validerede og letimplementerede deliriuminstrumenter til ICU-patienter, f.eks. Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU) og Intensive Care Delirium Screening Checkllist (IC-DSC)., Af hundredtusinder af ICU -patienter, der hvert år udvikler delirium i ICU'er, er det blevet erkendt, at de fleste tilhører den hypoaktive sort, som let glemmes og er usynlig for ledergrupperne, medmindre de aktivt overvåges ved hjælp af sådanne instrumenter. Årsagerne til delirium hos sådanne patienter afhænger af de underliggende sygdomme, nye problemer som sepsis og lave iltniveauer og de beroligende og smertestillende medicin, der næsten universelt gives til alle ICU -patienter. Uden for ICU, på hospitalsafdelinger og på plejehjem er problemet med delirium også et meget vigtigt medicinsk problem, især for ældre patienter.

Det seneste område på hospitalet, hvor delirium lige er begyndt at blive overvåget rutinemæssigt i mange centre, er akutafdelingen, hvor forekomsten af ​​delirium blandt ældre voksne er omkring 10%. En systematisk gennemgang af delirium hos generelle medicinske indlagte viste, at estimater af forekomst af delirium ved indlæggelse varierede fra 10 til 31%. Ca. 5% til 10% af ældre voksne, der er indlagt på hospitalet, udvikler en ny episode af delirium, mens de er på hospitalet. Deliriumssatser varierer meget på tværs af generelle hospitalsafdelinger. Estimater af forekomsten af ​​delir på plejehjem er mellem 10% og 45%.

Samfund og kultur

Delirium er en af ​​de ældste former for psykisk lidelse kendt i medicinsk historie. Den romerske forfatter Aulus Cornelius Celsus brugte udtrykket til at beskrive psykisk forstyrrelse fra hovedtraume eller feber i sit værk De Medicina .

Den engelske lægeforfatter Philip Barrow bemærkede i 1583, at hvis delirium (eller "vanvid") løser sig, kan det blive efterfulgt af hukommelsestab og ræsonnementsevne.

Sims (1995, s. 31) påpeger en "fantastisk detaljeret og lang beskrivelse" af delirium i "The Strollerer's Tale" fra Charles Dickens ' The Pickwick Papers .

The American Delirium Society er et fællesskab af fagfolk, der er dedikeret til at forbedre deliriumpleje. "Critical Illness, Brain Dysfunction, and Survivorship (CIBS) Center er et akademisk center dedikeret til at studere og behandle delirium i kritisk syge patientpopulationer.

Omkostninger

I USA anslås omkostningerne ved en indlæggelse af patienter med delirium til mellem $ 16k og $ 64k, hvilket tyder på, at den nationale byrde ved delirium kan variere fra $ 38 mia. Til $ 150 mia. Om året (estimat fra 2008). I Storbritannien anslås omkostningerne til £ 13k pr. Adgang.

Referencer

Yderligere læsning

eksterne links

Klassifikation	D ICD - 10 : F05 ICD - 9 -CM : 780,09 MeSH : D003693 Sygdomme DB : 29284
Eksterne ressourcer	MedlinePlus : 000740 eMedicine : med/3006 Patient UK : Delirium