Tuberkulosebehandling - Tuberculosis management

Behandling af tuberkulose
Forskellige farmaceutiske tuberkulosebehandlinger og deres handlinger
Specialitet	Smitsomme sygdomme
[ rediger på Wikidata ]

Tuberkulosebehandling refererer til medicinsk behandling af infektionssygdommen tuberkulose (TB).

Standard "kort" kursusbehandling for TB er isoniazid (sammen med pyridoxalphosphat for at undgå perifer neuropati forårsaget af isoniazid), rifampicin (også kendt som rifampin i USA), pyrazinamid og ethambutol i to måneder, derefter isoniazid og rifampicin alene i yderligere fire måneder. Patienten anses for at være fri for levende bakterier efter seks måneder. Ved latent tuberkulose er standardbehandlingen seks til ni måneders daglig isoniazid alene eller tre måneders ugentlig (12 doser i alt) af isoniazid/rifapentin -kombination. Hvis organismen vides at være fuldstændig følsom, er behandlingen med isoniazid, rifampicin og pyrazinamid i to måneder efterfulgt af isoniazid og rifampicin i fire måneder. Ethambutol behøver ikke bruges.

Narkotika

Første linie tuberkulosemedicin
Medicin	3-bogstav	1-bogstav
Ethambutol	EMB	E
Isoniazid	INH	H
Pyrazinamid	PZA	Z
Rifampicin	RMP	R
Streptomycin	STM	S
Anden linje tuberkulosemedicin
Ciprofloxacin	CIP	(ingen)
Moxifloxacin	MXF	(ingen)
p -aminosalicylsyre	PAS	P

Første linje

Alle førstelinjes anti-tuberkuløse lægemiddelnavne har semistandardiserede forkortelser på tre bogstaver og enkelt bogstaver:

• ethambutol er EMB eller E,
• isoniazid er INH eller H,
• pyrazinamid er PZA eller Z,
• rifampicin er RMP eller R,
• streptomycin er SM eller S.

Førstelinjes anti-tuberkuløse lægemiddelnavne huskes ofte med det mnemoniske "RIPE", der henviser til brugen af ​​et rifamycin (som rifampin ), isoniazid, pyrazinamid og ethambutol. Amerikansk praksis bruger forkortelser og navne, der ikke er internationalt indkaldt: rifampicin kaldes rifampin og forkortet RIF; streptomycin forkortes STM. Andre forkortelser har været meget udbredt (for eksempel er betegnelserne RIF, RFP og RMP alle blevet udbredt til rifampicin, og kombinationsregimerne har betegnelser som IRPE, HRZE, RIPE og IREP, der er forskellige synonymer eller nær-synonymer afhængigt af doseringsplaner), men for klarhedens skyld bruges de semistandardiserede forkortelser, der er brugt ovenfor i resten af ​​denne artikel. I dette system, som Verdenssundhedsorganisationen (WHO) støtter, er "RIPE" "RHZE". (Begge har mnemonisk potentiale, da tuberkulose er opkaldt efter tuberkler (små knolde), og en knold kan være moden og kan være et rhizom .)

Lægemiddelregimer forkortes på lignende måde på en semistandardiseret måde. Lægemidlerne er angivet ved hjælp af deres enkeltbogstavs forkortelser (i den rækkefølge, der er angivet ovenfor, hvilket er omtrent den indledende rækkefølge i klinisk praksis). Et præfiks angiver antallet af måneder, behandlingen skal gives for; et abonnement betegner intermitterende dosering (så ₃ betyder tre gange om ugen) og ingen abonnement betyder daglig dosering. De fleste regimer har en indledende højintensitetsfase efterfulgt af en fortsættelsesfase (også kaldet en konsolideringsfase eller udryddelsesfase): Fasen med høj intensitet gives først, derefter fortsættelsesfasen, de to faser divideret med et skråstreg.

Så,

2HREZ/4HR ₃

betyder isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamid dagligt i to måneder efterfulgt af fire måneders isoniazid og rifampicin givet tre gange om ugen.

Kun i USA betragtes streptomycin ikke som et førstelinjemedicin af ATS/IDSA/CDC på grund af høje resistenshastigheder. WHO har ikke fremsat nogen sådan anbefaling.

Anden linje

Andenlinjemedicinerne (WHO-grupper 2, 3 og 4) bruges kun til behandling af sygdomme, der er resistente over for førstelinjebehandling (dvs. til omfattende lægemiddelresistent tuberkulose (XDR-TB) eller multiresistent tuberkulose (MDR-TB) ). Et lægemiddel kan klassificeres som andenlinje i stedet for førstelinje af en af ​​tre mulige årsager: det kan være mindre effektivt end førstelinjemedicinerne (f.eks. P -aminosalicylsyre); eller det kan have toksiske bivirkninger (f.eks. cycloserin); eller det kan være effektivt, men utilgængeligt i mange udviklingslande (f.eks. fluoroquinoloner):

• aminoglycosider (WHO -gruppe 2): f.eks. amikacin (AMK), kanamycin (KM);
• polypeptider (WHO -gruppe 2): fx capreomycin , viomycin , enviomycin ;
• fluorquinoloner (WHO -gruppe 3): fx ciprofloxacin (CIP), levofloxacin , moxifloxacin (MXF);
• thioamider (WHO gruppe 4): fx ethionamid , protionamid
• cycloserine (WHO gruppe 4)
• terizidon (WHO gruppe 5)

Tredje linje

Tredjelinjelægemidler (WHO-gruppe 5) omfatter lægemidler, der kan være nyttige, men som har tvivlsom eller ubevist effekt:

• rifabutin
• makrolider : fx clarithromycin (CLR);
• linezolid (LZD);
• thioacetazon (T);
• thioridazin ;
• arginin ;
• D -vitamin ;
• bedaquiline .

Disse lægemidler er angivet her, enten fordi de ikke er særlig effektive (f.eks. Clarithromycin), eller fordi deres virkning ikke er blevet bevist (f.eks. Linezolid, R207910). Rifabutin er effektivt, men er ikke inkluderet på WHO -listen, fordi det for de fleste udviklingslande er upraktisk dyrt.

Standard regime

Begrundelse og bevis for standardregimet

Tuberkulose er blevet behandlet med kombinationsbehandling i over halvtreds år. Lægemidler bruges ikke enkeltvis (undtagen ved latent TB eller kemoprofylakse), og regimer, der kun bruger enkelte lægemidler, resulterer i en hurtig udvikling af resistens og behandlingssvigt. Begrundelsen for at bruge flere lægemidler til behandling af TB er baseret på simpel sandsynlighed. Frekvensen af ​​spontane mutationer, der giver resistens over for et individuelt lægemiddel, er velkendt: 1 mutation for hver 10 ⁷ celledeling for EMB, 1 for hver 10 ⁸ division for STM og INH og 1 for hver 10 ¹⁰ division for RMP.

Patienter med omfattende lunge-TB har ca. 10 ¹² bakterier i kroppen, og derfor vil sandsynligvis blive huser cirka 10 ⁵ EMB-resistente bakterier, 10 ⁴ STM-resistente bakterier, 10 ⁴ INH-resistente bakterier og 10² RMP-resistente bakterier. Modstandsmutationer optræder spontant og uafhængigt, så chancerne for at de har en bakterie, der er spontant resistent over for både INH og RMP, er 1 ud af 10 ⁸ × 1 i 10 ¹⁰ = 1 ud af 10 ¹⁸ , og chancerne for at de får en bakterie, der er spontant resistent over for alle fire lægemidler er 1 ud af 10 ³³ . Dette er naturligvis en forenkling, men det er en nyttig måde at forklare kombinationsbehandling på.

Der er andre teoretiske grunde til at støtte kombinationsbehandling. De forskellige lægemidler i behandlingen har forskellige virkningsmåder. INH er bakteriocid mod replikerende bakterier. EMB er bakteriostatisk ved lave doser, men bruges i TB -behandling ved højere, bakteriedræbende doser. RMP er bakteriocid og virker steriliserende. PZA er kun svagt bakteriedræbende, men er meget effektiv mod bakterier i sure omgivelser, inde i makrofager eller i områder med akut betændelse.

Alle TB -behandlinger i brug var 18 måneder eller længere, indtil rifampicin kom til syne. I 1953 var standard britisk regime 3SPH/15PH eller 3SPH/15SH ₂ . Mellem 1965 og 1970 erstattede EMB PAS. RMP begyndte at blive brugt til behandling af TB i 1968, og BTS -undersøgelsen i 1970'erne viste, at 2HRE/7HR var effektivt. I 1984 viste et BTS -studie, at 2HRZ/4HR var effektivt med en tilbagefaldshastighed på mindre end 3% efter to år. I 1995, med erkendelsen af ​​at INH -resistensen var stigende, anbefalede British Thoracic Society at tilføje EMB eller STM til regimet: 2HREZ/4HR eller 2SHRZ/4HR, som er de regimer, der i øjeblikket anbefales. WHO anbefaler også en seks måneders fortsættelsesfase af HR, hvis patienten stadig er kulturpositiv efter 2 måneders behandling (ca. 15% af patienter med fuldt følsom TB) og for de patienter, der har omfattende bilateral kavitation i starten af ​​behandlingen.

Overvågning, DOTS og DOTS-Plus

DOTS står for "Direct Observed Treatment, Short-course" og er en vigtig planke i Verdenssundhedsorganisationens (WHO) globale plan for at stoppe TB. DOTS -strategien fokuserer på fem hovedhandlingspunkter. Det første element i DOTS indebærer at skabe øgede bæredygtige finansielle tjenester og en kort og langsigtet plan fra regeringen, der er dedikeret til at eliminere tuberkulose. Verdenssundhedsorganisationen hjælper med at tilskynde til mobiliseret finansiering til at reducere fattigdomsstandarder, der vil forhindre tuberkulose. Den anden komponent i DOTS -strategien er casedetektion, som indebærer forbedring af nøjagtigheden af ​​laboratorietest for bakteriologi og forbedring af kommunikation fra laboratorier til læger og patienter. Case detection betyder, at laboratorier, der opdager og tester for bakteriologi, er nøjagtige og kommunikative til sine læger og patienter. Den tredje strategi er at levere standardbehandling og patientstøtte. Retningslinjerne for tilstrækkelig behandling er at tilvejebringe farmaceutiske lægemidler, der hjælper med at eliminere tuberkulose og opfølgende kontrol for at sikre, at tuberkulose ikke er en afskrækkende faktor i en patients liv. Der er mange kulturelle barrierer, da mange patienter måske fortsat arbejder under uhygiejniske levevilkår eller ikke har penge nok til at betale for behandlingerne. Programmer, der giver stipendier og incitamenter til at give borgerne mulighed for at søge behandling, er også nødvendige. Det fjerde element i DOTS-metoden er at have et forvaltningsprogram, der leverer en bæredygtig langsigtet levering af pålidelige antibiotika. Endelig er den femte komponent at registrere og overvåge behandlingsplaner for at sikre, at DOTS -metoden er effektiv. DOTS -tilgangen sigter ikke kun på at tilvejebringe struktur til tuberkuloseprogrammer, men også til at sikre, at borgere med diagnosen tuberkulose overholder protokoller, der forhindrer fremtidige bakterielle infektioner.

Disse omfatter regeringsforpligtelse til at kontrollere TB, diagnose baseret på sputum-smear-mikroskopitest udført på patienter, der aktivt rapporterer TB-symptomer, direkte observation kortvarige kemoterapibehandlinger, en bestemt levering af lægemidler og standardiseret rapportering og registrering af tilfælde og behandlingsresultater. WHO råder til, at alle TB-patienter skal have mindst de første to måneder af deres behandling observeret (og helst det hele observeret): dette betyder en uafhængig observatør, der ser patienter sluge deres anti-TB-behandling. Den uafhængige observatør er ofte ikke en sundhedsmedarbejder og kan være en butiksindehaver eller en stamme ældste eller lignende seniorperson inden for dette samfund. DOTS bruges med intermitterende dosering (tre gange ugentligt eller 2HREZ/4HR ₃ ). Dosering to gange om ugen er effektiv, men anbefales ikke af Verdenssundhedsorganisationen (WHO), fordi der ikke er nogen fejlmargin (ved et uheld at udelade en dosis om ugen resulterer det i én gang ugentlig dosering, hvilket er ineffektivt).

Behandling med korrekt implementeret DOTS har en succesrate på over 95% og forhindrer fremkomsten af ​​yderligere multiresistente tuberkulosestammer. Administration af DOTS reducerer mulighederne for tuberkulose fra tilbagevendende, hvilket resulterer i en reduktion i mislykkede behandlinger. Dette skyldes til dels, at områder uden DOTS -strategien generelt giver lavere plejestandarder. Områder med DOTS -administration hjælper med at sænke antallet af patienter, der søger hjælp fra andre faciliteter, hvor de behandles med ukendte behandlinger, hvilket resulterer i ukendte resultater. Men hvis DOTS -programmet ikke er implementeret eller gjort forkert, vil positive resultater være usandsynlige. For at programmet kan fungere effektivt og præcist, skal sundhedsudbydere være fuldt engageret, forbindelser skal bygges mellem offentlige og private praktiserende læger, sundhedstjenester skal være tilgængelige for alle, og der ydes global støtte til lande, der forsøger at nå deres TB -forebyggelse og behandlingsmål . Nogle forskere foreslår, at fordi DOTS-rammen har været så vellykket i behandlingen af ​​tuberkulose i Afrika syd for Sahara, bør DOTS udvides til ikke-smitsomme sygdomme som diabetes mellitus, hypertension og epilepsi.

DOTS-Plus strategi

WHO udvidede DOTS-programmet i 1998 til også at omfatte behandling af MDR-TB (kaldet "DOTS-Plus"). Implementering af DOTS-Plus kræver kapacitet til at udføre test af lægemiddelmodtagelighed (ikke rutinemæssigt tilgængelig selv i udviklede lande) og tilgængeligheden af ​​andenlinjeagenter ud over alle kravene til DOTS. DOTS-Plus er derfor meget mere ressource-dyrt end DOTS og kræver meget større engagement fra lande, der ønsker at implementere det. Fællesskabets engagement er en ny tilgang, der iværksættes ved siden af ​​DOTS individualiseret behandling. Ved at oprette et fællesskab for sundhedspersonale til at yde støtte til patienter og hospitalsfakulteter, inkorporerer DOTS-plus-modellen også psykologiske strukturelle støttebehandlinger for at hjælpe med at imødekomme patienter for at sikre afslutning af behandlingen. Behandling med den nye strategi er en samlet varighed på 18–24 måneder.

Månedlig overvågning, indtil kulturer konverteres til negativ, anbefales til DOTS-Plus, men ikke til DOTS. Hvis kulturer er positive, eller symptomerne ikke forsvinder efter tre måneders behandling, er det nødvendigt at revurdere patienten for lægemiddelresistent sygdom eller manglende overholdelse af lægemiddelregime. Hvis kulturer ikke konverterer til negative på trods af tre måneders terapi, kan nogle læger overveje at indlægge patienten på hospitalet for nøje at overvåge behandlingen.

Ekstra-lungetuberkulose

Tuberkulose, der ikke påvirker lungerne, kaldes ekstra-pulmonal tuberkulose . Sygdom i centralnervesystemet er specifikt udelukket fra denne klassificering.

Det Forenede Kongeriges og Verdenssundhedsorganisationens (WHO) anbefaling er 2HREZ/4HR; den amerikanske anbefaling er 2HREZ/7HR. Der er gode beviser fra randomiserede kontrollerede forsøg for at sige, at ved tuberkuløs lymfadenitis og i tuberkulose i rygsøjlen svarer seks måneders behandling til ni måneders behandling; den amerikanske anbefaling understøttes derfor ikke af beviserne.

Op til 25% af patienterne med TB i lymfeknuderne (TB lymfadenitis) vil blive værre under behandlingen, før de bliver bedre, og det sker normalt i de første par måneder af behandlingen. Et par uger efter behandlingsstart begynder lymfeknuder ofte at forstørre, og tidligere solide lymfeknuder kan blødgøre og udvikle sig til tuberkuløs cervikal lymfadenitis . Dette bør ikke tolkes som fejl i behandlingen og er en almindelig årsag til, at patienter (og deres læger) får panik unødigt. Med tålmodighed, to til tre måneder i behandling, begynder lymfeknuderne at krympe igen, og genindsugning eller genbiopsi af lymfeknuderne er unødvendig: Hvis der bestilles gentagne mikrobiologiske undersøgelser, vil de vise den fortsatte tilstedeværelse af levedygtige bakterier med samme følsomhedsmønster, hvilket yderligere øger forvirringen: læger, der ikke har erfaring med behandling af tuberkulose, tilføjer derefter ofte andenlinjemedicin i den overbevisning, at behandlingen ikke virker. I disse situationer er alt, hvad der kræves, re-sikkerhed. Steroider kan være nyttige til at løse hævelsen, især hvis det er smertefuldt, men de er unødvendige. Yderligere antibiotika er unødvendige, og behandlingsregimet behøver ikke forlænges.

Der er ingen tegn på, at 6 måneders behandling er utilstrækkelig til behandling af abdominal TB, og der er ingen yderligere fordele ved 9-måneders behandling for at forhindre tilbagefald. Imidlertid er der behov for flere store undersøgelser for at bekræfte ovenstående konklusion.

Tuberkulose i centralnervesystemet

Tuberkulose kan påvirke centralnervesystemet (meninges, hjerne eller rygmarv) i hvilket tilfælde det kaldes henholdsvis TB meningitis , TB cerebritis og TB myelitis; standardbehandlingen er 12 måneders medicin (2HREZ/10HR) og steroid er obligatorisk.

Diagnose er vanskelig, da CSF -kultur er positiv i mindre end halvdelen af ​​tilfældene, og derfor behandles en stor del af tilfældene alene på grundlag af klinisk mistanke. PCR af CSF forbedrer ikke mikrobiologisk udbytte signifikant; kultur er stadig den mest følsomme metode, og mindst 5 ml (fortrinsvis 20 ml) CSF skal sendes til analyse. TB cerebritis (eller TB i hjernen) kan kræve hjernebiopsi for at stille diagnosen, fordi CSF normalt er normal: dette er ikke altid tilgængeligt, og selv når det er tilfældet, ville nogle læger diskutere, om det er berettiget at sætte en patient igennem en sådan invasiv og potentielt farlig procedure, når et forsøg med anti-TB-behandling kan give det samme svar; sandsynligvis den eneste begrundelse for hjernebiopsi er, når der er mistanke om lægemiddelresistent TB.

Det er muligt, at kortere behandlingsvarighed (f.eks. Seks måneder) kan være tilstrækkelig til behandling af TB -meningitis, men ingen kliniske forsøg har løst dette problem. CSF for patienter med behandlet TB meningitis er normalt unormal, selv efter 12 måneder; opløsningen af ​​abnormiteten ikke har nogen sammenhæng med kliniske fremskridt eller resultater, og er ikke en indikation for forlængelse eller gentagelse af behandlingen; gentagen prøveudtagning af CSF ved lændepunktur for at overvåge behandlingsforløb bør derfor ikke udføres.

Selvom TB meningitis og TB cerebritis er klassificeret sammen, er erfaringen fra mange klinikere, at deres progression og reaktion på behandling ikke er den samme. TB meningitis reagerer normalt godt på behandlingen, men TB cerebritis kan kræve langvarig behandling (op til to år), og det nødvendige steroidforløb er ofte også forlænget (op til seks måneder). I modsætning til TB meningitis krævede TB cerebritis ofte gentagen CT- eller MR -billeddannelse af hjernen for at overvåge fremskridt.

Centralnervesystemet TB kan være sekundært til blodbåren spredning: Derfor går nogle eksperter ind for rutinemæssig prøveudtagning af CSF hos patienter med miliær TB .

De anti-TB-lægemidler, der er mest nyttige til behandling af centralnervesystemet TB, er:

• INH ( CSF penetration 100%)
• RMP (10–20%)
• EMB (kun 25–50% betændte meninges)
• PZA (100%)
• STM (kun 20% betændte meninges)
• LZD (20%)
• Cycloserin (80-100%)
• Ethionamid (100%)
• PAS (10-50%) (kun betændte meninges)

Brugen af ​​steroider er rutinemæssig ved TB meningitis (se afsnittet nedenfor). Der er tegn fra et dårligt designet forsøg på, at aspirin kan være gavnligt, men yderligere arbejde er påkrævet, før dette kan anbefales rutinemæssigt.

Steroider

Nytten af kortikosteroider (f.eks. Prednisolon eller dexamethason ) til behandling af TB er bevist for TB meningitis og TB pericarditis . Dosis for TB -meningitis er dexamethason 8 til 12 mg dagligt tilspidset over seks uger (for dem, der foretrækker mere præcis dosering, bør henvises til Thwaites et al., 2004). Dosen for pericarditis er prednisolon 60 mg dagligt tilspidset over fire til otte uger.

Steroider kan have en midlertidig fordel ved pleurisy, ekstremt avanceret TB og TB hos børn:

• Pleurisy: prednisolon 20 til 40 mg dagligt tilspidset i løbet af 4 til 8 uger
• Ekstremt avanceret TB: 40 til 60 mg dagligt tilspidset over 4 til 8 uger
• TB hos børn: 2 til 5 mg/kg/dag i en uge, 1 mg/kg/dag den næste uge, derefter aftagende i løbet af 5 uger

Steroider kan være til gavn for peritonitis , miliersygdom , tuberkulær osteomyelitis, TB -osteomyelitis, larynx -TB, lymfadenitis og genitourinær sygdom, men beviserne er sparsomme, og rutinemæssig brug af steroider kan ikke anbefales. Steroidbehandling hos disse patienter bør overvejes fra sag til sag af den behandlende læge. Den langsigtede indvirkning af pleural TB på respiratorisk funktion er ukendt. Derfor bør en sådan effekt først kvantificeres, før der vurderes behovet for yderligere kliniske forsøg med kortikosteroider med pleural TB.

Thalidomid kan være en fordel ved TB meningitis og er blevet brugt i tilfælde, hvor patienter ikke har reageret på steroidbehandling.

Manglende overholdelse

Patienter, der tager deres TB-behandling på en uregelmæssig og upålidelig måde, har en stærkt øget risiko for behandlingssvigt, tilbagefald og udvikling af lægemiddelresistente TB-stammer.

Der er forskellige grunde til, at patienter ikke tager deres medicin. Symptomerne på TB forsvinder sædvanligvis inden for et par uger efter start af TB -behandling, og mange patienter mister derefter motivationen til at fortsætte med at tage deres medicin. Regelmæssig opfølgning er vigtig for at kontrollere overholdelsen og at identificere eventuelle problemer, patienterne har med deres medicin. Patienterne skal informeres om vigtigheden af ​​at tage deres tabletter regelmæssigt og vigtigheden af ​​at afslutte behandlingen på grund af risikoen for tilbagefald eller modstandsdygtighed mod medicin.

En af hovedklagerne er tabletternes volumen. Den største gerningsmand er PZA (tabletterne er på størrelse med hestetabletter). PZA sirup kan tilbydes som en erstatning, eller hvis størrelsen på tabletterne virkelig er et problem, og flydende præparater ikke er tilgængelige, kan PZA helt udelades. Hvis PZA udelades, skal patienten advares om, at dette resulterer i en signifikant stigning i behandlingens varighed (detaljer om behandlinger, der udelader PZA, er angivet nedenfor).

Den anden klage er, at medicinen skal tages på tom mave for at lette absorptionen. Dette kan være svært for patienterne at følge (f.eks. Skiftearbejdere, der spiser deres måltider på uregelmæssige tidspunkter) og kan betyde, at patienten vågner en time tidligere end normalt hver dag bare for at tage medicin. Reglerne er faktisk mindre strenge, end mange læger og farmaceuter er klar over: Problemet er, at absorptionen af ​​RMP reduceres, hvis det tages med fedt, men er upåvirket af kulhydrat, protein eller antacida. Så patienten kan faktisk få sin medicin med mad, så længe måltidet ikke indeholder fedt eller olier (f.eks. En kop sort kaffe eller toast med syltetøj og uden smør). At tage medicinen med mad hjælper også med at lette den kvalme, som mange patienter føler, når de tager medicinen på tom mave. Madens effekt på absorptionen af ​​INH er ikke klar: To undersøgelser har vist nedsat absorption med mad, men et studie viste ingen forskel. Der er en lille effekt af mad på absorptionen af ​​PZA og EMB, der sandsynligvis ikke er klinisk vigtig.

Det er muligt at teste urin for isoniazid- og rifampicinniveauer for at kontrollere, om det er i overensstemmelse. Fortolkningen af ​​urinanalyse er baseret på, at isoniazid har en længere halveringstid end rifampicin:

• urin positiv for isoniazid og rifampicin patient sandsynligvis fuldt ud kompatibel
• urin positiv for isoniazid eneste patient har taget sin medicin i de sidste par dage forud for klinikudnævnelsen, men havde endnu ikke taget en dosis den dag.
• urin positiv for rifampicin kun patienten har undladt at tage sin medicin de foregående dage, men tog det lige før han kom til klinikken.
• urin negativ for både isoniazid og rifampicin patient har ikke taget enten medicin i et antal dage

I lande, hvor læger ikke er i stand til at tvinge patienter til at tage deres behandling (f.eks. Storbritannien), siger nogle, at urintestning kun resulterer i uhjælpelige konfrontationer med patienter og ikke hjælper med at øge compliance. I lande, hvor der kan træffes juridiske foranstaltninger for at tvinge patienter til at tage deres medicin (f.eks. USA), kan urintestning være et nyttigt supplement til at sikre overholdelse.

RMP farver urinen og alle kropslige sekreter (tårer, sved osv.) En orange-pink farve, og dette kan være en nyttig proxy, hvis urintest ikke er tilgængelig (selvom denne farve falmer cirka seks til otte timer efter hver dosis).

I en undersøgelse af tilfælde af ekstra-pulmonal TB (EPTB) fandt forskere ved University of the Philippines Manila, at lighed mellem symptomer på EPTB og andre sygdomme resulterer i forsinket identifikation af sygdommen og sen levering af medicin. Dette bidrager i sidste ende til stigende dødelighed og forekomst af EPTB.

Den Verdenssundhedsorganisationen (WHO) anbefaler, ordination af fast-dosis kombination medicin, for at forbedre overholdelsen af behandlingen ved at reducere antallet af tabletter, der skal tages af mennesker, og muligvis også reducere ordinerende fejl. En Cochrane-gennemgang , der blev offentliggjort i 2016, fandt moderat kvalitetsbevis for, at "der sandsynligvis er lille eller ingen forskel i kombinationslægemidler med fast dosis sammenlignet med enkeltmedicinske formuleringer".

Behandlingsoverholdelsesstrategier

Som anført ovenfor kan manglende overholdelse af antituberkulinbehandling resultere i behandlingssvigt eller udvikling af lægemiddelresistent tuberkulose. Derfor bør de overordnede behandlingsstrategier fokuseres på at fremme adhærens. WHO og Centers for Disease Control and Prevention (CDC) anbefaler en flerfacetteret patientcentreret behandlingstilgang. Folkesundhed og praktiserende læger i den private sektor kan fremme overholdelse af TB -behandling ved at lade patienterne være aktive partnere i at træffe deres egne behandlingsbeslutninger; forbedring af patientens viden og forståelse for tuberkulose, behandling og potentiel spredning og ved at diskutere forventede midlertidige og langsigtede resultater med patienter. CDC anbefaler også brug af incitamenter og aktiveringer. Incitamenter er monetære belønninger for en sund adfærd (f.eks. Transport eller madkuponer), mens det gør det muligt at fjerne økonomiske byrder, der hindrer adgang til sundhedsydelser (f.eks. Gruppering af klinikbesøg, levering af klinikbesøg efter hjemmet eller hjemmebesøg). Imidlertid er der behov for mere forskning for at afgøre, om incitamenter og aktiveringer har en signifikant effekt på langsigtet behandlingsevne for TB. Smartphones anses for at have potentiale til at forbedre overholdelsen.

Personer med tuberkulose kan også drage fordel af følelsesmæssig støtte fra jævnaldrende og overlevende. Advokatorganisationer og patientstøttegrupper som STOP TB , TB Alert , Treatment Action Group (TAG) og andre arbejder på at forbinde TB -overlevende.

Bivirkninger

For oplysninger om negative virkninger af individuelle anti-TB-lægemidler henvises til de enkelte artikler for hvert lægemiddel.

Den relative forekomst af større bivirkninger er blevet omhyggeligt beskrevet:

• INH 0,49 pr. Hundrede patientmåneder
• RMP 0,43
• EMB 0,07
• PZA 1,48
• Alle lægemidler 2.47

Dette udgør en 8,6% risiko for, at enhver patient skal have ændret sin lægemiddelterapi i løbet af standard kortvarig behandling (2HREZ/4HR). De personer, der blev identificeret til at have størst risiko for større bivirkninger i denne undersøgelse, var:

• alder> 60,
• hunner,
• HIV -positive patienter, og
• Asiater.

Det kan være ekstremt svært at identificere, hvilket lægemiddel der er ansvarlig for hvilken bivirkning, men den relative frekvens af hver er kendt. De fornærmende lægemidler er angivet i faldende hyppighed:

• Trombocytopeni: Rifampicin (RMP)
• Neuropati: Isoniazid (INH)
• Svimmelhed: Streptomycin (STM)
• Hepatitis: Pyrazinamid (PZA), RMP, INH
• Udslæt: PZA, RMP, Ethambutol (EMB)

Trombocytopeni er kun forårsaget af RMP, og der skal ikke foretages nogen testdosering. Regimer, der udelader RMP, diskuteres nedenfor. Se venligst opslaget om rifampicin for yderligere detaljer.

Den hyppigste årsag til neuropati er INH. INHs perifere neuropati er altid en ren sensorisk neuropati, og at finde en motorisk komponent til den perifere neuropati bør altid fremkalde en søgning efter en alternativ årsag. Når der er opstået en perifer neuropati, skal INH stoppes, og pyridoxin skal gives i en dosis på 50 mg tre gange dagligt. Blot tilføjelse af højdosis pyridoxin til regimet, når neuropati er opstået, forhindrer ikke neuropati i at udvikle sig. Patienter med risiko for perifer neuropati af andre årsager ( diabetes mellitus , alkoholisme, nyresvigt , fejlernæring, graviditet osv.) Bør alle få pyridoxin 10 mg dagligt i starten af ​​behandlingen. Se venligst opslaget om isoniazid for detaljer om andre neurologiske bivirkninger af INH.

Udslæt skyldes oftest PZA, men kan forekomme med alle TB -lægemidler. Testdosering ved hjælp af det samme regime som beskrevet nedenfor for hepatitis kan være nødvendigt for at afgøre, hvilket lægemiddel der er ansvarlig.

Kløe RMP forårsager normalt kløe uden udslæt i de første to uger af behandlingen: Behandlingen bør ikke stoppes, og patienten skal informeres om, at kløen normalt forsvinder af sig selv. Korte forløb af beroligende antihistaminer, såsom chlorpheniramin, kan være nyttige til at lindre kløen.

Feber under behandlingen kan skyldes en række årsager. Det kan forekomme som en naturlig effekt af tuberkulose (i så fald bør det forsvinde inden for tre uger efter behandlingsstart). Feber kan være et resultat af lægemiddelresistens (men i så fald skal organismen være resistent over for to eller flere af stofferne). Feber kan skyldes en superadded infektion eller yderligere diagnose (patienter med TB er ikke fritaget for at få influenza og andre sygdomme i løbet af behandlingen). Hos nogle få patienter skyldes feberen medicinallergi. Klinikeren skal også overveje muligheden for, at diagnosen TB er forkert. Hvis patienten har været i behandling i mere end to uger, og hvis feberen først havde sat sig og derefter kom tilbage, er det rimeligt at stoppe al TB -medicin i 72 timer. Hvis feberen vedvarer på trods af, at al TB -medicin er stoppet, skyldes feberen ikke stofferne. Hvis feberen forsvinder fra behandlingen, skal stofferne testes individuelt for at fastslå årsagen. Den samme ordning som bruges til testdosering for lægemiddelinduceret hepatitis (beskrevet nedenfor) kan anvendes. Lægemidlet, der oftest er impliceret som årsag til lægemiddelfeber, er RMP: detaljer er angivet i opslaget om rifampicin .

Lægemiddelinduceret hepatitis

Lægemiddelinduceret hepatitis fra TB-behandling har en dødelighed på omkring 5%. Tre lægemidler kan fremkalde hepatitis: PZA, INH og RMP (i faldende hyppighed). Det er ikke muligt at skelne mellem disse tre årsager udelukkende baseret på tegn og symptomer. Testdosering skal udføres for at afgøre, hvilket lægemiddel der er ansvarligt (dette diskuteres detaljeret nedenfor).

Leverfunktionstest (LFT'er) bør kontrolleres i starten af ​​behandlingen, men hvis det er normalt, behøver det ikke kontrolleres igen; patienten behøver kun at blive advaret om symptomerne på hepatitis. Nogle klinikere insisterer på regelmæssig overvågning af LFT'er, mens de er i behandling, og i dette tilfælde behøver test kun at blive udført to uger efter behandlingsstart og derefter hver anden måned derefter, medmindre der opdages problemer.

Forhøjelser i bilirubin må forventes med RMP -behandling (RMP blokerer bilirubins udskillelse) og forsvinder normalt efter 10 dage (leverenzymproduktionen stiger for at kompensere). Isolerede forhøjelser i bilirubin kan sikkert ignoreres.

Forhøjelser i levertransaminaser ( ALAT og ASAT ) er almindelige i de første tre uger af behandlingen. Hvis patienten er asymptomatisk, og forhøjelsen ikke er overdreven, skal der ikke foretages nogen handling; nogle eksperter foreslår en afskæring på fire gange den øvre grænse for normal, men der er ingen beviser, der understøtter dette særlige tal ud over noget andet tal. Nogle eksperter mener, at behandlingen kun bør stoppes, hvis gulsot bliver klinisk tydelig.

Hvis der opstår klinisk signifikant hepatitis under TB -behandling, skal alle lægemidler stoppes, indtil levertransaminaser vender tilbage til det normale. Hvis patienten er så syg, at TB -behandling ikke kan stoppes, skal STM og EMB gives, indtil levertransaminaser vender tilbage til det normale (disse to lægemidler er ikke forbundet med hepatitis).

Fulminant hepatitis kan forekomme i løbet af TB -behandling, men er heldigvis sjælden; akut levertransplantation kan være nødvendig, og dødsfald forekommer.

Testdosering for lægemiddelinduceret hepatitis

Lægemidler bør genindføres individuelt. Dette kan ikke gøres i en ambulant indstilling, og skal gøres under nøje observation. En sygeplejerske skal være til stede for at tage patientens puls og blodtryk med 15 minutters mellemrum i mindst fire timer efter hver testdosis er givet (de fleste problemer vil opstå inden for seks timer efter testdosering, hvis de overhovedet vil forekomme) . Patienter kan blive meget pludseligt utilpas og adgang til intensivfaciliteter skal være tilgængelig. Lægemidlerne skal gives i denne rækkefølge:

• Dag 1: INH ved 1/3 eller 1/4 dosis
• Dag 2: INH ved 1/2 dosis
• Dag 3: INH ved fuld dosis
• Dag 4: RMP ved 1/3 eller 1/4 dosis
• Dag 5: RMP ved 1/2 dosis
• Dag 6: RMP ved fuld dosis
• Dag 7: EMB ved 1/3 eller 1/4 dosis
• Dag 8: EMB ved 1/2 dosis
• Dag 9: EMB ved fuld dosis

Der må ikke gives mere end én testdosis om dagen, og alle andre lægemidler skal stoppes, mens testdoseringen udføres. Så på dag 4 modtager patienten for eksempel kun RMP, og der gives ingen andre lægemidler. Hvis patienten gennemfører de ni dage med testdosering, er det rimeligt at antage, at PZA har forårsaget hepatitis, og der er ikke behov for at foretage PZA -testdosering.

Grunden til at bruge ordren til test af lægemidler er, at de to vigtigste lægemidler til behandling af TB er INH og RMP, så disse testes først: PZA er det mest sandsynlige stof til at forårsage hepatitis og er også det lægemiddel, der lettest kan udelades . EMB er nyttig, når følsomhedsmønsteret for TB -organismen ikke er kendt og kan udelades, hvis organismen vides at være følsom over for INH. Regimer, der udelader hver af standardmedicinerne, er angivet nedenfor.

Rækkefølgen, hvori stofferne testes, kan varieres i henhold til følgende overvejelser:

1. De mest nyttige lægemidler (INH og RMP) bør testes først, fordi fraværet af disse lægemidler fra et behandlingsregime alvorligt forringer dets effektivitet.
2. De lægemidler, der sandsynligvis forårsager reaktionen, bør testes så sent som muligt (og muligvis slet ikke skal testes). Dette undgår at udfordre patienter med et lægemiddel, som de allerede har haft en (muligvis) farlig bivirkning til.

En lignende ordning kan bruges til andre negative virkninger (såsom feber og udslæt) ved hjælp af lignende principper.

Dysbiose forårsaget af HRZE -antibiotikabehandling

Tuberkulosebehandling resulterer i ændringer i strukturen af tarmmikrobiomet både under og efter behandling hos mus og mennesker. Det er i øjeblikket ukendt, hvad langtidsvirkningen af ​​denne dysbiose har på systemisk immunitet.

Afvigelser fra standardregimet

Der er beviser, der understøtter nogle afvigelser fra standardregimet ved behandling af lungebetændelse. Sputumkultur-positive patienter, der er smøre-negative i starten af ​​behandlingen klarer sig godt med kun 4 måneders behandling (dette er ikke blevet valideret for HIV-positive patienter); sputumkultur-negative patienter klarer sig godt på kun 3 måneders behandling (muligvis fordi nogle af disse patienter aldrig havde TB). Det er uklogt at behandle patienter i kun tre eller fire måneder, men alle TB -læger vil have patienter, der stopper deres behandling tidligt (uanset årsag), og det kan være betryggende at vide, at undertiden genbehandling er unødvendig. Ældre patienter, der allerede tager et stort antal tabletter, kan blive tilbudt 9 timer, idet PZA udelades, hvilket er den mest omfangsrige del af behandlingen.

Det er måske ikke altid nødvendigt at behandle med fire lægemidler fra begyndelsen. Et eksempel kan være en tæt kontakt med en patient, der vides at have en fuldstændig følsom tuberkulosestamme: i dette tilfælde er det acceptabelt at bruge 2HRZ/4HR (udelader EMB og STM) i forventning om, at deres stamme også vil være INH -modtagelig. Dette var faktisk tidligere det anbefalede standardregime i mange lande indtil begyndelsen af ​​1990'erne, hvor isoniazid-resistens steg.

TB, der involverer hjernen eller rygmarven ( meningitis , encephalitis osv.) Behandles i øjeblikket med 2HREZ/10HR (i alt 12 måneders behandling), men der er ingen tegn på, at dette er bedre end 2HREZ/4HR. Der er ingen forskel i tilbagefaldshastigheder blandt dem, der behandles med 6 måneder eller længere periode. Imidlertid er der brug for mere veldesignede undersøgelser for at besvare dette spørgsmål.

Regimer udelader isoniazid

Isoniazidresistens tegner sig for 6,9% af isolaterne i Storbritannien (2010). På verdensplan er det den mest almindelige form for resistens, der er stødt på, derfor den nuværende anbefaling om at bruge HREZ i begyndelsen af ​​behandlingen, indtil følsomheder er kendt. Det er nyttigt at kende til aktuelle rapporterede udbrud (som det nuværende udbrud af INH-resistent TB i London).

Hvis det opdages, at patienter er inficeret med en isoniazidresistent TB-stamme, der har afsluttet 2 måneders HREZ, skal de ændres til RE i yderligere 10 måneder og det samme, hvis patienten er intolerant over for isoniazid (selvom 2REZ/ 7RE kan accepteres, hvis patienten er godt under opsyn). Den amerikanske anbefaling er 6RZE med mulighed for at tilføje en quinolon, såsom moxifloxacin. Bevisniveauet for alle disse regimer er dårligt, og der er lidt at anbefale det ene frem for det andet.

Regimer udelader rifampicin

Den britiske forekomst af rifampicin (RMP) resistens er 1,4%. Det er sjældent, at TB-stammer er resistente over for RMP uden også at være resistente over for INH, hvilket betyder, at rifampicinresistens normalt også betyder resistens over for INH (det vil sige MDR-TB). RMP -intolerance er imidlertid ikke ualmindelig ( hepatitis eller trombocytopeni er de mest almindelige årsager til at stoppe rifampicin). Af førstelinjemedicinerne er rifampicin også den dyreste, og i de fattigste lande bruges derfor ofte regimer, der udelader rifampicin. Rifampicin er det mest potente steriliseringslægemiddel, der er tilgængeligt til behandling af tuberkulose, og alle behandlingsregimer, der udelader rifampicin, er betydeligt længere end standardregimet.

Den britiske anbefaling er 18HE eller 12HEZ. Den amerikanske anbefaling er 9 til 12HEZ, med mulighed for at tilføje en quinolon (f.eks. MXF).

Regimer udelader pyrazinamid

PZA er en almindelig årsag til udslæt, hepatitis og smertefuld artralgi i HREZ -regimet og kan sikkert stoppes hos patienter, der er intolerante over for det. Isoleret PZA -resistens er ualmindelig ved M. tuberculosis , men M. bovis er medfødt resistent over for PZA. PZA er ikke afgørende for behandlingen af ​​fuldt følsom TB, og dens vigtigste værdi er at forkorte den samlede behandlingsvarighed fra ni måneder til seks.

Et alternativt regime er 2HRE/7HR, for hvilket der er fremragende beviser fra kliniske forsøg. De amerikanske CDC-retningslinjer for tuberkulose fra 1994 citerer fejlagtigt Slutkin som bevis på, at en ni-måneders behandling, der kun anvender isoniazid og rifampicin, er acceptabel, men næsten alle patienterne i undersøgelsen modtog ethambutol i de første to til tre måneder (selvom dette ikke er indlysende fra abstrakt af denne artikel). Denne fejl blev rettet i retningslinjerne fra 2003.

Denne behandling (2HRE/7HR) er den første linje, der bruges til behandling af M. bovis , da M. bovis er iboende resistent over for pyrazinamid.

Regimer udelader ethambutol

EMB -intolerance eller resistens er sjælden. Hvis en patient virkelig er intolerant eller er inficeret med TB, der er resistent over for EMB, er 2HRZ/4HR et acceptabelt regime. Hovedmotivatoren for at inkludere EMB i de første to måneder er på grund af stigende INH -resistens.

Tuberkulose og andre tilstande

Lever sygdom

Mennesker med alkoholisk leversygdom har en øget risiko for tuberkulose. Forekomsten af ​​tuberkuløs peritonitis er særlig høj hos patienter med levercirrhose.

Der er stort set to behandlingskategorier: A) Skrumpepatienter med i det væsentlige normale leverfunktionstests ved baseline (Childs A Cirrhosis). Sådanne patienter kan behandles med standard 4 lægemiddelregime i 2 måneder efterfulgt af 2 lægemidler i resterende 4 måneder (samlet 6-måneders behandling). B) Cirrotiske patienter ændrede baseline leverfunktionstest (Childs B & C). I henhold til WHO's retningslinjer for 2010: afhængigt af sygdommens sværhedsgrad og grad af dekompensation kan følgende regime bruges ved at ændre antallet af hepatotoksiske lægemidler. Et eller to hepatotoksiske lægemidler kan anvendes ved moderat alvorlig sygdom (f.eks. Childs B -skrumpelever), mens hepatotoksiske lægemidler fuldstændigt undgås ved dekompenseret børn C -cirrose. • To hepatotoksiske lægemidler - 9 måneders Isoniazid, Rifampin og Ethambutol (indtil eller medmindre isoniazids følsomhed er dokumenteret) - 2 måneders Isoniazid, Rifampin, Ethambutol og Streptomycin efterfulgt af 6 måneders Isoniazid og Rifampin • Et hepatotoksisk lægemiddel - 2 måneders Isoniazid , Ethambutol & Streptomycin efterfulgt af 10 måneders Isoniazid og Ethambutol • Ingen hepatotoksiske lægemidler - 18–24 måneders Streptomycin, Ethambutol og Quinolones Patienter med leversygdom bør have deres leverfunktionstest kontrolleret regelmæssigt under TB -behandling.

Lægemiddelinduceret hepatitis diskuteres i et separat afsnit ovenfor.

Graviditet

Graviditet i sig selv er ikke en risikofaktor for TB.

Rifampicin gør hormonel prævention mindre effektiv, så der skal tages yderligere forholdsregler for prævention under behandling med tuberkulose.

Ubehandlet TB i graviditeten er forbundet med en øget risiko for abort og større fostrets abnormitet og behandling af gravide. De amerikanske retningslinjer anbefaler at udelade PZA ved behandling af TB under graviditet; Storbritanniens og WHO's retningslinjer giver ingen sådan anbefaling, og PZA bruges almindeligvis under graviditet. Der er stor erfaring med behandling af gravide med TB, og der er aldrig fundet toksisk effekt af PZA under graviditet. Høje doser RMP (meget højere end brugt til mennesker) forårsager neurale rørfejl hos dyr, men der er aldrig fundet en sådan effekt hos mennesker. Der kan være en øget risiko for hepatitis under graviditet og under puerperium. Det er klogt at råde alle kvinder i den fødedygtige alder til at undgå at blive gravide, indtil TB-behandlingen er afsluttet.

Aminoglycosider ( STM , capreomycin , amikacin ) bør bruges med forsigtighed under graviditet, fordi de kan forårsage døvhed hos det ufødte barn. Den behandlende læge skal afveje fordelene ved at behandle moderen mod den potentielle skade på barnet, og der er rapporteret gode resultater hos børn, hvis mødre blev behandlet med aminoglycosider. Erfaringerne i Peru viser, at behandling af MDR-TB ikke er en grund til at anbefale graviditetsafbrydelse, og at gode resultater er mulige.

Nyre sygdom

Mennesker med nyresvigt har en 10 til 30 gange større risiko for at få TB. Personer med nyresygdom, der får immunsuppressive lægemidler eller overvejes til transplantation, bør om nødvendigt overvejes til behandling af latent tuberkulose .

Aminoglycosider (STM, capreomycin og amikacin ) bør undgås hos patienter med milde til alvorlige nyreproblemer på grund af den øgede risiko for skader på nyrerne. Hvis brugen af ​​aminoglycosider ikke kan undgås (f.eks. Ved behandling af lægemiddelresistent TB), skal serumniveauerne overvåges nøje, og patienten advares om at rapportere eventuelle bivirkninger (især døvhed). Hvis en person har nyresygdom i slutstadiet og ikke har nogen nyttig resterende nyrefunktion, kan aminoglycosider bruges, men kun hvis lægemiddelniveauer let kan måles (ofte kan kun amikacinniveauer måles).

Ved let nedsat nyrefunktion skal der ikke foretages nogen ændring i dosering af nogen af ​​de andre lægemidler, der rutinemæssigt bruges til behandling af TB. Ved alvorlig kronisk nyresygdom ( GFR <30) skal EMB -dosis halveres (eller helt undgås). PZA-dosis er 20 mg/kg/dag (britisk anbefaling) eller tre fjerdedele af den normale dosis (amerikansk anbefaling), men der er ikke meget offentliggjort beviser til rådighed for at understøtte dette.

Ved brug af 2HRZ/4HR hos patienter i dialyse, bør lægemidlerne gives dagligt i den indledende højintensitetsfase. I fortsættelsesfasen skal stofferne gives ved afslutningen af ​​hver hæmodialysesession, og der bør ikke tages en dosis på ikke-dialysedage.

HIV

Hos patienter med hiv bør behandlingen af ​​hiv forsinkes, indtil TB -behandlingen er afsluttet, hvis det er muligt.

Den nuværende britiske vejledning (leveret af British HIV Association) er

• CD4 tæller over 200 - forsink behandlingen, indtil seks måneders TB -behandling er fuldført.
• CD4 tæller 100 til 200-forsink behandlingen, indtil den første to-måneders intensive fase af behandlingen er fuldført
• CD4 tæller mindre end 100 - situationen er uklar, og patienter bør indskrives i kliniske forsøg, der undersøger dette spørgsmål. Der er tegn på, at hvis disse patienter administreres af en specialist i både tuberkulose og hiv, bliver resultaterne ikke kompromitteret for nogen af ​​sygdommene.

Hvis hiv -behandling skal startes, mens en patient stadig er i behandling med tuberkulose, bør der søges rådgivning fra en specialist hiv -apotek. Generelt er der ingen signifikante interaktioner med NRTI'erne . Nevirapin bør ikke bruges sammen med rifampicin. Efavirenz kan anvendes, men den anvendte dosis afhænger af patientens vægt (600 mg dagligt, hvis vægten er mindre end 50 kg; 800 mg dagligt, hvis vægten er større end 50 kg). Efavirenz -niveauer bør kontrolleres tidligt efter behandlingsstart (desværre er dette ikke en service, der rutinemæssigt tilbydes i USA, men er let tilgængelig i Storbritannien). De proteaseinhibitorer bør undgås, hvis på alle mulige: patienter på rifamyciner og proteasehæmmere har en øget risiko for svigt eller tilbagefald behandling.

Den Verdenssundhedsorganisationen (WHO) advarer mod at bruge thioacetazon hos patienter med HIV, på grund af risikoen 23% af potentielt dødelig exfoliativ dermatitis .

Ifølge Caprisa 003 (SAPiT) Undersøg dødeligheden hos patienter, der blev startet på antiretrovirale midler under TB-behandling, var 56% lavere end dem, der blev startet, efter at TB-behandlingen var afsluttet (hazard ratio 0,44 (95% CI: 0,25 til 0,79); p = 0,003).

Epilepsi

INH kan være forbundet med en øget risiko for anfald. Pyridoxin 10 mg dagligt bør gives til alle epileptikere, der tager INH. Der er ingen tegn på, at INH forårsager anfald hos patienter, der ikke er epileptiske.

TB-behandling involverer adskillige lægemiddelinteraktioner med antiepileptika, og serum-lægemiddelniveauer bør overvåges nøje. Der er alvorlige interaktioner mellem rifampicin og carbamazepin, rifampicin og phenytoin og rifampicin og natriumvalproat. Rådgivning fra en farmaceut bør altid søges.

Lægemiddelresistens

Definitioner

Multilægemiddelresistent tuberkulose (MDR-TB) defineres som TB, der er resistent i det mindste over for INH og RMP. Isolater, der er multiresistente over for enhver anden kombination af anti-TB-lægemidler, men ikke for INH og RMP, klassificeres ikke som MDR-TB.

Fra oktober 2006 er "Ekstremt lægemiddelresistent tuberkulose" (XDR-TB) defineret som MDR-TB, der er resistent over for quinoloner og også over for kanamycin , capreomycin eller amikacin . Den gamle case-definition af XDR-TB er MDR-TB, der også er resistent over for tre eller flere af de seks klasser af andenlinjes medicin. Denne definition bør ikke længere bruges, men er inkluderet her, fordi mange ældre publikationer refererer til den.

Behandlingsprincipperne for MDR-TB og for XDR-TB er de samme. Den største forskel er, at XDR-TB er forbundet med en meget højere dødelighed end MDR-TB på grund af et reduceret antal effektive behandlingsmuligheder. Epidemiologien for XDR-TB er i øjeblikket ikke godt undersøgt, men det menes, at XDR-TB ikke let overføres i raske befolkninger, men er i stand til at forårsage epidemier i befolkninger, der allerede er ramt af HIV og derfor mere modtagelige for TB-infektion.

Epidemiologi af lægemiddelresistent TB

En undersøgelse fra 1997 af 35 lande fandt rater over 2% i omkring en tredjedel af de undersøgte lande. De højeste satser var i det tidligere Sovjetunionen, de baltiske stater, Argentina, Indien og Kina og var forbundet med dårlige eller svigtende nationale tuberkulosekontrolprogrammer. På samme måde var udseendet af høje mængder MDR-TB i New York i begyndelsen af ​​1990'erne forbundet med afvikling af folkesundhedsprogrammer af Reagan- administrationen.

Paul Farmer påpeger, at jo dyrere en behandling, jo sværere er det for fattige lande at få. Landmand ser dette som en grænse for fornægtelse af grundlæggende menneskerettigheder. Afrika har lav behandlingskvalitet, blandt andet fordi mange afrikanske kulturer mangler det 'tidsbegreb', der er vigtigt for administrationen.

MDR-TB kan udvikle sig under behandlingen af ​​fuldt følsom TB, og dette er altid et resultat af, at patienter mangler doser eller ikke gennemfører et behandlingsforløb.

Heldigvis ser MDR-TB-stammer ud til at være mindre velegnede og mindre overførbare. Det har været kendt i mange år, at INH-resistent TB er mindre virulent hos marsvin, og det epidemiologiske bevis er, at MDR-stammer af TB ikke dominerer naturligt. En undersøgelse i Los Angeles fandt ud af, at kun 6% af tilfældene af MDR-TB var grupperet. Dette bør ikke være en årsag til selvtilfredshed: det skal huskes, at MDR-TB har en dødelighed, der kan sammenlignes med lungekræft. Det skal også huskes, at mennesker, der har svækket immunsystem (på grund af sygdomme som HIV eller på grund af medicin), er mere modtagelige for at få TB.

Børn repræsenterer en modtagelig befolkning med stigende MDR og XDR-TB. Da diagnosen hos pædiatriske patienter er vanskelig, rapporteres et stort antal tilfælde ikke korrekt. Tilfælde af pædiatrisk XDR-TB er blevet rapporteret i de fleste lande, herunder USA.

I 2006 blev et udbrud af XDR-TB Sydafrika først rapporteret som en klynge af 53 patienter på et landligt hospital i KwaZulu-Natal , hvor alle på nær én døde. Det, der var særligt bekymrende, var, at den gennemsnitlige overlevelse fra sputumprøvetagning til død kun var 16 dage, og at størstedelen af ​​patienterne aldrig tidligere havde modtaget behandling for tuberkulose. Dette er den epidemi, som akronymet XDR-TB først blev brugt til, selvom TB-stammer, der opfylder den nuværende definition, er blevet identificeret retrospektivt, var dette den største gruppe af sammenkædede tilfælde, der nogensinde er fundet. Siden den første rapport i september 2006 er der nu blevet rapporteret tilfælde i de fleste provinser i Sydafrika. Den 16. marts 2007 blev der rapporteret 314 tilfælde med 215 dødsfald. Det er klart, at spredningen af ​​denne TB -stamme er tæt forbundet med en høj forekomst af hiv og dårlig infektionskontrol; i andre lande, hvor der er opstået XDR-TB-stammer, er lægemiddelresistens opstået som følge af fejlbehandling af sager eller dårlig patientoverholdelse af lægemiddelbehandling i stedet for at blive overført fra person til person. Denne TB-stamme reagerer ikke på nogen af ​​de lægemidler, der i øjeblikket er tilgængelige i Sydafrika til første- eller andenlinjebehandling. Det er nu klart, at problemet har eksisteret i meget længere tid, end sundhedsministeriet har foreslået, og er langt mere omfattende. Den 23. november 2006 var der blevet rapporteret 303 tilfælde af XDR-TB, heraf 263 i KwaZulu-Natal. Der er alvorligt tænkt på isoleringsprocedurer, der kan nægte nogle patienter deres menneskerettigheder, men som kan være nødvendige for at forhindre yderligere spredning af denne TB -stamme.

Behandling af MDR-TB

Behandlingen og prognosen for MDR-TB ligner meget mere den for kræft end for infektion. Den har en dødelighed på op til 80%, hvilket afhænger af en række faktorer, herunder

1. Hvor mange lægemidler organismen er resistent over for (jo færre jo bedre),
2. Hvor mange lægemidler patienten får (patienter behandlet med fem eller flere lægemidler klarer sig bedre),
3. Uanset om der gives et injicerbart lægemiddel eller ej (det skal gives mindst i de første tre måneder),
4. Ekspertise og erfaring fra den ansvarlige læge,
5. Hvor samarbejdsvillig patienten er med behandlingen (behandlingen er vanskelig og lang og kræver vedholdenhed og beslutsomhed fra patientens side),
6. Uanset om patienten er hiv-positiv eller ej (hiv-co-infektion er forbundet med en øget dødelighed).

Behandlingsforløb er mindst 18 måneder og kan vare år; det kan kræve operation, selvom dødeligheden er høj på trods af optimal behandling. Når det er sagt, er gode resultater stadig mulige. Behandlingsforløb, der er mindst 18 måneder lange, og som har en direkte observeret komponent, kan øge helbredelsesgraden til 69%.

Behandlingen af ​​MDR-TB skal foretages af en læge med erfaring i behandlingen af ​​MDR-TB. Dødelighed og sygelighed hos patienter behandlet i ikke-specialistcentre er signifikant forhøjet i forhold til de patienter, der behandles i specialistcentre.

Ud over de indlysende risici (dvs. kendt eksponering for en patient med MDR-TB) omfatter risikofaktorer for MDR-TB mandlig køn, HIV-infektion, tidligere fængsling, mislykket TB-behandling, manglende reaktion på standard TB-behandling og tilbagefald efter standard TB -behandling.

En stor andel af mennesker, der lider af MDR-TB, er ikke i stand til at få behandling på grund af det, Paul Farmer beskriver som et "Outcome Gap". Størstedelen af ​​mennesker, der blev ramt af MDR-TB, lever i "ressourcefattige omgivelser" og nægtes behandling, fordi internationale organisationer har nægtet at stille teknologier til rådighed for lande, der ikke har råd til at betale for behandling, grunden er, at anden linje medicin er for dyr derfor er behandlingsmetoder for MDR-TB ikke bæredygtige i fattige lande. Paul Farmer hævder, at dette er social uretfærdighed, og vi kan ikke tillade, at mennesker dør, blot fordi de står over for omstændigheder, hvor de ikke har råd til "effektiv terapi".

Behandling af MDR-TB skal udføres på grundlag af sensitivitetstest: det er umuligt at behandle sådanne patienter uden disse oplysninger. Hvis der behandles en patient med mistanke om MDR-TB, skal patienten startes på SHREZ + MXF + cycloserin i afventning af resultatet af laboratoriefølsomhedstest.

En gensonde for rpoB er tilgængelig i nogle lande, og dette fungerer som en nyttig markør for MDR-TB, fordi isoleret RMP-resistens er sjælden (undtagen når patienter tidligere har været behandlet med rifampicin alene). Hvis resultaterne af en genprobe ( rpoB ) vides at være positive, er det rimeligt at udelade RMP og bruge SHEZ + MXF + cycloserin . Grunden til at opretholde patienten på INH trods mistanken om MDR-TB er, at INH er så potent til behandling af TB, at det er tåbeligt at udelade det, indtil der er mikrobiologisk bevis for, at det er ineffektivt.

Der findes også sonder til isoniazidresistens ( katG og mabA-inhA ), men disse er mindre tilgængelige.

Når følsomheder er kendt, og isolatet er bekræftet som resistent over for både INH og RMP, bør fem lægemidler vælges i følgende rækkefølge (baseret på kendte følsomheder):

• et aminoglycosid (f.eks. amikacin , kanamycin ) eller polypeptidantibiotikum (f.eks. capreomycin )
• PZA
• EMB
• a fluoroquinoloner : moxifloxacin foretrækkes ( ciprofloxacin bør ikke længere anvendes);
• rifabutin
• cycloserine
• et thioamid : prothionamid eller ethionamid
• PAS
• et makrolid : fx clarithromycin
• linezolid
• høj dosis INH (hvis lav resistens)
• interferon-y
• thioridazin
• meropenem og clavulansyre

Narkotika er placeret tættere på toppen af ​​listen, fordi de er mere effektive og mindre giftige; lægemidler er placeret tættere på bunden af ​​listen, fordi de er mindre effektive eller mere giftige eller vanskeligere at få.

Modstand mod et lægemiddel i en klasse betyder generelt resistens over for alle lægemidler inden for denne klasse, men en bemærkelsesværdig undtagelse er rifabutin: rifampicin-resistens betyder ikke altid rifabutin-resistens, og laboratoriet bør blive bedt om at teste det. Det er kun muligt at bruge et lægemiddel inden for hver lægemiddelklasse. Hvis det er svært at finde fem lægemidler til behandling, kan klinikeren anmode om, at der søges efter et højt niveau af INH-resistens. Hvis stammen kun har lavt INH-resistensniveau (resistens ved 0,2 mg/l INH, men følsom ved 1,0 mg/l INH), kan INH med høj dosis bruges som en del af behandlingen. Ved tælling af lægemidler tæller PZA og interferon som nul; det vil sige, at når du tilføjer PZA til et fire -narkotika -regime, skal du stadig vælge et andet lægemiddel til at lave fem. Det er ikke muligt at bruge mere end en injicerbar (STM, capreomycin eller amikacin), fordi den toksiske virkning af disse lægemidler er additiv: hvis det er muligt, bør aminoglycosidet gives dagligt i mindst tre måneder (og måske tre gange ugentligt derefter) . Ciprofloxacin bør ikke anvendes til behandling af tuberkulose, hvis andre fluorquinoloner er tilgængelige.

Der er ingen intermitterende behandling valideret til brug i MDR-TB, men klinisk erfaring er, at indgivelse af injicerbare lægemidler i fem dage om ugen (fordi der ikke er nogen til rådighed for at give lægemidlet i weekenden) ikke ser ud til at resultere i dårligere resultater. Direkte observeret terapi hjælper bestemt med at forbedre resultaterne ved MDR-TB og bør betragtes som en integreret del af behandlingen af ​​MDR-TB.

Svar på behandlingen skal opnås ved gentagne sputumkulturer (månedligt, hvis det er muligt). Behandling af MDR-TB skal gives i mindst 18 måneder og kan ikke stoppes, før patienten har været kulturnegativ i minimum ni måneder. Det er ikke usædvanligt, at patienter med MDR-TB er i behandling i to år eller mere.

Patienter med MDR-TB bør om muligt isoleres i rum med undertryk. Patienter med MDR-TB bør ikke indkvarteres på samme afdeling som immunsupprimerede patienter (HIV-inficerede patienter eller patienter på immunsuppressive lægemidler). Omhyggelig overvågning af overholdelse af behandlingen er afgørende for håndteringen af ​​MDR-TB (og nogle læger insisterer på indlæggelse, hvis det kun var af denne grund). Nogle læger vil insistere på, at disse patienter isoleres, indtil deres sputum er udtværet negativt eller endda kulturnegativ (hvilket kan tage mange måneder eller endda år). At holde disse patienter på hospitalet i uger (eller måneder) ved siden af ​​kan være en praktisk eller fysisk umulighed, og den endelige beslutning afhænger af den kliniske vurdering af den læge, der behandler den pågældende patient. Den behandlende læge bør gøre fuld brug af terapeutisk lægemiddelovervågning (især af aminoglycosiderne) både for at overvåge overholdelse og for at undgå toksiske virkninger.

Nogle kosttilskud kan være nyttige som hjælpestoffer i behandlingen af ​​tuberkulose, men med henblik på at tælle lægemidler til MDR-TB tæller de som nul (hvis du allerede har fire lægemidler i behandlingen, kan det være en fordel at tilføje arginin eller D-vitamin eller begge dele, men du har stadig brug for et andet lægemiddel til at lave fem).

• arginin , nogle kliniske beviser (jordnødder er en god kilde)
• D-vitamin , (nogle beviser in vitro og se D-vitamin og behandling med tuberkulose )

Nedenstående lægemidler er blevet brugt i desperation, og det er usikkert, om de overhovedet er effektive. De bruges, når det ikke er muligt at finde fem lægemidler fra listen ovenfor.

• imipenem
• co-amoxiclav
• clofazimin
• prochlorperazin
• metronidazol

Den 28. december 2012 godkendte US Food and Drug Administration (FDA) bedaquiline (markedsført som Sirturo af Johnson & Johnson ) til behandling af multilægemiddelresistent tuberkulose, den første nye behandling i 40 år. Sirturo skal bruges i en kombinationsbehandling til patienter, der har fejlet standardbehandling og ikke har andre muligheder. Sirturo er en adenosintrifosfatsyntase ( ATP -syntase ) hæmmer.

Følgende lægemiddel er eksperimentelle forbindelser, der ikke er kommercielt tilgængelige, men som kan fås fra producenten som en del af et klinisk forsøg eller medfølende. Deres virkning og sikkerhed er ukendt:

• Pretomanid (fremstillet af Novartis , udviklet i partnerskab med TB Alliance )

Der er stigende beviser for operationens rolle ( lobektomi eller pneumonektomi ) i behandlingen af ​​MDR-TB, selv om det skal udføres tidligt eller sent endnu ikke er klart defineret.

Se Moderne kirurgisk ledelse

Ledelse i Asien

Asien-Stillehavsområdet bærer 58% af den globale tuberkulosebelastning, som omfatter multilægemiddelresistent tuberkulose. Sydøstasien lider af høje byrder af tuberkulose som følge af ineffektive og utilstrækkelige sundhedsinfrastrukturer. Ifølge Verdenssundhedsorganisationen har mange asiatiske lande høje tilfælde af tuberkulose, men deres regeringer vil ikke investere i ny teknologi til behandling af sine patienter.

Filippinerne

Fra 2005 til 2009 indgik IPHO-Maguindanao, en regeringsorganisation i Maguindanao, Filippinerne et samarbejde med Catholic Relief Services (CRS) for at øge tuberkulosebevidstheden. CRS implementerede et USAID-assisteret projekt til finansiering af tuberkulosetest. Derudover lancerede de et "Advocacy, Communication, and Self-Mobilization" -projekt med workshops for at tilskynde til test i lokalsamfund. Borgere, der deltog i religiøse prædikener, kunne distribuere information om tuberkulose og informere deres lokalsamfund om, hvor de skulle søge behandling, og hvordan de skal overholde behandlingsprotokoller DOTS-Plus-strategien, der er designet til at levere fra velkendte lokale institutioner, havde succes med at formidle oplysninger om forebyggelse af tuberkulose og behandling.

Indien

I 1906 åbnede Indien sit første luftsanatorium til behandling og isolering af tuberkulosepatienter, men Verdenssundhedsorganisationen gennemgik det nationale program i Indien, som manglede finansiering og behandlingsregimer, der kunne rapportere nøjagtig tuberkulosesagbehandling. I 1945 var der vellykkede immuniseringsscreeninger på grund af kampagner, der hjalp med at sprede budskaber om forebyggelse af sygdom. Dette var også på samme tid, som Verdenssundhedsorganisationen erklærede tuberkulose for at være en global nødsituation og anbefalede lande at vedtage DOTS -strategien.

Bangladesh, Cambodja, Thailand

I Bangladesh, Cambodja og Indonesien er der en diagnostisk behandling af latent tuberkulose hos børn under 5 år. IGRA -metoden (Interferon Gamma Release Assay) bruges i disse lande. IGRA -test og diagnose er fuldblodscelleprøver, hvor friske blodprøver blandes med antigener og kontroller. En person, der er inficeret med tuberkulose, vil have interferon-gammas i blodbanen, når den blandes med antigenet. Det er en meget nøjagtig, men dyr test og er teknologisk kompleks for immunkompromitterede patienter. Disse udviklingslande var ikke i stand til effektivt at slippe af med tuberkulose, fordi de nationale sundhedspolitikker ikke omfattede screening og test for tuberkulose. Der var heller ingen programmer på plads til at uddanne borgere og give uddannelse til sundhedspersonale. Uden mobilisering af tilstrækkelige ressourcer og opbakning til bæredygtig statsfinansiering lykkedes disse udviklingslande ikke tilstrækkeligt med den behandling og de nødvendige ressourcer til bekæmpelse af tuberkulose.

Vietnam

Ifølge WHO rangerer Vietnam 13. på listen over 22 lande med den højeste tuberkulosebyrde i verden. Næsten 400 nye tilfælde af TB og 55 dødsfald forekommer hver dag i Vietnam. I 1989 behandlede sundhedsministeriet i Vietnam tuberkulosebyrden ved at etablere National Institute of Tuberculosis and Lung Diseases og implementerede DOTS -strategien som en national prioritet. Vietnams sundhedssystem består af fire forskellige niveauer: det centrale niveau ledet af Ministeriet for Sundhed (MOH), provinsielle sundhedsydelser, distrikts sundhedstjenester og kommunesundhedscentre ”. Disse afdelinger arbejdede sammen med National Institute of Tuberculosis and Lung Diseases for at sikre, at der var behandlings- og forebyggelsesplaner for langsigtet reduktion af tuberkulose. I 2002 implementerede Vietnam også en kommunikationsplan for at levere præcise uddannelsesmæssige oplysninger for at reagere på eventuelle barrierer eller misforståelser om behandling af tuberkulose. Regeringen samarbejdede med Verdenssundhedsorganisationen, Center for Sygdom og Kontrolforebyggelse og lokale medicinske nonprofitorganisationer som Friends for International Tuberculosis Relief for at give oplysninger om årsagerne til TB, infektionskilder, hvordan det overføres, symptomer, behandling og forebyggelse. Det nationale tuberkulosekontrolprogram arbejder tæt sammen med det primære sundhedsvæsen på central-, provins-, distrikts- og kommune -niveau, hvilket har vist sig at være et utroligt vigtigt mål for succes.

Tuberkulose non-profit i Asien

Friends for International TB Relief er en lille ikke-statlig organisation, hvis mission er at hjælpe med at forhindre tuberkulose og spredning af TB. FIT diagnosticerer ikke kun patienter, men giver også forebyggende tuberkulosedetektion til at pilotere et omfattende patientcentreret TB-program, der har til formål at stoppe TB-transmission og reducere lidelse. Organisationen fokuserer på ø -screening på grund af den høje risiko og byrde, befolkningen står over for. Gennem sin metode til at søge, behandle, forebygge og integrere bæredygtighed arbejder FIT tæt sammen med det meste af befolkningen på øen (cirka 2022 patienter) og indgået et partnerskab med Ho Chi Minh City Public Health Association om en pilot, der leverer et aktivt fællesskab opsøgende, patientcentreret omsorg og engagement fra interessenter.

National Institute of Tuberculosis and Lung Diseases ligger i Ha Noi og er ansvarlig for ledelsen og styringen af ​​TB -kontrolaktiviteter på centralt niveau. Instituttet støtter MOH i udviklingen af ​​TB-relaterede strategier og i håndteringen af ​​ledelse og faglige retningslinjer for systemet. Centrene på provinsniveau diagnosticerer, behandler og administrerer patienter, implementerer TB -politikker udstedt af NTP og udvikler handlingsplaner under retningslinjerne fra Provincial Health Bureau og de provinsielle TB -kontroludvalg. Distrikterne er i stand til at opdage tuberkulose og behandle patienter. Alle distrikter har læger med speciale i TB, laboratorier og røntgenudstyr og har enten en TB-afdeling eller en TB-smitsomme sygdomsafdeling på distriktshospitalet. Distriktsniveau er også ansvarlig for implementering og overvågning af NTP og tilsyn og administration af TB -programmer i kommunerne. Kommuneniveau giver behandling som foreskrevet af distriktsniveau, administration af lægemidler og vaccination af børn. Ved TB -kontrol spiller landsbyens sundhedspersonale en kritisk vigtig rolle i at identificere mistænkte TB -patienter, gennemføre rådgivning til undersøgelse og test, betale hjemmebesøg hos patienter, der er under behandling, og rapportere problemer i månedlige møder med CHC.

TB Alliance er en ikke-statslig organisation, der ligger i Sydafrika og blev opdaget i begyndelsen af ​​2000'erne. NGO'en er en ledende non-profit virksomhed for global tuberkuloseforskning og udvikling af nye TB-vacciner. For at fremme TB -udviklingen skaber TB Alliance partnerskaber med private, offentlige, akademiske og filantropiske sektorer for at udvikle produkter i dårligt stillede samfund. I 2019 blev TB Alliance den første non-profit organisation, der udviklede og registrerede et anti-TB-lægemiddel. TB Alliance arbejder også tæt sammen med Verdenssundhedsorganisationen (WHO), US FDA og European Medicine Agency (EMA) for at godkende lovgivningsmæssige politikker og behandlinger, der er til at betale.

FHI 360 er en international non-profit tuberkulose-organisation finansieret af USAID til behandling og støtte af patienter i Myanmar, Kina og Thailand. Organisationen udviklede en app kaldet DOTsync til sundhedspersonale til at administrere antibiotika og overvåge patienters bivirkninger. Dette er utrolig vigtigt for at eliminere tuberkulose, fordi det gør det muligt for sundhedspersonale at få opfølgende kontrol med patienter for at sikre, at tuberkulosebehandlinger er effektive.

Operation ASHA er en nonprofitorganisation, der blev grundlagt i 2006. Operation ASHA ligger i Indien og Cambodja og fokuserer på udviklingen af ​​"e-Compliance", som er et verifikations- og sms-system, hvor patienter kan bruge deres fingeraftryk til at få adgang til deres journaler og dagligt blive påmindet via tekst, hvornår de skal tage deres medicin. Ifølge Operation ASHA er successiv e-Compliance-behandling 85%.

Behandlingssvigt

Patienter, der fejler behandlingen, skal skelnes fra patienter, der får tilbagefald. Patienter, der reagerede på behandlingen og syntes at være helbredt efter at have afsluttet et TB -behandlingsforløb, betragtes ikke som behandlingssvigt, men som tilbagefald og diskuteres i et separat afsnit nedenfor.

Patienter siges at have mislykket behandling, hvis de

1. ikke reagerer på behandlingen (hoste og sputumproduktion vedvarer under hele behandlingen), eller
2. oplever kun en forbigående reaktion på behandlingen (patienten bliver bedre i starten, men bliver derefter værre igen, hele tiden under behandlingen).

Det er meget usædvanligt, at patienterne slet ikke reagerer på TB-behandling (selv forbigående), fordi dette indebærer resistens på basislinjen mod alle lægemidler i regimet. Patienter, der slet ikke får noget svar, mens de er i behandling, bør først og fremmest blive spurgt meget tæt på, om de har taget deres medicin eller ej, og måske endda blive indlagt på hospitalet for at blive observeret under behandlingen. Blod- eller urinprøver kan tages for at kontrollere for malabsorption af TB -lægemidler. Hvis det kan påvises, at de er fuldt ud i overensstemmelse med deres medicin, så er sandsynligheden for, at de har en anden diagnose (måske ud over diagnosen TB) meget stor. Disse patienter bør have deres diagnose omhyggeligt gennemgået og prøver fremskaffet til TB -kultur og sensitivitetstest. Patienter, der får det bedre og derefter bliver værre igen, bør ligeledes blive spurgt meget tæt om overholdelse af behandlingen. Hvis adhærens bekræftes, skal de undersøges for resistent TB (inklusive MDR-TB), selvom der allerede er opnået en prøve til mikrobiologi, før behandlingen påbegyndes.

Recept- eller udleveringsfejl tegner sig for en andel af patienterne, der ikke reagerer på behandlingen. Immundefekter er en sjælden årsag til manglende reaktion. Hos en lille del af patienterne er behandlingssvigt en afspejling af ekstrem biologisk variation, og der findes ingen årsag.

Behandlings tilbagefald

Patienter siges at komme tilbage, hvis de forbedres, mens de er i behandling, men bliver syge igen efter at have stoppet behandlingen. Patienter, der kun oplever en forbigående forbedring, mens de er i behandling, eller som aldrig reagerer på behandlingen siges at have mislykket behandling og diskuteres ovenfor.

Der er en lille tilbagefaldshastighed forbundet med alle behandlingsregimer, selvom behandlingen er blevet taget religiøst med 100% overensstemmelse (standardregimet 2HREZ/4HR har en tilbagefaldshastighed på 2 til 3% under forsøgsbetingelser). Størstedelen af ​​tilbagefald sker inden for 6 måneder efter behandlingens afslutning. Patienter, der er mere tilbøjelige til at få tilbagefald, er dem, der tog deres medicin på en upålidelig og uregelmæssig måde.

Sandsynligheden for resistens er højere hos de patienter, der får tilbagefald, og der skal gøres alt for at få en prøve, der kan dyrkes for følsomheder. Når det er sagt, gør de fleste patienter, der får tilbagefald, det med en fuldstændig følsom stamme, og det er muligt, at disse patienter ikke har fået tilbagefald, men i stedet er blevet inficeret igen; disse patienter kan genbehandles med det samme regime som før (ingen medicin skal tilføjes til regimet, og varigheden behøver ikke være længere).

WHO anbefaler et regime på 2SHREZ/6HRE, når mikrobiologi ikke er tilgængelig (de fleste lande, hvor TB er stærkt endemisk). Dette regime var designet til at give optimal behandling af fuldt følsom TB (det mest almindelige fund hos patienter, der er tilbagefaldet) samt til at dække muligheden for INH-resistent TB (den mest almindelige form for resistens, der findes).

På grund af den livslange risiko for tilbagefald, bør alle patienter advares om symptomerne på TB -tilbagefald, når behandlingen er afsluttet og gives strenge instruktioner om at vende tilbage til deres læge, hvis symptomerne opstår igen.

Folkesundhed og sundhedspolitik

Fra 2010 har Indien rapporteret flere tilfælde af TB end noget andet land. Dette skyldes til dels alvorlig fejlbehandling af diagnose og behandling af TB inden for den private sundhedssektor i Indien, der betjener omkring 50% af befolkningen. Der er derfor opfordringer til, at den private sektor deltager i det offentlige reviderede nationale kontrolprogram for tuberkulose, der har vist sig effektivt til at reducere TB blandt de patienter, der modtager sundhedspleje via regeringen. Derudover er en undersøgelse af Maurya et al. udført i 2013 viser tegn på, at der er en byrde for multiresistent tuberkulose i Indien, og at der er behov for ændringer til test, overvågning, overvågning og styring. Under COVID-19-pandemien blev der rapporteret 80% færre TB-tilfælde dagligt i april 2020 i Indien, hvilket reducerede diagnosen og behandlingen af ​​TB.

Prøvning af terapi

I områder, hvor TB er stærkt endemisk , er det ikke usædvanligt at støde på feberpatienter, men i hvem der ikke findes en infektionskilde. Lægen kan derefter, efter omfattende undersøgelse har udelukket alle andre sygdomme, ty til et forsøg med TB -behandling. Det anvendte regime er HEZ i mindst tre uger; RMP og STM udelades fra behandlingen, fordi de er bredspektrede antibiotika, hvorimod de andre tre førstelinjemedicin kun behandler mycobakteriel infektion. Feberopløsning efter tre ugers behandling er et godt bevis for okkult TB, og patienten bør derefter ændres til konventionel TB -behandling (2HREZ/4HR). Hvis feberen ikke forsvinder efter tre ugers behandling, er det rimeligt at konkludere, at patienten har en anden årsag til sin feber.

Denne fremgangsmåde anbefales ikke af WHO og de fleste nationale retningslinjer.

Kirurgisk behandling

Kirurgi har spillet en vigtig rolle i håndteringen af ​​tuberkulose siden 1930'erne.

Historisk kirurgisk ledelse

De første vellykkede behandlinger for tuberkulose var alle kirurgiske. De var baseret på den observation, at helede tuberkuløse hulrum alle var lukkede. Kirurgisk behandling var derfor rettet mod at lukke åbne hulrum for at tilskynde til helbredelse. Disse procedurer blev alle brugt i den præ-antibiotiske æra. Der eksisterer en myte om, at kirurger mente, at formålet var at fratage organismen ilt: det var imidlertid velkendt, at organismen overlever anaerobe forhold. Selvom disse procedurer kan betragtes som barbariske i det 21. århundredes standarder, skal det huskes, at disse behandlinger repræsenterede en potentiel kur mod en sygdom, der dengang havde en dødelighed, der var mindst lige så dårlig som lungekræft i 2000'erne.

Tilbagevendende eller vedvarende pneumothorax

Den enkleste og tidligste procedure var at indføre luft i pleuralrummet for at kollapse den berørte lunge og derfor det åbne hulrum. Der var altid spontan opløsning af pneumothorax, og proceduren skulle gentages hvert par uger.

Phrenic nerve crush

Den phrenic nerve (som forsyner membranen ) blev snit eller knuses således som permanent lamme membranen på den side. Den lammede membran ville derefter stige op, og lungen på den side ville falde sammen og dermed lukke hulrummet.

Thoracoplasty

Når hulrummet var placeret i spidsen af ​​lungen, kunne thorakoplastik udføres. Seks til otte ribben blev brudt og skubbet ind i brysthulen for at kollapse lungen nedenunder. Dette var en vansirende operation, men den undgik behovet for gentagne procedurer. I Novosibirsk TB Research Institute (Rusland) har osteoplastisk thoracoplastik (en variant af extrapleural thoracoplasty) været brugt i de sidste 50 år til patienter med komplicerede kavitære former for TB, for hvem lungeresektion er kontraindiceret.

Plombage

Plombage reducerede behovet for en vansirende operation. Det indebar indsættelse af porcelænskugler i brysthulen for at kollapse lungen nedenunder.

Kirurgiske resektioner af inficerede lunger blev sjældent forsøgt i løbet af 1930'erne og 1940'erne på grund af den ekstremt høje perioperative dødelighed .

Moderne kirurgisk ledelse

I moderne tid er den kirurgiske behandling af tuberkulose begrænset til behandling af multilægemiddelresistent TB. En patient med MDR-TB, der forbliver kulturpositiv efter mange måneders behandling, kan henvises til lobektomi eller pneumonektomi med det formål at afskære det inficerede væv. Den optimale timing for operationen er ikke blevet defineret, og kirurgi giver stadig betydelig sygelighed. Centeret med den største erfaring i USA er National Jewish Medical and Research Center i Denver, Colorado. Fra 1983 til 2000 udførte de 180 operationer hos 172 patienter; af disse var 98 lobektomi, og 82 var pneumonektomi. De rapporterer en operativ dødelighed på 3,3%, mens yderligere 6,8% dør efter operationen; 12% oplevede signifikant sygelighed (især ekstrem åndenød). Af 91 patienter, der var kulturpositive før operationen, var kun 4 kulturpositive efter operationen.

Nogle komplikationer af behandlet tuberkulose som tilbagevendende hæmoptyse, ødelagte eller bronkiektasiske lunger og empyema (en samling af pus i pleurahulen ) er også velegnede til kirurgisk terapi.

Ved ekstrapulmonal TB er kirurgi ofte nødvendig for at stille en diagnose (frem for at foretage en kur): kirurgisk udskæring af lymfeknuder, dræning af bylder, vævsbiopsi osv. Er alle eksempler på dette. Prøver taget til TB -kultur skal sendes til laboratoriet i en steril gryde uden tilsætningsstof (ikke engang vand eller saltvand) og skal ankomme til laboratoriet så hurtigt som muligt. Hvor der er faciliteter til flydende kultur, kan prøver fra sterile steder inokuleres direkte efter proceduren: dette kan forbedre udbyttet. Ved spinal TB er kirurgi indiceret for spinal ustabilitet (når der er omfattende knogledestruktion) eller når rygmarven er truet. Terapeutisk dræning af tuberkuløse bylder eller samlinger er ikke rutinemæssigt indiceret og vil løse sig med passende behandling. Ved TB meningitis er hydrocephalus en potentiel komplikation og kan nødvendiggøre indsættelse af en ventrikulær shunt eller afløb.

Ernæring

Det er velkendt, at fejlernæring er en stærk risikofaktor for at blive utilpas med TB, at TB selv er en risikofaktor for fejlernæring, og at underernærede patienter med TB ( BMI mindre end 18,5) har en øget risiko for død, selv med passende antibiotika terapi. Viden om sammenhængen mellem fejlernæring og tuberkulose er udbredt i nogle kulturer og kan reducere diagnostisk forsinkelse og forbedre overholdelsen af ​​behandlingen.

Selvom blodniveauet for nogle mikronæringsstoffer kan være lavt hos mennesker, der starter behandling for aktiv tuberkulose, konkluderede en Cochrane-gennemgang af 35 inkluderede forsøg, at der ikke er tilstrækkelig forskning til at vide, om rutinemæssig levering af gratis mad eller energitilskud forbedrer resultaterne af tuberkulose. Men kosttilskud forbedrer sandsynligvis vægtøgning i nogle indstillinger.

D -vitamin og tuberkulose -epidemiologi

D -vitaminmangel er en risikofaktor for tuberkulose, og D -vitaminmangel ser ud til at forringe kroppens evne til at bekæmpe tuberkulose, men der er ingen kliniske beviser for, at behandling af D -vitaminmangel forhindrer tuberkulose, selvom de tilgængelige beviser er, at det burde. Reducerede niveauer af D-vitamin kan forklare afroamerikanernes øgede modtagelighed for tuberkulose og kan også forklare, hvorfor fototerapi er effektiv for lupus vulgaris (tuberkulose i huden) (et fund, der vandt Niels Finsen Nobelprisen i 1903), fordi hud udsat for sollys producerer naturligt mere D -vitamin.

Bekymringer om, at behandlingen af ​​tuberkulose i sig selv reducerer D -vitaminindholdet, synes ikke at være et problem i klinisk praksis.

Genetiske forskelle i vitamin D -receptoren i vestafrikanske, gujarati og kinesiske befolkninger er blevet noteret for at påvirke modtagelighed for tuberkulose, men der er ingen data tilgængelige for nogen befolkning, der viser vitamin D -tilskud (det vil sige at give ekstra D -vitamin til mennesker med normale vitamin D -niveauer) har nogen indvirkning på modtagelighed for TB.

D -vitamin og tuberkulose behandling

At give D -vitamin til TB -patienter, der mangler D -vitamin, kan være gavnligt for en andel af patienterne. Når det tages som en gruppe, ser det ud til, at D -vitamintilskud ikke har nogen fordel, når man bruger sputumkulturomdannelse som et endepunkt, og at give vitamin D -tilskud til TB -patienter, der har normale D -vitaminniveauer, giver ikke nogen fordel ud fra TB. I en undergruppe af patienter med tt genotypen af Taql vitamin D receptor, og som er vitamin D-deficiente, vises D-vitamin for at fremskynde sputum kultur konvertering . Der er ingen undersøgelser af D -vitamin ved hjælp af guldstandardudfaldet af tilbagefald, så den sande fordel ved D -vitamin er i øjeblikket ikke kendt.

Det blev bemærket allerede i midten af ​​1800-tallet, at tran (som er rig på D-vitamin) forbedrede patienter med tuberkulose, og mekanismen herfor er sandsynligvis en forbedring af immunresponserne mod tuberkulose.

Tilsætningen af ​​D -vitamin ser ud til at øge monocytters og makrofagers evne til at dræbe M. tuberculosis in vitro samt forbedre potentielt skadelige virkninger af det menneskelige immunsystem.

Andet

• arginin har nogle kliniske beviser som et adjuvans.
• Mycobacterium vaccae er afsluttet i fase III -forsøg af Anhui Zhifei Longcom Biologic Pharmacy Co., Ltd., injicerbar Vaccae (TM) og Immunitor LLC., Oral tablet Tubivac (V7).

Latent tuberkulose

Behandlingen af latent tuberkuloseinfektion (LTBI) er afgørende for at kontrollere og eliminere TB ved at reducere risikoen for, at TB -infektion udvikler sig til sygdom.

Begreberne "forebyggende behandling" og "kemoprofylakse" har været brugt i årtier og foretrækkes i Storbritannien, fordi det indebærer at give medicin til mennesker, der ikke har nogen aktiv sygdom og i øjeblikket har det godt, grunden til behandlingen er primært at forhindre folk i at blive utilpas . Udtrykket "latent tuberkulosebehandling" foretrækkes i USA, fordi medicinen faktisk ikke forhindrer infektion: det forhindrer en eksisterende stille infektion i at blive aktiv. Følelsen i USA er, at udtrykket "behandling af LTBI" fremmer bredere implementering ved at overbevise folk om, at de modtager behandling for sygdom. Der er ingen overbevisende grunde til at foretrække det ene udtryk frem for det andet.

Det er vigtigt, at vurdering for at udelukke aktiv TB udføres, før behandling for LTBI påbegyndes. At give LTBI-behandling til en person med aktiv TB er en alvorlig fejl: TB'en vil ikke blive behandlet tilstrækkeligt, og der er risiko for at udvikle lægemiddelresistente TB-stammer.

Der findes flere behandlingsregimer:

• 9H— Isoniazid i 9 måneder er guldstandarden og er 93% effektiv.
• 6H — Isoniazid i 6 måneder kan blive vedtaget af et lokalt TB-program baseret på omkostningseffektivitet og patientoverholdelse. Dette er i øjeblikket anbefalet i Storbritannien til rutinemæssig brug. Den amerikanske vejledning udelukker dette regime fra brug til børn eller personer med radiografiske tegn på tidligere tuberkulose (gamle fibrotiske læsioner). (69% effektiv)
• 6 til 9H _2- Et to gange ugentligt regime for de ovennævnte to behandlingsregimer er et alternativ, hvis det administreres under direkte observeret behandling (DOT).
• 4R— Rifampicin i 4 måneder er et alternativ for dem, der ikke er i stand til at tage isoniazid, eller som har haft kendt eksponering for isoniazidresistent TB.
• 3HR — Isoniazid og rifampicin kan gives i 3 måneder.
• 2RZ — 2-måneders behandling af rifampicin og pyrazinamid anbefales ikke længere til behandling af LTBI på grund af den stærkt øgede risiko for lægemiddelinduceret hepatitis og død.
• 3RPT/INH-3-måneders (12-dosis) regime med ugentlig rifapentin og isoniazid.

Bevis for behandlingseffektivitet:

En Cochran-undersøgelse fra 2000 indeholdende 11 dobbeltblindede, randomiserede kontrolforsøg og 73.375 patienter undersøgte seks og 12 måneders forløb af isoniazid (INH) til behandling af latent tuberkulose. HIV -positive og patienter, der i øjeblikket eller tidligere er behandlet for tuberkulose, blev udelukket. Hovedresultatet var en relativ risiko (RR) på 0,40 (95% konfidensinterval (CI) 0,31 til 0,52) for udvikling af aktiv tuberkulose over to år eller længere for patienter behandlet med INH, uden signifikant forskel mellem behandlingsforløb på seks eller 12 måneder (RR 0,44, 95% CI 0,27 til 0,73 i seks måneder og 0,38, 95% CI 0,28 til 0,50 i 12 måneder).
En systematisk gennemgang fra 2013 udgivet af Cochrane Collaboration sammenlignede Rifamycins (monoterapi og kombinationsbehandling) med INH -monoterapi som et alternativ til forebyggelse af aktiv TB i hiv -negative populationer. Beviserne antydede, at kortere Rifampicin -regimer (3 eller 4 måneder) havde højere behandlingsafslutningshastigheder og færre bivirkninger sammenlignet med INH. Den samlede bevismateriale i henhold til GRADE -kriterier var imidlertid lav til moderat. En anden metaanalyse kom til en lignende konklusion, nemlig at rifamycinholdige behandlinger taget i 3 måneder eller længere havde en bedre profil for at forhindre TB-reaktivering.

Forskning

Der er nogle beviser fra dyre- og kliniske undersøgelser, der tyder på, at moxifloxacin -indeholdende regimer så korte som fire måneder kan være lige så effektive som seks måneders konventionel terapi. Bayer kører i øjeblikket et fase II klinisk forsøg i samarbejde med TB Alliance for at evaluere kortere behandlingsregimer for TB; opmuntrende har Bayer også lovet, at hvis forsøgene lykkes, vil Bayer gøre moxifloxacin overkommeligt og tilgængeligt i lande, der har brug for det. En anden tilgang til anti-TB lægemiddeludvikling , som ikke er afhængig af antibiotika , består af at målrette NAD + syntase , et essentielt enzym i tuberkulose bakterier , men ikke hos mennesker. Laserbehandling på lavt niveau til behandling af tuberkulose understøttes ikke af pålidelige beviser.

Historie

Streptomycin og para-aminosalicylsyre blev udviklet i midten af ​​1940'erne. I 1960 talte Edinburgh City Hospital -lægen Sir John Crofton til Royal College of Physicians i London med et foredrag med titlen "Tuberculosis Ubesejret" og foreslog, at "sygdommen kunne erobres en gang for alle". Med sine kolleger i Edinburgh erkendte han, at bakterier, der kun udviklede en mild resistens over for et lægemiddel, var signifikante. Hans team viste, at ved behandling af nye tilfælde af TB kunne streng overholdelse af en kombination af tre terapier eller tredobbelt terapi (streptomycin, para-aminosalicylsyre og isoniazid) give en fuldstændig kur. Det blev kendt som 'Edinburgh -metoden' og blev standardbehandling i mindst 15 år. I 1970'erne blev det anerkendt, at kombination af isoniazid og rifampin kunne reducere behandlingsvarigheden fra 18 til ni måneder, og i 1980'erne blev behandlingsvarigheden yderligere forkortet ved tilsætning af pyrazinamid.

Nationale og internationale retningslinjer

Se også

• Moderne æra
  • ATC -kode J04 Lægemidler til behandling af TB
  • Mantoux test
  • Tung test
  • TB Alliance
• Tuberkuloseledelse i en æra før antituberkulosemedicin
  • Historie om tuberkulose
  • Tuberkulosebehandling i Colorado Springs (historisk)

Referencer

 Denne artikel inkorporerer  materiale fra det offentlige domæne fra websteder eller dokumenter fra Centers for Disease Control and Prevention .

Yderligere læsning