Eosinofil myokarditis - Eosinophilic myocarditis

Eosinofil myokarditis
Specialitet Kardiologi

Eosinofil myokarditis er betændelse i hjertemusklen , der skyldes infiltration og destruktiv aktivitet af en type hvide blodlegemer , eosinofilen . Typisk er lidelsen forbundet med hypereosinofili , dvs. et eosinofilt blodcelletal større end 1.500 pr. Mikroliter (normalt 100 til 400 pr. Mikroliter). Det adskiller sig fra ikke-eosinofil myokarditis , som er hjertebetændelse forårsaget af andre typer hvide blodlegemer, dvs. lymfocytter og monocytter , samt de respektive efterkommere af disse celler, NK-celler og makrofager . Denne sondring er vigtig, fordi den eosinofilbaserede lidelse skyldes et bestemt sæt underliggende sygdomme, og dens foretrukne behandlinger adskiller sig fra behandlinger for ikke-eosinofil myokarditis.

Eosinofil myokarditis ses ofte som en lidelse, der har tre progressive stadier. Den første fase af eosinofil myokarditis involverer akut betændelse og hjertecellennekrose; den domineres af symptomer karakteriseret som det akutte koronarsyndrom såsom angina , hjerteanfald og/eller kongestivt hjertesvigt . Den anden fase er et trombotisk stadium, hvor endokardiet (dvs. indre væg) i det syge hjerte danner blodpropper, der bryder af, bevæger sig ind og blokerer blod gennem systemiske eller lungearterier ; denne fase kan dominere den indledende præsentation hos nogle individer. Den tredje fase er et fibrotisk stadium, hvor ardannelse erstatter beskadiget hjertemuskelvæv for at forårsage en klinisk præsentation domineret af et dårligt kontraherende hjerte og hjerteklappesygdom . Måske mindre almindeligt betragtes eosinofil myokarditis, eosinofil trombotisk myokarditis og eosinofil fibrotisk myokarditis som tre separate, men sekventielt forbundne lidelser i et spektrum af lidelser, der betegnes eosinofile hjertesygdomme. Fokus her er på eosinofil myokarditis som en særskilt lidelse adskilt fra dens trombotiske og fibrotiske følgesygdomme.

Eosinofil myokarditis er en sjælden lidelse. Det er normalt forbundet med og betragtes som sekundær til en underliggende årsag til eosinofilernes patologiske adfærd, sådan en toksisk reaktion på et lægemiddel (en af ​​dets mere almindelige årsager i udviklede lande), konsekvensen af ​​visse typer parasitter og protozoiske infektioner (en mere almindelig årsag til lidelsen i områder med disse angreb) eller resultatet af overdrevent høje niveauer af aktiverede eosinofiler i blodet på grund af en lang række andre årsager. Den specifikke behandling (dvs. anden behandling end foranstaltninger til støtte for det kardiovaskulære system) af eosinfil myokarditis adskiller sig fra den specifikke behandling af andre former for myokarditis ved, at den er fokuseret på at lindre den underliggende årsag til alt for høje tal og hyperaktivitet af eosinofiler samt på inhibering af disse cellers patologiske virkninger.

tegn og symptomer

Symptomer ved eosinofil myokarditis er meget varierende. De har en tendens til at afspejle de mange underliggende lidelser, der forårsager eosinofil dysfunktion samt de meget forskellige progressioner af hjerteskader. Inden der opdages hjertesymptomer, har omkring 66% af tilfældene symptomer på forkølelse, og 33% har symptomer på astma , rhinitis , urticaria eller anden allergisk lidelse. Kardiale manifestationer af eosinofil myokarditis spænder fra ingen til livstruende tilstande såsom kardiogent chok eller pludselig død på grund af unormale hjerterytmer . Mere almindeligt er de præsenterende hjertesymptomer ved lidelsen de samme som dem, der ses ved andre former for hjertesygdomme: brystsmerter , åndenød, træthed, hjertebanken , let hoved og synkope . I sin mest ekstreme form kan eosinofil myokarditis imidlertid vise sig som akut nekrotiserende eosinofil myokarditis, dvs. med symptomer på kaotisk og potentielt dødelig hjertesvigt og hjertearytmi . Denne sjældneste form for lidelse afspejler en hurtigt progredierende og omfattende eosinofil infiltration af hjertet, der er ledsaget af massiv myocardial celle nekrose .

Hypereosinofili (dvs. blod eosinofil tæller med eller over 1.500 pr. Mikroliter) eller, mindre almindeligt, eosinofili (tæller over 500 men under 1.500 pr. Mikroliter) findes i langt de fleste tilfælde af eosinofil myokarditis og er værdifulde spor, der peger på dette frem for andre former for myokarditis eller myokardskader. Imidlertid kan forhøjede eosinofiltal i blodet ikke forekomme i den tidlige fase af lidelsen. Andre, mindre specifikke laboratoriefund indebærer en hjertesygdom, men ikke nødvendigvis eosinofil myokarditis. Disse omfatter forhøjelser i blodmarkører for systemisk inflammation (f.eks. C -reaktivt protein , sedimentationshastighed for erytrocytter ), forhøjelser i blodmarkører for hjerteskade (f.eks. Kreatinkinase , troponiner ); og unormale elektrokardiogrammer (for det meste ST -segment - T -bølge -abnormiteter).

årsag

Der er mange årsager til eosinofili, der kan ligge til grund for eosinofil myokarditis. Disse årsager klassificeres som primære (dvs. en defekt, der er iboende for eosinofilcellelinjen), sekundær (induceret af en underliggende lidelse, der stimulerer proliferation og aktivering af eosinofiler) eller idiopatisk (dvs. ukendt årsag). Ikke-idiopatiske årsager til lidelsen er underklassificeret i forskellige former for allergiske , autoimmune , infektiøse eller ondartede sygdomme og overfølsomhedsreaktioner over for lægemidler, vacciner eller transplanterede hjerter. Selvom praktisk talt enhver årsag til forhøjelse og aktivering af eosinofiler i blod må betragtes som en potentiel årsag til eosinofil myokarditis, giver følgende liste de vigtigste typer eosinofili, der vides eller menes at ligge til grund for lidelsen.

Primære tilstande, der kan føre til eosinofil myokarditis, er:

Sekundære tilstande, der kan føre til eosinofil myokarditis, er:

DRESS syndrom

Hovedartikel: DRESS syndrom

DRESS -syndromet er en alvorlig immunologisk lægemiddelreaktion . Det adskiller sig fra andre lægemiddelreaktioner ved at: a) er forårsaget af et bestemt sæt lægemidler; b) forekommer typisk efter en forsinkelse på 2 til 8 uger efter indtagelse af et krænkende lægemiddel; c) præsenterer et specifikt sæt tegn og symptomer (dvs. beskedne eller ekstreme forhøjelser i blodets eosinofile og atypiske lymfocyttal ; akut udbrud af hududslæt; lymfadenopati ; feber; neuralgi ; og involvering af mindst et indre organ såsom leveren , lunge eller hjerte d) udvikler sig hos personer med særlige genetiske dispositioner; og e) involverer reaktivering af latente vira , oftest humant herpesvirus 6 eller mere sjældent human herpesvirus 5 (dvs. humant cytomegalovirus), humant herpesvirus 7 og humant herpesvirus 4 (dvs. Epstein -Barr -virus). Disse vira bliver normalt hvilende efter at have inficeret mennesker, men under særlige omstændigheder, såsom indtagelse af medicin, genaktiveres de og kan bidrage til alvorlige sygdomme som DRESS -syndromet.

Patofysiologi

Eosinofiler fungerer normalt til at neutralisere invaderende mikrober, primært parasitter, men også visse typer svampe og vira. Ved udførelsen af ​​disse funktioner indtager eosinofiler normalt mave -tarmkanalen, luftvejene og huden, hvor de producerer og efter behov frigiver en række toksiske reaktive iltarter (f.eks. Hypobromit , hypobromsyre , superoxid og peroxid ) og frigiver også efter behov en præformet armamentarium af kemiske signaler, herunder cytokiner , kemokiner , vækstfaktorer , lipidmediatorer (f.eks. leukotriener , prostaglandiner , trombocytaktiverende faktor , 5-oxo-eicosatetraensyre ) og toksiske proteiner (f.eks. metalloproteinaser , hovedprotein , eosinofilt kationisk protein , eosinophil peroxidase , og eosinofil-afledt neurotoksin ). Disse midler tjener til at orkestrere robuste inflammatoriske reaktioner, der ødelægger invaderende mikroorganismer . Eosinofiler deltager også i transplantatafstødning , transplantat-mod-vært-sygdom , ødelæggelse eller afmuring af fremmedlegemer og dræbning af kræftceller . Ved udførelsen af ​​disse funktioner kommer eosinofiler ind i væv, som de normalt ikke optager.

Når de overproduceres og overaktiveres, f.eks. I tilfælde af eosinofil myokarditis, opfører eosinofiler sig som om de angriber et fremmed eller ondartet væv: de kommer ind i et tilsyneladende normalt organ, såsom hjertet, forkert leder deres reaktive iltarter og armamentarium af præformede molekyler mod tilsyneladende normalt væv såsom hjertemuskulatur og derved forårsage alvorlig skade såsom hjertesvigt. Dyremodelundersøgelser tyder på årsager til, at eosinofiler rettes mod og skader hjertemusklen. Mus, der blev hypereosinofile ved tvungen overekspression af et interleukin-5-transgen ( interleukin 5 stimulerer eosinofil proliferation, aktivering og migration) udvikler eosinofil myokarditis. En lignende eosinofil endokarditis forekommer hos mus immuniseret med hjertemuskelproteinet, mus myosin. I sidstnævnte model reduceres endocarditis ved at hæmme cytokininterleukin -4 eller eosinofiler og forværres ved samtidig blokering af to cytokiner, interferon gamma og interleukin-17A . Endelig visse eosinophil- tiltrækker midler, nemlig., Eotaxins , er forhøjet i hjertevævet af myosin-immuniserede mus, der samtidigt depleteret for interferon-gamma og interleukin-17A. Eotaxiner er også forhøjet i hjertemuskelbiopsiprøver fra personer med eosinfil myokarditis sammenlignet med deres niveauer i ikke-eosinofil myokarditis. Disse fund tyder på, at eosinofil myokarditis skyldes unormal spredning og aktivering af eosinofiler, og at deres retningsbestemte migration til hjertet fremkaldes af et sæt cytokiner og kemoattraktanter hos mus og muligvis mennesker.

Diagnose

Ved eosinofil myokarditis giver ekkokardiografi typisk uspecifikke og kun lejlighedsvise fund af endokardiefortykkelse , venstre ventrikel hypertrofi , dilatation af venstre ventrikel og involvering af mitral- og/eller tricuspidventiler . Imidlertid giver ekkokardiografi ved akut nekrotiserende eosinofil myokarditis normalt diagnostisk nyttige tegn på et ikke-forstørret hjerte med et fortykket og dårligt kontraherende venstre ventrikel . Gadolinium -baseret cardiac magnetisk resonans billeddannelse er den mest nyttige ikke-invasiv procedure til diagnosticering eosinofil myocarditis. Den understøtter denne diagnose, hvis den viser mindst to af følgende abnormiteter: a) et øget signal i T2-vægtede billeder ; b) et øget globalt myokardialt forhøjelsesforhold mellem myokardial og skeletmuskulatur i forbedrede T1-billeder og c) en eller flere fokale forbedringer fordelt i et ikke-vaskulært mønster i sent forbedrede T1-vægtede billeder. Derudover og i modsætning til andre former for myokarditis kan eosinofil myokarditis også vise forbedret gadoliniumoptagelse i sub-endokardiet. Den eneste endelige test for eosinofil myokarditis er imidlertid hjertemuskelbiopsi, der viser tilstedeværelsen af ​​eosinofil infiltration. Da lidelsen kan være ujævn, forbedrer flere vævsprøver taget under proceduren chancerne for at afdække patologien, men under alle omstændigheder udelukker negative resultater ikke diagnosen.

Eosinofil koronar periarteritis

Eosinofil koronar periarteritis er en ekstremt sjælden hjertelidelse forårsaget af omfattende eosinofil infiltration af adventitia og periadventitia, det vil sige det bløde væv, der omgiver kranspulsårerne . Den intima , tunica media og tunica intima lag af disse arterier forbliver intakte og har normalt upåvirket. Denne lidelse er således karakteriseret ved episoder med angina , især Prinzmetals angina , og kaotiske hjertearytmier, som kan føre til pludselig død. Lidelsen betragtes som adskilt fra eosinofil myokarditis såvel som andre former for inflammatoriske arterielle lidelser , idet den er begrænset til koronararteriesystemet.

Behandling

På grund af dens sjældenhed er der ikke blevet udført omfattende behandlingsundersøgelser vedrørende eosinofil myokarditis. Små undersøgelser og caserapporter har rettet indsatsen mod: a) støtte af hjertefunktionen ved at lindre hjertesvigt og undertrykke livstruende unormale hjerterytmer ; b) undertrykkelse af eosinofilbaseret hjertebetændelse; og c) behandling af den underliggende lidelse. I alle tilfælde af symptomatisk eosinofil myocarditis, der mangler specifikke behandlingsregimer for den underliggende lidelse, anbefaler foreliggende undersøgelser behandling af den inflammatoriske komponent af denne lidelse med uspecifikke immunsuppressive lægemidler , hovedsagelig høj dosering efterfulgt af langsomt-tilspidset til en lav-dosis vedligeholdelse corticosteroid regimer. Det anbefales, at ramte personer, der fejler dette regime eller præsenterer med kardiogent shock, behandles med andre ikke-specifikke immunsuppressive lægemidler, dvs. azathioprin eller cyclophosphamid , som supplement til eller erstatning for kortikosteroider. Personer med en underliggende terapeutisk tilgængelig sygdom bør imidlertid behandles for denne sygdom; i alvorligt symptomatiske tilfælde kan sådanne personer behandles samtidigt med et kortikosteroidregime. Eksempler på sygdomme, der ligger til grund for eosinofil myokarditis, som anbefales til behandlinger rettet mod den underliggende sygdom, omfatter:

  • Infektiøse midler: specifik lægemiddelbehandling af helminth- og protozoaninfektioner har typisk forrang for ikke-specifik immunosuppressiv behandling, som, hvis den anvendes uden specifik behandling, kan forværre infektionen. I moderate til svære tilfælde anvendes ikke-specifik immunosuppression i kombination med specifik medicinsk behandling.
  • Toksiske reaktioner på indtagne midler: seponering af det indtagne middel plus kortikosteroider eller andre ikke-specifikke immunsuppressive behandlinger.
  • Klonal eosinofili forårsaget af mutationer i gener, der er yderst modtagelige for tyrosinkinasehæmmere, såsom PDGFRA , PDGFRB eller muligvis FGFR1 : første generation af tyrosinkinasehæmmere (f.eks. Imatinib ) anbefales til de tidligere to mutationer; en senere generation af tyrosinkinasehæmmere, ponatinib , alene eller kombineret med knoglemarvstransplantation , kan være nyttig til behandling af FGFR1 -mutationerne.
  • Klonal hypereosinofili på grund af mutationer i andre gener eller primære maligniteter: specifikke behandlingsregimer, der anvendes til disse præ-maligne eller maligne sygdomme, kan være mere nyttige og nødvendige end uspecifik immunosuppression.
  • Allergiske og autoimmune sygdomme: ikke-specifikke behandlingsregimer, der anvendes til disse sygdomme, kan være nyttige i stedet for et simpelt kortikosteroidregime. For eksempel kan eosinofil granulomatose med polyangiitis behandles med succes med mepolizumab .
  • Idiopatisk hypereosinfil syndrom og lymfocyt-variant hypereosinofili: kortikosteroider; for personer med disse hypereosinofili, der er ildfaste for eller bryder igennem kortikosteroidbehandling og personer, der har brug for kortikosteroidbesparende behandling, omfatter anbefalede alternative lægemiddelterapier hydroxyurinstof , Pegyleret interferon -α og enten en af ​​to tyrosinkinasehæmmere, dvs. imatinib og mepolizumab).

Prognose

Prognosen for eosinofil myokarditis er alt fra hurtigt dødelig til ekstremt kronisk eller ikke-dødelig. Progression med en moderat hastighed over mange måneder til år er den mest almindelige prognose. Ud over hastigheden af ​​betændelsesbaseret hjertemuskelskade kan prognosen for eosinophilc myocarditis være domineret af den underliggende årsag. For eksempel kan en underliggende ondartet årsag til eosinofili være overlevelsesbegrænsende.

Historie

I 1936 beskrev den berømte schweiziske læge Wilhem Löffler først hjerteskader, der opstod på grund af massive hjerte -eosinofile infiltrationer og var forbundet med for høje niveauer af eosinofiler i blodet. Efterfølgende tilfælde af denne lidelse, kaldet Loeffler endocarditis , viste sig at forekomme hos omkring 20% ​​af individer diagnosticeret med det hypereosinofile syndrom . Loefflers og sidstnævnte tilfælde havde patologiske træk ved eosinofile infiltrationer ikke kun i hjertets myokard, men også dets epikardium (dvs. foring af hjertekamrene). Selvom eosinofil myokarditis på grund af andre underliggende årsager kan vise ringe eller ingen eosinofile infiltrationer i endokardiet, betragtes Loeffler endokarditis som en vigtig form for lidelsen.

Referencer